Infecciones después del Trasplante

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Infecciones después del Trasplante  (Infections after Transplant)

Martes 2 de mayo de 2023

Presentadora: Dra. Jennifer Cuellar-Rodriguez, MD, National Institutes of Health Transplant and Cellular Therapy Clinical Program

La presentación dura 38 minutos, con 17 minutos de preguntas y respuestas.

Resumen: Distintos tipos de infecciones pueden ocurrir después de un trasplante y pueden complicar la recuperación de los pacientes. Esta presentación describe los riesgos de infecciones después de un trasplante, las terapias para tratarlas, y algunas medidas para prevenirlas.

Puntos Destacados:

• Los riesgos de infecciones después del trasplante se pueden dividir en tres períodos: pre injerto, periodo temprano después del injerto hasta el día cien posterior al trasplante, y periodo tardío que empieza a partir del día 100 posterior al trasplante.
• En el período temprano del injerto, a medida que el sistema inmunitario comienza a recuperarse, la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped y las infecciones oportunistas se convierte en una preocupación importante.
• Las infecciones posteriores al trasplante se pueden prevenir mediante tres estrategias principales: medicamentos preventivos, vacunas y modificaciones en el estilo de vida.

Puntos Clave:

(01:53) La evaluación previa al trasplante está diseñada para comprender el riesgo específico de una persona, y hacer que el trasplante sea más seguro.

(05:20) El riesgo de infección varía significativamente según el tipo de trasplante que se reciba y la enfermedad de base que motivó el trasplante.

(05:47) En general, el trasplante autólogo se asocia a menos riesgo de infección que el trasplante alogénico a largo plazo.

(06:32) Las infecciones son mucho más comunes inmediatamente después del trasplante, y este riesgo va disminuyendo con el tiempo.

(15:16) El riesgo de infecciones puede disminuir con el uso de medicamentos preventivos, vacunas, y modificaciones en el estilo de vida.

(21:51) Es muy importante que los receptores de trasplante presten atención a las prácticas de seguridad alimentaria.

(28:20) Las mascotas pueden tener muchos beneficios emocionales para los receptores de trasplante, pero también llevan un número significativo de bacterias o parásitos que pueden llegar a ser perjudiciales, en particular, si el sistema inmune está débil.

(31:28) Las actividades al aire libre tienen muchísimos beneficios para la salud de los receptores de trasplante. Sin embargo, deben tomarse precauciones con las actividades al aire libre, incluyendo la jardinería o la caza, la pesca, actividades en cuevas o zonas boscosas.

(32:25) Cuando se planea viajar después de un trasplante, consulte con su equipo de trasplante sobre si es seguro y las precauciones que deberá tomar.

(36:03) Las infecciones virales respiratorias son comunes después de que los pacientes trasplantados regresan a la comunidad. Lavarse las manos con frecuencia, minimizar los contactos personales y usar máscara, son importantes medidas preventivas.

Transcripción:

(00:01) [Nancy Cruz-Sitner] Introducción. Bienvenido al taller Infecciones después del Trasplante. Mi nombre es Nancy Cruz-Sitner y yo seré su moderadora para este taller.

(00:12) Es un placer presentarles a la Dra. Jennifer Cuellar-Rodríguez. La Dra. Cuellar-Rodríguez es Directora del Servicio de Consulta de Trasplantes de Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. Trabaja en estrecha colaboración con varios Institutos Nacionales de Salud para implementar protocolos de trasplante alogénico y terapia génica y celular. Además de la atención clínica, brinda apoyo educativo no sólo para becarios de oncología y trasplante, sino también para proveedores de nivel medio, y es miembro activo de los comités que desarrollan pautas institucionales para la prevención y el manejo de infecciones en terapias celulares.

(01:02) Por favor, demos la bienvenida a la Dra. Cuéllar Rodríguez.

(01:10) [Dra. Cuellar-Rodriguez] Muchas gracias por la amable introducción y la invitación a ser parte de este Simposio. Como ya lo dijeron, voy a discutir el día de hoy las infecciones en trasplante, pero lo que es más importante, las cosas que podemos hacer para disminuir el riesgo de contraer estas infecciones.

No tengo nada que declarar.

(01:30) Agenda. Estos son los temas específicos que quiero discutir hoy: la evaluación previa al trasplante; en qué momento podemos esperar que ocurran las infecciones después del trasplante; quienes tienen mayor riesgo de contraer una infección, y lo que podemos hacer para prevenir estas infecciones.

(01:53) Evaluación previa al trasplante. Nosotros sabemos que el trasplante, en general, se asocia a un mayor riesgo de adquirir infecciones. La evaluación previa al trasplante está diseñada para comprender el riesgo específico de una persona, y hacer que el trasplante sea más seguro para ellos. En esta evaluación, les vamos a preguntar sobre todas las situaciones potenciales que pueden hacer que una persona, un individuo, tenga mayor riesgo de infección.

(02:20) Hay microbios que el paciente puede haber contraído tiempo atrás y no saber al respecto porque la infección no le está causando síntomas de ninguna enfermedad, pero estas infecciones podrían venir a ser causa de problemas después del trasplante. Es por esto que les vamos a preguntar sobre viajes previos, sobre sus pasatiempos y actividades, sobre algunas preferencias gastronómicas particulares que se han asociado a infecciones difíciles de tratar. Les preguntaremos sobre sus mascotas o exposición a animales.

(02:55) También vamos a intentar en esta consulta detectar cualquier infección activa que tengan justo antes del trasplante, darle tratamiento específico, curarla si es posible, y si no, al menos controlarla antes de proceder al trasplante.

(03:10) Dado que sabemos que vamos a usar muchos antimicrobianos durante el proceso de trasplante y posteriormente, también les vamos a preguntar sobre alergias a medicamentos.

(03:20) Evaluación previa al trasplante: Infecciones previas. Así como la entrevista está diseñada para tratar de descubrir infecciones previas que pueden haber tenido, les vamos a hacer como parte de esta evaluación análisis de sangre y pruebas de imagen.

(03:36) Hay muchos organismos que, nuevamente, como les mencioné anteriormente, ustedes pueden haber estado en contacto antes del trasplante y esto puede llegar a ser importante después del trasplante. Como ejemplo, viene el Citomegalovirus, que es el virus de CMV. Es uno de los virus que buscamos en todas las personas que van a recibir un trasplante. Nuevamente, como ejemplo, este es un virus que la gran mayoría de los adultos nos hemos infectado en algún momento, en la infancia, o en la adolescencia.

(04:07) En los Estados Unidos, entre un 50 a 70% de los adultos han sido previamente infectados con CMV. Y CMV es uno de estos virus que, una vez que nos infectamos, siempre estamos infectados. Pero el sistema inmunológico evita que este virus, que está latente o dormido en nuestro cuerpo, nos cause problema, y la gran mayoría de las veces, ni siquiera nos enteramos que en algún momento contrajimos este virus.

(04:33) Pero cuando nuestro sistema inmunológico no funciona correctamente, en el caso del trasplante como resultado de la quimioterapia o los medicamentos que se utilizan para prevenir el rechazo o la enfermedad de injerto contra huésped, esta infección puede empezar a reactivarse y causar daño a muchos órganos.

(04:54) Este tipo de infecciones que están inicialmente latentes, sin causar problema porque nuestro sistema inmune las mantiene controladas, y que luego, en situaciones de inmunosupresión, aprovechan la oportunidad para causar problemas, les llamamos infecciones oportunistas. Y esta es una de las principales complicaciones que los pacientes que se someten a trasplante pueden llegar a tener.

(05:20) Riesgo de Infección. Pero el riesgo de infección también varía significativamente según el tipo de trasplante que se reciba, la enfermedad de base que motivó el trasplante. En caso de trasplante alogénico, el tipo de donante que se encuentra disponible para usted, y de acuerdo a todos estos diferentes riesgos, vamos a ajustar las medidas de prevención que tenemos disponibles.

(05:47) Como datos generales, el trasplante autólogo se asocia a menos riesgo de infección que el trasplante alogénico a largo plazo. El tipo de

donante, en alogénico, nuevamente aquellos de sangre de cordón umbilical, se asocian a mayor riesgo de infecciones en forma temprana, que si tenemos un donador completamente compatible.

(06:11) Los diferentes medicamentos que vamos a usar para la enfermedad injerto contra huésped, obviamente pueden afectar nuestro riesgo de infecciones. Y si nosotros tuvimos muchas infecciones durante las quimioterapias previo al trasplante, como parte de nuestra enfermedad, esto también aumenta la posibilidad de que tengamos más complicaciones infecciosas después del trasplante.

(06:32) ¿Cuándo ocurren las infecciones después del trasplante? Pero no siempre el riesgo es el mismo. Entonces, ¿cuándo debemos de estar más preocupados porque estas infecciones pueden ocurrir después del trasplante? Sabemos que estas son mucho más comunes al principio, inmediatamente después del trasplante, y este riesgo va disminuyendo con el tiempo.

(06:51) Esta gráfica muestra el número de infecciones en diferentes periodos de tiempo posterior al trasplante. Como ustedes pueden ver del lado izquierdo, el riesgo más grande de desarrollar infecciones son entre el día cero, es decir, el día del trasplante, hasta el día cien posterior al trasplante. El siguiente grupo de gráficas representa el tiempo entre tres a seis meses y, si bien el riesgo de infecciones es todavía importante en este periodo de tiempo, es significativamente menor que en el período inmediato anterior.

(07:26) A partir de los seis meses posterior al trasplante, nuevamente nos encontramos en riesgo mucho mayor de contraer una infección si esto lo comparáramos con personas que no están trasplantadas, pero nuestro riesgo individual sigue disminuyendo con el tiempo. De manera que cuando pasamos el año, dos años posterior al trasplante, el riesgo de contraer infecciones, si es que todo ha salido muy bien, disminuye significativamente.

(07:55) Periodos de mayor riesgo de infección. Para nosotros como infectólogos y como médicos, tratar de prevenir las infecciones y tratar eficazmente las infecciones en forma temprana, es útil hacer un esquema, dividir el tiempo posterior al trasplante, en tres grandes grupos de riesgo.

(08:15) Entonces, en el primer grupo, el primer tiempo de riesgo es aquel periodo de tiempo que ocurre justo antes de que pegue el injerto, es decir, a partir del día de trasplante, o incluso desde que se está recibiendo la quimioterapia para preparación del trasplante, hasta el día en que se recuperan los neutrófilos, es decir, cuando el injerto, esas nuevas células están empezando a regresar, a injertar.

(08:44) El segundo periodo de tiempo es el periodo temprano después del injerto, que es a partir de la recuperación de los neutrófilos, hasta el día cien posterior al trasplante. Y finalmente, el periodo tardío es aquel que empieza a partir del día 100 posterior al trasplante.

(09:01) Riesgo de infección antes del injerto (Neutropenia). Antes del injerto, es decir, en este primer periodo de tiempo antes de que pegue el injerto, se espera que todos los recuentos celulares sean bajos, es decir, nuestras células rojas, nuestras plaquetas, nuestras células blancas, van a estar muy bajas.

(09:19) Nosotros, desde el punto de vista de la infectología, de las infecciones,

los glóbulos blancos son los que más nos fijamos. Otro nombre de los glóbulos blancos son leucocitos y, dentro de los leucocitos, que son todos estos subgrupos de células, las que más le ponemos atención desde el punto de vista de saber qué cosas debemos de estar haciendo para prevenir infecciones, son los neutrófilos y los linfocitos.

(09:49) Durante este primer periodo antes de que el injerto pegue, o antes de la recuperación de los neutrófilos, este periodo de tiempo usualmente estamos neutropénicos. Seguramente muchos de ustedes que ya han pasado por este proceso, han escuchado muchas veces esta palabra. Es decir, el

recuento de neutrófilos está bajo. Usualmente nos preocupa cuando está por abajo de 500.

(10:15) En este periodo de tiempo, las infecciones más comunes son las infecciones causadas por bacterias. Por lo general, esto sucede debido a los efectos secundarios de la quimioterapia. Vamos a ver que podemos tener mucositis, que es la presencia de llagas en todo el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. Nuestro tracto gastrointestinal es el lugar de muchas bacterias y, con la mucositis, que es decir la destrucción de esta barrera protectora y los recuentos bajos de neutrófilos, estas bacterias pueden migrar desde la boca o el tracto gastrointestinal hasta nuestra sangre.

(10:54) Otras infecciones frecuentes en este periodo de tiempo son las infecciones asociadas a catéteres, las neumonías, excreciones de los pulmones, o colitis. Si usted tiene fiebre en el periodo de tiempo de neutropenia, lo más probable es que vamos rápidamente a examinarlo, tomarle cultivos de sangre e iniciar antibióticos en forma temprana. Esto es muy importante. De manera que, si usted está en forma ambulatoria y ya no está en el hospital, pero sabe que se encuentra en neutropénico, y desarrolla fiebre, es muy importante acudir a tener atención médica.

(11:31) Las infecciones por bacterias en pacientes neutropénicos pueden progresar muy rápido, y recibir antibióticos en la primera hora posterior a la fiebre puede impactar significativamente en el desenlace, es decir, nos va a ir mejor si nos tratan en forma temprana, a que si se retrasa uno en llegar al hospital, pueden haber muchas más complicaciones.

(11:56) Infección temprana después del injerto (desde la recuperación de neutrófilos hasta el día 100). El segundo periodo de tiempo comienza después de la recuperación de los neutrófilos, es decir, cuando ya pegó el injerto y los neutrófilos se encuentran por arriba de 500, hasta el día 100 posterior al trasplante.

(12:10) En este momento, ya que todas las células están empezando a proliferar y a regresar, nosotros los médicos o los trasplantólogos, van a estar tratando de evitar la enfermedad de injerto contra huésped. Es por esto que en la inmunosupresión sigue siendo muy significativa en este segundo periodo de tiempo y los linfocitos, que son el otro tipo de células que son importantes para el control de muchas otras infecciones, pueden estar bajos o no funcionando adecuadamente por esta inmunosupresión.

(12:43) En este periodo de tiempo es cuando nos preocupamos más de infecciones oportunistas, es decir, CMV, algunos hongos como pneumocystis, algunos parásitos. Es por eso que en este periodo de tiempo, cuando ya se

han recuperado los neutrófilos, es posible que vayan a su casa con varios medicamentos para prevenir infecciones.

(13:07) Si por alguna razón (esto no lo mencioné en la diapositiva previa) la neutropenia es muy prolongada, también corremos el riesgo de infecciones por hongos. Y cuando nosotros sabemos que esto va a pasar, dada la quimioterapia que se les dio o la enfermedad que tienen, tratamos de prevenirlos dándoles medicamentos contra hongos en forma anticipada.

(13:34) Infección tardía después del injerto (después del día 100). Finalmente, en cuanto más nos alejamos del trasplante, la mayoría de los pacientes verán que hay una disminución importante en las infecciones, especialmente si no ha habido enfermedad de injerto contra huésped.

 (13:50) En este periodo de tiempo, podemos dividir a las personas que pasaron por un trasplante en dos grandes grupos: aquellos que recibieron un autotrasplante o trasplante alogénico, pero no desarrollaron enfermedad de injerto contra huésped. Lo más probable es que para este periodo de tiempo,

la inmunosupresión se está disminuyendo significativamente o ya no tengamos inmunosupresión incluso, y empezamos a hacer más de las cosas que queremos hacer. Empezamos a ver a más familiares, a estar menos en el hospital y más en la casa, o haciendo otras actividades. Y es por esto que nos exponemos más a infecciones que se adquieren en la comunidad, como virus respiratorios, virus gastrointestinales, o infecciones asociadas a la comida y el agua.

(14:36) Por el otro lado, nosotros tenemos un trasplante alogénico, o la enfermedad de base por la que nos trasplantaron regresa. Es muy probable que sigamos con una inmunosupresión intensa. En este periodo de tiempo  entonces, las enfermedades oportunistas o todos estos microorganismos que normalmente no nos causarían daño, a menos que nuestro sistema inmune no funcione, van a seguir siendo problemáticas. Y en este periodo de tiempo es importante mantener todas las precauciones que les vamos a indicar.

(15:16) Cómo prevenir infecciones? Sin embargo, incluso cuando seguimos todas las instrucciones que nos dan los médicos al pie de la letra, las infecciones siempre pueden suceder. Pero existen algunas medidas y precauciones que podemos tomar para disminuir el riesgo de estas infecciones. Entonces, para esto, vamos a usar algunos medicamentos preventivos, vamos a usar vacunas, y vamos a sugerir algunas modificaciones en el estilo de vida.

(15:41) Medicamentos preventivos. La profilaxis antimicrobiana son medicamentos que utilizamos para combatir bacterias, virus, y hongos. Los vamos a utilizar en el período en que ustedes están en mayor riesgo de adquirirlas. Algunas de estas profilaxis antimicrobianas van a ser los últimos medicamentos que les van a suspender después de un trasplante, a veces semanas o meses después de que se haya suspendido el último inmunosupresor.

(16:09) Es importante que ustedes hablen con su médico si tienen dificultades para tomar su medicamento. Dado que estos medicamentos se usan para prevenir infecciones, a veces es frecuente que si los pacientes están teniendo dificultades para tolerar sus medicamentos, pues se les hace más fácil empezar a suspender o omitir dosis de los medicamentos que se utilizan para prevenir problemas y no aquellos que están tratando un problema.

(16:39) Es mejor que ustedes hablen con su médico si tienen problemas con cualquiera de sus medicamentos. Permítanos trabajar con ustedes para que puedan recibir óptimamente todos los medicamentos necesarios. Hay veces que podemos cambiar los medicamentos, podemos espaciar los medicamentos, y a veces esto puede ayudar a que se toleren mejor. Depende de cuál sea el problema para recibirlos, podemos trabajar con ustedes para dar alternativas.

(17:08) Vacunas. Las vacunas entrenan nuestro sistema inmunológico para combatir infecciones. Es por esto que cuando somos niños, pues nos dan muchas vacunas, así les hacemos frente a todas las diferentes infecciones que vamos a estar expuestos a lo largo de la vida. Después del trasplante, nuestro sistema inmunológico pierde la mayor parte del conocimiento o memoria inmunológica que ha creado y que ha acumulado a lo largo de toda la vida.

(17:24) De repente, es como que se nos olvida cómo combatir mejor las infecciones que ya sabíamos combatir previamente. Por lo tanto, después de un trasplante, es necesario ser re vacunado como si fuéramos niños pequeños. Vamos a tener una cartilla de vacunación con una lista larga de vacunas que debemos volver a recibir.

(17:58) Vacunas. La vacunación idealmente va a comenzar alrededor de tres a seis meses después del trasplante. Es importante recordar que hay vacunas que tienen virus vivos debilitados, que no deben de ser administrados a las personas que tienen inmunosupresión intensa. Es decir, en un receptor de trasplante, una persona que ha recibido un trasplante de médula ósea, no recomendamos que reciba una de estas vacunas hasta al menos dos años después del trasplante, asumiendo que ya no recibe ninguna inmunosupresión.

(18:31) Es siempre bien importante, cuando van a recibir vacunas, que sus médicos de su clínica de trasplante les den el visto bueno para recibir las diferentes vacunas. Otra intervención importante que podemos hacer para protegernos es solicitar a los miembros de la familia, aquellos que van a estar de cuidadores o con los que convivimos frecuentemente, que estén al día en todas sus vacunas. Esto se llama estrategia de capullo.

(18:59) Como les dije antes, si nuestra inmunosupresión es muy alta, o si estamos muy cercanos al tiempo del trasplante, lo más probable es que no vamos a poder recibir ciertas vacunas, o no vamos a responder adecuadamente a ellas. El que nuestros familiares o las personas que nos cuidan se vacunen, si ellos están protegidos y ellos no se infectan, y nosotros estamos en contacto con ellos, lo más probable es que nosotros no nos vamos a infectar. Es decir, crean una barrera, nos protegen, y siempre debemos de alentarlos a que estén al día en todas las vacunas estacionales, la de influenza, la de COVID.

(19:37) Vacunación después del trasplante de células madre. Este es un ejemplo de un programa de esquema de vacunación posterior al trasplante. El de su centro no necesariamente se va a ver igual y cada centro tiene alguno específico y puede haber variaciones específicas de acuerdo al tipo de trasplante que usted recibió. Pero la idea es que va a recibir muchas de las vacunas que se reciben en la infancia.

(20:00) Las que están aquí en color blanco son las que van a empezar a recibir a partir del día tres, a partir del tercer mes, perdón, o sexto mes posterior al trasplante. Es muy probable que van a necesitar varias dosis de estas vacunas. Las que están en color naranja son aquellas que son de virus vivos atenuados, que no se deben de recibir hasta al menos dos años después del trasplante, como la vacuna del sarampión.

(20:29) Modificaciones en el estilo de vida para reducir el riesgo de infección. La tercera intervención que podemos hacer o que utilizamos para disminuir el riesgo de infecciones son las modificaciones al estilo de vida y hay que recordar que el objetivo del trasplante es restaurar la salud, sí, pero también la calidad de vida, y estas modificaciones en el estilo de vida no pretenden ser tan restrictivas que la calidad de vida es pobre. Sí les sugerimos que sean mucho más apegados a todas estas restricciones entre más cercano sea el trasplante, o si su inmunosupresión es todavía muy importante por el desarrollo de enfermedad de injerto contra huésped.

(21:08) También tengan en cuenta que muchas de estas sugerencias son recomendaciones que nosotros como infectólogos le damos a cualquier persona para mantenerse sano, y prevenir infecciones. Se llaman medidas de reducción de riesgo. Nuevamente, cuanta más inmunosupresión tengamos o más cercano al trasplante estemos, es más importante adherirnos a ellas.

(21:33) Voy a tratar de tocar todos estos puntos, excepto seguridad en el sexo, porque me parece que hay unas pláticas dirigidas a salud reproductiva, pero nada más recordarles que siempre es importante tener sexo protegidos. Es la forma de hacer el sexo más seguro y evitar enfermedades de transmisión sexual.

(21:51) Prácticas de seguridad alimentaria. Hablemos pues de la alimentación, de la seguridad alimentaria. Los receptores de trasplantes y sus familiares deben siempre prestar mucha atención a las recomendaciones locales con respecto a los brotes que existen en su ciudad, en su localidad. Hay que suscribirse a alertas por correo electrónico, o hacer un hábito de estar revisando con frecuencia sitios que van a estar actualizados. Entonces el sitio local de salud pública, así como los sitios de los CDC son sitios ideales para buscar esta información.

(22:28) Esta gráfica proviene del sitio de los CDC, donde se habla de seguridad alimentaria. Nuevamente, las recomendaciones son siempre hay que lavarse las manos. Los gérmenes sobreviven en muchísimos lugares, así es que también es importante tener limpia la superficie donde vamos a preparar los alimentos. Es importante usar tablas de cortar separadas para los alimentos que requieren cocerse, como la carne cruda, las aves, los mariscos, el huevo, y que estos alimentos pueden propagar bacterias a alimentos que estuvieran ya listos para usarse. Entonces es importante siempre separarlos.

(23:09) Hay que asegurarse que la temperatura interna de los alimentos sea lo suficientemente alta como para matar los gérmenes y mantenerse usted a salvo. En este sitio web se pueden encontrar las temperaturas sugeridas para los diferentes tipos de sangre. Otra cosa que recordar es que las bacterias que causan frecuentemente intoxicación alimentaria se multiplican rápidamente en el medio ambiente. Entonces, si traemos la comida del súper, del mercado, es importante refrigerar los alimentos.

(23:46) Evite los huevos crudos. Hay algunas algunas ensaladas, por ejemplo, cuyo aderezo incluye huevo crudo, como la ensalada césar, o la salsa holandesa. En algunas preparaciones, esto tiene huevo crudo. Entonces, si estamos consumiendo uno de estos productos, es importante asegurarse que no se incluye el huevo crudo o evitarlas completamente.

(24:23) Evite la carne, las aves o el pescado crudos o poco cocidos. También las ostras crudas o almejas. Estas tienen infecciones que en pacientes que están inmunosuprimidos pueden progresar rápidamente. Los embutidos o carnes de delicatessen crudas, aún cuando están etiquetadas como listas para comer, es importante tratar de cocinarlas o meterlas en el microondas, especialmente durante este primer año posterior al trasplante.

(24:54) Hay que evitar los productos lácteos no pasteurizados, como la leche que no esté pasteurizada, o quesos. Algunos ejemplos de quesos que tradicionalmente se producen con leches de vaca o cabra, oveja, no pasteurizados, son el queso brie, el queso camembert, el queso azul, quesos frescos o queso de rancho, también, frecuentemente, pueden prepararse con lácteos no pasteurizados. Por regulación sanitaria, los productos lácteos deben decir que están hechos con leche pasteurizada o con productos lácteos pasteurizados. Así es que es importante siempre fijarse en la etiqueta de los productos que vamos a consumir.

(25:39) Finalmente, hay que lavar los productos vegetales, incluso cuando las bolsas estén etiquetadas como pre lavadas y listas para comer. Los brotes crudos como la alfalfa o los brotes de soya, en realidad, no se pueden lavar o pelar adecuadamente, por lo cual no se recomiendan.

(25:58) Seguridad del agua. Hay que evitar, en manera de lo posible, utilizar agua de pozo. Sin embargo, si su suministro de agua proviene de un pozo, es importante hacerlo analizar anualmente. Si usted debe utilizar agua de pozo, es importante que se hierva el agua siempre para beber, para cepillarse los dientes, o para la preparación de los alimentos. Si la alternativa a hacer eso es utilizar siempre agua embotellada, nuevamente para beber y para cepillarse los dientes.

(26:34) Hay que estar atento a los anuncios de los funcionarios locales sobre la seguridad del agua. En general, en muchos sitios en Estados Unidos el agua que bebemos que sale del grifo es potable, pero existen brotes frecuentes. Nuevamente, cuanto más cercano estemos al tiempo del trasplante, es menos recomendable tomar agua que no sea hervida o embotellada.

(26:58) El hielo es importante evitarlo, especialmente si estamos fuera de casa. El hielo es una de esas cosas que nunca sabemos con qué agua se preparó, y puede contener muchos microorganismos.

(27:12) El agua también puede asociarse a riesgos en actividades recreativas. Entonces, es importante no beber agua directamente de lagos o ríos, en general. Hay que evitar tragar agua durante la natación, y hay que evitar nadar en áreas que podrían estar contaminadas con desechos humanos o animales como ríos, lagos, piscinas. Hay que seguir las instrucciones locales si hay un lago o un río, una fuente de agua que dice “no nadar” o “no tomar agua”. Es porque, en general, es peligroso hacerlo, ya sea que está contaminado con parásitos para los cuales no existen tratamientos, o bacterias, o está contaminado con sustancias dañinas para la salud.

(27:55) Siempre si se produce una abrasión o un corte durante la exposición al agua, ya sea salada o dulce, es importante limpiarla bien con agua limpia no contaminada, el agua que utilizaríamos para tomar, y con algún desinfectante tópico. Nuevamente, buscar consejo médico si es que estamos cercanos al trasplante.

(28:20) Seguridad en el contacto con animales y mascotas. Los animales, las mascotas son maravillosas y pueden tener muchos beneficios emocionales, pero, pues al igual que nosotros los humanos, también llevan un número significativo de bacterias o parásitos que están en su organismo, y estos pueden llegar a ser perjudiciales para nosotros, en particular, si nuestro sistema inmune no está funcionando completamente.

(28:41) Como recomendaciones, hay que evitar tener una mascota nueva los primeros 12 meses después del trasplante. Si ya tenemos una mascota antes de un trasplante, es importante asegurarse que está al día en todas las vacunas y que le está haciendo visitas rutinarias al veterinario para asegurarse que está sano.

(29:00) Lo ideal es que las personas trasplantadas eviten limpiar las cajas de arena o manipular las heces. Las heces de animales, como aves, roedores, se asocian importantemente a infecciones difíciles de tratar, por lo cual, en general, les pedimos que eviten estas exposiciones. También limpiar peceras o hábitats de reptiles se asocian a infecciones difíciles de tratar. Si por algún problema no es posible evitar estas tareas, digamos, yo soy veterinario, esto es a lo que me dedico, es siempre bien importante utilizar guantes y máscaras protectoras, e idealmente no hacerlo en los primeros meses posterior al trasplante.

(29:44) Otra cosa importante es evitar alimentar a las mascotas con carne o pollo crudo, porque ellas también se pueden enfermar, y es más probable que transmitan esta infección si tienen diarrea o vómitos.

(29:59) La zoonosis son infecciones que se transmiten a los seres humanos por contacto con animales. Existen muchísimas zoonosis. En general, preferimos que eviten tener mascotas exóticas como reptiles y anfibios. Estas

se asocian a mayor riesgo de fiebre tifoidea y salmonella.

 (30:17) El excremento nuevamente de pájaros y murciélagos se asocian a infecciones del sistema nervioso central, infecciones por hongos como criptococos o histoplasmosis. Los roedores se han asociado en personas que reciben trasplante a una enfermedad por un virus que causa una encefalitis, es decir, una infección del cerebro.

(30:38) En términos generales, es mala idea manipular mamíferos salvajes, mapaches o murciélagos, ya que estos podrían tener rabia.

(30:47) Las peceras: limpiar las peceras se asocia a infecciones que pueden ser muy difíciles de tratar, que en una persona sana esta infección puede ocurrir, pero usualmente se localiza al sitio donde a la mano o lo que sea que nos lastimamos en la pecera, pero en receptores de trasplante estas infecciones pueden irse a otras partes del organismo.

(31:08) En general, los gatos y los perros tienen muchas bacterias en su boca y en sus garras, por lo cual es importante consultar a su médico cuando se produzca una mordedura o una herida abierta después del contacto con una mascota, y siempre hay que limpiar esta área muy bien con agua que utilizaríamos para tomar.

(31:28) Pasatiempos/Ocupación. Ahora pasamos a la seguridad ambiental. Las actividades al aire libre tienen muchísimos beneficios para la salud de los receptores de trasplante. Sin embargo, queremos que tomen algunas precauciones con actividades al aire libre, incluyendo la jardinería o la caza, la pesca, actividades en cuevas o zonas boscosas.

(31:48) En general, es buena idea utilizar equipo de protección. Por ejemplo, para la jardinería, sugerimos usar guantes, camisas de manga larga, zapatos que le protejan bien el pie, y pantalones protectores. Hay que evitar ir hacia fuera descalzo. Limitar la exposición al polvo o la tierra y, si por alguna razón esto no se puede evitar, entonces hay que utilizar una máscara, por ejemplo, las construcciones. Están construyendo al lado de mi casa, no puedo evitar que haya polvo al lado. Es buena idea cuando estamos al aire libre utilizar una mascarilla.

(32:25) Viajes. Queremos, en general, que ustedes reanuden su vida lo más normal posible, y sabemos que es posible viajar después de un trasplante. Pero es generalmente mucho más seguro hacerlo si esto se planea con anticipación. Entonces, lo primero que hay que hacer, es ponerse en contacto con su equipo de trasplante antes de viajar; asegurarse que ellos estén de acuerdo, de que están listos ustedes para viajar.

(32:50) Es posible que sus médicos prefieran que eviten ciertos destinos donde existen brotes en ese momento, o simplemente están asociados a mayor exposición a ciertas infecciones como la tuberculosis o la malaria. Los viajes a sitios donde estas enfermedades son muy comunes, es mejor evitarlos en los primeros meses posteriores al trasplante.

(33:14) Es importante también asegurarse de que están al día en todas las vacunas. Hay ciertos destinos de viaje que pueden tener requisitos específicos de vacunas que ustedes no puedan recibir. Entonces, es importante tener esta discusión con su médico.

(33:30) Otra cosa importante es traer siempre en el viaje un resumen de su historial médico y una lista de todos los medicamentos que están tomando en este momento. También hay que llevar dosis adicionales de todos los medicamentos, en caso de que los planes cambien por cualquier cosa: le cancelaron el viaje, se tuvo que quedar un partido más. Es importante no estar en un lugar donde tener acceso a estos medicamentos puede ser complicado.

(33:58) Diarrea del Viajero. La diarrea es una de las infecciones más común para toda la gente que le gusta viajar, y en los viajes, las recomendaciones de seguridad alimentaria y acuática son aún más importantes que diariamente. Entonces es importante comentar al médico dónde vamos a ir e incluso es posible que su médico pueda querer darle una receta de antibióticos para que lleve en caso de que desarrolle diarrea. Las diarreas infecciosas que se tratan en forma temprana se resuelven de mucha mejor manera, especialmente si nuestro sistema inmune está debilitado.

(34:40) Otra cosa buena de hacer es localizar desde antes de viajar clínicas de salud y de trasplantes. Idealmente no vamos a tener ninguna complicación, pero saber dónde podemos acudir a buscar ayuda médica es importante, y si se desarrolla una complicación en relación al trasplante, se puede requerir más que una visita a una clínica de salud.

(35:07) Este es un sitio web que estaba en dos diapositivas anteriores que tienen los CDCs donde se puede buscar un destino específico. Entonces, es siempre muy buena idea poner ustedes aquí su destino de viaje y esto les dará recomendaciones de vacunas que deberían de estar al día, o que se requieren para entrar a ese lugar. Otra cosa muy importante, enfermedades que hay en ese sitio para las cuales no hay vacuna, es decir, no nos podemos prevenir, pero que podrían tener que tomar alguna medicina, o cómo evitar este tipo de infecciones.

(35:48) Entonces nosotros, los médicos, cuando ustedes nos dicen hoy que voy a viajar a este lugar, siempre estamos en sitios similares a este buscando la información más actualizada de los posibles brotes que hay, y los requisitos que existen en ese destino en particular.

(36:03) Infecciones virales respiratorias. Para finalizar, quiero hablar de las infecciones respiratorias. Estas son muy comunes después del trasplante y son las infecciones que más comúnmente van a tener los pacientes trasplantados una vez que regresan a la comunidad, es decir, ya no están tanto yendo al hospital y están siguiendo su vida más normal.

(36:23) Las cosas que podemos hacer para disminuir el riesgo de contraer una de estas infecciones es siempre lavarnos las manos. No saben cuántas veces las personas se tocan la cara después de tocar al lado donde alguien puede haber dejado contaminado con gotas de saliva. Si no se puede uno lavar las manos con agua y jabón, los desinfectantes en gel a base de alcohol son eficientes también para disminuir el riesgo de infecciones.

(36:51) En general, es bueno minimizar el contacto con personas que tosen, estornudan, tienen secreción nasal, ojos rojos, sarpullidos o fiebre. Si no se puede evitar contacto con las personas, es bueno utilizar siempre mascarillas protectoras de alta calidad que estén bien ajustadas. Si van a acudir a ambientes concurridos y es época de influenza, es buena idea utilizar una de estas mascarillas.

(37:19) Otra recomendación que a mí me gusta darles es si van a ir a un servicio de emergencias o van a ir al hospital, hay que recordar que la persona que puede estar sentada al lado de ustedes puede estar ahí por una infección respiratoria. Entonces es buena idea protegerse.

(37:37) Conclusiones. Para finalizar, recordar que las infecciones son una complicación común después de los trasplantes, incluso cuando hacemos todo lo que nos piden que hagamos. Pero la prevención funciona porque disminuye el número de infecciones que vamos a tener después del trasplante. También recordar que, cuanto más lejos estemos del trasplante, especialmente si ya no tenemos inmunosupresores, el riesgo de contraer unas infecciones de estas y que sean serias, es mucho menor.

(38:08) Las medidas de reducción, como medicamentos, vacunación, y modificaciones al estilo de vida, funcionan, pero si está teniendo problemas para adherirse alguna de estas recomendaciones, discútalo siempre con su médico. Y con esto quiero finalizar y abrir por si hay alguna pregunta.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(38:31) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora Cuellar-Rodríguez por esta excelente presentación. Ahora, como dijo la Doctora, aceptaremos preguntas. Como recordatorio, si tiene una pregunta escríbala en el cuadro del chat en la esquina inferior a la izquierda de su pantalla. Nuestra primera pregunta es:Tuve un autotrasplante y un trasplante alogénico. En los últimos cinco años he tenido infecciones sanguíneas y pulmonares y neumonías. ¿Es posible que mi sistema inmunológico haya sido suprimido demasiado en un esfuerzo por controlar mi enfermedad de injerto contra huésped crónica?

(39:15) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Esta es una excelente pregunta. El proceso de trasplante es un poco de evaluación de dos riesgos diferentes. Es una balanza que tenemos que tratar de mantener entre: 1) prevenir la enfermedad injerto contra huésped y, por el otro lado, evitar las complicaciones infecciosas, al mismo tiempo que se controla la enfermedad de base que ameritó el trasplante.

(39:46) Entonces sí es frecuente que personas que han requerido dos trasplantes o que tuvieron en un inicio enfermedad injerto contra huésped,

tengan más episodios de infecciones. Es difícil decir “Fue de más” porque, nuevamente, esto siempre es un balance entre disminuir el riesgo, pero sin duda una persona que ha pasado por dos trasplantes se encuentra en mayor riesgo de infecciones y, a veces, estas medidas necesitan prolongarse.

(40:20) Pero aún cuando se hacen, puede persistir el riesgo de infección porque como pregunta la persona, el sistema inmunológico no se ha acabado de recuperar. A veces se necesitan seguir administrando a lo largo de periodos de tiempo mucho más prolongados estas prevenciones, y redosificar vacunas y cosas así para tratar de prevenir estas afecciones, pero a veces no es posible.

(40:56) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora, por esa respuesta. Tenemos otra pregunta: Estoy en los cien días después del autotrasplante. ¿Recomienda evitar viajar en avión hasta que hayan pasado seis meses después del trasplante? Tengo 65 años.

(41:18) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Nuevamente, los cien días es una marca que nosotros utilizamos mucho, pero yo diría que todavía en ese periodo de tiempo, una persona de 65 años todavía está en riesgo de contraer infecciones. Habiendo dicho esto, es un poco el riesgo-beneficio. Entonces si el viaje es por placer, y tal vez distracción, sí es mejor idea posponerlo hasta que hayan pasado los seis meses; va a ser sin duda más seguro.

(41:55) Si esto no es posible porque son cosas de salud y no se puede postergar, algún familiar que está enfermo, algo que necesitamos hacer el viaje, se puede reducir el riesgo, y una de las cosas que le recomendaría, que vaya siempre muy protegido, con mascarilla en el avión. Son sitios donde se puede seguir adquiriendo infecciones, frecuentemente infecciones respiratorias.

(42:23) Y ser muy apegado a las sugerencias de mantenerse sano, las sugerencias de seguridad del agua y de la comida, si es que se tiene que viajar. Entonces, sí lo ideal sería posponerlo, pero yo creo que todo depende un poquito de las circunstancias adicionales que están haciendo ameritar el viaje.

(42:50) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Tenemos otra pregunta: ¿Es posible contraer toxoplasmosis después del trasplante o hay probabilidad de haber tenido antes?

(43:06) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Esa es una buena pregunta. La toxoplasmosis, usualmente, en trasplante de células hematopoyéticas, es una enfermedad que se contrae más bien por reactivación, es decir, la teníamos antes y luego después del trasplante, con la inmunosupresión se reactiva, y puede causar problemas. Pero eso no quiere decir que no se puede contraer después del trasplante.

(43:30) En realidad, uno podría contraer toxoplasmosis en cualquier momento, solo que en trasplante de médula ósea es más común que los problemas vengan porque la teníamos desde antes y, nuevamente, es toxoplasmosis aprovechó la oportunidad de que nuestro sistema inmune no estaba funcionando bien para aparecer y causar problemas.

(43:56) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Otra pregunta que tenemos: Estoy tomando hidrocortisona para reemplazo suprarrenal, como resultado de metástasis. ¿Esto me haría inmunodeprimido? Tengo dos años y medio después de un autotrasplante.

(44:15) [Dra. Cuellar-Rodríguez] En general, la hidrocortisona, si es utilizada exclusivamente a las dosis necesarias de reemplazo por insuficiencia suprarrenal, no se consideran inmunosupresoras. De hecho, nuestro organismo, en general, produce diferentes corticosteroides y esteroides, y eso es lo que estamos tratando de hacer cuando le damos hidrocortisona a una persona que tiene insuficiencia suprarrenal: suplir la función normal del organismo.

(44:48) Habiendo dicho esto, como las dosis que damos, la forma en que el cuerpo procesa las dosis que recibimos no son exactas, cualquier persona que tome corticosteroides, como hidrocortisona, es buena idea tener precauciones. Pero yo digo que la precaución es mucho menor que si estuviera recibiendo esteroides para alguna otra enfermedad o complicación del trasplante. Entonces hay que tener cuidado, pero no es en general, no se habría de considerar como inmunosupresores.

(45:29) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Otra pregunta que tenemos. ¿Hay algún momento en que mi sistema inmunitario vuelva a estar donde estaba antes del trasplante?

(45:42) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Esta es también una muy buena pregunta. En términos generales, nosotros decimos que el sistema inmune no regresa a su estado normal hasta al menos dos años después del trasplante, que es por lo cual le recomendamos que no reciban vacunas de virus vivos debilitados hasta al menos en ese periodo de tiempo. Pero hay que recordar que hay muchas otras cosas que afectan nuestro riesgo de infecciones o la fortaleza de nuestro sistema inmune.

(46:16) Entonces, esta pregunta individual, digámosle así, es bueno tener esa discusión con el médico tratante. Pero, en términos generales, es después de los dos años si todo ha ido súper bien y ya no estamos recibiendo medicamentos, y no tenemos enfermedad injerto contra huésped, o la enfermedad de base ya se curó, es cuando empieza nuevamente a asemejar ser un sistema inmune normal.

(46:54) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Tenemos otra pregunta. ¿Qué tan pronto después del trasplante puedo volver a comer ensaladas o quesos blandos? La fruta fresca, ¿yo mismo la puedo lavar o alguien más la tiene que lavar?

(47:12) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Esta es una pregunta muy difícil porque, en general, las personas que no han recibido un trasplante, que tienen un sistema inmune completamente funcionante, también se pueden enfermar de tomar ensaladas o frutas que no se pueden pelar y, por ende, no tienen microorganismos. Entonces el riesgo de infección con los alimentos crudos digamos que persiste siempre. Obviamente, el riesgo va disminuyendo muchísimo.

(47:54) ¿En qué momento se puede decir “Bueno, lo voy a tomar porque ya esto la ensalada es mi comida favorita y no estoy comiendo porque no puedo tomar mi comida favorita”? Es un poco de una conversación nuevamente con su médico, pero yo diría que también, o sea al menos el primer año, hay que ser muy estricto con esas cosas. A partir del primer año empezamos, si es que todo ha ido súper bien, a ser un poquito más flexible en ocasiones. “Bueno, me lo lava mi familiar, me lo están haciendo ellos. Yo estoy viendo cómo se está preparando, pues eso es mucho más seguro a irlo a tomar en un restaurant donde no tenemos idea dónde ha estado esa ensalada.

(48:43) Entonces el riesgo va disminuyendo con el tiempo y las transgresiones de las medidas recomendadas pueden ir disminuyendo con el tiempo, siempre y cuando estamos ya sin medicamentos, estamos recibiendo vacunas y respondiendo bien. Y un poco, esta es una conversación que va a ir pasando activamente con nuestro equipo médico.

(49:13) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Tenemos otra pregunta. ¿Cuál será el tiempo de supervivencia con la enfermedad de injerto contra huésped agravado desde el punto de infecciones?

(49:28) [Dra. Cuellar-Rodríguez] La enfermedad de injerto contra huésped que está activa, o que está difícil de tratar, se asocia significativamente a un riesgo importante de infecciones. En sí, va a depender del tipo de

infección que adquirimos. Yo creo que no le puedo dar un número como tal.

(49:53) Lo más importante es que sepa que el riesgo, cuando esto sucede, es como regresar un poco en el tiempo, a los primeros días y meses posterior al trasplante. El riesgo es significativo y es bien importante en este periodo de tiempo, seguir las recomendaciones de disminución de riesgo, es decir, tomar los antibióticos preventivos, los antivirales, los antifúngicos, seguir las recomendaciones de modificación al estilo de vida.

(50:26) En realidad, el pronóstico específico va a depender de la infección específica que se tenga y de las otras situaciones, porque muchas veces no depende solo de una sola cosa. La enfermedad injerto contra huésped va de la mano con las infecciones y su manejo también.

(50:50) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Dra. Cuellar-Rodríguez. La siguiente pregunta que tenemos es: ¿En qué mes un paciente trasplantado puede trabajar en el jardín y qué tipo de infección puede contraer de las plantas y del suelo y de la tierra?

(51:05) [Dra. Cuellar-Rodríguez] El jardín, en general, la tierra, está llena de microorganismos. Los que más nos preocupan a nosotros, los infectólogos, son las infecciones por hongos. Depende del sitio donde uno viva si el jardín es tierra seca y más desértico, versus áreas más húmedas, son diferentes infecciones. Pero, en general, son infecciones por hongos, algunas bacterias también difíciles de tratar. Entonces, por ejemplo, histoplasmosis, aspergilosis, blastomicosis, coccidiomicosis, todas son infecciones por hongos que se pueden contraer al estar en contacto con tierra y diferentes tipos de ambiente.

(51:53) Las medidas que nosotros le sugerimos, nuevamente, es guantes, manga larga, camisa de manga larga o pantalones, de manera que si la gente que se dedica a la jardinería sabe que muchísimas veces trae una raspadura y ni cuenta se dio uno de que se hizo la raspadura, o una pequeña herida, porque pues las plantas pueden causar esto. En una persona normal en una persona que no está suprimida, es decir, que su sistema inmune funciona adecuadamente, esta herida puede pasar desapercibida y no causa problemas, pero, en nosotros, estas infecciones pueden diseminarse a muchas partes del organismo.

(52:47) A veces también en las partes donde hay mucha tierra seca o polvo que se levanta, o en zonas mohosas también, hay otros hongos como aspergillus que podemos inhalar. Entonces, en estas ocasiones es cuando les decimos “bueno, no solo la protección de que no me espine o que no me corte, sino que no lo respiremos”, y sería una mascarilla. ¿En esas instancias y en qué momento es adecuado? Yo diría que lo ideal nuevamente es que pasen los primeros seis meses, el primer año después del trasplante, es lo ideal, pero a veces esa es la única actividad de satisfacción de una persona que dice que esto es lo que yo necesito para sentirme emocionalmente mejor”. Bueno, hagámoslo con todas estas precauciones.

(53:43) [Nancy Cruz-Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Tenemos tiempo creo para una última pregunta. Ya nos estamos quedando sin tiempo, así que esta será nuestra última pregunta por hoy.  ¿Si tiene un trasplante alogénico, es cierto que todas sus inmunidades infantiles se eliminaron?

(54:04) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Sí, es el objetivo y esto lo van a ver yo creo en algunas de las otras pláticas, pero mucho de toda la memoria inmune que nosotros adquirimos con las vacunas de la infancia, o de haber tenido infecciones en la infancia, como la varicela o el sarampión, se pierde, y es bien importante re vacunarse después del trasplante porque tener una de estas infecciones que durante la infancia tal vez pasaron como algunas ronchas y algunos días de sentirnos mal y un poco de fiebre, en una persona que está tomando inmunosupresores puede ser una enfermedad grave que puede irse a otros sitios como los pulmones o el sistema nervioso central, es decir, el cerebro. Entonces sí, es cierto.

(55:05) [Julia Pan] Cierre. Muchísimas gracias, Doctora. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios me gustaría agradecer a la Dra. Cuellar-Rodríguez por sus útiles comentarios y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Disfrute el resto del Simposio. Gracias, Doctora.

(55:30) [Dra. Cuellar-Rodríguez] Muchas gracias.