Efectos a Largo Plazo de un Trasplante con sus Propias Células Madre (Trasplante Autólogo)

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Efectos a Largo Plazo de un Trasplante con sus Propias Células Madre (Trasplante Autólogo)

29 de abril de 2023

Presentador: Alfred Garfall, MD,  FACP, Hospital of la Universidad of Pensillvania

La presentación es de 42 minutos; El segmento de preguntas y respuestas dura 15 minutos.

Síntesis:  Los autotrasplantes de células madre son una opción de tratamiento principalmente para pacientes con mieloma múltiple y linfoma no Hodgkin. La quimioterapia en dosis altas es parte del tratamiento y puede destruir tanto las células cancerosas como las células sanguíneas sanas. Aunque se producen efectos secundarios después de un autotrasplante de células madre, la mayoría de los pacientes pueden esperar volver a una vida normal y saludable después del trasplante.

Puntos Destacados:

• Cada año se realizan más trasplantes autólogos de células madre (trasplantes que utilizan las propias células madre del paciente) que trasplantes alogénicos de células madre (trasplantes que utilizan células madre de un donante).
• Para los pacientes que tienen mieloma múltiple, no se espera que un autotrasplante los cure de su enfermedad, pero puede extender el período de tiempo antes de que se necesite terapia adicional.
• Para los pacientes con linfoma no Hodgkin, el objetivo de un trasplante autólogo es curarlos de su enfermedad, pero en algunos pacientes puede ocurrir una recaída.

Puntos Clave:

(06:32): En un trasplante autólogo, la quimioterapia administrada a los pacientes antes del trasplante es en realidad la terapia principal, no el trasplante en sí. El propósito del trasplante de células madre es ayudar a la médula ósea a recuperarse de los efectos de la quimioterapia en dosis altas.

(09:38): Una vez finalizada la quimioterapia en dosis altas, las células madre se infunden unos días después y llegan a la médula ósea, donde comienzan a crecer y producir células sanguíneas sanas.

(11:24): Los pacientes suelen pasar algunas semanas en el hospital después de que se les vuelve a infundir las células madre, mientras se recuperan los recuentos sanguíneos.

(14:50): Hay menos complicaciones relacionadas con el trasplante en un trasplante autólogo, en comparación con un trasplante alogénico, pero especialmente con el mieloma múltiple, es más probable que la enfermedad regrese.

(15:33):  En la fase inicial después de un trasplante autólogo, los efectos secundarios pueden incluir problemas gastrointestinales, fatiga, deshidratación, recuperación lenta de los recuentos sanguíneos, infecciones y, muy raramente, enfermedad de injerto contra huésped autóloga.

(18:27): Existen posibles efectos tardíos después de un autotrasplante, pero se espera que la gran mayoría de los pacientes recuperen su calidad de vida anterior después de un autotrasplante de células madre.

(22:26): Los problemas informados por los pacientes cinco años después de un trasplante autólogo incluyen disfunción sexual, culebrilla, cataratas, osteoporosis u osteopenia, necesidad de reemplazo de articulaciones y cáncer de piel, algunos de los cuales pueden deberse a la edad del paciente.

(23:12): Pueden ocurrir problemas que afectan los pulmones y el corazón después de un autotrasplante de células madre.

(28:55): El sistema inmunológico de un paciente se recupera durante un período de años después de un autotrasplante de células madre. Una vez que los recuentos sanguíneos de un paciente se han recuperado, se toman medidas para ayudar a prevenir la infección a largo plazo. La vacunación es una parte importante de ese proceso.

(40:12): Un estudio reciente mostró un vínculo entre una dieta saludable y el control del mieloma múltiple después de un autotrasplante de células madre.

Transcripción de la Presentación:

(00:01): [Lynne Spina]: Hola. Bienvenido al taller Efectos a Largo Plazo de un Trasplante con sus Propias Células Madre (Trasplante Autólogo). Mi nombre es Lynne Spina y seré su moderadora en este taller.

(00:15): Presentación del Orador. Es un placer para mí presentarles al orador de hoy, el Dr. Alfred Garfall. El Dr. Garfall es profesor asistente de medicina y director del Programa de trasplante autólogo de células madre de la Universidad de Pensilvania. La investigación del Dr. Garfall se centra en evaluar nuevas inmunoterapias para el mieloma múltiple. Está específicamente interesado en desarrollar nuevos enfoques para prevenir la recaída en pacientes con mieloma múltiple. Demos la bienvenida al Dr. Garfall.

(00:56): [Dr. Alfred Garfall]: Hola a todos. Me gustaría agradecer a Lynne y a sus colegas de BMT InfoNet por la oportunidad de hacer una presentación en este simposio de pacientes. Espero que esto sea informativo; envíe cualquier pregunta, ya que responderé tantas como sea posible al finalizar mi charla.

(01:16): Esquema de la charla. Presentaré una breve reseña de qué es el autotrasplante de células madre y para qué se utiliza, y luego analizaré algunos de los principales problemas de atención médica y mantenimiento de la salud que surgen para los pacientes después de un autotrasplante de células madre.

(01:35): El número de trasplantes autólogos de células madre realizados cada año es mayor que el número de trasplantes alogénicos (trasplantes utilizando células de donantes) realizados. Estas diapositivas ilustrarán quiénes son nuestros pacientes con autotrasplante de células madre. En esta diapositiva, el gráfico muestra la cantidad de trasplantes de células madre autólogas y alogénicas que se han realizado a lo largo de los años. Estos son datos recopilados del Centro para la Investigación Internacional de Trasplantes de Médula Ósea, una organización que sigue la actividad de trasplantes en Estados Unidos y el mundo. Puede ver que los trasplantes autólogos, los trasplantes que utilizan sus propias células madre, se están produciendo con más frecuencia, en comparación con los trasplantes alogénicos de células madre, en los que se utilizan células madre de donantes. Verá que el número de ambos tipos de trasplantes ha aumentado con los años.

(02:20): Hay una historia interesante detrás de la forma de la línea verde, que es el número de autotrasplantes de células madre. Se ve que hubo un gran aumento en la década de 1990 en los trasplantes autólogos de células madre y luego una caída abrupta. Esto sigue a un intento de utilizar el autotrasplante de células madre como tratamiento para el cáncer de mama que inicialmente resultó prometedor, lo que llevó a un aumento en el número de trasplantes realizados para el cáncer de mama. Luego, algunos estudios demostraron que no era eficaz. Cuando se probó en grandes ensayos controlados aleatorios, no obtuvo mejores resultados que la quimioterapia estándar. De ahí la abrupta caída en el número de autotrasplantes de células madre en ese momento.

(03:03): Actualmente, los pacientes con mieloma múltiple constituyen la mayoría de los pacientes que reciben un autotrasplante de células madre. A finales de los años 1990 y principios de los años 2000, cuando aparecieron los primeros ensayos clínicos que demostraban que el autotrasplante de células madre era útil para el mieloma múltiple, observamos el aumento gradual del número de trasplantes realizados a lo largo de los años 2000. Luego hay una ligera disminución en esa tendencia en 2020. Sospecho que se debe a una disminución en la actividad de trasplantes durante la pandemia de COVID-19. En la Universidad de Pensilvania, suspendimos muchos trasplantes pero, en la mayoría de los casos, esos pacientes recibieron trasplantes en los años siguientes. Creo que veremos esos números volver a subir.

(03:55): Este gráfico muestra los diferentes tipos de enfermedades y el número de trasplantes realizados para ellas. En verde están los autotrasplantes de células madre, mientras que en azul están los alotrasplantes. En la columna de la izquierda se ve el mieloma múltiple, que es una enfermedad maligna de las células plasmáticas o trastornos de las células plasmáticas (enfermedades que pertenecen a la misma familia que el mieloma múltiple), como la amiloidosis sistémica; estos pacientes constituyen el mayor número de pacientes. que reciben trasplantes autólogos.

(04:30): Los pacientes con linfoma no Hodgkin constituyen el segundo grupo más grande de personas tratadas con un autotrasplante cada año. En segundo lugar están los pacientes con linfoma no Hodgkin, principalmente pacientes con linfoma difuso de células B grandes. Puede ver que el linfoma de Hodgkin constituye otra porción de pacientes que reciben un trasplante autólogo.

Hay algunas otras neoplasias malignas para las cuales a veces se realiza un trasplante autólogo. Por ejemplo, los tumores de células germinales, que no son un cáncer de la sangre como el linfoma y el mieloma, son otra razón por la que los pacientes a veces reciben trasplantes autólogos. También se realizan algunos trasplantes autólogos para enfermedades no cancerosas. Para algunas enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Crohn, existe cierto uso experimental del trasplante autólogo como una forma de restablecer el sistema inmunológico en esas enfermedades inmunológicas.

(05:21): La edad de los pacientes que reciben un autotrasplante de células madre ha aumentado con el tiempo, principalmente debido al hecho de que los pacientes con mieloma múltiple tienden a ser mayores. Se puede ver que el grupo de edad de 65 años o más ha crecido con el tiempo. Esta diapositiva analiza la edad de nuestros pacientes con trasplantes autólogos. Esto también refleja el uso cada vez mayor, con el tiempo, de trasplantes autólogos para el mieloma múltiple, que es una enfermedad que suele afectar a personas mayores de 60 años. También refleja nuestra creciente comodidad con la seguridad de los trasplantes autólogos en pacientes que tienen entre 60 y 70 años.

(06:02): Esto solo se centra en las enfermedades para las que se realiza el autotrasplante. Al final, esto es paralelo a parte de la información que les estaba mostrando antes, que el mieloma múltiple, en la línea azul, ha ido aumentando con el tiempo, y el uso del autotrasplante de células madre para el linfoma no Hodgkin, en la línea verde, ha aumentado con el tiempo. También ha aumentado, pero no tanto como en el caso del mieloma múltiple.

(06:32): En un trasplante autólogo, la quimioterapia administrada a los pacientes antes del trasplante es en realidad la terapia principal, no el trasplante en sí. ¿Qué hacemos en un autotrasplante de células madre? En el autotrasplante de células madre, la palabra "trasplante" hace que parezca que el trasplante es realmente el centro de la terapia, pero en realidad es la quimioterapia el centro de la terapia. Un autotrasplante de células madre implica extraer células madre de su cuerpo antes de la quimioterapia y reinfundirlas después.

El propósito de ese trasplante de células madre es ayudar a que la médula ósea se recupere de los efectos de la quimioterapia en dosis altas. En realidad, el trasplante es sólo una forma de hacer que sea razonablemente seguro administrar dosis realmente altas de quimioterapia. Creemos que es la quimioterapia la que realiza el trabajo terapéutico del trasplante y mata las células residuales de mieloma o linfoma que aún quedan en el paciente después de haber completado su terapia estándar.

(07:29): Los autotrasplantes de células madre generalmente se realizan en pacientes cuya enfermedad está bajo control gracias a alguna terapia previa. En el mieloma múltiple, podrían ser terapias como Revlimid®, Velcade®, Dexametasona o Daratumumab, que controlan la enfermedad inicialmente y realmente reducen la cantidad de mieloma en el cuerpo del paciente a cifras relativamente bajas en comparación con el lugar donde comenzó. Sin embargo, incluso en pacientes que experimentan lo que llamamos respuesta completa, todavía sabemos que puede haber muchas células de mieloma debajo de la superficie. El objetivo de esta alta dosis de quimioterapia, como parte del trasplante, es eliminar algunas más de esas células de mieloma para prolongar el tiempo que podemos mantener la enfermedad bajo control.

(08:11): Esto también se aplica al linfoma. Los autotrasplantes se utilizan típicamente en pacientes que han recibido alguna terapia inicial para el linfoma y que, tal vez, tuvieron una recaída de su linfoma y recibieron quimioterapia adicional para controlarlo. Quizás su linfoma esté en respuesta completa, es decir, se realiza una PET-CT y no se encuentra ningún linfoma. Pero sabemos que debajo de la superficie hay algunas células de linfoma que están presentes incluso después de esa terapia. Por lo tanto, queremos aplicar dosis más altas de quimioterapia para tratar de matar aún más células debajo de la superficie, con el objetivo en el linfoma de curarlo por completo y eliminar la posibilidad de que regrese.

(08:52): Si la quimioterapia en dosis altas se administrara sola, sin una infusión posterior de células madre, las células enfermas morirían, pero también todas las células sanguíneas producidas por la médula ósea. Si solo administráramos altas dosis de quimioterapia, serían dosis tan altas que, si bien matarían algunas células de linfoma y mieloma, también eliminarían todas las células normales de la médula ósea. Si pierde todas esas células normales de la médula ósea, sus recuentos sanguíneos no podrán recuperarse después de la quimioterapia. Para que sea seguro administrar estas altas dosis de quimioterapia, extraemos de antemano algunas de las células madre de la médula ósea del cuerpo. Estas células madre de la médula ósea son como las semillas de la médula ósea que pueden regenerar completamente la médula ósea desde cero. Los sacamos de su cuerpo antes de la quimioterapia, los ponemos en el congelador y luego le damos ese ciclo de quimioterapia intensiva.

La quimioterapia suele ser melfalán, en el caso del mieloma múltiple. En el linfoma, se utilizan otras quimioterapias diferentes, que explicaré en breve.

(09:38): Después de completar la quimioterapia en dosis altas, reinfundimos esas células madre de la médula ósea unos días después, en forma de infusión intravenosa. Luego, esas células madre encuentran su camino hasta la médula ósea y comienzan a crecer allí. Si bien los recuentos sanguíneos seguirán siendo bajos durante un par de semanas después de esta quimioterapia, a medida que esas células madre de la médula ósea se arraigan en la médula ósea, el recuento sanguíneo normal comienza a regresar. Esa infusión de sus propias células madre es lo que hace que sea seguro poder administrar estas altas dosis de quimioterapia sin destruir permanentemente la médula ósea.

(10:22): Para el linfoma, se utilizan otros regímenes de quimioterapia, que a menudo contienen combinaciones de quimioterapia que he enumerado aquí en negro. Los dos regímenes más utilizados actualmente son una combinación llamada BEAM que contiene cuatro quimioterapias llamadas BCNU, también conocida como carmustina, la E es para etopósido, la A es para Ara-C, que también se conoce como citarabina, y la M es para melfalán. Hay otra combinación llamada BCV, que es BCNU, ciclofosfamida y luego un medicamento llamado VP-16, que es etopósido. Hay algunos otros regímenes que he enumerado aquí en gris que no se usan con tanta frecuencia actualmente, por ejemplo, busulfán y ciclofosfamida o simplemente radiación corporal total, que no implica ninguna quimioterapia, pero administra radiación a todo el cuerpo. En la actualidad, esto no se utiliza con frecuencia para trasplantes autólogos.

(11:24): Los pacientes suelen pasar algunas semanas en el hospital después de que se les vuelve a infundir las células madre, mientras se recuperan los recuentos sanguíneos. Una vez completadas esas quimioterapias, las células madre se vuelven a infundir; ese es realmente el procedimiento en el trasplante. Después de que se vuelven a infundir las células, hay un período de tiempo en el hospital, generalmente unas pocas semanas, en el que los recuentos sanguíneos bajan y vuelven a subir. Ahí es donde entran en juego algunos de los primeros efectos secundarios y toxicidades del trasplante. Luego hay una fase posterior de recuperación después de salir del hospital, o después de que se recuperen los recuentos sanguíneos, si el trasplante no se realiza en el hospital.

(11:56): Los trasplantes autólogos se consideran más seguros que los alotrasplantes. Cuando comparamos los trasplantes autólogos y alogénicos de células madre, observamos que en realidad son bastante diferentes en términos de las enfermedades para las que se utilizan y los tipos de problemas que pueden desarrollarse posteriormente. En general, los trasplantes autólogos se consideran más seguros que los alotrasplantes de células madre.

(12:16): En los alotrasplantes de células madre, en lugar de que la infusión de células madre sean sus propias células madre, son células madre de un donante. Cuando le das células madre de un donante a un paciente, esas células madre formarán un sistema inmunológico completo en ese paciente que proviene del donante. Eso es algo bueno, en términos de que el sistema inmunológico del donante pueda combatir algunas de las células cancerosas residuales en el paciente. Sin embargo, eso también conduce a muchas de las complicaciones que pueden ocurrir después de un alotrasplante, como la enfermedad de injerto contra huésped.

(12:48): En el trasplante autólogo, no tenemos que lidiar con esas complicaciones porque las células madre son las propias células madre del paciente y es el propio sistema inmunológico del paciente el que se reconstituye en el paciente. En este tipo de trasplante de células madre, realmente no vemos enfermedad de injerto contra huésped. Muy ocasionalmente, vemos algo llamado enfermedad de injerto contra huésped autóloga, pero es una condición mucho más simple en comparación con la enfermedad de injerto contra huésped que se desarrolla en pacientes con trasplantes alogénicos de células madre. Como resultado, no tenemos que administrar inmunosupresión a los pacientes con trasplante autólogo después del trasplante, ni tacrolimus, ni metotrexato, ni prednisona. Y eso, en general, reduce el riesgo de infección después de un trasplante autólogo en comparación con un trasplante alogénico.

(13:30): Los pacientes con mieloma múltiple no se curan con un autotrasplante. La esperanza es que el autotrasplante proporcione un largo período de control de la enfermedad antes de que se necesite terapia adicional. En el trasplante autólogo, el tema principal que nos preocupa, que también es una preocupación en el trasplante alogénico, pero creo que especialmente en los trasplantes autólogos para el mieloma múltiple, es el mieloma subyacente el que sigue siendo un problema de salud para los pacientes después de un autotrasplante. Cuando implementamos un trasplante autólogo para el mieloma múltiple, reconocemos que la mayoría de los pacientes no se curarán del mieloma. Nuestra esperanza es poner la enfermedad en un largo período de control de la misma en el que el mieloma no crezca y solo esté presente en el cuerpo en un nivel muy bajo. Se espera, para la mayoría de los pacientes, que los mielomas eventualmente comiencen a volver a crecer. Con suerte, pasarán años hasta que se necesite terapia adicional para su mieloma múltiple. Los problemas relacionados con el mieloma múltiple son en realidad los principales problemas de salud de los pacientes mucho después de un trasplante autólogo.

(14:25): En el linfoma, también nos preocupamos por la recaída, aunque esperamos que en los pacientes con linfoma la enfermedad se cure con el trasplante autólogo. Creemos que los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, en su mayor parte, que se tratan con autotrasplante, suelen ser curables. Esperamos esa cura, pero en la mayoría de los casos de linfoma sigue existiendo un riesgo de recaída ante el cual estamos alerta.

(14:50): Hay menos complicaciones relacionadas con el trasplante en un trasplante autólogo, en comparación con un trasplante alogénico, pero especialmente con el mieloma múltiple, es más probable que la enfermedad regrese. En general, vemos en el autotrasplante menos complicaciones relacionadas con el trasplante que en el alotrasplante, más efectos de la enfermedad primaria que se está tratando, especialmente en el mieloma múltiple, donde esperamos que eventualmente regrese, y luego aumenta el riesgo de problemas de salud normales en comparación con pacientes sanos. Realizamos pruebas para detectar problemas cardiovasculares, enfermedades pulmonares, infecciones, enfermedades autoinmunes, segundos cánceres, así como efectos sobre la salud reproductiva y sexual. Son problemas que también son comunes en la población general sin cáncer. Sin embargo, observamos algunos aumentos en los riesgos de estos problemas en pacientes que han recibido un autotrasplante de células madre.

(15:33):  En la fase inicial después de un trasplante autólogo, los efectos secundarios pueden incluir problemas gastrointestinales, fatiga, deshidratación, recuperación lenta de los recuentos sanguíneos, infecciones y, muy raramente, enfermedad de injerto contra huésped autóloga. Cuando pensamos en recuperarnos de un autotrasplante de células madre, ello conlleva dos o tres fases. En la fase inicial, usted realmente se está recuperando de los efectos secundarios agudos de las altas dosis de quimioterapia. Todos tienen un efecto sobre el tracto gastrointestinal, en términos de su capacidad para ingerir alimentos y bebidas sin dolor, diarrea ni náuseas. Estamos atentos a la deshidratación y vigilamos diligentemente que regresen esos recuentos sanguíneos. En casi todos los casos, los recuentos sanguíneos se recuperan bien. A medida que las células madre echan raíces, debemos asegurarnos de ello. En algunos pacientes, esto lleva más tiempo de lo esperado y es posible que necesiten algunos medicamentos de apoyo.

(16:18): El sistema inmunológico se recupera durante un período de años después de un autotrasplante de células madre. Mencioné que la enfermedad de injerto contra huésped autólogo ocurre muy raramente y es muy tratable cuando ocurre. Eso es algo que observamos cuando las células sanguíneas regresan unas semanas después del trasplante. Estamos atentos a las infecciones en esta fase inicial. El sistema inmunológico se recupera gradualmente durante un período de años después de un autotrasplante de células madre, y el período en el que está más débil es en los primeros meses después del trasplante.

(16:42): Estamos continuamente atentos a que la energía mejore gradualmente. Los dos efectos secundarios principales que esperamos que los pacientes tengan poco después de un trasplante son efectos secundarios gastrointestinales y fatiga. La quimioterapia simplemente “te deja sin aliento”. El periodo de mayor cansancio es en esas semanas posteriores a la quimioterapia, pero, realmente, es un proceso gradual de un par de meses antes de recuperar completamente la energía. Esperamos que la mayoría de los pacientes, aproximadamente tres meses después del trasplante, hayan recuperado su nivel inicial de energía y vigor.

(17:16): También hay algunos efectos tardíos que creemos que se desarrollarán a lo largo de meses o años. Hay cierta recuperación física continua. Todavía nos centramos en la infección y aplicamos una serie de vacunas para aumentar la inmunidad contra enfermedades comunes aproximadamente un año después del trasplante.

(17:37): También animamos a los pacientes a reanudar sus rutinas normales de mantenimiento de la salud. Por lo general, los pacientes que se someten a un autotrasplante de células madre han pasado aproximadamente el año anterior recibiendo terapia para su cáncer, donde el cáncer, el mieloma o el linfoma, ocupa un lugar central en sus vidas. Esperamos que, cuando alguien se recupere de un trasplante, la enfermedad esté bien controlada y siga así durante años. Alentamos a los pacientes a regresar a sus médicos de atención primaria, a hacer las cosas que podrían haber estado posponiendo durante los últimos años en términos de sus exámenes de rutina de mantenimiento de la salud: colonoscopias, mamografías, exámenes de la piel, pruebas de colesterol, análisis de sangre. presión arterial y niveles de azúcar en sangre, actividades normales de mantenimiento de la salud a largo plazo.

(18:27): Existen posibles efectos tardíos después de un autotrasplante, pero se espera que la gran mayoría de los pacientes recuperen su calidad de vida anterior después de un autotrasplante de células madre. Si bien nos centraremos en algunas de las complicaciones tardías de un autotrasplante de células madre, creo que es importante mencionar que esperamos que la gran mayoría de los pacientes recuperen su calidad de vida anterior después de un autotrasplante de células madre. Esa siempre ha sido nuestra experiencia anecdótica con los pacientes que hemos atendido, pero en los últimos años hemos obtenido algunos datos objetivos que respaldan esa opinión.

(18:53): Estos son los resultados de un ensayo clínico en mieloma múltiple en el que estaban probando un trasplante ahora, versus un enfoque de trasplante posterior. Si nos fijamos en los pacientes que recibieron tratamiento de primera línea para el mieloma múltiple, la mitad de ellos fueron directamente al trasplante. La otra mitad no recibió un trasplante y recogió células madre para, tal vez, recibir un trasplante dentro de unos años. En este ensayo clínico, encuestaron a los pacientes sobre su calidad de vida en un cuestionario estándar, en cada paso de su participación en el ensayo clínico.

(19:25): Aquí se observa, en rojo, los pacientes que recibieron un trasplante y en azul los pacientes que no recibieron un trasplante. Como era de esperar, en el momento del trasplante, los pacientes que recibieron un trasplante tuvieron una disminución en su calidad de vida debido a todos los efectos secundarios de la quimioterapia intensiva. Sin embargo, unos meses después del trasplante, estos pacientes respondían los cuestionarios de la misma manera, en promedio, que los pacientes que nunca recibieron un trasplante. Realmente están recuperando su calidad de vida anterior, como si no hubieran recibido un trasplante, unos meses después del trasplante. Esa ha sido mi experiencia, anecdóticamente, al atender a pacientes, muchos pacientes que han pasado por un trasplante de mieloma múltiple. Esperamos que su calidad de vida vuelva a la normalidad después del trasplante.

(20:08): Los efectos secundarios de la terapia de mantenimiento administrada a algunos pacientes con mieloma después de un trasplante autólogo pueden causar efectos secundarios que afectan su calidad de vida. Vemos que, en los pacientes con mieloma múltiple que reciben terapia de mantenimiento con lenalidomida o Revlimid, que es el medicamento más comúnmente utilizado para la terapia de mantenimiento después del trasplante, se producen algunos efectos secundarios. Esta es otra encuesta que se llevó a cabo entre los pacientes a lo largo del tiempo sobre su calidad de vida mientras pasaban por la terapia de mantenimiento. Puede ver que existen algunos efectos secundarios de la lenalidomida que ocurren en ciertos momentos después del trasplante y que pueden afectar la calidad de vida del paciente. Es interesante que estos surjan temprano en el curso del mantenimiento con Revlimid® y luego los pacientes vuelvan a tener la misma calidad de vida que si no estuvieran en mantenimiento. Para la mayoría de los pacientes, pudieron controlar esos efectos secundarios cuando se produjeron con ajustes de dosis.

(21:03): Hay un período de tiempo, cuando se inicia la terapia de mantenimiento por primera vez después de un trasplante de mieloma múltiple, en el que hay diarrea, fatiga y efectos de Revlimid® que intentamos tratar con ajustes de dosis y otros medicamentos de apoyo. No tenemos éxito en todos los casos. Independientemente de lo que digan estas estadísticas, sé que mi experiencia con muchos pacientes es que Revlimid® tiene algunos efectos secundarios crónicos en muchos casos, pero no en todos. Y tomamos una decisión caso por caso con los pacientes, más bien si quieren continuar con Revlimid® para obtener los beneficios o si quieren deshacerse de esos efectos secundarios y suspender Revlimid® después de un tiempo.

(21:45): La calidad de vida después del trasplante para la mayoría de los pacientes con mieloma mejora, hasta que la enfermedad reaparece. Estos son algunos resultados de un estudio similar que muestra que, a medida que los pacientes avanzan con su mieloma múltiple y un trasplante, la calidad de vida mejora después del trasplante, durante el seguimiento del trasplante, y luego se observa cierta disminución en la calidad de vida. cuando el mieloma comienza a crecer nuevamente. Esto nos dice que lo que impulsa la calidad de vida de los pacientes a largo plazo, al menos en el caso del mieloma múltiple, después de un trasplante, es la enfermedad misma. Nos preocupa que la enfermedad regrese y ese es el principal problema de salud que la gente sigue experimentando. Hablaremos de esto y de algunos de los otros efectos médicos del trasplante durante esta presentación.

(22:26): Los problemas informados por los pacientes cinco años después de un trasplante autólogo incluyen disfunción sexual, culebrilla, cataratas, osteoporosis u osteopenia, necesidad de reemplazo de articulaciones y cáncer de piel, algunos de los cuales pueden deberse a la edad del paciente. Si se les pregunta a los pacientes, cinco años después de un autotrasplante, cuáles son algunos de los problemas comunes que reportan, esta es una lista de los problemas que reportaron más del 10% de los pacientes en esta encuesta: disfunción sexual, herpes zóster, cataratas, osteoporosis. u osteopenia, necesidad de un reemplazo de articulación, y cáncer de piel. Por supuesto, estos son problemas que ocurren en pacientes de entre 60 y 70 años, incluso si no tienen mieloma o linfoma ni un autotrasplante de células madre. No obstante, creemos que probablemente muchos de estos problemas sean más comunes en pacientes que han pasado por un trasplante.

(23:12): Pueden ocurrir problemas que afectan los pulmones y el corazón después de un autotrasplante de células madre. Algunos problemas que afectan sistemas de órganos específicos son posibles después de un trasplante. Hay un par de problemas que afectan los pulmones poco después de un trasplante. Existe un síndrome llamado síndrome pulmonar idiopático. Idiopático, en términos médicos, significa que no sabemos qué lo causa. Esta es una afección de los pulmones que ocurre temprano, generalmente alrededor de dos meses después de un trasplante, y causa inflamación en los pulmones y dificultad para respirar. Esto es un poco más común en el linfoma que en el mieloma múltiple, y es poco común; en general, menos del 5% de los pacientes experimentan esto y generalmente se puede tratar con esteroides.

(23:57): También existe un problema pulmonar específico que puede desarrollarse en pacientes que reciben un medicamento de quimioterapia llamado BCNU o carmustina, que se usa comúnmente en la quimioterapia para pacientes con linfoma que reciben un trasplante. Hasta el 20% de los pacientes lo desarrollan, generalmente dentro de los tres meses posteriores al trasplante. Su riesgo de sufrir esto es un poco mayor si anteriormente recibió radiación en el pecho como parte de su terapia para el linfoma, si recibió una dosis más alta de quimioterapia BCNU, si anteriormente recibió bleomicina, que es una de las quimioterapias que utilizado en el tratamiento inicial del linfoma de Hodgkin y si su edad es un poco más joven. La gran mayoría de los pacientes se recupera de esto; si ocurre, se puede tratar con esteroides.

(24:47): Las complicaciones cardiovasculares son otro conjunto de complicaciones que pueden desarrollarse tarde después de un trasplante. No está claro si en realidad se deben al trasplante o a una terapia previa recibida para el cáncer. Esto es principalmente un problema para los pacientes con linfoma porque los pacientes con linfoma también reciben un medicamento llamado doxorrubicina, también llamado Adriamicina, como parte de su tratamiento inicial para el linfoma; NO es parte del trasplante, sino de la terapia previa al trasplante que reciben los pacientes con linfoma.

(25:30): Si ha recibido regímenes de quimioterapia como CHOP, EPOCH o ABVD, ha recibido algo de este medicamento doxorrubicina. La idea es que este medicamento aumenta el riesgo a largo plazo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Aunque la insuficiencia cardíaca es un término aterrador y, ciertamente, la insuficiencia cardíaca puede ser una afección grave, es importante tener en cuenta que muchísimos pacientes padecen algún tipo de insuficiencia cardíaca. Insuficiencia cardíaca es un término desafortunado ya que connota que algo está fallando. Realmente, hay muchos pacientes con insuficiencia cardíaca, o con ese diagnóstico, que pueden ser manejados con medicamentos y tener una calidad de vida perfectamente normal. No significa que sea un problema médico crónico que deba tratarse en coordinación con el cardiólogo. En la mayoría de los casos son casos más leves. Pero, por supuesto, existe cierto riesgo de insuficiencia cardíaca grave que puede desarrollarse en pacientes que recibieron doxorrubicina y puede desarrollarse en los últimos años después de la terapia inicial.

(26:42): Los sobrevivientes de linfoma a largo plazo tienen un riesgo a largo plazo de infección y enfermedad autoinmune, incluso mucho después de que el linfoma se haya curado. Cada vez se aprecia más un concepto llamado salud inmunológica, que es la salud del sistema inmunológico. Pensamos que el sistema inmunológico es realmente importante en la lucha contra las enfermedades, pero también desempeña un papel en la lucha contra el cáncer. La desregulación del sistema inmunológico también es la causa de las enfermedades autoinmunes. Al observar la salud inmune mucho después del trasplante, como ocurre con la insuficiencia cardíaca, es difícil distinguir qué es causado por el trasplante y qué es causado por el hecho de que el paciente tenía cáncer hematológico, un cáncer de la sangre. que es esencialmente un cáncer del sistema inmunológico, versus lo que fue causado por la terapia previa que el paciente recibió antes del trasplante para su cáncer. Si observa a los pacientes que han sobrevivido a un linfoma a largo plazo, verá algunas deficiencias en la salud inmunológica que se reflejan en un mayor riesgo de infección y enfermedades autoinmunes, incluso mucho después de que el linfoma se haya curado.

(27:43): Hubo un estudio integral que analizó esto y no encontró una gran diferencia en los parámetros de salud inmune entre los pacientes con linfoma que recibieron y no un trasplante. Quizás estos efectos tardíos sobre la salud inmune que vemos en los sobrevivientes de trasplantes con linfoma se deban en realidad al hecho de que tenían linfoma desde el principio y habían recibido terapia previa para el linfoma incluso antes del trasplante. No obstante, vemos un mayor riesgo de infección y enfermedades autoinmunes en comparación con la población general.

(28:17): Hay una serie de medidas que se pueden tomar para controlar el riesgo de infección temprana y tarde después del trasplante. ¿Cómo gestionamos el riesgo de infección? En la fase inicial después del trasplante, utilizamos antibióticos preventivos. La mayoría de los pacientes recibirán, en los primeros días después de la quimioterapia, una gran cantidad de antibióticos para prevenir infecciones bacterianas, fúngicas y virales. Tratamos la fiebre de manera muy proactiva en esas primeras etapas. No esperamos. Si tiene fiebre en los primeros días después de un trasplante de células madre, no esperamos hasta encontrar una infección real para comenzar con antibióticos más intensivos. Simplemente le damos más antibióticos de amplio espectro para evitar que se desarrollen infecciones graves.

(28:55): Una vez que los recuentos sanguíneos de los pacientes se han recuperado, un par de meses después del trasplante, comenzamos a pensar en la prevención de infecciones a largo plazo; la vacunación es una parte importante de eso.

(29:10): Para algunos pacientes cuyo sistema inmunológico está un poco lento después del trasplante, también existe una terapia de reemplazo de anticuerpos. Esto es como dar una transfusión de glóbulos rojos o plaquetas. También podemos realizar transfusiones de anticuerpos de otros pacientes. Esto toma la forma de un medicamento llamado inmunoglobulina intravenosa, que es una formulación de anticuerpos que se recolecta y purifica de diferentes donantes, como podrían ser las plaquetas o el plasma. Se puede administrar como reemplazo de anticuerpos cada uno a tres meses después del trasplante en pacientes que no han recuperado toda la capacidad de producción de anticuerpos de su sistema inmunológico y están lidiando con infecciones repetidas. Es realmente raro tener que recibir IGIV después de un autotrasplante de células madre, pero ocurre ocasionalmente y puede ser útil para pacientes que padecen infecciones recurrentes, como neumonía e infecciones de los senos nasales.

(30:07): Existe una serie de vacunas que se recomiendan después de un autotrasplante de células madre, y existe cierta variación en la práctica de un centro de trasplante a otro; con qué intensidad se revacuna a las personas y con qué intensidad se administran las vacunas. Las recomendaciones son las mismas de las agencias que guían el trasplante alogénico y autólogo de células madre, en términos de la cantidad de vacunas que se reciben. Este es el cronograma recomendado por el Programa Nacional de Donantes de Médula, que puede encontrar en bethematchclinical.org. Enumera la revacunación, tanto con algunas vacunas infantiles, como centrándose también en enfermedades que son comunes en los adultos. Esto incluye la neumonía, que es la principal que nos preocupa.

(30:55): Además, recomendamos la vacunación contra el herpes zóster; Existe una vacuna contra el herpes zóster llamada Shingrix® que se ha estudiado específicamente en pacientes que se han sometido a autotrasplantes de células madre y que ha demostrado ser muy eficaz para reducir el riesgo de herpes zóster después de un trasplante. Esa es una vacuna de dos dosis. Recomendamos evitar la vacuna alternativa contra la culebrilla llamada Zostavax, que es una vacuna viva. Vale la pena tener en cuenta que existen dos y el que desea obtener después de un autotrasplante de células madre es el Shingrix®.

(31:38): Finalmente, varias agencias, incluida la Red Nacional Integral del Cáncer, recomiendan repetir su serie de vacunas de ARNm de COVID después de un trasplante. Eso es un total de dos vacunas primarias y dos refuerzos después del trasplante. Con las vacunas COVID, parece que las pautas cambian con mucha frecuencia, por lo que esto es lo que se recomienda en este momento. Siempre recomiendo a los pacientes y a otros médicos que consulten las directrices más recientes de los CDC, la FDA y la Red Nacional Integral del Cáncer sobre cómo gestionar la vacunación contra la COVID en pacientes inmunocomprometidos.

(32:20): El riesgo de un segundo cáncer después del trasplante se puede reducir mediante exámenes de detección de cáncer diligentes y opciones de estilo de vida, como evitar fumar y usar protector solar para protegerse contra las quemaduras solares y el cáncer de piel. Los riesgos de otros cánceres tardíamente después de un trasplante autólogo son difíciles de estudiar, ya que es difícil desentrañar de qué proviene ese riesgo: el trasplante versus la terapia previa del paciente contra el cáncer y cualquier terapia posterior al trasplante, como la terapia de mantenimiento en el caso del mieloma múltiple pudiera estar causándolo. Algunas pautas generales son ser diligente en la detección normal del cáncer en pacientes de su grupo de edad. Es fácil olvidarse de las mamografías y las colonoscopias cuando acaba de pasar por un proceso tan intensivo por otro problema de salud, pero es muy importante estar al tanto de estas cosas después del trasplante. Así que vuelva a la rutina de detección de cáncer normal para su edad.

(33:15): Recomiendo exámenes cutáneos anuales a mis pacientes después del autotrasplante de células madre, aunque eso no es necesariamente parte de la atención primaria habitual. Recomiendo un examen de piel anual con un dermatólogo, además de estar al tanto de las pruebas de detección de cáncer oral. Esto suele ser parte del mantenimiento rutinario de la salud dental que debe realizar cada seis meses. Por supuesto, evite opciones de estilo de vida que aumenten su riesgo de cáncer; evite fumar y disfrute del sol, pero hágalo con protector solar para no quemarse, de todas maneras, aumenta su riesgo de cáncer de piel.

(33:53): Se pueden desarrollar problemas de tiroides después de un autotrasplante de células madre y causar fatiga. También pueden desarrollarse otros problemas, como la disfunción de la glándula tiroides. Alrededor del 10% de los pacientes tendrán algún grado de disfunción de la glándula tiroides. Compruebo los niveles de hormona tiroidea en mis pacientes porque, cuando escucha que los pacientes experimentan fatiga, debe tener en cuenta que podrían haber desarrollado hipotiroidismo (tiroides de bajo funcionamiento). La hormona tiroidea es una de las principales cosas que regula nuestro metabolismo y nivel de energía. Por supuesto, la fatiga es muy común y la mayoría de los pacientes que informan fatiga no tienen un problema de tiroides.

(34:24): La neuropatía periférica es común después de un trasplante autólogo, generalmente causada por terapias que los pacientes recibieron antes de recibir un trasplante autólogo. También estamos alerta por la neuropatía periférica. Por lo general, esto no se debe tanto al trasplante como a la terapia que los pacientes recibieron para el mieloma y el linfoma antes del trasplante, pero puede empeorar después del trasplante. Los medicamentos conocidos que podrían contribuir a esta neuropatía previa al trasplante incluyen bortezomib, también llamado Velcade, el tratamiento para el mieloma múltiple, y brentuximab, que es un conjugado de anticuerpos y fármacos utilizado en el tratamiento de algunos pacientes con linfoma de Hodgkin.

(34:54): La gabapentina a menudo se receta para tratar la neuropatía periférica. Animo a todos a pensar en otro medicamento llamado duloxetina, que también se conoce con el nombre de marca Cymbalta. Esto se ha estudiado bien en la neuropatía relacionada con la quimioterapia y en pacientes que no obtienen alivio con la gabapentina. Puede ser la respuesta como agente de primera línea para pacientes con neuropatía y puede resultar muy eficaz.

(35:21): El riesgo de cataratas, problemas con el cristalino del ojo, también puede aumentar con el trasplante de células madre. Las cataratas son un problema común en las personas a medida que envejecen, pero son más comunes en pacientes que han tomado muchos esteroides. Todos los pacientes con mieloma múltiple y linfoma reciben esteroides como parte de su terapia contra el cáncer antes del trasplante. Es probable que eso aumente el riesgo de cataratas. Si tiene problemas para ver, programe una cita con su oftalmólogo ya que puede deberse a la formación de cataratas. Debe realizar exámenes oculares de rutina para que se identifiquen tempranamente. Las cataratas se pueden tratar con el reemplazo del cristalino, que es una cirugía muy rutinaria.

(36:02): Otros problemas, como la fatiga, la depresión/ansiedad y la disfunción cognitiva, son problemas en los pacientes con cáncer y deben ser monitoreados y atendidos. No voy a entrar en detalles sobre algunas de las terapias para estos, pero no debe tener miedo de comunicar estos síntomas e inquietudes a sus médicos, su oncólogo, su médico de trasplantes y su médico de atención primaria.

(36:31): Como mencioné, es muy importante volver a la atención médica de rutina y prestar atención a algunos de los parámetros de mantenimiento de la salud de rutina. Manténgase alerta y consciente de su colesterol y diabetes, mantenga un peso corporal saludable y haga ejercicio con regularidad.

(36:46): Los pacientes que se sometieron a un autotrasplante de células madre deben recibir suficiente calcio y vitamina D diariamente para protegerse contra la osteoporosis. En términos de salud ósea y riesgo de osteoporosis, se debe mantener la ingesta de vitamina D y calcio. Si no incluye esto en su dieta, considere agregar suplementos de calcio y vitamina D. Siga las pautas de su médico de atención primaria para el control de la densidad ósea con la exploración DEXA y el tratamiento de la osteoporosis si se diagnostica.

(37:11): La mayoría de las pacientes serán posmenopáusicas después de un autotrasplante de células madre. La fertilidad masculina y femenina después de un autotrasplante de células madre suele ser lo más importante en la mente de muchos pacientes. La mayoría de las pacientes serán posmenopáusicas después del trasplante. El potencial de recuperación de la fertilidad después del trasplante depende de la edad y de la terapia previa contra el cáncer. Hay una minoría de pacientes mujeres más jóvenes que recuperan la función ovárica normal después de un autotrasplante. Es importante tener en cuenta que el hecho de que no tengas períodos regulares no significa necesariamente que seas infértil. Aún así debe pensar en la anticoncepción si no quiere quedar embarazada. Si desea quedar embarazada, debe buscar una consulta con un obstetra/ginecólogo con anticipación para recibir asesoramiento específico sobre los riesgos y el seguimiento que debe realizar como parte del embarazo. En las pacientes que quedan embarazadas después del trasplante, no parece haber ningún mayor riesgo para la salud de la madre o del bebé.

(38:16): La preservación de la fertilidad antes del trasplante es más fácil para los hombres que para las mujeres. La preservación de la fertilidad es más fácil para los hombres porque el almacenamiento de esperma suele ser factible, incluso en un paciente recién diagnosticado que no ha comenzado la quimioterapia. Medidas similares para las mujeres son más difíciles porque la recolección de óvulos o el almacenamiento de embriones son procedimientos que consumen más tiempo y requieren más tiempo de planificación y ejecución, lo que puede no ser factible en un paciente recién diagnosticado que tiene un nuevo linfoma que necesita tratamiento urgente. Esto debe considerarse caso por caso. Muchos centros médicos cuentan con obstetras y ginecólogos que se especializan en esta área y pueden consultar con las pacientes, antes de iniciar la terapia, sobre algunas de estas opciones y su viabilidad.

(39:12): Las dificultades sexuales son un problema común después de un autotrasplante de células madre. La salud sexual es una de las cosas más comunes con las que los pacientes informan problemas después del trasplante. Tanto hombres como mujeres reportan menos actividad sexual después del trasplante de lo que se esperaría para su edad, según encuestas de pacientes que no han pasado por un trasplante. Las razones informadas para una menor actividad sexual entre los pacientes incluyen una función sexual reducida; disfunción eréctil para hombres o sequedad vaginal para mujeres, y/o interés reducido en general. Estos pueden abordarse. En el caso de los hombres, para la disfunción eréctil se pueden recetar medicamentos como sildenafil (Viagra); En el caso de las mujeres, los médicos de atención primaria o los ginecólogos pueden recetar estrógenos tópicos que a menudo son eficaces para aliviar la sequedad vaginal.

(40:12): Un estudio reciente muestra un vínculo entre una dieta saludable y el control del mieloma múltiple después de un autotrasplante de células madre. Una de las preguntas más comunes que recibo de los pacientes es si la dieta es importante en el control a largo plazo del linfoma o del mieloma múltiple, y cómo manejar la dieta postrasplante. Siempre les digo a los pacientes que simplemente mantengan una dieta saludable. Realmente no tenemos mucha información sobre qué dieta es mejor o peor para controlar el cáncer.

En el campo del mieloma múltiple, tenemos algunos datos interesantes de estudios clínicos que han surgido en los últimos años por parte del grupo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y que nos dan el primer indicio de una interacción entre la dieta y el control a largo plazo del mieloma múltiple, específicamente en el contexto posterior al trasplante autólogo de células madre. La buena noticia sobre esto es que en realidad no nos indica ninguna dieta o alimento especial. Más bien, nos indica las mismas orientaciones dietéticas que hemos estado dando habitualmente.

(41:13): Existe evidencia real de que la dieta saludable estándar de la que habla el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), rica en frutas y verduras, cereales integrales en lugar de carbohidratos refinados y que enfatiza las proteínas provenientes del pescado. y los frijoles y legumbres son un excelente régimen nutricional. Esta no es necesariamente una dieta vegetariana sino, tal vez, una dieta centrada en plantas que parece modificar las bacterias que viven en nuestro intestino y sugiere que puede haber una interacción favorable entre esa composición bacteriana de nuestro intestino y la capacidad del sistema inmunológico para combatir y mantener el control a largo plazo del mieloma múltiple. Esta es un área emergente, pero creo que finalmente, apenas el año pasado, contamos con algunos datos reales, en lugar de solo una orientación general. Afortunadamente, nos apunta en la misma dirección que nuestra orientación general anterior, que es simplemente seguir la misma dieta saludable que todos deberíamos seguir. Esto también puede ser útil para el control a largo plazo de su mieloma múltiple.

(42:16): Síntesis de la charla. En resumen, aunque hablamos mucho sobre las complicaciones tardías, es importante recordar que la mayoría de los pacientes recuperan su calidad de vida anterior después de un autotrasplante de células madre. Puede haber deterioros a largo plazo en la salud inmunológica y riesgo de infección, y puede haber mayores riesgos de problemas de salud que de otro modo serían comunes, como salud sexual, densidad ósea e infecciones. Las intervenciones importantes para mantener su salud después de un autotrasplante de células madre incluyen vacunas, volver a su atención primaria de rutina, atención médica, incluidos exámenes de detección de cáncer, y medidas para abordar la salud sexual. También puede haber un papel emergente para la dieta de estilo mediterráneo basada en plantas para mejorar potencialmente el control del mieloma múltiple a largo plazo. Gracias por la oportunidad de llevar a cabo esta presentación. Estaré encantado de responder preguntas.

Sesión de Preguntas y Respuestas

 (43:16): [Lynne Spina]: Thank you, Dr. Garfall, for your excellent presentation. Our first question is: “What do studies show about stopping maintenance versus continuing maintenance for a longer remission?”

 (43:50): [Dr. Alfred Garfall]: I assume you're talking about multiple myeloma there. This is an area of uncertainty. We have the best evidence for maintaining maintenance therapy through a couple of years after the transplant. Beyond that, it's a little uncertain. The best data we have are from two clinical trials that had the same design. One was conducted in Europe, and one was conducted in the U.S. The only difference between their designs is that, in the U.S, they used continuous maintenance until the disease started growing again, and in Europe, they cut off the maintenance at two years. From those trials it looks like patients had better control of the myeloma, if they continued the maintenance therapy beyond two years, but that still doesn't tell us about two years versus three years, three years versus four years.

(44:44): And in both those clinical trials, patients stopped maintenance therapy if they couldn't handle it anymore and they were having significant side effects. So I still think our goal in the maintenance phase of therapy after transplant for multiple myeloma is for you to be able to get back to your normal quality of life. So if you stuck it out for a year or two of maintenance therapy, and you're really struggling with the side effects, I'd certainly consider stopping maintenance therapy in my patients in those circumstances and tell them that they put in an honest try with a couple of years of therapy. But if there are only mild side effects, and you find them manageable, there's perhaps a hint in the clinical trial data that continuing it for longer may help with control of the myeloma. But exactly how much longer and for how long, we're not sure.

 (45:31): [Lynne Spina]: The next question is,”(1) after stem cell collection, how many years do the frozen stem cells typically remain viable for a subsequent transplant? (2) What are the risks for the development of other cancers after a stem cell transplant?”

(45:55): [Dr. Alfred Garfall]: (1) In terms of how long the stem cells last, different centers will have different policies about this; it hasn't been extensively studied. Our center has felt comfortable using stem cells that have been stored for up to a decade. Sometimes, if we are going to use stem cells that are older than that, we'll try to do another collection of fresh stem cells just to have as a backup. But the stem cells do last for years, probably a decade, if not longer.

(46:25): (2) In the context of multiple myeloma, we do think there's an increased risk of second cancers in patients who are receiving the transplant plus the Revlimid® maintenance. There seems to potentially be an interaction between the Revlimid® maintenance and the transplant that increases the risk of other cancers over time. That increase in risk is small, only a few percentage points. We think, in myeloma patients at least, that the benefit of the maintenance therapy and controlling the myeloma, which is the main threat to our patient's health, outweighs the risk of other cancers. It's been shown in the long-term clinical trials that, on average, people who get Revlimid maintenance live longer with the myeloma than people who don't. So that tells you the net benefit of the maintenance is worth the small risk of second cancers.

(47:24): Remember, a second cancer is not necessarily the end of the world. A lot of these second cancers that have been reported after transplant might be early-stage cancers, like a skin cancer, that can be removed with minor surgery, or even early-stage breast cancer that can be treated and does not become a long-term threat to the patient's health. That said, there are life-threatening cancers that can develop after transplants, such as leukemias, but they are, fortunately, very rare.

(47:55):  I can't quote for you the statistics for patients in these studies transplant versus no transplant and the risk of second malignancies. However, in those trials, the primary threat to our patient's health remains the underlying cancer that we're treating with the transplant. The concerns about second cancers are minor. Hence, when you look at the long-term outcomes in the diseases where transplant is regularly use, it looks like getting the transplant has improved long-term overall survival for patients such that the benefit in controlling the underlying lymphoma and myeloma outweighs the risks associated with the other cancers.

 (48:39): [ Lynne Spina]: "I lost over 60 pounds in my second stem cell transplant." I'm thinking they mean during my second stem cell transplant is that normal?

 (48:56): [Dr. Alfred Garfall]: It's not common to lose that much weight after a stem cell transplant. Tere is often a substantial amount of weight loss. This varies from patient to patient. I've had many patients who lose no weight, a lot of patients who lose a lot of weight, and that's often related to the effects on the gastrointestinal tract of chemotherapy, and sometimes infections that can develop afterwards. Most patients do recover.

(49:28): Our center, and I think a lot of others, have been a lot more proactive about using what we call parenteral nutrition. For patients who are having a hard time eating during the transplant, switching over to receiving nutrition through the vein can help reduce the calorie deficit that leads to loss of lean body weight. Even if it's just for a few days, it can help control the loss of muscle mass when patients are experiencing these extreme side effects from chemotherapy. Perhaps more proactive supplemental nutrition has been helpful in mitigating some of the weight loss; that is a real problem. Most patients do regain that weight with time.

 (50:09): [Lynne Spina]: Another question; “How prevalent is secondary cancer for women in their reproductive organs 10 years or more post-autologous stem cell transplant; I developed both breast and endometrial cancer?”

 (50:28): [Dr. Alfred Garfall]: I don't have the exact statistics about those specific cancers. Of course, breast cancer is a very common cancer in women, and so it's going to be the top of the list for any list of cancers that develop in women in any circumstance, either after an autologous stem cell transplant or not. So, I'm sorry, I don't have specific statistics on this that might come for that.

 (50:53): [Lynne Spina]: “What about long-term fatigue and weakness? I am four years post-auto and struggle with significant levels of both.”

 (51:05): [Dr. Alfred Garfall]: That's an important question. I showed you the average statistics for patients recovering their energy level and quality of life after a transplant. But, of course, that's not everybody. Everybody is not in that average group, and there are, I think, outliers who continue to struggle with late complications or late fatigue.

(51:25): If you're a multiple myeloma patient, I would think about if you're on Revlimid maintenance therapy and how that could be contributing to your symptoms. It's very safe, from my perspective, to stop maintenance therapy for a month or two just to see if that's the problem. Because with fatigue, it's hard to sometimes disentangle what's the medication, what's lingering fatigue from the transplant, what's other factors or other health problems in my life. If it's not related to Revlimid maintenance therapy, there are some supportive things that I would encourage you to think about.

(52:03): There's a medication called methylphenidate, which also is called Ritalin®. That's a medication that's used to treat attention deficit disorder. It also, though, has been specifically studied in cancer-related fatigue, and I would put this kind of malaise and fatigue in that category. I've had a lot of patients who have been on myeloma therapy for years and have that cumulative fatigue. It doesn't work for everybody, but there are some people for whom it's been a game changer in terms of increasing energy level.

(52:34): It's a very safe and short-acting medication. You can use it on an as-needed basis. And the standard routine that I recommend for patients is to take it in the morning and at lunchtime, and you can get effects even with very small doses, the same doses that you might use in a young kid with attention deficit disorder. So safe doses, and it's been studied for this indication. So I encourage patients to think about that if this is a problem.

 (53:03): [Lynne Spina]: “Do you recommend tandem transplant if you have high-risk cytogenetic factors?”

 (53:25): [Dr. Alfred Garfall]: There are clinical trials that point to potential benefit of tandem autologous stem cell transplant in patients with multiple myeloma and high risks that are cytogenetics (the study of inheritance in relation to the structure and function of chromosomes.)

We do not currently do that in our practice. The data supporting that primarily come from studies in Europe where the patients did not receive the same type of initial therapy for multiple myeloma that we typically administer in the United States. If you received our typical induction regimen in the United States of Revlimid, Velcade, Dexamethasone, maybe with the addition of Daratumumab, it's not clear without more intensive first line therapy, whether two transplants are better than one transplant for high-risk multiple myeloma. That has not been shown. The data from the clinical trials in the US that have compared two transplants to one transplant did not show a substantial benefit, even in the high-risk subset, when they were receiving what we think of as the standard first-line therapy for myeloma in the US. However, you can certainly read those trials another way, so if your doctor is talking to you about a tandem transplant, it's not a crazy thing to consider. There is evidence suggesting that it's safe to do tandem transplants, and if you read clinical trials a certain way, you can see some potential benefits for high-risk patients in those trials. It is still an area of uncertainty. It's considered an acceptable thing to do if you look at some of the guidelines, like the National Comprehensive Cancer Network® guidelines. My personal practice, though, is not to recommend that.

 (55:16): [Lynne Spina]: “If I am having gastrointestinal issues four to five months out from BMT for lymphoma, when do I need to see a gastro doctor?”

 (55:30): [Dr. Alfred Garfall]: I would say four to five months out, it’s not uncommon to still have some lingering gastrointestinal symptoms at that point. If your GI symptoms are improving week to week and month to month, I think you can be patient with it. If they're not improving or if they're getting worse, it might make sense to think about seeing a specialist. A gastroenterologist may be able to recognize reasons that are unrelated to the transplant that could be causing this and recommend more advanced diagnostic procedures like endoscopy or colonoscopy.

 (56:13):[ Lynne Spina]: “If you still have neuropathy in fingers and toes a year after your transplant for non-Hodgkin's lymphoma, will it eventually go away without taking drugs?”

 (56:27): [Dr. Alfred Garfall]: Maybe, maybe not. I would have some additional questions about when you first noticed it and how long you've had it. There is a good chance that your peripheral neuropathy will improve with time, but there's also a good chance that it won’t completely resolve. It makes sense to give it some time if it's not crippling, and if you're adverse to taking some medications. The medications that I mentioned for peripheral neuropathy, especially duloxetine or Cymbalta, are not necessarily a long-term commitment to take them. You can start them; if it helps, you continue. If it's really helping and you want to see if you still need it, you can always stop a few months later. But I think it is also reasonable to just watch and wait a little longer.

 (57:16): [Lynne Spina]: “Does stem cell collection impact bone health such as increased osteoporosis?”

 (57:38): [Dr. Alfred Garfall]: I can't say. I don't think I've seen evidence that the stem cell collection procedure has any adverse effects on bone health.

 (57:50): [ Lynne Spina]: On behalf of BMT InfoNet and our partners, I'd like to thank Dr. Garfall for a very helpful presentation and thank you, the audience, for your excellent questions. Please contact BMT InfoNet if we can help you in any way. That's help@bmtinfonet.org.