Enfermedad de Injerto Contra Huésped: La Boca

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Enfermedad crónica de injerto contra huésped de la boca

3 de mayo de 2023

Presentador: Jacqueline Mays, DDS, MHSc PhD,  National Institute of Dental, and Cranial Facial Research. National Institutes of Health

Síntesis: La boca seca, las llagas en la boca y la producción reducida de saliva son comunes después de un trasplante de células madre. Estar atento al cuidado bucal diario y encontrar un dentista que esté familiarizado con los problemas que pueden surgir después del trasplante son pasos importantes que debe tomar para proteger su boca a largo plazo después del trasplante.

Muchas gracias a Sanofi® cuyo apoyo ayudó a hacer posible este taller.

Puntos Destacados:

• Las llagas en la boca, los cambios en el gusto y la reducción de la producción de saliva son comunes después de un trasplante de células madre.
• Los problemas bucales pueden ser causados por infección, medicamentos o enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH).
• Una prueba de detección anual del cáncer oral es vital para que los receptores de trasplantes de células madre detecten y traten el cáncer en la boca.

Puntos Clave:

(03:07): La boca es un entorno único y rico porque es la puerta de entrada al cuerpo con un sistema inmunológico que protege contra las infecciones.

(05:08): El cuidado de la boca después del trasplante es similar al que tenía antes del trasplante, aunque la boca puede estar más sensible, especialmente si hay llagas en la boca.

(10:44): Si su dentista le mira con indiferencia después de explicarle que es un sobreviviente de un trasplante, es posible que él necesite más educación o que usted necesite buscar un dentista diferente.

(12:53): Un buen lugar para buscar dentistas que traten a pacientes con antecedentes médicos complejos son las clínicas universitarias.

(13:52): Una prueba de detección de cáncer oral es fundamental para cualquier persona que haya pasado por un trasplante de médula ósea.

(15:40): Algunas complicaciones orales, como sequedad de boca o cambios en el gusto, que ocurren poco después del trasplante pueden ser causadas por medicamentos como metotrexato, sirolimus, radiación o infecciones virales como el virus del herpes simple (VHS) o aftas.

(22:47): Muchos pacientes desarrollan la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en la boca, que puede causar sequedad bucal, ampollas temporales en el paladar y sensibilidad a los alimentos picantes o ácidos.

(33:54): La primera línea de tratamiento para la enfermedad de injerto contra huésped oral, en casi todos los casos, es enjuagar la boca con un enjuague con esteroides, como la suspensión oral de dexametasona.

(36:31): La EICH puede afectar las glándulas salivales y reducir la producción de saliva. Pueden ser útiles chicles o caramelos sin azúcar, sorbos frecuentes de agua o enjuagues lubricantes.

(38:57): Si la EICH ha reducido la apertura de la boca, un estiramiento suave y progresivo, guiado por un fisioterapeuta, puede ayudar.

Transcripción de la Presentación:

(00:00): [Lynne Spina]: Hola. Bienvenido al taller Enfermedad crónica de injerto contra huésped de la boca. Mi nombre es Lynn Spina y seré su moderadora de este taller.

(00:11): Me gustaría agradecer a Sanofi® cuyo apoyo ayudó a hacer posible este taller.

(00:16): Presentación del Orador. Es un placer para mí presentarles a la oradora de hoy, la Dra. Jacqueline Mays. La Dra. Mays es inmunóloga y dentista de ensayos clínicos. Dirige la Unidad de Inmunobiología Oral dentro de la División de Investigación Intramuros del National Institute of Dental, and Cranial Facial Research, que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Su investigación se centra en cómo se desarrolla la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica después de un trasplante que utiliza células de un donante, un trasplante alogénico; las causas de la disfunción de las glándulas salivales después del trasplante; y terapias para mejorar el tratamiento de la EICH oral con ensayos clínicos dirigidos a avanzar en la terapia de la EICH crónica. Démos la bienvenida al Dr. Mays.

(01:16): [Dra. Jacqueline Mays]: Buenas tardes. Es un gran privilegio estar aquí y quiero agradecerles a todos los que están viendo esta sesión. Tengo información que le ayudará a gozar de una buena salud bucal.

(01:35): Objetivos de aprendizaje. Explicaré el cuidado bucal después del trasplante. Hay complicaciones orales que son tanto esperadas como inesperadas después del trasplante; cosas que pueden pasar en tu boca; signos para reconocer la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica en la boca; diferentes tipos de enfermedad de injerto contra huésped oral; y luego hablaremos sobre cómo tratamos los mismos.

(02:08): Evaluaremos las enfermedad no relacionadas con EICH, las complicaciones postrasplante y la enfermedad de injerto contra huésped en la boca, cómo se ve, cómo se siente y cómo tratarlas. Hablaré del cuidado bucal general centrándome en los elementos críticos posteriores al trasplante, así como en cómo establecer el cuidado dental en el lugar donde usted vive; el quién, qué y cuándo. También revisaré el papel fundamental de las pruebas de detección del cáncer oral después del trasplante.

(02:40): La mucosa oral se refiere a toda la piel del interior de la boca. Repasar algo de terminología para que todos tengamos claro a qué me refiero durante esta presentación. Dentro de una cavidad bucal normal, llamamos mucosa al tejido blando y húmedo que se ve por todas partes. Cuando hablamos de mucosa oral, hablamos de toda la piel del interior de la boca.

(03:07): La cavidad bucal es un entorno único y rico porque es la puerta de entrada a tu cuerpo. No está protegido ni cerrado como lo está su cerebro, ni separado como lo está su sistema gastrointestinal. Está continuamente interactuando con el entorno exterior. Es donde entra la comida, es donde respiras el aire por primera vez. Debido a eso, tu boca tiene una acumulación de defensas naturales y un rico sistema inmunológico que está integrado dentro de estos tejidos mucosos.

(03:40): Como parte de esto, tiene tejido de amígdalas en la parte posterior de la boca. También tiene un sistema inmunológico robusto debajo de la lengua. Los medicamentos que deben administrarse rápidamente a menudo se colocan debajo de la lengua si no pueden pasar a través del sistema venoso. Esto se llama respuesta inmune sublingual.

(04:04): Cuando hablo de mucosa bucal, es la piel del interior de las mejillas. Tienes dos mejillas, derecha e izquierda, y hay una mucosa que cubre el revestimiento interior de cada una de ellas.

(04:20): Tiene tres conjuntos de glándulas salivales principales. Estos producen la mayor parte de la saliva acuosa que hay en la boca. Hay un conjunto de glándulas parótidas más arriba en las mejillas y luego, debajo del mentón, están las glándulas sublinguales y submandibulares.

(04:37): En toda la cavidad bucal hay entre 2000 y 3000 glándulas salivales menores que contribuyen a la producción de saliva dentro de la boca. Más importante aún, reflejan lo que sucede en las glándulas principales. Si queremos ver dentro de los tejidos, miraremos esas glándulas menores en lugar de mirar dentro de las glándulas mayores, porque reflejan los mismos estados inmunológicos y patológicos que están experimentando sus glándulas mayores.

(05:08): ¿Cómo se cuida la boca después del trasplante? Es la misma forma en que la cuidaría antes del trasplante. Sin embargo, es posible que tenga que ser más minucioso con su higiene bucal después del trasplante, ya que es posible que su boca esté más sensible que antes del mismo.

(05:29): Para cepillarse los dientes, recomendamos encarecidamente a nuestros pacientes que utilicen pasta de dientes con flúor. El fluoruro es una molécula crítica que puede remineralizar partes del esmalte que podrían haberse ablandado o desestabilizado y además puede fortalecerlo. Si tiene la boca seca o si no está siguiendo la mejor dieta cuando tiene mucositis (la boca está adolorida e inflamada) después del trasplante, el flúor puede ayudar a restaurar parte del daño que ha ocurrido con el esmalte dental, manteniéndolo fuerte.

(06:14): Los pacientes que experimentan sensibilidad en la boca después del trasplante pueden descubrir que son sensibles a los sabores, tanto en los alimentos como en el cuidado bucal, como la pasta de dientes a la que no eran sensibles antes del trasplante. Usar una pasta de dientes con sabor a fruta o para niños puede ayudar a salvar ese lapso cuando su boca es particularmente sensible, de modo que no tenga problemas con la pasta de dientes de menta y no quiera cepillarse porque su boca es demasiado sensible.

(06:46): Para dientes sensibles, también recomendamos enjuagues con flúor, que puede recetar su dentista, o geles que se pueden cepillar en los dientes por la noche, o usar una pasta de dientes desensibilizante de venta libre. Algunas de estas marcas incluyen Pronamel®, Sensodyne® y Colgate Sensitive Toothpaste®. La advertencia con estas pastas dentales desensibilizantes es que, a menudo, es necesario usarlas durante varias semanas para notar una diferencia en la sensibilidad de los dientes.

(07:35): También existen tratamientos desensibilizantes profesionales que ofrecen algunos dentistas. Estos incluyen el fluoruro que se aplica con el cepillo sobre los dientes, así como otros tratamientos que incluyen terapias con láser que pueden usarse para desensibilizar los dientes.

(07:54): Para los pacientes con enfermedad de injerto contra huésped crónica, notamos que a medida que la movilidad articular se ve afectada por la enfermedad de injerto contra huésped crónica esclerótica progresiva, el acto mecánico de cepillarse los dientes se vuelve un desafío. En esos casos, soy partidario de los cepillos de dientes eléctricos. Cualquier estilo y marca que funcione para usted estará bien.

(08:41): El tema favorito de todos, usar hilo dental. El uso de hilo dental elimina cualquier partícula de comida que quede atrapada entre los dientes. A las caries les encanta crecer dentro de la placa que queda entre los dientes; La idea detrás del uso del hilo dental es eliminar los residuos que se encuentran entre los dientes. Esto no es menos importante después del trasplante, pero se convierte en un tema más complejo.

(09:08): Muchos centros de trasplantes recomiendan no usar hilo dental durante un período posterior al trasplante para evitar daños a la encía. Me doy cuenta de que no puedes ver esto, pero estoy señalando el hilo dental que toca la encía en esta imagen, donde es posible dañar un poco el tejido, lo que permite que las bacterias viajen a través del sistema circulatorio. Su equipo de trasplante quiere prevenir la exposición a bacterias en su boca, por lo que recomiendan que evite usar hilo dental por un tiempo.

(09:38): Sin embargo, a veces los centros se olvidan de informarle cuándo puede volver a usar hilo dental. Una vez que se haya estabilizado después del trasplante, a menos que exista una razón médica específica para no hacerlo, debería poder volver a usar hilo dental. Hay muchas formas de limpiar entre los dientes. Si no está utilizando el hilo largo convencional, puede utilizar algunos de los pequeños dispositivos para recoger que se pueden encontrar en los estantes de la farmacia junto a los cepillos y la pasta de dientes. Algunos de ellos tienen un hilo de hilo dental extendido entre ellos, y otros son cepillos pequeños que puedes ser colocados entre los dientes.

(10:13): Si tus dientes no están demasiado juntos, mis favoritos son los irrigadores dentales. Hay varias marcas diferentes, todas las cuales disparan un pequeño chorro de agua con una gran fuerza entre los dientes y eliminan cualquier residuo que haya allí. Esto elimina la fuerza mecánica de una cuerda o cepillo que puede desgastar la encía y es una forma muy suave de limpiar entre los dientes.

(10:44): Un problema que abordamos, ya que nuestros pacientes en los Institutos Nacionales de Salud a menudo no son locales y los atendemos para su seguimiento anual de trasplante, pero no nos ocupamos de su atención dental habitual. A menudo me encuentro en la situación de ayudar a los pacientes a encontrar un dentista en su comunidad de origen que comprenda su enfermedad de injerto contra huésped, su situación médica después del trasplante y que pueda brindarles asistencia profesional. El primer paso es simplemente decirle a su dentista que usted es un sobreviviente de un trasplante. Si su dentista le mira con indiferencia, es posible que él necesite más educación o que usted necesite un consultorio dental diferente.

(11:29): Lo siguiente es mostrarle a su dentista cualquier cosa inusual o nueva que vea o sienta en la boca, incluidas úlceras, bultos y protuberancias en la boca. Por lo general, estas cosas sanarán en tres semanas; Pueden ver que tengo estrellas en esta diapositiva, porque esa proyección de tiempo de curación de tres semanas no incluye la enfermedad crónica de injerto contra huésped. Si nota que algo ha cambiado en sus dientes, encías, labios, lengua y/o mejillas, debe mostrárselo a su dentista u otro proveedor de atención médica.

(12:01): Asegúrese de hacerse una prueba de detección de cáncer oral. Su dentista debe palpar debajo de su barbilla, revisar sus articulaciones temporomandibulares y usar un trozo de gasa para mover la lengua durante el proceso de detección del cáncer oral. Durante sus chequeos regulares, asegúrese de que su dentista le realice pruebas de detección de cáncer oral.

(12:53): Un buen lugar para buscar dentistas que traten a pacientes con antecedentes médicos complejos es con sus proveedores de atención médica o clínicas oncológicas. Las clínicas universitarias incluyen profesores de escuelas de odontología o consultorios residentes que pueden recomendar profesionales dentales que tengan el tiempo, la educación y la paciencia para abordar problemas más complejos en lugar de simplemente perforar y empastar dientes.

(13:20): Si necesita atención especializada, los cirujanos orales generalmente están bien educados en cuanto a la enfermedad de injerto contra huésped y otros tipos de patología. Estos profesionales suelen estar afiliados a una universidad u otro centro médico; También pueden tener clínicas de práctica privada.

(13:52): Es fundamental que cualquier persona que haya pasado por un trasplante de médula ósea se someta a un examen de detección de cáncer oral anual. Sabemos que el mayor riesgo de cáncer oral en pacientes postrasplante se presenta en pacientes que han tenido antecedentes de enfermedad de injerto contra huésped crónica. La inflamación constante puede aumentar este riesgo. Les digo a mis pacientes que, aunque el riesgo aumenta con antecedentes de enfermedad de injerto contra huésped crónica, el riesgo de cáncer oral sigue siendo muy pequeño. Es algo que debes detectar, pero no algo por lo que debas permanecer despierto preocupándote.

(14:31): El momento más común para que identifiquemos este tipo de lesiones es entre cinco y diez años después del trasplante. La lengua, especialmente los bordes laterales de la lengua, los lados de la lengua que tocan los dientes cuando está en reposo, son el sitio más común para encontrar este tipo de cánceres orales secundarios o posteriores.

(14:50): Esta imagen es de uno de mis pacientes que había notado esta lesión apenas dos o tres semanas antes de la foto. Probablemente había estado allí por un tiempo antes de eso, pero no se volvió doloroso hasta ese momento. Resultó ser un carcinoma oral de células escamosas y requirió un tratamiento bastante extenso. Nuevamente, esto no es algo por lo que deba preocuparse por permanecer despierto por la noche, pero es algo que requiere exámenes regulares.

(15:18): Supongo que la mayoría de ustedes ya han pasado los primeros 100 días después del trasplante y es posible que recuerden mucositis, sequedad de boca y aftas orales que pueden haber ocurrido durante ese período peritrasplante tan temprano.

(15:40): Durante el período de superposición, consideramos las complicaciones inducidas por medicamentos, por lo que las cosas que provienen de sus dosis sistémicas de metotrexato, sirolimus y otros medicamentos están un poco fuera de lugar en su titulación, o infecciones virales que a veces pueden abrirse paso y causan lesiones en la cavidad bucal, incluido el virus del herpes simple y el virus del papiloma humano.

(16:05): Las complicaciones posteriores, cuando pensamos en lo que sucede después del trasplante, incluyen la enfermedad de injerto contra huésped crónica obvia, que discutiremos en breve en esta presentación, así como los cánceres orales secundarios que pueden ocurrir. durante los cinco a diez años, o después del período posterior al trasplante.

(16:30): Es probable que muchos de ustedes hayan experimentado algunas de estas complicaciones posteriores al trasplante no relacionadas con la EICH, incluida la pérdida o el cambio en el gusto. A menudo, este cambio en el gusto está relacionado con sus regímenes de quimioterapia previos al trasplante. Algunos tipos específicos de quimioterapia son conocidos por provocar cambios en el gusto. Nuestros pacientes a menudo informan cambios en sus preferencias alimentarias después del trasplante, como una diferencia en el sabor de la carne, en cómo perciben la textura o en el sabor de la salsa de tomate después del trasplante. Esas cosas generalmente se resuelven con el tiempo.

(17:15): También puede haber notado algo de sequedad en la boca inducida por la radiación si su régimen previo al trasplante incluía radiación corporal total o si algunas de sus terapias contra el cáncer incluían radiación dirigida. Es posible que haya notado medicamentos relacionados con úlceras orales o lesiones que no eran enfermedad de injerto contra huésped pero que requerían tratamiento. Los pacientes, debido a que están inmunodeprimidos después del trasplante, a menudo luchan contra una serie de infecciones diferentes en la cavidad bucal que normalmente estarían allí como parte del microambiente bucal normal. Sin embargo, pueden crecer demasiado y causar problemas que normalmente no causarían en la boca de un paciente que no ha sido trasplantado.

(18:02): A menudo vemos herpes labial, en su mayoría proveniente del recrudecimiento o reactivación del virus del herpes simple (VHS), durante el período de inmunosupresión posterior al trasplante. Nuevamente, este es un virus que la mayoría de nosotros ya tenemos viviendo en nuestros cuerpos, que normalmente no causaría ningún problema hasta que esté en un estado inmunosuprimido.

(18:22): ¿Cómo se ve el VHS? La reactivación es común. Por lo general, aparece muy rápidamente y causa pequeñas ulceraciones orales. Me gusta mostrar esta imagen a la izquierda porque es inusual detectar estas ampollas cuando todavía están en forma de ampolla, antes de que se desprenda el techo, y simplemente parecen pequeñas úlceras. Pero comienzan como pequeñas ampollas, hasta que se les quita el techo o se abren y dejan pequeñas úlceras puntiformes, que pueden ser muy dolorosas. Esta es una forma clínica de sospechar que se trata de úlceras inducidas por virus.

(19:04): Para diagnosticar esto, tomaremos una muestra de la úlcera y nos haremos una prueba de laboratorio para detectar el ADN del virus del herpes simple y, a veces, también otros tipos de ADN viral. Por lo general, esto se trata con lidobenalox, una combinación de Maalox®, lidocaína y Benadryl®, junto con antivirales sistémicos.

(19:28): Otra complicación común posterior al trasplante que no es la enfermedad de injerto contra huésped es la candidiasis oral o el crecimiento excesivo de candidiasis. Esto puede ocurrir en formas pseudomembranosas, como esta lengua blanca y peluda en el lado izquierdo de la pantalla, o eritematosa. Esta es la lengua de color rojo brillante y de aspecto brillante en el medio; Hay otra foto de candidiasis pseudomembranosa en la parte posterior de la garganta en el lado derecho de la pantalla.

(20:03): Esto ocurre cuando se permite que la candidiasis, que es un componente normal de la flora de la boca, crezca demasiado. A menudo, esto sucede cuando los pacientes toman esteroides sistémicos o tópicos y puede ocurrir cuando se utilizan inhaladores de esteroides o de fluticasona. Cuando los pacientes reciben terapia FAM (Fluticasone®, Azitromicina®, Montelukast®) a veces experimentan problemas para enjuagarse la boca para eliminar el esteroide después de usar el inhalador; a veces puede aparecer aftas en ese punto.

(20:37): Uno de los signos clínicos clásicos de crecimiento excesivo de candidiasis en la cavidad bucal es una sensación de ardor en la boca. Incluso si todo lo que estás haciendo es beber agua y te quema, eso es una señal de que podría tratarse de una infección relacionada con hongos. Por lo general, esto se trata con antifúngicos tópicos, como el clotrimazol. Estos medicamentos se colocan directamente sobre la lengua y se dejan derretir para que puedan pasar directamente a la cavidad bucal. También se puede agregar a su profilaxis antimicótica sistémica si todavía está tomando un agente antimicótico sistémico.

(21:20): Otra úlcera no relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped que vemos a menudo en la cavidad bucal de nuestros pacientes postrasplante son los inhibidores de mTOR o la estomatitis oral inducida por sirolimus. Esto ocurre cuando los niveles circulantes excesivos de inhibidores de mTOR, como sirolimus o everolimus; Podrían ser algunos de estos otros medicamentos más nuevos. Si los niveles aumentan un poco a nivel sistémico, esto puede provocar úlceras dolorosas parecidas a aftosas. Tienen bordes bien demarcados y eritema focal, por lo que normalmente se asocian con bordes muy claros y un poco de enrojecimiento.

(22:01): Las flechas blancas en cada una de estas fotos apuntan a las úlceras. Sé que son difíciles de ver porque parecen erosiones. No son como esos pequeños puntos puntiformes que se ven con el virus del herpes simple. Pueden ser pequeños o bastante grandes. Normalmente se tratan de una manera bastante sencilla, utilizando esteroides tópicos, “enjuague bucal mágico”, así como con ajuste de la dosis del medicamento que fue la causa de esta erosión de la mucosa oral.

(22:34): Ahora hablaré de cómo se siente cuando comienza la enfermedad de injerto contra huésped dentro de la cavidad bucal.

(22:47): Muchos pacientes informan que uno de sus primeros síntomas es sequedad de boca o ampollas temporales en el paladar; esto puede ocurrir bastante repentinamente. A menudo todo ha ido bien y de repente descubren que su boca está tan seca que les despierta por la noche. A menudo necesitan agua para masticar y tragar adecuadamente la comida, algo que antes no era necesario. Estas ampollas en el paladar se llaman mucoceles. A menudo ocurren cuando las células inmunes se infiltran en el tejido, apretando las aberturas de las glándulas salivales para cerrarlas, de modo que la saliva tiene problemas para salir a la cavidad bucal. Cuando las glándulas salivales intentan sacar esa saliva a la boca, provocan estas ampollas en el paladar y, a veces, en los labios inferiores.

(23:45): Pueden aparecer manchas rojas o blancas en la boca que no se pueden quitar. A menudo, estos no son realmente los primeros signos; sin embargo, podrían ser los primeros signos que los pacientes notan porque, cuando se miran en el espejo, notan que hay una mancha blanca o roja en un área que nunca antes había estado allí. Es algo que forma parte de su tejido, por lo que no se puede raspar. Las úlceras bucales son cosas que los pacientes suelen sentir primero antes de verlas. Es posible que notes que te duele debajo de la lengua cuando comes. Cuando miras debajo de la lengua, es posible que haya una úlcera que antes pasaba desapercibida.

(24:33): Esto también puede ir acompañado de líneas blancas en el revestimiento de las mejillas u otras superficies mucosas. Su nombre clínico es estrías liquenoides o patrón liquenoide. Este es uno de los signos diagnósticos de la enfermedad de injerto contra huésped crónica oral. Si los vemos dentro de los tejidos orales, o dentro de la cavidad bucal en un paciente de alotrasplante, sabemos que lo más probable es que se trate de una enfermedad de injerto contra huésped crónica. Estos pueden ocurrir en el interior de las mejillas en la encía. A veces los vemos en la parte inferior de la lengua, en el suelo de la boca o en el paladar. Pueden ocurrir en cualquier lugar dentro de la cavidad bucal.

(25:16): Junto con la sequedad de boca, uno de los primeros síntomas que los pacientes informan haber notado es la sensibilidad oral. Es posible que esté comiendo una de sus comidas favoritas y de repente note que le duele. Podrían notar que si la comida tiene aunque sea un poco de pimienta, es demasiado picante; A menudo se vuelven muy sensibles a este tipo de cosas. Esto puede incluir alimentos que consideramos tradicionalmente picantes, como alitas de pollo, salsas picantes, cítricos o incluso alimentos ácidos como la salsa de tomate. Estos son algunos de los alimentos que suelen ser desencadenantes tempranos de este tipo de sensibilidad bucal con aparición de enfermedad de injerto contra huésped crónica.

(26:06): ¿Cómo se ve la EICH dentro de la cavidad bucal? Normalmente pienso que esto ocurre en tres dominios separados. Tienes lesiones mucosas que son muy fáciles de ver en la clínica y en casa. Esto incluye la hiperqueratosis, que son las lesiones blancas y rojas que hemos demostrado. Esta imagen muestra el paladar. En el lado izquierdo hay otra foto del paladar. Directamente debajo está el paladar duro, que muestra estas lesiones liquenoides, el patrón blanco; se puede ver que todas las aberturas de las glándulas salivales menores en el paladar están algo rojas e irritadas. Si subes hacia la mitad, podrás apreciar que las encías de este paciente están muy afectadas por la enfermedad de injerto contra huésped, y están bastante rojas. Hay algo de hiperqueratosis en la parte inferior, luego hay ulceraciones pseudomembranosas, que a menudo pueden ser bastante grandes.

(27:08): A menudo, estas úlceras en realidad no son dolorosas si los pacientes no comen ni beben. Es muy diferente a las úlceras inducidas por virus, donde a menudo resultan extremadamente dolorosas. A menudo, esto ocurre en pacientes que ni siquiera se dan cuenta de que hay úlceras. Los mucoceles de los que hablábamos antes, están aquí en el paladar; también pueden ocurrir en el labio inferior. La lengua aquí demuestra estos parches de hiperqueratosis.

(27:48): Los otros dos dominios en los que pensamos en la enfermedad de injerto oral contra huésped incluyen la esclerosis perioral o apertura bucal limitada. Esto puede deberse a que las articulaciones temporomandibulares están afectadas o puede deberse a que la piel alrededor de la boca se ha vuelto tan esclerótica que la apertura de la boca es muy limitada.

(28:07): Dentro de las glándulas salivales, sabemos que las células inmunes pueden infiltrarse y comenzar a reemplazar los globos acinares que producen la saliva en las glándulas salivales con haces de colágeno. La boca del paciente se vuelve bastante seca; las glándulas salivales pueden ser el objetivo de la enfermedad de injerto contra huésped crónica sin afectar la mucosa oral. Nuestra preocupación, cuando se pierde la saliva, es que la boca seca pueda provocar caries [caries] de superficie lisa. El tipo de cosas que se esperaría ver en niños más pequeños que podrían estar bebiendo de un biberón, las llamadas “caries del biberón”, pueden ocurrir en adultos con boca seca. Ocurre en el síndrome de Sjogren y lo vemos en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped que realmente han afectado las glándulas salivales. El síndrome de Sjogren es una enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema inmunológico del cuerpo ataca las glándulas productoras de humedad, lo que resulta en una producción deficiente de lágrimas y saliva. Esto hace que las glándulas salivales y lagrimales se inflamen, lo que provoca sequedad en la boca y en los ojos.

(28:58): Este diagrama ilustra que en el grupo de pacientes de los Centros Nacionales de Salud (NIH) que han tenido enfermedad de injerto contra huésped en la boca durante un tiempo prolongado, y que hemos estudiado, puede tener cada uno de estos dominios distintos: limitación de apertura bucal, lesiones de la mucosa oral y disfunción de las glándulas salivales, sin necesariamente tener los demás problemas asociados en la cavidad bucal. Esto nos deja claro que diferentes tipos de enfermedad de injerto contra huésped oral pueden necesitar diferentes tipos de tratamiento. Sabemos que la patología subyacente es diferente y que el pronóstico es diferente.

(29:40): Para diagnosticar la enfermedad de injerto contra huésped en la cavidad bucal, si vemos estos cambios similares al liquen plano, sabemos que podemos diagnosticar con confianza la EICH. Si tenemos al menos una de las manifestaciones distintivas, sequedad de boca, mucoceles, atrofias mucosas, pseudomembranas y/o ulceraciones, nos gusta confirmar con la pertinente biopsia, para descartar otros posibles diagnósticos, como infecciones bucales, fármacos. reacciones adversas o nuevos cánceres.

(30:09): Estas son diferentes formas en que las lesiones liquenoides pueden verse en las mejillas y los labios. Dentro del paladar, esto muestra diferentes formas en que la hiperqueratosis y el eritema, o enrojecimiento, podrían verse en el paladar, y muestra una fotografía diferente que ilustra cómo podrían verse estos mucoceles.

(30:36): A menudo vemos en nuestros pacientes con EICH que sus lenguas se atrofian. La papila normal de la lengua que le ayuda a saborear puede encogerse un poco y su lengua puede volverse un poco brillante. A esto lo llamamos glositis atrófica. A veces puede haber manchas rojas y blancas en la lengua, y luego, nuevamente, esta es esa lengua con hiperqueratosis en mechones irregulares que se parece mucho a la candidiasis pero que en realidad no es candidiasis.

(31:05): Las ulceraciones pseudomembranosas también pueden ocurrir en cualquier lugar. A menudo se esconden debajo de la lengua del paciente. Con frecuencia los vemos en la mucosa bucal, el interior de las mejillas, y aquí hay un paciente que los tenía en el labio inferior.

(31:26): Cuando diagnosticamos EICH en la clínica, a menudo preguntamos a los pacientes: "¿Tiene la boca repentina o progresivamente más seca? ¿Puede masticar y tragar alimentos sin beber agua? ¿Está tomando algún medicamento que le cause sequedad en la boca? ¿Tiene radiación como parte de su terapia contra el cáncer o preparación para un trasplante? Para diagnosticar claramente la enfermedad de injerto contra huésped en las glándulas salivales, se necesita una biopsia de las glándulas salivales menores.

(32:41): La manera de mantener su boca en la mejor forma posible es cepillarse los dientes, buscar limpiezas dentales de rutina con profilaxis de endocarditis, profilaxis con antibióticos si eso es lo que recomienda su equipo médico y examinar periódicamente su boca para detectar infecciones y malignidad. Eso es también lo que debería comprobar su dentista. También puede ser algo que simplemente haces cuando te cepillas los dientes. Simplemente mire su boca, vea si algo se ve un poco diferente e informe a su dentista o a sus profesionales de la salud si las cosas se ven diferentes.

(33:17): Pasando a terapias para los cambios en la boca después del trasplante. Las terapias tópicas para la mucositis, que realmente ocurren en el período posterior al trasplante, incluyen crioterapia, tratamientos que involucran trocitos de hielo u otros tipos de terapias de frío. A menudo, utilizaremos enjuagues de fosfato cálcico sobresaturado para pacientes con mucositis. Esto tiende a ayudar a favorecer el proceso de curación de heridas en la boca. Obviamente, está indicado un control adecuado del dolor; normalmente esto se hace con analgésicos opioides.

(33:54): La primera línea de tratamiento para la enfermedad de injerto contra huésped oral, en casi todos los casos, es la suspensión oral de dexametasona. En los Estados Unidos, normalmente se administra a 0,1 mg por ml. Sabemos por los datos publicados que entre el 29% y el 58% de los pacientes responderán a esto. Puede pensar que se trata de una cifra baja, que no será especialmente eficaz, pero es nuestra mejor primera línea de tratamiento porque la segunda línea de tratamiento no está especialmente bien establecida.

(34:30): Si está tomando esteroides tópicos para tratar su enfermedad de injerto contra huésped, el tiempo de contacto de estos medicamentos es fundamental. Desea asegurarse de usarlo durante la cantidad de tiempo recomendada. No es necesario que hagas buches con estos medicamentos como si estuvieras en un comercial de Listerine®. Les digo a mis pacientes que programen un cronómetro de dos a cinco minutos, lo que se haya recomendado para su medicamento, que lean su correo electrónico o revisen sus redes sociales, y luego, cuando suene el cronómetro, escupir el medicamento en el fregadero. Solo desea asegurarse de que tenga tiempo suficiente para penetrar en los tejidos de la boca para que pueda recibir el efecto positivo del medicamento que se supone que debe recibir.

(35:17): Para las llagas en la boca y cambios similares al liquen plano, a menudo usaremos enjuagues con esteroides con potencias cada vez mayores. Comenzando con ese enjuague de dexametasona y luego aumentando tanto la concentración como la fuerza del agente.

Ocasionalmente, si los pacientes son particularmente sensibles a los esteroides, usaremos enjuagues inhibidores de la calcineurina como tacrolimus en forma de enjuague bucal tópico. Si hay úlceras orales aisladas, en la lengua o en la parte interna de la mejilla, es cuando utilizamos un gel de esteroides tópico, gel de tacrolimus o hacer inyecciones intralesionales de triamcinolona. Este es el mismo medicamento que un reumatólogo puede usar para las articulaciones dolorosas, pero descubrimos que es particularmente efectivo si se inyecta justo en el lecho de la úlcera hasta que la úlcera pueda cerrarse. Una de las funciones importantes de la mucosa de la boca es proporcionar esa función de barrera. Para que la mucosa sea una barrera protectora, es necesario que todas las úlceras sanen.

(36:31): En cuanto a los que nos puede ayudar para la boca seca; Este es un tema particularmente importante para las personas que tienen glándulas salivales afectadas por la radiación, la quimioterapia o la enfermedad de injerto contra huésped. Los chicles o caramelos sin azúcar, especialmente los de limón, pueden ser útiles para la boca seca; Destaco la parte sin azúcar. A menudo, contienen un azúcar a base de alcohol llamado xilitol, que se sabe que reduce las caries. Si busca chicles o caramelos sin azúcar, consulte la etiqueta para ver si contienen xilitol.

(37:12): Los sorbos frecuentes de agua, que contribuyen a mantenerse hidratado, pueden resultar útiles. Los enjuagues lubricantes, incluido Biotene®, o cualquier otro producto también pueden ser útiles. Suelen ser muy específicos para cada individuo, así que si no te gusta uno, prueba con otro. Ayer bromeé con un paciente diciendo que realmente necesitábamos una barra de degustación en nuestra clínica para ver qué enjuague bucal seco era el de su preferencia personal.

(37:38): Hay recetas disponibles para pacientes que producen suficiente saliva. Estos estimulan su sistema nervioso colinérgico y aumentan las secreciones que produce su cuerpo. Los medicamentos incluyen pilocarpina (Salagen®) o la cevimelina más específica (Evoxac®). Estos pueden tardar algunas semanas en hacerse efectivos. Estos medicamentos solo funcionan si le quedan células acinares productoras de saliva dentro de las glándulas salivales. Desde el punto de vista médico, no son apropiados para todos, por lo que debe tener esta conversación con su equipo médico.

(38:15): Estoy ganando un poco a un caballo muerto, pero el flúor es importante. Por favor, compruebe que su pasta de dientes contenga flúor. Esto es fundamental para reconstruir el esmalte dental que tiene daños leves. Las pastas de dientes que incluyen hidroxiapatita activa o hidroxiapatita de zinc también pueden ayudar a reconstruir el esmalte dental.

(38:39): Su saliva es importante para eliminar los alimentos de los dientes, amortiguar los ácidos y bases de la boca y devolver el calcio al esmalte dental dañado. Desafortunadamente, la boca seca brinda menos protección contra las caries.

(38:57): Si tiene una apertura bucal reducida, un estiramiento suave y progresivo puede mantener o mejorar la apertura bucal. Algunas ayudas que pueden ayudar con esto incluyen depresores de lengua apilados; abrir la boca con una pila de seis o siete depresores de lengua y agregar uno gradualmente a medida que pueda abrir la boca un poco más. Recomiendo encarecidamente que esto sea guiado por un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional. Pueden desarrollar un programa de masaje extraoral e intraoral para ayudar a romper el tejido fibrótico y, a menudo, puede ser muy útil para mejorar la apertura bucal. En casos graves, las inyecciones periorales de esteroides alrededor de los bordes de la boca han sido útiles para algunos pacientes con apertura bucal reducida. En casos graves, la intervención quirúrgica puede ayudar a abrir un poco más la boca.

Ahora hemos llegado a la parte de preguntas y respuestas, me encantará responder cualquier pregunta que pudieran tener.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(40:20): [Lynne Spina]: Gracias Dr.a Mays por su excelente presentación. Nuestra primera pregunta es: ¿Considera que el dolor en los dientes y la sensibilidad son un problema común? Me dijeron que probablemente era causado por apretar o rechinar los dientes y que podría resolverse usando un protector nocturno y una pasta de dientes con alto contenido de fluoruro. Se ha solucionado algo pero no del todo, ya han pasado unos cuatro meses.

(41:03): [Dra. Jacqueline Mays]: Yo diría que has recibido excelentes consejos con el protector bucal y el gel de flúor. Vemos, especialmente en el periodo temprano post-trasplante, que nuestros pacientes desarrollan sensibilidad dental, y sus dientes pasarán por periodos de sensibilidad. Aunque no sabemos por qué, sí sabemos que mejora; Parece que estás recibiendo buena atención. Hasta que mejore su sensibilidad dental, me aseguraría de evitar cualquier cosa que provoque esa sensibilidad dental y continuaría usando su protector nocturno y fluoruro.

(41:58): [Lynne Spina]:  "¿Ha tenido éxito con el injerto de encía en pacientes con EICH oral que han experimentado recesión de las encías?"

42:22): El injerto de encías puede ser complicado mientras todavía estás bajo inmunosupresión sistémica. Una de las cosas que hacen medicamentos como la prednisona, el sirolimus y el tacrolimus es reducir la actividad del sistema inmunológico. A menudo encontramos que los pacientes, especialmente aquellos que toman prednisona, tendrán problemas para sanar si se les realiza algún procedimiento regenerativo, como un injerto de encía.

Si está tomando un inhibidor de mTOR, no recomendaría el injerto de encía; por ejemplo, si estás tomando sirolimus, ya que eso afecta directamente la cicatrización de las heridas. Si no está tomando inmunosupresión sistémica, hemos visto buenos resultados en pacientes que están más lejos del trasplante, al poder cubrir esos tejidos radiculares reexpuestos. En general, el injerto de encía es realmente complicado incluso cuando lo realiza un periodoncista calificado en personas sanas. Tiene una tasa de éxito limitada.

Volviendo al tema de la colocación de implantes dentales en pacientes postrasplante; Hemos visto que cuando los pacientes esperan hasta que dejen de tener inmunosupresión sistémica, los implantes dentales pueden tener bastante éxito. A menudo, cuando atiendo a pacientes para su seguimiento anual, llegan al consultorio con un implante dental bien integrado; discutiremos cómo fue eso.

Los implantes no siempre tienen éxito, pero en el caso de los pacientes que han perdido dientes debido a la quimioterapia y/o tratamientos prolongados contra el cáncer, hemos visto que a nuestros pacientes a menudo les ha ido bastante bien.

(44:57): [Lynne Spina]: ¿Hay algún alimento que pueda ayudar a desarrollar la saliva?

(45:02): [Dra. Jacqueline Mays]: Los sabores de limón a veces son útiles para estimular el flujo de saliva. A menudo, cuando intentamos recolectar saliva en la clínica para un paciente en un estudio de investigación, le pintamos la lengua con ácido cítrico. No hacemos eso en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, ya que puede ser muy doloroso. Las cosas que tienen sabor a limón, ese toque picante que reconoces como ácido cítrico, pueden ayudar con el flujo de saliva. El acto mecánico de masticar también puede ayudar con el flujo de saliva. Si tus músculos pueden tolerarlo, el chicle sin azúcar puede ser muy útil para estimular el flujo de saliva. Beber mucha agua siempre ayuda porque cuanta más agua tengas en el cuerpo, más saliva podrás producir.

(46:00): [Lynne Spina]: ¿Puede hablar sobre la aplicación de dexametasona para la EICH oral? ¿Es útil hacer gárgaras y debería ir seguido de Nystatin® (un medicamento antimicótico) para disminuir la posibilidad de infección por hongos?

(46:16): [Dra. Jacqueline Mays]: Tenemos gran cantidad de experiencia en el uso de dexametasona en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped; es realmente la primera línea de terapia. La mayoría de las personas que han tenido la enfermedad de injerto contra huésped probablemente también hayan usado dexametasona tópica como medicamento para hacer buches y escupir. No es necesario hacer gárgaras. Si lo sostiene en la boca, el líquido permitirá que el esteroide tenga suficiente contacto con los tejidos mucosos. Los esteroides son lipófilos; les gustan las grasas y los aceites, por lo que son buenos para atravesar la mucosa oral. Debe mantener ese medicamento en la boca durante un período prolongado para que funcione. Hay medicamentos que los equipos médicos pueden recetar como para sorber y luego tragar, pero ese es un tema muy diferente. Eso es algo que debe discutirse claramente con su equipo médico, ya que entonces está aumentando su dosis sistémica de esteroides, que es algo que debe controlarse cuidadosamente.

(48:07): [Lynne Spina]: ¿Es la pasta de dientes con altas dosis de flúor tan buena como usar moldes de goma de mascar con flúor?

(48:20): [Dra. Jacqueline Mays]: Su dentista puede hacerle moldes de fluoruro personalizadas donde tomarán una impresión de sus dientes. Pueden hacer algo que parezca una pequeña bandeja Invisalign® en la que puedes poner gel de flúor por la noche y dormir con ella, para que tus dientes estén expuestos al máximo a ese gel de flúor. Obtendrá una mayor exposición y, por lo tanto, un mayor beneficio terapéutico con una bandeja de flúor que con una pasta dental con flúor recetada. Sin embargo, depende de su situación individual si necesita o no esa exposición terapéutica adicional. Si realmente necesita apoyo intensivo, para pacientes sometidos a radiación en la cabeza y el cuello, por ejemplo, necesitarán usar esas bandejas de flúor. Si los pacientes sufren de sequedad bucal y tienen caries asociadas con la misma, entonces intentaré que utilicen bandejas de flúor para que puedan intentar reparar parte de ese daño dental.

(49:59): [Lynne Spina]: ¿Se puede prevenir la descalcificación de los dientes y la recesión de las encías después del trasplante?

(50:10): [Dra. Jacqueline Mays]: Sí, hasta cierto punto. Esta es una pregunta complicada, ya que se trata tanto de la recesión de las encías como de las caries. Las caries se pueden prevenir con una buena higiene bucal, a menudo con suplementos de flúor, de modo que si se daña un poco el esmalte, se pueda remineralizar y revertir.

La pregunta sobre la recesión de las encías es muy diferente, ya que se trata de un tejido blando. Sabemos que cuando los pacientes reciben, por ejemplo, dosis altas de prednisona durante un período prolongado, a menudo se produce una recesión en la encía. Eso realmente no se puede prevenir, a menos que no se tomen esas altas dosis de prednisona durante mucho tiempo que se necesitan sistémicamente para tratar la enfermedad de injerto contra huésped, así como otras afecciones. Por mucho que nos gustaría prevenir la recesión de las encías, no siempre es algo que podamos prevenir. Si la recesión de las encías se debe a una enfermedad periodontal o gingivitis, la misma se puede prevenir mejor con una limpieza regular, tal vez visitando a un periodoncista cada tres meses. En nuestros pacientes trasplantados vemos que la recesión de las encías suele estar más relacionada con la medicación sistémica.

(51:46): [Lynne Spina]: ¿Tiene alguna recomendación específica sobre la frecuencia del cepillado de dientes y la frecuencia de las visitas al dentista cuando se trata de EICH?

(51:58): [Dra. Jacqueline Mays] Me encantaría que todos pudieran cepillarse los dientes después de cada comida. En la práctica, si puedes cepillarte por la mañana y por la noche, está bien. En cuanto a la frecuencia de sus visitas regulares al dentista, me gustaría que todos visitaran a su dentista al menos una vez al año para que puedan hacerse la prueba de detección de cáncer oral. Generalmente recomendamos una limpieza dental cada seis meses. Es más fácil si puedes detectar los problemas cuando son pequeños. Tengo algunos pacientes que tienen muchos desafíos dentales, que van cada tres meses a una limpieza para ayudar a mantener las cosas bajo control y mantener una buena higiene bucal.

(53:15): [Lynne Spina]: ¿Cómo me deshago de las úlceras bucales? Sé que mencionó algo en su presentación relacionado con el tratamiento, pero ¿es posible deshacerse de las úlceras bucales por sí mismo?

(53:32): [Dra. Jacqueline Mays]: Depende de dónde sean las úlceras. Si se trata de úlceras relacionadas con la enfermedad de injerto contra huésped, el tratamiento tópico suele ser de ayuda. Los tratamientos pueden incluir dexametasona tópica o un gel con esteroides que se aplica directamente sobre las úlceras, ya sea un gel de triamcinolona o un gel de clobetasol. A veces lo aplicamos y podemos cubrirlo con una gasa durante unos 15 o 20 minutos, para que el esteroide pueda llegar a la úlcera. Si son úlceras bucales de larga duración, a veces son úlceras bucales más crónicas en la boca que ya no duelen. Han estado allí durante tanto tiempo que el tejido se ha curvado y no se está curando adecuadamente. En esos pacientes, a menudo inyectamos esteroides directamente en la base de la úlcera para intentar que la úlcera sane, de modo que se pueda restaurar la función de la barrera mucosa en esos pacientes.

(54:55): [Lynne Spina]: Si ve que la EICH oral se resuelve con el uso de Rezurock® o Jakafi®, ¿desapareció? ¿O se deberá estar atento a posibles rebrotes?

(55:04): [Dra. Jacqueline Mays]: Siempre estamos atentos a posibles rebrotes. Hemos visto excelentes resultados con Rezurock. En los ensayos clínicos, hemos visto que la enfermedad de injerto contra huésped oral mejora bastante en muchos de nuestros pacientes. La advertencia es que todavía es un medicamento nuevo. No hemos visto muchos pacientes con enfermedad de injerto contra huésped crónica cuando comienzan esto. Lo que les estoy diciendo es muy anecdótico, pero, con la enfermedad de injerto contra huésped, siempre existe la pregunta de si está completamente vencida o si va a reaparecer nuevamente. Muchas veces, con la cavidad bucal, seguimos tratando los brotes hasta que dejan de ocurrir. Desafortunadamente, no puedo darle ninguna esperanza notable de que este sea el único medicamento que erradique la EICH en la cavidad bucal para siempre.

(56:05): [Lynne Spina]: Última pregunta; Me trasplantaron hace cinco años y ahora tengo EICH y lengua entumecida. ¿Qué causa esto? ¿Qué puedo hacer para tratarlo? ¿Es común?

(56:23): [Dra. Jacqueline Mays]: Una lengua entumecida no es común, pero usted no es el primer paciente que conozco que tiene la lengua entumecida debido a la enfermedad de injerto contra huésped. Dependiendo exactamente del tipo de entumecimiento... si es como una sensación de entumecimiento o si simplemente se trata de una alteración del sabor de algo que hace que la lengua se sienta adormecida, sigue siendo una pregunta complicada, para la cual no tengo una respuesta estándar. Si el entumecimiento de la lengua es secundario a la enfermedad de injerto contra huésped, los tratamientos de EICH pueden ayudar. Es posible que sea más una manifestación neurológica de la enfermedad de injerto contra huésped u otras afecciones. Recomendaría consultar a un especialista en dolor bucofacial que pueda guiarlo a través de algunos tratamientos menos comunes para la lengua entumecida.

(57:37): [Lynne Spina]: Me gustaría decirles a todos los que se ocupan de EICH que BMT InfoNet tiene un directorio de especialistas en EICH. Está en nuestro sitio web, BMTinfonet.org; vaya a la pestaña que dice buscar tratamiento; Encontrará dentistas versados en el tratamiento de la EICH. En nombre de BMT InfoNet y de nuestros socios, me gustaría agradecer a la Dra. Mays por una presentación muy útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera.