Identificación y Tratamiento de Enfermedades y Síntomas Respiratorios después del Trasplante

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Identificación y Tratamiento de Enfermedades y Síntomas Respiratorios después del Trasplante

Martes 2 de mayo de 2023

Presentador: Kyle Brownback MD, FCCP, University of Kansas Medical Center

La presentación tiene una duración de 38 minutos con 22 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis:  Los receptores de trasplantes de células madre pueden desarrollar complicaciones pulmonares después del trasplante. Algunos, como el síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO), pueden restringir gravemente la respiración. Esta presentación describe los síntomas y tratamientos para estas complicaciones con especial atención al síndrome de bronquiolitis obliterante.

Puntos Destacados:

• Pueden surgir cuatro problemas pulmonares importantes en los pacientes trasplantados: afecciones pulmonares preexistentes que comprometen la función pulmonar, infecciones que surgen después del trasplante, toxicidad de los medicamentos y efectos secundarios, y EICH que afecta los pulmones.
• El síndrome de bronquiolitis obliterante es un tipo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en la que los bronquiolos del pulmón se estrechan y comprometen la respiración. El tratamiento para el síndrome de bronquiolitis obliterante incluye esteroides sistémicos e inhalados. Pueden ser esenciales para el tratamiento pero tienen efectos secundarios graves.
• Los pacientes trasplantados pueden reducir el riesgo de desarrollar problemas pulmonares y respiratorios graves si reciben tratamiento para el asma o la EPOC, dejan de fumar, evitan vapear y utilizan purificadores de aire.
• El uso de mascarillas, el mantenimiento de la higiene de las manos y otras precauciones para evitar infecciones, junto con la actividad física, pueden minimizar los efectos de los problemas pulmonares posteriores al trasplante y la EICH.

Puntos Clave:

(00:02:00): Los pulmones son un sistema ingenioso mediante el cual podemos llevar oxígeno de nuestro entorno a nuestro cuerpo para que nuestras células lo utilicen y también expulsar nuestro gas residual, que es el dióxido de carbono.

(00:05:32): Se utilizan una variedad de pruebas para evaluar a los pacientes en busca de bronquiolitis obliterante, incluida la espirometría, pruebas de volumen pulmonar y capacidad de difusión, y pruebas de capacidad vital forzada en comparación con la función pulmonar real.

(00:12:53): Antes del trasplante, los pacientes generalmente se someten a pruebas para detectar afecciones pulmonares preexistentes, como asma, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial y COVID prolongado.

(00:14:24): Las infecciones pulmonares de diversas fuentes, incluidas bacterias, hongos, virus, pneumocystis, citomegalovirus, aspergillus y virus respiratorio sincitial (VSR), pueden plantear riesgos pulmonares para los pacientes trasplantados.

(00:16:40): El régimen de acondicionamiento administrado antes del trasplante, así como algunos medicamentos, como los inhibidores de puntos de control, pueden crear problemas pulmonares en los pacientes trasplantados. Por lo general, estos pacientes presentan síntomas similares a muchos otras infecciones.

(00:18:19): Hay tres formas principales de EICH que afectan los pulmones: síndrome de neumonía idiopática, neumonía organizada y síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO).

(00:18:40): El síndrome de neumonía idiopática puede ser o no una manifestación real de la enfermedad de injerto contra huésped.

(00:19:38): La neumonía organizada es una neumonía que puede ocurrir en pacientes y no es infecciosa. Esta es una neumonía que no se trata con antibióticos. Era muy común con COVID y se trata con esteroides.

(00:24:03): El síndrome de bronquiolitis obliterante se diagnostica por la presencia de otras formas de EICH y signos de obstrucción del flujo de aire.

(00:29:34): La rehabilitación pulmonar es un régimen de ejercicio supervisado que puede ser crucial para restaurar la infección pulmonar.

Transcripción de la Presentación

(00:00:07): [Michala O'Brien]: Introducción. Bienvenido al taller Identificación y Tratamiento de Enfermedades y Síntomas Respiratorios después del Trasplante. Me gustaría presentarles a nuestro orador de hoy, el Dr. Kyle Brownback. El Dr. Brownback es profesor asociado de medicina en la División de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y del Sueño de la Facultad de Medicina de la University of Kansas. También es el Director Médico de Rehabilitación Pulmonar del Sistema de Salud de la University of Kansas.

(00:00:34): El Dr. Brownback se ha especializado en el tratamiento de las complicaciones pulmonares del trasplante de células madre durante casi una década, incluidas aquellas en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) e infecciones pulmonares crónicas. Su investigación se centra en el tratamiento del síndrome de bronquiolitis obliterante después del trasplante y los efectos de las terapias sistémicas de EICH sobre la función pulmonar. Demos la bienvenida al Dr. Brownback.

(00:01:04): [Dra. Kyle Brownback]: Descripción general de la charla. Muchas gracias. Realmente aprecio esa presentación y estoy muy contento de estar con ustedes hoy. Voy a dedicar algo de tiempo a esta charla, comenzando solo con los conceptos básicos de cómo funcionan los pulmones y cómo medimos la función pulmonar y determinamos cómo están funcionando los pulmones luego del trasplante.

(00:01:29): Analizaremos algunas de las afecciones pulmonares específicas que pueden ocurrir después del trasplante y el tratamiento de las mismas. Finalmente, cerraremos con una discusión sobre las cosas que usted puede hacer para lograr una mejor salud pulmonar general a medida que avanza con su vida después al trasplante.

(00:02:00): Los pulmones y el sistema respiratorio sostienen la vida al traer oxígeno a nuestro cuerpo y expulsar dióxido de carbono. Para empezar, hablaremos del sistema respiratorio en general. Los pulmones son un sistema realmente ingenioso mediante el cual podemos llevar oxígeno de nuestro entorno a nuestro cuerpo para que nuestras células lo utilicen y también expulsar nuestro gas residual, que es el dióxido de carbono.

(00:02:17): Nuestros pulmones actúan como un vacío. Entonces, cuando inhalamos, nuestra pared torácica se expande, nuestro diafragma disminuye, desciende y esto provoca una disminución de la presión intratorácica. Como sabrán algunas personas con algún tipo de experiencia en ingeniería, los gases viajan desde áreas de mayor presión a áreas de menor presión. Entonces, al tener un espacio más grande, conseguimos disminuir nuestra presión intratorácica, y el aire, el gas, es aspirado hacia nuestro pecho.

(00:02:53): Se hace por la nariz o por la boca. Nuestra nariz y boca se acercan para calentar y humidificar el oxígeno que respiramos. La nariz y las fosas nasales también ayudarán a filtrar las partículas que ingresan a los pulmones.

(00:03:07): Una vez que el aire que respiramos llega a nuestros pulmones, viajará a través de los pulmones hasta los alvéolos, que son algunos de los sacos de aire distales que van terminalmente al final del bronquio principal hacia las unidades pulmonares distales. En su lugar hay una unidad alveolar capilar, y en ese punto es donde se absorbe el oxígeno desde los alvéolos, desde los sacos aéreos, hacia los vasos sanguíneos. El dióxido de carbono se transfiere en la dirección opuesta.

(00:03:40): Una vez que ocurre ese intercambio de gases, exhalamos y nuestro diafragma se eleva, nuestra pared torácica colapsa y se restringe. Creamos una mayor presión dentro de nuestro pecho y eso expulsa el aire de nuestra área de mayor presión, ahora en nuestro tórax, a nuestro entorno. Estas son las áreas principales por donde llega la oxigenación a los pulmones.

(00:04:11): El síndrome de bronquiolitis obliterante es un tipo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en la que los bronquiolos del pulmón se estrechan y comprometen la respiración. Una cosa sobre la que muchos de ustedes quizás nos escuchemos hablar es sobre la bronquiolitis o los bronquiolos, porque terminan siendo una parte muy importante del desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). La enfermedad de injerto contra huésped afecta los bronquiolos en la mayoría de los pacientes y eso es lo que se denomina síndrome de bronquiolitis obliterante.

(00:04:33): Mencioné que el aire viaja desde nuestra boca y nuestros pulmones, pasando por nuestras cuerdas vocales, hacia la tráquea y hacia los bronquios. Las vías respiratorias que se encuentran entre los bronquios y los alvéolos, que es donde se produce el intercambio de gases, se denominan bronquiolos. Esta es una representación de cómo se ven los bronquios. Estas son esencialmente las calles laterales de nuestros pulmones, cómo el aire llega desde las carreteras principales a los pequeños callejones sin salida donde se produce el intercambio de gases.

(00:05:08): Estos bronquiolos son los que terminan afectados, predominantemente, en las formas más comunes de enfermedad de injerto contra huésped, que es el síndrome de bronquiolitis obliterante. Estos bronquiolos pueden estrecharse en este lugar, lo que dificulta que el aire llegue desde las vías respiratorias principales, la tráquea y los bronquios, hacia los alvéolos, donde necesita llegar el oxígeno.

(00:05:32): La espirometría es una maniobra de exhalación forzada que puede identificar la presencia y gravedad de la respiración comprometida debido al síndrome de bronquiolitis obliterante. ¿Cómo controlamos la bronquiolitis obliterante después del trasplante? La parte más importante es algo llamado espirometría, que estoy seguro que muchos de ustedes han hecho varias veces antes. La espirometría es una maniobra de exhalación forzada en la que le pedimos que inhale lo más profundo que pueda y luego exhale lo más fuerte y completamente posible. En base a este rendimiento, podemos calcular tu capacidad vital forzada, que es la cantidad de aire que eres capaz de inhalar y exhalar con fuerza en una sola respiración.

(00:06:08): Además, con eso podemos calcular nuestro VEF1 o volumen espiratorio forzado en un segundo. Esa es la cantidad de aire que los pulmones pueden exhalar completamente en el primer segundo de exhalación. Esto es importante porque enfermedades como la bronquiolitis obliterante son enfermedades obstructivas. Eso significa que esto hace que sea más difícil que el aire escape de los pulmones y sea exhalado y demás. Este número, VEF1, será significativamente menor que la capacidad vital forzada en pacientes que tienen las formas más comunes de enfermedad de injerto contra huésped que afecta a los pulmones.

(00:06:44): Se pueden realizar otras evaluaciones del síndrome de bronquiolitis obliterante con pruebas de volumen pulmonar y evaluación de la capacidad de difusión. Además, algunos de ustedes probablemente se hayan sometido a la prueba de volumen pulmonar y así es como calculamos cuál es su capacidad pulmonar total junto con su volumen residual y su capacidad de difusión. Esto se llama pletismografía corporal, que es esencialmente una técnica que muchos de ustedes realizan cuando están jadeando en una válvula de obturación, y nos permite hacer pequeños cálculos que involucran los cambios de presión en los pulmones. Basándonos en estos cálculos, podemos evaluar el volumen residual, que es la cantidad de aire que queda en el pecho después de una exhalación completa. Este es un número que puede elevarse en el síndrome de bronquiolitis obliterante que intentamos detectar.

(00:07:27): También evaluaremos su capacidad de difusión. Esta es una medida de qué tan bien se transmite el oxígeno desde los pulmones a los vasos sanguíneos. Cuando hacemos nuestras pruebas de función pulmonar en University of Kansas, obtendremos un informe similar a este. Muchos de ustedes pueden ver sus pruebas de función pulmonar en sus portales de pacientes. Esta es la forma en que se nos presentan a nosotros como proveedores, y también la forma en que las ven nuestros pacientes.

(00:07:59): Verá una sección de espirometría que habla sobre la capacidad de fuerza vital en VEF1. Verá los volúmenes pulmonares, que miden nuestro volumen residual, nuestra capacidad pulmonar total y luego nuestra capacidad de difusión. Eso se llama DLCO. Qué tan bien pasa el oxígeno desde los alvéolos a los vasos sanguíneos.

(00:08:19): Lo que la mayoría de ustedes terminará viendo en el número del que hablarán sus médicos y proveedores es su porcentaje de lo previsto. Como seres humanos, cada uno de nosotros estamos construidos de manera un poco diferente. Tenemos diferentes volúmenes de pulmones, tenemos diferentes cantidades de aire que podemos ingresar a nuestros pulmones con una respiración profunda y hay bastante variabilidad de persona a persona. Podemos calcular cuál sería la cantidad prevista de su capacidad vital de fuerza en función de su edad y altura. Los pacientes más altos suelen tener pulmones más grandes que las personas más bajas y, a medida que envejecemos, la función pulmonar decrece.

(00:09:06): Las medidas de capacidad vital forzada se comparan con la función pulmonar real para evaluar el daño a los pulmones. Cuando calculemos su función pulmonar, obtendremos la capacidad vital forzada, que aquí se escribirá como real, pero también tendremos una cantidad prevista. Esto se basa en la base de datos de una gran cantidad de pacientes de cuál sería su capacidad vital forzada esperada en función de su edad y su altura. Eso nos dará un porcentaje de lo previsto y eso es básicamente lo que puede hacer, dividido por la cantidad prevista.

(00:09:34): Entonces, cuando los pacientes preguntan: "¿Cuál es mi función pulmonar?", estos son los porcentajes que les diríamos sobre lo que mide su función pulmonar. Estos son buenos para la medición de referencia.

(00:09:45): En última instancia, con el tiempo, durante el proceso de monitoreo, medimos su desempeño en comparación con sus pruebas anteriores para evaluar cómo está su función pulmonar. Pero al principio esto nos da una idea de si su función pulmonar es anormal. Lo compararemos con lo que se predeciría en función de esos factores.

(00:10:03): Las imágenes también pueden monitorear y medir la función pulmonar. Otras formas en que podemos monitorear y medir los pulmones es mediante imágenes. Las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas son muy importantes en este proceso. Las tomografías computarizadas son muy importantes para buscar evidencia de infección. También pueden mostrar cambios de la enfermedad de injerto contra huésped cuando muestran cosas como atrapamiento de aire. Proporcionan una medida muy sensible y pueden ayudar a distinguir la enfermedad de injerto contra huésped de un proceso que no es tal.

(00:10:40): La broncoscopia se puede utilizar para distinguir la infección de la EICH. Otra cosa que se utiliza comúnmente en la práctica posterior al trasplante es la broncoscopia. Este es un procedimiento que generalmente se realiza con anestesia y en el que se introduce un pequeño endoscopio de fibra óptica en los pulmones. Nos permite buscar infección. Y en la mayoría de nuestros pacientes con EICH, eso es lo que buscamos para distinguir la infección de la EICH. Obtenemos muestras de los pulmones para realizar cultivos y buscar cualquier tipo de patógeno infeccioso que pueda estar presente. Utilizamos esto en varias otras afecciones de la medicina pulmonar, el diagnóstico de cáncer de pulmón y para otros tipos de tratamientos que podemos realizar en pacientes con una variedad de afecciones pulmonares. Pero cuando se utiliza en nuestra población de trasplantes de médula ósea, normalmente es para determinar si hay una infección en los pulmones.

(00:11:35): Pueden surgir cuatro problemas pulmonares importantes en los pacientes trasplantados: afecciones preexistentes, infecciones, toxicidad de los medicamentos y EICH. Después de los trasplantes, generalmente pienso que pueden surgir cuatro categorías principales de afecciones pulmonares. La número uno es que a veces los pacientes pueden recibir un diagnóstico de algún tipo de afección pulmonar. No es raro que los pacientes, tal vez pacientes mayores que llegan con EPOC importante o pacientes con asma grave, padezcan una afección que requiera un trasplante de médula ósea. Esas cosas todavía pueden ocurrir después de los trasplantes y es necesario controlarlas.

(00:12:12): Las infecciones son relativamente comunes, especialmente en las primeras etapas, ya sea durante el período peritrasplante o inmediatamente después.

(00:12:22): La toxicidad de los medicamentos, las complicaciones que pueden ocurrir en los pulmones relacionadas con el régimen de acondicionamiento como parte del trasplante, también se pueden observar comúnmente en pacientes que requieren tratamiento con inhibidores de puntos de control, que son medicamentos del tipo de inmunoterapia. .

(00:12:42): Y finalmente, la enfermedad de injerto contra huésped. Estas son las condiciones que buscamos con mucha frecuencia en la población de pacientes postrasplante.

(00:12:53): Las afecciones pulmonares preexistentes en pacientes trasplantados incluyen asma, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial y COVID prolongado. Cuando se trata de afecciones pulmonares preexistentes, las cosas más comunes que evaluamos son el asma y la EPOC. Antes de realizarte un trasplante, en la mayoría de centros te harán una prueba de función pulmonar pre-trasplante que sirve como punto de referencia para que podamos controlar cómo te encuentras post-trasplante. También nos permite evaluar afecciones como el asma o la EPOC. Así es como podemos determinar si esas condiciones estaban presentes y, si no se diagnostican de antemano, podemos iniciar los tratamientos adecuados antes del trasplante para tratar de prevenir complicaciones posteriores.

(00:13:38): Otra cosa común que se puede evaluar es la enfermedad pulmonar intersticial, que puede ser una enfermedad pulmonar relacionada con cicatrices. Los coágulos de sangre o las embolias pulmonares también son comunes en el período previo al trasplante y generalmente se evalúan mediante una tomografía computarizada con contraste.

(00:13:57): Luego, finalmente, COVID prolongado. Siento que esto es algo que realmente se ha convertido en un gran desafío para nosotros, como neumólogos, saber qué es esta afección, que es bastante confusa en este momento, y cómo monitorearla o tratarla. Todavía hay muchas más preguntas que respuestas en lo que respecta al COVID prolongado, pero ciertamente puede ser perjudicial para la salud pulmonar del paciente si necesita pasar por este tipo de proceso.

(00:14:24): Las infecciones pulmonares de diversas fuentes también pueden ser problemas para los pacientes trasplantados. Como muchos de ustedes saben, durante los primeros 90 días y luego los 365 días estarán tomando medicamentos profilácticos para prevenir infecciones después del trasplante. Esta es una lista de algunas de las infecciones que terminamos buscando. Bacterianas, fúngicas, virales, neumocistis, citomegalovirus, son todos ellos muy comunes y para las que también realizamos pruebas por prevención. Muchos pacientes requieren pruebas, como una broncoscopia, para detectar este tipo de infecciones específicas si ocurren en los primeros tres a 12 meses después del trasplante. Todas estas son cosas que evaluamos y es por eso que nos gusta que nuestros pacientes sean monitoreados muy de cerca para detectar fiebre, tos y producción de esputo que ocurren en ese período de tiempo después del trasplante.

(00:15:17): Este es solo otro gráfico que muestra las infecciones que ocurren y el período de tiempo en el que normalmente ocurren.

(00:15:28): Aspergillus y virus respiratorios como el VRS plantean riesgos pulmonares adicionales para los pacientes trasplantados. Cosas que nos preocupan especialmente: el aspergillus, que es una infección por hongos. Dependiendo de la región del país en la que se encuentre, es posible que tenga una alta incidencia de otros tipos de infecciones por hongos. En Kansas City tenemos un moho llamado histoplasmosis que no es nada común en ninguna de las costas. Pero hay diferentes tipos de mohos que deben analizarse, según la región del mundo en la que se encuentre.

(00:16:02): Además, no está incluido en este cuadro, pero los virus respiratorios son comunes después del trasplante y pueden enfermar gravemente a las personas. El VSR (virus respiratorio sincitial) es un problema real en la actualidad. Además, el COVID. Parece que nuestros pacientes pueden albergar el COVID durante mucho, mucho, mucho tiempo y eso es algo que evaluamos con bastante frecuencia cuando los pacientes desarrollan nuevos síntomas respiratorios. Sin duda nos ha hecho cambiar nuestro estilo de gestión en los últimos tres años. Estas son las infecciones que buscamos específicamente.

(00:16:40): Algunos medicamentos también pueden crear problemas pulmonares en pacientes trasplantados. Pueden ocurrir toxicidades específicas con algunos medicamentos que se usan para tratar estas neoplasias malignas, ya sea los regímenes de acondicionamiento o los inhibidores de puntos de control. Por lo general, estos pacientes presentan síntomas similares a muchos otras infecciones. Es posible que estén tosiendo, teniendo dificultad para respirar o dolor en el pecho. Requiere una evaluación reflexiva. En muchas situaciones, se requiere una broncoscopia para evaluar si hay alguna infección que afecte a los pulmones. Se requiere que personas con experiencia en el campo ayuden a determinar si alguna de esas toxicidades podría estar ocurriendo.

(00:17:28): Esta es una lista de nuestro libro de texto de medicina pulmonar que muchos de nosotros seguimos sobre diferentes medicamentos que se sabe que potencialmente causan toxicidad farmacológica en nuestros pacientes. Creo que la mayoría de la gente conoce mucho la bleomicina, que forma parte del régimen de quimioterapia ABVD. Por lo general, estas son cosas que causan toxicidades a corto plazo, no necesariamente a largo plazo, pero, cuando obtenemos el historial de nuestros pacientes que tienen afecciones respiratorias, les preguntamos para ver si recuerdan haber estado tomando alguno de estos. estos medicamentos, o si podrían haber sido parte de sus tratamientos anteriores.

(00:18:19): Hay tres formas principales de EICH que afectan los pulmones. A muchos de ustedes les interesa la enfermedad de injerto contra huésped que afecta a los pulmones. Hay tres manifestaciones principales de la enfermedad de injerto contra huésped. Uno es el síndrome de neumonía idiopática. El segundo es la neumonía organizada. El tercero, que es el más común y con el que la mayoría de ustedes debería estar familiarizados, es el síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO).

(00:18:40): El síndrome de neumonía idiopática puede ser o no una manifestación real de la enfermedad de injerto contra huésped. Aún se desconoce qué lo causa. Esto es algo que hace que nuestros pacientes se enfermen gravemente en los primeros 20 a 90 días después del trasplante. A menudo, estos pacientes pueden terminar en nuestras unidades de cuidados intensivos y requerir soporte ventilatorio. Se distingue por ser una enfermedad en la que los pacientes tienen una inflamación pulmonar significativa que no es infecciosa. Es algo que generalmente evaluamos y una de las razones por las que monitoreamos muy, muy de cerca a los pacientes en los primeros tres meses después del trasplante. La mayoría de los casos que veo en esta situación se trata de pacientes durante los primeros 30 días posteriores al trasplante. Esto es algo que valoramos en estos pacientes y, afortunadamente, no es muy común.

(00:19:38): La neumonía organizada es una neumonía que puede ocurrir en pacientes y no es infecciosa. Es una neumonía que no se trata con antibióticos. Era muy común con COVID y se trata con esteroides. Normalmente buscaremos patrones en la tomografía computarizada que sean similares a los que les muestro en la pantalla. Por lo general, requiere broncoscopia para excluir infección y se trata con prednisona durante dos a cuatro meses. Generalmente responde muy bien sin complicaciones a largo plazo.

(00:20:21): Puede ocurrir en pacientes que también tienen síndrome de bronquiolitis obliterante, pero no necesariamente, y a veces sigue a una enfermedad viral. Fue un hallazgo muy común en el COVID. Era una manifestación de COVID prolongado que veíamos con mucha frecuencia. Esto puede ocurrir en el primer año después del trasplante, generalmente en ese período de 3 a 18 meses posteriores al trasplante. Lo he visto esporádicamente en diferentes momentos. También ocurre en la comunidad sin trasplantes. Fue más conocida, en los últimos tres años, como una manifestación prolongada de COVID, pero fue algo que vimos después de otras enfermedades virales en el pasado.

(00:21:10): Por lo general, se necesitan uno o dos meses para diagnosticarlo ya que lo tratamos como una infección y requiere que alguien diga: "Oh, esto no se está comportando como una neumonía típica. ¿Estamos seguros de que es así?" ¿No es una neumonía organizativa no infecciosa? He estado practicando durante unos 10 años en University of Kansas. Probablemente he diagnosticado esto en la comunidad post-trasplante en probablemente entre 20 y 30 pacientes en ese período de tiempo. Entonces no es muy común.

(00:21:38): El síndrome de bronquiolitis obliterante es significativamente más común y es una afección que la mayoría de nosotros consideramos la principal manifestación de la EICH pulmonar. Es la manifestación más común y con la que tenemos muchas preocupaciones.

(00:21:54): En el síndrome de bronquiolitis obliterante, las células trasplantadas atacan los bronquios que se estrechan debido a la inflamación. Estos casos suelen seguir a una enfermedad viral. Esta afección ocurre en los bronquiolos, que, como les mostré anteriormente, son las vías respiratorias que conectan las vías respiratorias grandes, los bronquios con los alvéolos, que es por donde llega el oxígeno de los pulmones a los vasos sanguíneos. Se estrechan. Inicialmente se debe a una inflamación y esa inflamación es provocada por algún tipo de factor. Lo consideramos como una enfermedad de injerto contra huésped en la que las células trasplantadas atacan en esa área y causan una inflamación significativa.

(00:22:29): Una buena parte de estos casos se producen tras una enfermedad viral. Comienzan con un virus parainfluenza o una influenza o un virus respiratorio sincitial (VRS). Esa inflamación se propaga y, si no se reconoce ni se trata, puede provocar cicatrices en esas áreas, lo que hace que las vías respiratorias se estrechen mucho.

(00:22:52): Los pacientes pueden tener síntomas o ser asintomáticos con el síndrome de bronquiolitis obliterante. Algunos pacientes presentan tos, otros presentan dificultad para respirar y muchos pacientes son completamente asintomáticos. Estamos construidos con una gran cantidad de función pulmonar adicional que quizás nunca necesitemos, por lo que puedes perder el 30% de tu función pulmonar y es posible que no tengas muchos síntomas, especialmente si no eres muy activo. Es muy fácil volverse muy sedentario en ese período posterior al trasplante y, sin mucha actividad o sin esforzarse para hacer ejercicio agresivo, a veces puede desarrollar un déficit significativo que tal vez no se reconozca. Es por eso que hacemos que nuestros pacientes se sometan a pruebas de función pulmonar de rutina después del trasplante para detectar esta afección.

(00:23:32): Los factores de riesgo del síndrome de bronquiolitis obliterante son antecedentes de infecciones virales y obstrucción del flujo de aire antes del trasplante. Estos son algunos factores de riesgo que se han identificado para desarrollar bronquiolitis obliterante. Los dos que más pienso son, uno, antecedentes de infecciones virales del tracto respiratorio y dos, la presencia de obstrucción del flujo de aire antes del trasplante. Si recibe un trasplante con EPOC o asma, es más probable que desarrolle el síndrome de bronquiolitis obliterante posteriormente, por lo que estos son pacientes a los que normalmente monitoreamos muy de cerca durante ese período de tiempo.

(00:24:03): El síndrome de bronquiolitis obliterante se diagnostica por la presencia de otras formas de EICH y signos de obstrucción del flujo de aire. Entonces, ¿cómo diagnosticamos el síndrome de bronquiolitis obliterante? Este es un criterio diagnóstico que se ha propuesto. La inmensa mayoría de los pacientes que tienen antecedentes de trasplante tendrán alguna otra manifestación de EICH crónica al mismo tiempo. Siempre les pregunto a mis pacientes: "¿Tiene sarpullido en la piel? ¿Tiene sequedad en los ojos o la boca? ¿Dolores musculares o articulares? ¿Síntomas gastrointestinales?" ¿Qué otro tipo de EICH crónica se está manifestando?" Por lo general, estas cosas ocurren juntas, aunque no siempre.

(00:24:35): Buscamos signos de obstrucción del flujo de aire, es decir, dónde es más difícil exhalar y dónde su VEF1 es menor que su CVF. Muchas veces nos realizaremos tomografías computarizadas del tórax para ayudar a asegurarnos de que no haya signos de infección que puedan estar causando una caída similar en la función pulmonar. También buscamos atrapamiento de aire en nuestras tomografías computarizadas, lo que puede ser consistente con la enfermedad de injerto contra huésped. Estos pacientes no deberían tener una infección presente. Si hay áreas de anomalías en las tomografías computarizadas que no son típicas, a menudo realizamos una broncoscopia solo para excluir infecciones que podrían estar causando más síntomas.

(00:25:20): El tratamiento para el síndrome de bronquiolitis obliterante utiliza esteroides para controlar la EICH sistémica. Aunque esenciales, los esteroides pueden tener efectos secundarios graves. ¿Cómo tratamos esto? En primer lugar, hay que controlar la enfermedad sistémica de injerto contra huésped. Aquí es donde los esteroides se vuelven importantes. Los esteroides son, en última instancia, tanto el mejor como el peor fármaco para tratar a estos pacientes. Son sin duda los más eficaces en cuanto a proporcionar un efecto antiinflamatorio rápido, pero sin duda tienen un perfil de efectos secundarios terrible. Me duele empezar a usar estos medicamentos, pero realmente no existe ningún sustituto para la terapia de primera línea para la enfermedad de injerto contra huésped cuando afecta a los pulmones. El inicio rápido es generalmente muy importante. Por eso hacemos pruebas de detección de PFT, y pedimos a los pacientes que los controlen muy, muy de cerca.

(00:26:04): Se pueden usar varios medicamentos como terapias de segunda línea para tratar el síndrome de bronquiolitis obliterante. Usamos terapias de segunda línea para pacientes que son intolerantes a los esteroides (no pueden tomar esteroides debido al perfil de efectos secundarios) o que son refractarios a los esteroides (cuando está tomando esteroides pero las cosas están empeorando, o los esteroides son efectivos pero es necesario dejarlos gradualmente). Necesitamos recetarle algo más, y ahí es donde se utilizan estos otros medicamentos, como ruxolitinib, que es Jakafi®; belumosudil, que es Rezurock®; ibrutinib o Imbruvica®; fotoféresis extracorpórea, que es un procedimiento que se realiza para intentar reducir la función de los linfocitos circulantes; y rituximab, que es un anticuerpo anti CD20 que se usa para bloquear anticuerpos que pueden desempeñar un papel en la EICH sistémica.

(00:26:49): Parte de mi investigación ha consistido en observar la eficacia general de estos medicamentos en el manejo de la función pulmonar en el tratamiento de la EICH. Tanto ruxolitinib como belumosudil e ibrutinib cuentan con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped y son medicamentos que se utilizan en todo el país para este tipo de afección. En nuestro propio centro, comúnmente usamos ruxolitinib y belumosudil, y estamos contentos con ellos. Creo que definitivamente requiere mucha experiencia por parte de sus proveedores en cuanto a cuáles son los tratamientos sistémicos apropiados para la EICH en este momento.

(00:27:42): Los esteroides inhalados también se pueden usar para tratar el síndrome de bronquiolitis obliterante. Específicamente, cuando se trata de los pulmones, utilizamos esteroides inhalados, además de los esteroides sistémicos. Estos esteroides se inhalan hasta los pulmones mediante algún tipo de inhalador. Ayudan a reducir la inflamación en el lugar de depósito, que con suerte son los bronquiolos. Estos son inhaladores que también se utilizan para tratar el asma y la EPOC. Se utilizan muy comúnmente en los Estados Unidos. El principal se llama fluticasona, Flovent. Utilizo muchos medicamentos llamados Symbicort®, que es una combinación de budesonida esteroide y una versión de acción prolongada de albuterol llamada Formoterol. Esto ayuda a relajar las vías respiratorias y también proporciona un efecto antiinflamatorio. Ambos medicamentos se han estudiado en el ámbito de los trasplantes con buenos resultados y ayudan a estabilizar la función pulmonar y potencialmente mejorarla.

(00:28:48): Además, utilizamos un medicamento modificador de leucotrienos llamado montelukast, Singulair® es el nombre comercial. Ayuda a bloquear las vías alérgicas en pacientes con constricción de las vías respiratorias. Es una pastilla genérica que se utiliza comúnmente en combinación con corticosteroides inhalados y Symbicort.

(00:29:19): Finalmente, los broncodilatadores de acción corta como el albuterol pueden brindar un alivio inmediato. No se estudian particularmente en la EICH pulmonar, pero se utilizan con mucha frecuencia si los pacientes tienen congestión o sienten opresión en el pecho.

(00:29:34): La rehabilitación pulmonar es un régimen de ejercicio supervisado que puede ser crucial para restaurar la infección pulmonar. Otras cosas que son importantes, valorar si los pacientes necesitan oxígeno. La rehabilitación pulmonar es algo muy, muy importante para mí. Es un régimen de ejercicio supervisado que se ha utilizado durante muchos, muchos años para afecciones como la EPOC, pero probablemente tenga un papel importante para nuestros pacientes con EICH pulmonar. Es un programa de ejercicios que generalmente se realiza en un entorno ambulatorio donde los pacientes trabajan tanto para fortalecer los músculos respiratorios como para mejorar el acondicionamiento bajo la supervisión de un fisiólogo del ejercicio. Puede ayudar a mejorar la capacidad de ejercicio de los pacientes y a mejorar su calidad de vida y sus síntomas, especialmente si han estado muy enfermos. Considero que es más eficaz en aquellos pacientes que han tenido neumonías graves y están muy debilitados. Puede ser muy útil para ayudarles a recuperarse.

(00:30:31): También evaluamos otras condiciones. Una es la infección y también la apnea del sueño. Si tiene algún síntoma de apnea del sueño, un estudio del sueño puede ayudar a distinguir si tiene apnea del sueño y mejorar algunos de sus síntomas.

(00:30:43): Los pacientes pueden cuidarse a sí mismos recibiendo tratamiento para el asma o la EPOC, dejando de fumar, evitando el vapeo y usando purificadores de aire. Entonces, sobre lo que puede hacer. ¿Qué podría realmente ayudar a los pacientes a mejorar sus síntomas? En primer lugar, si tiene asma o EPOC, debemos recibir tratamiento para ello. Pueden ser corticosteroides inhalados u otro tipo de régimen broncodilatador que pueda ayudar a controlar la enfermedad pulmonar subyacente y ayudar a que la salud pulmonar del paciente sea lo mejor posible.

(00:31:11): Dejar de fumar. No hay nada más importante que pueda hacer por mis pacientes que ayudarlos a dejar de fumar. Fumar después del trasplante aumenta el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares, tanto infecciosas como no infecciosas. Si todavía fumas o hay gente fumando a tu alrededor, es muy, muy importante que haga todo lo posible para dejar de hacerlo.

(00:31:37): Me preguntan mucho sobre vapear y, sinceramente, la verdad no hay muchos datos sobre cuáles son los riesgos de vapear a largo plazo. Creo que siempre hay que ponerse del lado del no. Me preguntan mucho "¿vapear es más seguro que fumar?" La respuesta es que no estoy seguro. Mi sensación es que probablemente lo sea, aunque no me baso en evidencia científica.

(00:32:02): Contaminación del aire, purificadores de aire, me preguntan mucho sobre eso. Ciertamente, en los primeros 90 a 365 días después del trasplante, es importante evitar el moho y reducir la exposición a la contaminación del aire. Sin embargo, eso no es necesariamente algo que muchos de nuestros pacientes puedan hacer.

(00:32:19): Los purificadores de aire no están bien estudiados. Sí digo que es útil si tiene una gran carga de moho, especialmente si has tenido algún tipo de infección por hongos, considerar un purificador de aire, pero realmente no hay muchos datos que respalden eso de una forma u otra.

(00:32:37): Prevenir infecciones es importante para mantener la salud pulmonar con máscaras, higiene de manos y otras precauciones. Evitar infecciones se vuelve muy importante, por lo que seguir los protocolos de vacunación que establezca su centro de trasplantes evitará en la medida de lo posible enfermedades virales. Eso implica máscaras. Es mucho más difícil ahora que el mundo usa menos mascarillas, pero aquí una onza de prevención vale más que una tonelada de cura. Por lo tanto, una buena higiene de las manos, evitar a las personas enfermas y usar máscaras son importantes porque muchas de estas afecciones generalmente ocurren después de enfermedades pulmonares virales, estas enfermedades contagiosas de las que hablamos antes.

(00:33:12): La actividad física puede minimizar los efectos de la EICH pulmonar después del trasplante. La actividad física, mantener un buen estado funcional es muy importante. Si está desarrollando EICH pulmonar y hace ejercicio, será más sensible a los cambios en su capacidad pulmonar. Creo que desde esa perspectiva, es importante. Pero también ayuda a prevenir parte del debilitamiento que puede ocurrir después del trasplante y que está fuertemente relacionado con una mejor calidad de vida y mejora la salud mental. No puedo dejar de recomendar que mis pacientes sean lo más activos posible después del trasplante. Es más fácil decirlo que hacerlo. Sé que hacer ejercicio y estar físicamente activo es un gran desafío, pero realmente vale la pena. Un buen paseo al día puede ayudar mucho a mejorar los síntomas y a prevenir otro tipo de complicaciones.

(00:34:10): Notificar a los equipos de trasplantes sobre los primeros síntomas de problemas pulmonares puede conducir a un tratamiento más eficaz y agresivo. Detección de síntomas, cuándo notificar a su equipo de trasplante. Los equipos de trasplante generalmente cuentan con un buen protocolo, pero para la tos, la fiebre y los nuevos síntomas respiratorios, generalmente queremos que nos hagan pruebas de función pulmonar y una tomografía computarizada de inmediato para determinar si se está produciendo una de estas afecciones. Muchas veces, la detección temprana de estas cosas permite un tratamiento más efectivo y agresivo.

(00:34:33): A menudo me preguntan sobre la espirometría casera. Hay algunos ensayos que se pondrán en marcha en un futuro próximo y realizarán pruebas caseras de FEC y VEF1 para controlar, muy de cerca, cómo funciona su función pulmonar en el día a día. Es algo que se ha utilizado durante algún tiempo en nuestros pacientes después de un trasplante de pulmón para controlar más de cerca el rechazo del trasplante de pulmón. Ha habido algunos esfuerzos para considerar hacerlo en pacientes que han recibido trasplantes para una evaluación temprana de la EICH pulmonar. Aún es demasiado pronto para saber si eso será efectivo o no. Pero mi sensación es que si le han diagnosticado EICH pulmonar, la espirometría domiciliaria podría ser una forma eficaz de controlar su estado para que podamos evaluar cómo van las cosas. Creo que es un poco pronto para saber si eso es algo que recomendaría ciegamente a todos los pacientes, pero tengo la esperanza de que tengamos alguna aclaración basada en algunos estudios y en los próximos años.

(00:35:57): En conclusión, los pulmones son susceptibles a varias afecciones diferentes que pueden ocurrir después del trasplante, incluidas otras afecciones pulmonares comunes, infecciones, toxicidades del tratamiento o enfermedad de injerto contra huésped.

(00:36:14): El estándar de atención consiste en monitorear las pruebas de función pulmonar después de su trasplante para evaluar cualquier disminución que pueda ser sospechosa de EICH pulmonar. Si tiene un síntoma nuevo que ocurre después del trasplante, especialmente poco después del trasplante, generalmente es necesario evaluarlo con pruebas de función pulmonar y una tomografía computarizada. Haga todo el ejercicio que pueda, evite infecciones y evite cosas que puedan dañar sus pulmones. Creo que, en general, eso ayudará a reducir estos riesgos, ayudará a mejorar su salud pulmonar general y lo ayudará a superar estas enfermedades, si tiene la mala suerte de contraerlas.

(00:36:58): Rápidamente, gracias al equipo de trasplantes aquí en University of Kansas con el que he estado trabajando durante un tiempo. El Dr. Abhyankar y McGuirk han sido fundamentales en mi trabajo en este campo. Colaboro con el Dr. Shune y el Dr. Singh en la atención al paciente y también con algunos de nuestros proyectos de investigación, y luego también con el Lung GVHD Consortium Group. Se trata de un grupo de otros neumólogos, como yo, que atienden a pacientes con esta afección en todo el país, tanto en adultos como en pediatría, y discutimos cuáles creemos que son las áreas que deben mejorarse con una mejor investigación, además de establecer cuál es el estándar. el tratamiento debe ser para estos pacientes en el futuro. Dicho esto, le agradezco su tiempo y estoy abierto a cualquier pregunta que pueda tener.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(00:37:55): [Michala O’Brien]: Gracias, Dr. Brownback, por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. La primera pregunta es ¿qué piensa sobre el uso prolongado de azitromicina?

(00:38:10): [Dra. Kyle Brownback]: La azitromicina se ha utilizado durante bastante tiempo para el tratamiento del síndrome de bronquiolitis obliterante después de un trasplante de pulmón. Esto habría sido por el rechazo crónico de un trasplante de pulmón. Se descubrió que reduce la tasa de deterioro en pacientes que habían recibido un trasplante de pulmón y que tenían una afección similar a la que ocurre en nuestros pacientes después de un trasplante de células madre.

(00:38:41): Adoptamos el uso de azitromicina al principio de mi carrera como parte de nuestro régimen. Algunos de ustedes recordarán un régimen llamado FAM, que era fluticasona azitromicina montelukast, que utilizamos hace varios años. La Dra. Bergeron realizó un estudio en Francia en el que examinó si la azitromicina tomada después del trasplante podría reducir el riesgo de desarrollar EICH pulmonar. En este estudio, llamado ensayo ALLOZITHRO, descubrió que no ayudó en esa situación y que también había un mayor riesgo de recaída de la leucemia en pacientes tratados con azitromicina.

(00:39:29): Después de que se publicó ese estudio, se decidió que probablemente no había una buena razón para usar azitromicina para el tratamiento del síndrome de bronquiolitis obliterante después de un trasplante de células madre. Sentimos que los beneficios generales probablemente no justificaban ese riesgo particular.

(00:39:49): Actualmente no uso azitromicina de forma crónica en el tratamiento de mis pacientes con síndrome de bronquiolitis obliterante debido a la enfermedad de injerto contra huésped. No creo que nadie más en mi centro lo haga. No estoy seguro de si se utiliza en otros centros, pero sé que al menos en nuestro centro no lo tenemos como parte de nuestro algoritmo para el síndrome de bronquiolitis obliterante después de un trasplante de células madre.

(00:40:20): [Michala O'Brien]: Hablando de eso, este paciente tiene EICH que se manifiesta como bronquiolitis obliterante. Quiere saber si existe un patrón o una puesta en escena de cómo se ve y si las investigaciones han demostrado una posible meseta en los síntomas.

(00:40:37): [Dra. Kyle Brownback]: Hay mucha heterogeneidad en este campo. Hay algunos pacientes en los que ciertamente hay una meseta que ocurre desde el principio y muchas veces eso puede estar simplemente relacionado con el propio paciente o puede ser un marcador de un tratamiento eficaz con esteroides u otros tipos de tratamientos de EICH. No hay ninguna clasificación aceptada que yo sepa en cuanto a grado uno, dos o tres, a diferencia de otros tipos de manifestación de EICH. Generalmente hablo de su presencia o ausencia, si está activo y si es algo que requiere tratamiento sistémico para evitar que empeore o si es algo inactivo. Ciertamente hay un número de pacientes que tienen un área aguda de inflamación y cicatrices delgadas, y ya no está activa en absoluto. En varios de esos pacientes, una vez que se estabilizan durante varios años, ya no requiere tratamiento. Es simplemente una cicatriz que mejorará lentamente con el tiempo pero que no requiere tratamiento continuo.

(00:41:44): [Michala O’Brien]: ¿La pleuresía deja cicatrices en los pulmones?

(00:41:48): [Dra. Kyle Brownback]: Normalmente no. El síntoma de pleuresía consiste en un dolor agudo en el tórax asociado con la inflamación de la pleura, que es el revestimiento de los pulmones. La pleuresía puede ser un síntoma de neumonía, de líquido alrededor de los pulmones o de un derrame pleural. A veces puede ser un síntoma de coágulos de sangre. Por lo general, no es algo que pueda causar cicatrices y es más un síntoma que una enfermedad en sí misma.

(00:42:20): [Michala O’Brien]: ¿Cómo se suele dejar la prednisona cuando se administran Rezurock® y Jakafi®?

(00:42:27): [Dra. Kyle Brownback]: Buena pregunta y esto es algo para lo que colaboro muy estrechamente con nuestro equipo de trasplantes. La forma en que normalmente lo hago es comunicándome con el médico que atiende el trasplante primario de ese paciente y con su farmacéutico para decirle que creo que este paciente tiene un GHDT pulmonar significativo, o que está teniendo muchas complicaciones debido a la prednisona, y que deberíamos probablemente recurrir a un régimen de disminución de esteroides. Nuestro farmacéutico le proporcionará al paciente un calendario para reducir esa dosis. Generalmente sigo las pautas nacionales que creo que publicó el NIH y también sigo realmente lo que hace nuestro equipo de BMT en cuanto a su algoritmo.

(00:43:24): En cuanto al momento específico para la integración de Jakafi® o Rezurock®, creo que mucho depende de la gravedad subyacente de la presentación inicial, de la importancia de la EICH pulmonar y de lo que pensamos que será la tolerancia del paciente a los esteroides. Creo que hay que ser muy específico. Pero si un paciente presenta una caída severa en su función pulmonar, generalmente le pediré que obtenga la aprobación para Jakafi®  o Rezurock® de inmediato y que comience con un mg por giga de prednisona en ese mismo momento. Generalmente comenzaremos el abandono de la prednisona aproximadamente un mes después de haber comenzado y, con suerte, dejarlos con Jakafi® o Rezurock® que comenzamos en ese período de tiempo. Si vamos a dejar de tomar prednisona y necesitamos hacerlo más rápido debido a mucha miopatía o efectos secundarios debidos a la prednisona, entonces sin duda es el momento de usarla. Si estamos eliminandola y descubrimos que "Oh, el problema de la función pulmonar empeoró un poco cuando pasamos de 20 miligramos de prednisona al día a cinco miligramos al día", entonces necesitamos integrar Jakafi® o Rezurock®.

(00:44:40): Me gustaría poder darles una regla estándar, pero esto es algo en lo que hay muchos matices y solo requiere que los proveedores que tengan experiencia en este espacio tengan discusiones reflexivas entre ellos sobre cuál sería el plan de tratamiento general correcto.

(00:44:58): [Michala O'Brien]: Si un paciente tiene bronquiolitis obliterante, ¿tiene algún valor la espirometría incentivada en el hogar?

(00:45:09): [Dra. Kyle Brownback]: Yo diría que si un paciente no puede caminar, no puede hacer ejercicio, entonces sí, eso es absolutamente mejor que nada. Si un paciente me pregunta: "Hoy tengo 30 minutos para hacer ejercicio, ¿debería dedicar esos 30 minutos a hacer espirometría incentivada o debería pasar esos 30 minutos en una bicicleta, una cinta de correr o una máquina elíptica?", entonces 10 de cada 10 veces, le diré que haga ese ejercicio para todo el cuerpo, que haga lo que te haga respirar profundamente más. Es mejor que nada, pero aun así elegiría una forma de ejercicio más intensa en lugar de la espirometría incentivada.

(00:45:52): [Michala O'Brien]:  Este paciente quiere saber qué componentes de la rehabilitación pulmonar identificaría como esenciales.

(00:46:00): [Dra. Kyle Brownback]: El proceso de rehabilitación pulmonar es lo primordial, educación sobre los pulmones y cómo funcionan los medicamentos, en particular los inhaladores, y, en segundo lugar, centrarse en el entrenamiento de fuerza. Por lo general, esto puede ser un entrenamiento de la parte superior del cuerpo con pesos livianos. Luego, el tercero es un entrenamiento de resistencia.

(00:46:22): Utilizamos, en nuestro propio centro, bicicletas estáticas, máquinas elípticas, cintas de correr y odómetros para bicicletas. Nuestro programa generalmente se realiza dos medios días a la semana durante una hora a una hora y media por sesión y dura alrededor de 12 semanas. Ese es un tipo estándar de programa visto en todo el país. Creo que todos esos son importantes. Creo que la capacidad de resistencia probablemente termine siendo el componente más importante porque capacitamos a las personas para hacer cosas que son importantes para su calidad de vida. Puede resultar realmente beneficioso.

(00:47:11): Me viene a la mente un paciente; fue una gran situación. Era un paciente joven que tenía 22 años y padecía un caso horrible de síndrome de neumonía idiopática. Estuvo en nuestra UTI durante dos meses y medio y salió del hospital frágil, debilitado y necesitando ocho litros de oxígeno sólo para caminar. Completó tres meses de rehabilitación pulmonar y un mes después se quedó completamente sin oxígeno. Pudo recuperar sus fuerzas y eso le dio confianza para hacer ejercicio a pesar de que le faltaba el aire. Realmente mejoró su calidad de vida y realmente mejoró su capacidad de ejercicio.

(00:47:51): No todo el mundo necesita ese grado de rehabilitación, pero cuando se puede brindar, puede ser un beneficio excepcional para los pacientes. Menciono esto para nuestros pacientes que están realmente limitados por la dificultad para respirar. Cuanto más enfermo esté, más probabilidades tendrá de beneficiarse de la rehabilitación pulmonar. Sin duda, es algo sobre lo que debe consultar con su centro de trasplantes.

(00:48:17): La principal desventaja es el riesgo de infección. Durante lo más duro de la pandemia, nuestro programa de rehabilitación pasó al uso exclusivo de mascarillas. Eso ya no es algo que se haga en mi centro, ni en la mayoría de los centros de todo el país.

(00:48:37): Hay algunas empresas que están evaluando la rehabilitación pulmonar virtual. Eso no es algo que esté disponible actualmente, pero puede ser algo en el futuro que sería una buena opción de tratamiento para los pacientes que necesitan rehabilitación pero temen estar cerca de muchas personas desenmascaradas que hacen ejercicio. Espero que sea una opción en los próximos años. Estoy en Kansas y hay una empresa con la que nos hemos asociado en algunas de nuestras investigaciones para ofrecer eso potencialmente no solo a pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, sino también a pacientes en zonas rurales de Kansas que necesitan rehabilitación pulmonar y que tienen otras afecciones. y que no pueden llegar a un centro de rehabilitación. Tengo muchas esperanzas de que la rehabilitación pulmonar virtual sea algo que Medicare adapte y pague en el futuro y que podamos ofrecer a nuestros pacientes.

(00:49:39): [Michala O’Brien]: Llevo ocho años desde el BMT y tratamiento CAR T. Me diagnosticaron una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. ¿Hay algún tratamiento que sugerirías para esto?

(00:49:52): [Dra. Kyle Brownback]: Creo que, ante todo, es importante ser evaluado por un neumólogo que tenga conocimientos y experiencia en este campo. Por lo general, la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas puede ser una manifestación de EICH, pero también podría ser algo que no tiene ninguna relación, puede ser simplemente una manifestación de asma que puede desarrollarse más adelante en la vida. Por lo general, estos se tratan con algún tipo de esteroide inhalado, es decir, esteroide inhalado solo o una combinación de esteroide inhalado y una versión de acción prolongada de albuterol. Se pueden utilizar medicamentos como Advair® o Dulera® o Symbicort® o Breo® para tratar estas áreas. Pero, ante todo, es solo asegurarse de que lo atienda un proveedor que tenga conocimiento de estas afecciones y que se trate en conjunto con su equipo de trasplante para garantizar que se trate puramente de una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y no necesariamente una manifestación de EICH pulmonar que requiera otros tratamientos.

(00:51:01): [Michala O’Brien]: Pasados ya 20 años de mi trasplante, he notado que cada año el esfuerzo me deja con menos aliento. ¿Esto es normal? Ahora he descubierto que no puedo hablar y caminar al mismo tiempo.

(00:51:16): [Dra. Kyle Brownback]: Lo siento, no conozco toda la historia y me resulta difícil aconsejar, pero sospecho que con ese tipo de síntoma, sería beneficioso tener una evaluación más profunda. Hacerse una prueba de función pulmonar, hacerse una tomografía computarizada para observar y ver cómo se ve la función pulmonar ahora, en comparación con la última vez que se revisó. ¿Está empeorando significativamente? Eso podría ser una manifestación de EICH pulmonar y requeriría una evaluación y potencialmente el inicio de un tratamiento. Si es algo en lo que la función pulmonar parece estable pero usted tiene mucha más dificultad para respirar, es posible que se encuentre en una situación en la que un programa de rehabilitación podría ser útil para mejorar ese síntoma de dificultad para respirar.

(00:52:12): Con ese tipo de síntomas, definitivamente me gustaría realizar más estudios para observar la función pulmonar. Además, las enfermedades cardíacas también pueden manifestarse de manera similar. Si tiene ese tipo de síntomas que cambian y empeoran, vale la pena hacerse un chequeo pulmonar y, si no se identifica nada allí, también un chequeo cardíaco para asegurarse de que no se haya pasado nada por alto. Pero no me limitaría a señalar que esos síntomas son un proceso normal de envejecimiento, por lo que excluye otras condiciones.

(00:52:43): [Michala O'Brien]:  Una vez diagnosticado con EICH pulmonar y teniendo una disminución significativa en el VEF1, ¿cuál es la frecuencia actual recomendada para las pruebas de función pulmonar si no hay síntomas nuevos?

(00:52:57): [Dra. Kyle Brownback]: Si estás estable sin ningún síntoma nuevo, yo diría que en los primeros dos años sería cada tres meses. En los años dos a cuatro, probablemente cada seis meses, y luego en los cinco años en adelante, probablemente una vez al año, pero eso dependería un poco de la gravedad de la EICH subyacente y de la presencia o ausencia de EICH sistémica. Pero en igualdad de condiciones, esa sería la frecuencia con la que sospecho que querrías comprobar tu función pulmonar.

(00:53:29): [Michala O'Brien]: Este paciente está tratando de reducir gradualmente los esteroides. ¿Con qué frecuencia deberían revisar las PFP?

(00:53:37): [Dra. Kyle Brownback]: Entonces, dependiendo de lo subyacente, sería un poco variable según la gravedad de la EICH pulmonar. Yo diría que si se trata de una reducción más leve, entonces sospecharía que probablemente cada 6 meses. Si es más bien moderado grave, entonces probablemente cada 1 a 2 ó 3 meses, dependiendo simplemente de los síntomas, la velocidad de deterioro y cuáles sean los otros síntomas sistémicos de la EICH.

(00:54:22): [Michala O'Brien]: ¿Hay algún parámetro de la función pulmonar no incluido en la PFP estándar que podría explicar la dificultad para respirar sintomática peor que la inicial?

(00:54:36): [Dra. Kyle Brownback]: Ciertamente, estamos viendo algunas limitaciones en las pruebas de función pulmonar. Hay mucha variabilidad de una prueba a otra, se observa una diferencia de alrededor del 5% o 6% en la espirometría. Si hago que un paciente realice la prueba de funcionamiento puntual hoy, mañana o pasado, habrá un margen de error de aproximadamente el 5% en cada prueba debido a la presión barométrica y el esfuerzo del paciente.

(00:55:05): No creo necesariamente que las pruebas de funcionamiento puntual siempre proporcionen una imagen completa. Muchas veces también es necesaria una tomografía computarizada para obtener una imagen de los pulmones. ¿Hay pacientes que tienen dificultad para respirar, pero sus pruebas de función pulmonar y sus tomografías computarizadas son normales? Sí, eso ciertamente puede ocurrir. A veces eso puede deberse a una enfermedad cardiovascular. A veces puede ser por falta de condición física.

(00:55:36): Hay nuevos estudios en curso sobre el uso de imágenes por resonancia magnética de los pulmones para buscar enfermedades de las vías respiratorias pequeñas, especialmente en síndromes de COVID prolongado donde las pruebas de función pulmonar pueden ser normales. Es algo que algunos de mis socios están investigando. A veces utilizamos pruebas de ejercicio cardiopulmonar, que es donde colocamos a nuestros pacientes en una bicicleta estática. Aumentamos la resistencia hasta que no pueden ir más lejos y todo el tiempo estamos monitoreando sus niveles de dióxido de carbono, sus niveles de oxígeno, su ritmo cardíaco y su presión arterial, y podemos determinar qué es lo que hace que Nuestros pacientes tienen que dejar de hacer ejercicio. Creo que hay muchas otras cosas que se pueden hacer para los síntomas, incluso si la función pulmonar es normal, para evaluar y darnos una mejor idea sobre cuál es la causa general de la dificultad para respirar.

(00:56:40): [Michala O’Brien]: Hay dos preguntas sobre COVID. Si las opacidades de vidrio esmerilado encontradas durante una tomografía inicial permanecen sin cambios desde el tratamiento, ¿es probable que continúen estables o puede afectarlas algo como un COVID prolongado?

(00:56:57): [Dra. Kyle Brownback]: Las opacidades de vidrio esmerilado pueden ocurrir por varias razones en las tomografías. Pueden ser un signo de infección. También puede ser un signo de cicatrización. A veces hay situaciones en las que cánceres de pulmón indolentes muy, muy tempranos pueden presentarse así, por lo que generalmente repetimos las tomografías computarizadas después de que se desarrolla una opacidad de vidrio esmerilado para asegurarnos de que desaparezcan o se resuelvan por sí solos, o que no estén creciendo, avanzando. Por lo general, siempre se requieren más estudios.

(00:57:37): El COVID puede causar opacidades de vidrio esmerilado. Es de esperar que desaparezcan con el tiempo una vez que se haya resuelto el COVID. Si no es así, normalmente requerirán algún tipo de estudio adicional, ya sea con una visita a un neumólogo, pruebas de función pulmonar o una broncoscopia para excluir otros tipos de infecciones.

(00:58:01): [Michala O'Brien]: ¿La EICH crónica a veces afecta la difusión en los pulmones en lugar de empeorar la enfermedad obstructiva?

(00:58:09): [Dra. Kyle Brownback]: A veces puede ser así. Puede ser una manifestación temprana de bronquiolitis obliterante. Si hay una inflamación intensa, si se están produciendo muchas células inflamatorias que tapan los alvéolos, a veces eso puede causar un deterioro de la difusión. La mayoría de los pacientes con síndrome de bronquiolitis obliterante mantienen una DLCO normal. Entonces, siempre que un paciente tiene un deterioro de DLCO que solo está presente, casi siempre necesitamos realizar una tomografía computarizada para evaluar y asegurarnos de que no esté en marcha un segundo proceso.

(00:58:55): [Michala O'Brien]: Esta tendrá que ser nuestra última pregunta. Tengo esclerodermia alrededor de la caja torácica y en todo el abdomen. ¿Tendría sentido que tuviera una disminución de la función pulmonar debido a la restricción de la expansión del diafragma?

(00:59:09): [Dra. Kyle Brownback]: Sí, 100%. Es un hallazgo muy, muy común en la enfermedad pulmonar por esclerodermia que reducirá los resultados de nuestras pruebas de función pulmonar. No significa que tenga EICH pulmonar. Básicamente, significa que sus pulmones no pueden expandirse debido a los hallazgos de piel allí. A la mayoría de mis pacientes que padecen esa afección se les hace una tomografía computarizada para asegurarse de que no haya aire atrapado. Normalmente no uso esteroides inhalados en esa situación simplemente porque no son muy útiles para los síntomas. No facilita la expansión de los pulmones, por lo que intentamos centrarnos más en el tratamiento de las manifestaciones de la EICH cutánea en lugar de administrar esteroides a los pulmones. Pero requiere una evaluación caso por caso.

(00:59:59): [Michala O'Brien]: Cierre. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Brownback por sus comentarios tan útiles y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera y disfrute el resto del simposio.