Proteja su Salud después de un Trasplante Utilizando sus Propias Células

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Proteja su Salud después de un Trasplante Utilizando sus Propias Células (Trasplante Autólogo)  (Protect Your Health after a Transplant Using Your Own Cells  - Autologous Transplant)

Miércoles 3 de mayo de 2023

Presentador: Dr. Ernesto Ayala, MD, Mayo Clinic Florida

La presentación dura 37 minutos con 17 minutos de preguntas y respuestas.

Resumen: El trasplante que utiliza las propias células (trasplante autólogo) puede causar efectos tardíos en la salud meses o años después del trasplante. Este video describe posibles complicaciones tardías o a largo plazo después del trasplante, cómo reducir el riesgo de desarrollar complicaciones y cuáles son las opciones de tratamiento.

Puntos Destacados:

• El paciente puede tener una vida completamente normal de 3 a 6 meses después del trasplante autólogo.
•  La prevención de recaídas después del trasplante autólogo requiere un monitoreo continuo por el hematólogo local o el hematólogo primario del paciente.
• La sobrevida después de un trasplante autólogo ha ido mejorando y continúa mejorando a lo largo de los años.

Puntos Clave:

(07:05) En las primeras semanas después de un trasplante autólogo, el principal riesgo son las infecciones por bacterias, por hongos, por virus, porque el sistema inmune del paciente todavía está débil.

(10:50) El riesgo de infección decrece a lo largo de los meses y, a largo plazo, es el mismo de una persona común y corriente.

(10:17) En trasplante autólogo, quizás el riesgo más grande para el paciente a largo plazo es la recaída de la enfermedad.

(11:19) En general, las terapias de cáncer pueden causar daño a órganos internos como el corazón, el pulmón, o el hígado y, a veces, se manifiestan tardíamente.

(11:59) La hidratación y la nutrición, así como una rutina de ejercicio van a acelerar la recuperación física y mental del paciente.

(16:03) Hay muchos tratamientos nuevos que se han desarrollado en los últimos 5 a 10 años para el tratamiento de recaídas después del trasplante autólogo, tales como la terapia de células CAR T, o los anticuerpos bi-especificos.

(17:25) El corazón es un blanco importante de problemas tardíos, años después de un trasplante autólogo, porque muchos pacientes tienen enfermedad cardíaca preexistente, o han tenido daño al corazón por terapias previas como quimioterapia o radioterapia.

(20:28) Para prevenir los efectos tardíos de un trasplante autólogo, deben controlarse los riesgos de enfermedad cardiovascular, la presión, la diabetes, tener una vida sana y activa.

(28:57) Es muy importante revacunar a todos los pacientes que recibieron trasplante autólogo y que reciban todas las vacunas que recibieron cuando niños.

Transcripción:

(00:00) [Julia Pan] Introducción. Bienvenido al taller Proteja su Salud después de un Trasplante utilizando sus Propias Células. Mi nombre es Julia Pan y yo seré su moderadora para este taller. Es un placer presentarles al Dr. Ernesto Ayala. El Dr. Ernesto Ayala es hematólogo oncólogo en el Departamento de Medicina Interna de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. Se especializa en el trasplante de células madre para el tratamiento de linfomas. Además, utiliza nuevas inmunoterapias que incluyen la terapia de células CAR T en el tratamiento de linfoma avanzado, y ha demostrado interés en el uso de trasplantes autólogos para el tratamiento de desórdenes autoinmunes severos, tales como la esclerodermia y la esclerosis múltiple. Por favor demos la bienvenida al Dr. Ayala.

(01:03) [Dr. Ayala] Muchísimas gracias. Es un placer para mí estar aquí en este Simposio. Quiero agradecer a BMT InfoNet por esta cordial invitación, y quiero agradecer a Julia y a Elmer por su colaboración durante esta presentación. Yo soy un hematólogo oncólogo y he dedicado los últimos 20 años de mi vida al trasplante de médula ósea. Hago trasplante para enfermedades hematológicas benignas y malignas. Y esa es mi vida diaria.

(01:45) Objetivos de la Presentación. Lo que vamos a hacer hoy es vamos a ir sobre el trasplante autólogo, y yo lo dividí en dos partes: la primera es qué pasa durante los primeros días durante el trasplante y los primeros días y los primeros meses después del trasplante, y qué pasa más allá de los primeros meses, años después o décadas después. Qué se puede esperar, qué problemas y complicaciones se pueden presentar.

(02:19) Enfermedades Tratadas con Trasplante Autólogo. Esta es una lista de las enfermedades que comúnmente tratamos con trasplante autólogo de médula ósea. Las dos más comunes son el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. Pero también usamos trasplante autólogo para enfermedad de Hodgkin, para tratar enfermedades autoinmunes severas como esclerodermia y esclerosis múltiple y otras, y también para algunos tumores sólidos, en particular, para el cáncer de testículo en recaída.

(02:57) Recibiendo el Trasplante. Ustedes ven en esta diapositiva el proceso de trasplante autólogo. Una vez que el paciente ya ha recogido sus células y está listo para el trasplante, el paciente se admite al hospital. El tiempo en el hospital es de aproximadamente tres semanas. Durante la primera semana, el paciente recibe el régimen que llamamos de condicionamiento, que usualmente es quimioterapia o, a veces, una combinación de quimioterapia y radioterapia corporal total. El objetivo de este régimen, que es un régimen muy muy intenso, quimioterapia muy intensa, es destruir la enfermedad maligna, linfoma, mieloma, y de esa manera, curar al paciente.

(03:49) En el día cero, el paciente recibe la infusión de células madre. Son las células que el paciente previamente había recogido. Y estas células se las infundimos al paciente para ayudar a regenerar la médula ósea del paciente y recuperarse de la intensidad de la quimioterapia.

(04:12) En la segunda semana después de la infusión de células madre es cuando es la fase más intensa o más difícil del trasplante. Es cuando los conteos de la sangre están muy bajos. Los pacientes tienen anemia profunda, requieren transfusiones de células rojas, transfusiones de plaquetas, pueden hacer fiebre, pueden hacer irritación de la garganta, diarrea, y requerir antibióticos, hidratación, y una monitoría muy cercana.

(04:50) En la tercera semana después del trasplante, comienza el proceso de recuperación. Los conteos de células blancas empiezan a subir, los pacientes se sienten mejor, ya no necesitan más transfusiones. Y al final de la tercera semana, los pacientes salen del hospital.

(05:18) Los primeros días después de un trasplante autólogo. Cuando el paciente sale del hospital, usualmente no se va directamente a su casa, sino que tiene que estar cerca del centro de trasplante por aproximadamente dos semanas más. Durante esas dos semanas, el paciente vive con un cuidador, usualmente una persona de la familia que ayuda a cuidar al paciente, que está pendiente de las medicaciones, que acompaña al paciente a la cita. Y el éxito del trasplante depende en muy buena parte de la persona que ayuda a cuidar al paciente.

(05:58) Síntomas comunes. Inmediatamente después de salir del hospital hay algunos síntomas que son muy comunes. El principal es la fatiga. Los pacientes se sienten débiles, se sienten cansados, es difícil caminar, es difícil hacer las actividades de la vida diaria, y tienen profunda fatiga. Puede haber todavía un poquito de náusea, vómito y diarrea residual después de lo que pasó en la segunda semana del trasplante, o tercera semana. Entonces, a veces, hay todavía un poquito de náusea o vómito, pero esto se resuelve muy rápidamente en el curso de pocos días.

(06:37) Cuando salen del hospital, la mayoría de los pacientes han perdido peso. Usualmente, no mucho, el curso de cuatro o cinco libras, y el peso lo van a recuperar en las siguientes dos o tres semanas, cuando empiezan a comer bien. Y es universal en este momento, la gran mayoría de pacientes han perdido el cabello, ya se ha caído completamente.

(07:05) Riesgos. ¿Cuáles son los riesgos principales en las primeras semanas después del trasplante? El principal probablemente es el riesgo de infección, porque los conteos de la sangre ya se han recuperado, pero el sistema inmune todavía está débil, el paciente se considera inmunocomprometido. ¿Qué quiere decir eso? Que hay una susceptibilidad aumentada a infecciones por bacterias, por hongos, por virus. Entonces eso es lo que hace el médico de trasplante: estar pendiente de que no haya infecciones y, si las hay, tratarlas.

(07:44) El paciente todavía tiene náusea o vómito, entonces a veces hay riesgo de deshidratación y los pacientes requieren líquidos que usualmente son de manera ambulatoria. Y en pacientes de edad que están débiles, hay riesgo de caídas.

(08:03) ¿Cómo prevenir estos problemas? Primero, se requiere una comunicación continua con el equipo de trasplante. Cuando hay un síntoma nuevo, inmediatamente llamar al coordinador o la coordinadora de trasplante o al médico y decir “Esto está pasando. ¿Qué debemos hacer?” Tener un acceso pronto al hospital si hay algún síntoma agudo, dolor en el pecho o algo así. Entonces hay que tener un acceso rápido al hospital.

(08:32) Y en las primeras semanas, el foco es importante en nutrición e hidratación. Mantener el paciente bien hidratado y la nutrición. Voy a ir en un poquito más de detalle en la siguiente diapositiva.

(08:47) Los primeros días después del trasplante autólogo. Entonces, aquí de nuevo, algunas cosas que ya dije. Hay que estar alerta a síntomas que pueden sugerir infección como la presencia de fiebre, tos, dificultad para respirar, diarrea, dolor persistente en el abdomen, dolor al orinar. Entonces, son síntomas que sugieren infección y con los cuales hay que llamar al equipo de trasplante.

(9:14) Hay que hacer un esfuerzo para mantener una hidratación adecuada.  A veces los pacientes requieren líquidos ambulatoriamente.

(09:23) Al principio, la nutrición debe ser simple, alimentos simples y nutritivos, alimentos que sean fácilmente digeribles. No es el momento para comer tamales. Hay que comenzar con comidas sencillas, frutas, proteínas, y comidas que sean fácilmente digeribles.

(09:46) Y una cosa muy muy importante es que el paciente y el cuidador tienen que conocer muy bien la lista de medicaciones que el paciente está tomando y por qué las está tomando. “Oh, este es un antiviral”, “Oh, este es un antimicrobiano”, “Oh, esta es una medicación para la náusea”. Saber exactamente qué medicaciones, cuándo y cómo tomarlas, y tener una lista detallada con el horario de toma.

(10:17) Los primeros meses después de un trasplante autólogo. Y aquí ya vamos más adelante, los primeros meses después del trasplante. El paciente ya ha regresado a la casa, ya vive de vuelta con su familia, y entonces, ¿Cuáles son los riesgos más importantes?

(10:32) Riesgos. Empieza a aparecer el riesgo de recaer en la enfermedad. De hecho, en trasplante autólogo, quizás el riesgo más grande para el paciente a largo plazo es la recaída de la enfermedad. Y eso lo voy a discutir un poquito más adelante.

(10:50) El riesgo de infección decrece a lo largo de los meses. En el curso de tres a seis meses el sistema inmune del paciente debe estar de vuelta a lo normal y el paciente puede tener una vida completamente normal 3 a 6 meses después del trasplante. Y el riesgo de infección no es que desaparezca, sino que es el mismo de una persona común y corriente.

(11:19) Existe el riesgo del daño a órganos y en esto voy a ampliar también un poco más adelante. Esencialmente las terapias de cáncer, en general, a veces, pueden causar daño a órganos internos como el corazón, como el pulmón, como el hígado, y estas cosas, a veces, se manifiestan tardíamente.

(11:39) Cómo prevenir estos problemas? Como siempre se requiere una comunicación continua con el equipo de trasplante, con el hematólogo local. El paciente vuelve a su hematólogo local y con el médico primario para estar pendiente de cualquier problema potencial.

(11:59) De nuevo, la hidratación y nutrición son fundamentales, y aquí es importante la recuperación física, que el paciente progresivamente incremente su nivel de actividad física, eventualmente aún empiece a hacer una rutina de ejercicio y eso va a acelerar la recuperación física y mental del paciente y, eventualmente, cuando sea tiempo, empezar a trabajar.

(12:31) Tendencias en sobrevida después de trasplante autólogo para Linfoma de Hodgkin (en Estados Unidos, 2001-2019). Esta es simplemente la sobrevida de los pacientes que reciben trasplante autólogo para enfermedad de Hodgkin o para Linfoma de Hodgkin. Lo que quiero mostrar aquí es como los resultados del trasplante han mejorado a lo largo de los años. Si ustedes ven la curva más abajo, en azul, son los resultados de trasplantes que fueron hechos entre el 2001 y el 2005. La sobrevida a cinco años de los pacientes era aproximadamente el 60 o 70 por ciento, y básicamente, los pacientes que fallecían, usualmente era por recaída de la enfermedad.

(13:10) Si ustedes ven las curvas que están más arriba, muestran la progresión a lo largo del tiempo. La última curva, la que está en punticos azules, trasplantes hechos en los últimos ocho/diez años, ustedes ven que la expectativa de sobrevida, de curación, es mucho mejor que lo que era hace 15 o 20 años. O sea, el trasplante sigue mejorando, es cada vez más efectivo.

(13:37) Tendencias en sobrevida después de trasplante autólogo para linfoma difuso de célula grande (en Estados Unidos, 2001-2019). Esta es la misma. Son datos, pero para linfoma difuso de célula grande, que es el linfoma que más trasplantamos. Y de nuevo, ustedes ven como la sobrevida ha ido mejorando a lo largo de los años. Actualmente, a tres años estamos cerca del 80%, y a cinco años, probablemente va a ser 70. 70% de los pacientes van a estar vivos y curados del linfoma difuso de célula grande.

(14:05) Tendencias en sobrevida después de trasplante autólogo para Mieloma Múltiple (en Estados Unidos, 2001-2019). En mieloma es un poquito diferente, porque los pacientes que reciben trasplante para mieloma se espera que más adelante vayan a recaer, pero el trasplante les va a dar muchos años libres de enfermedad y libres de tratamiento. Entonces ustedes ven aquí, en la curva de puntos, la de más arriba, a tres años todavía por encima del 80% de los pacientes están libres de enfermedad. A cinco años, probablemente sea alrededor de 70-75%, pero continúa recayendo a lo largo del tiempo.

(14:42) Prevención de recaída después del trasplante autólogo. La prevención de recaídas después del trasplante autólogo requiere una monitoría continua por el hematólogo local o el hematólogo primario del paciente. Hay ciertas estrategias que usamos para evitar o retardar las recaídas.

(15:00) En el caso del mieloma múltiple, usamos terapias de mantenimiento. La más común es el uso del lenalidomida oral que son tabletas que los pacientes toman por tres semanas y una semana de descanso y las toman por muchos años. No tienen casi ninguna toxicidad, es fácil de tomar y retarda las recaídas del mieloma múltiple. Entonces, es parte fundamental del tratamiento.

(15:29) En la enfermedad de Hodgkin usamos esta droga que se llama Brentuximab Vedotin, que es una infusión que se da cada tres semanas y que también sirve para disminuir o retardar las recaídas de la enfermedad.

(15:43) Y en el linfoma folicular, que no son muchos los trasplantes que se hacen para el informe folicular, usamos también terapia de mantenimiento con rituximab cada dos meses por dos años, y de nuevo esto retarda o disminuye el riesgo de recaer.

(16:03) Tratamiento de recaída después del trasplante autólogo. Y queda el tratamiento de recaídas después del trasplante. Hay muchos tratamientos nuevos que se han desarrollado en los últimos 5 a 10 años que están cambiando cómo tratamos los pacientes si llegaran a recaer después del trasplante autólogo.

(16:21) Y aquí menciono algunos. El primero es este de las células CAR T o células T con receptores quiméricos de antígeno, que es una inmunoterapia muy muy poderosa, y usamos con frecuencia en recaídas después de trasplante autólogo en linfoma y el mieloma.

(16:40) Hay estos anticuerpos nuevos que se llaman bi-específicos que lo que hacen es reclutar a los linfocitos del sistema inmune del paciente para que ataquen las células malignas. Estos también son nuevos, están entrando al mercado, y son herramientas nuevas que tenemos para tratar recaídas.

(17:01) Y también tenemos medicaciones nuevas que no son quimioterapia, que trabajan de una manera diferente, y que tratan blancos celulares específicos, y bloquean el crecimiento de las células malignas. Todas estas son cosas nuevas que requieren un seguimiento cercano y contacto con el hematólogo primario del paciente.

(17:25) Efectos tardíos en órganos: el corazón. Efectos tardíos. Entonces, aquí vamos a ver qué pasa años después del trasplante, qué riesgos hay. El corazón es un blanco importante de problemas tardíos. Primero que todo, porque muchos pacientes tienen enfermedad cardíaca preexistente, enfermedad coronaria, o han tenido daño al corazón por terapias previas como quimioterapia o radioterapia. Algunas de las drogas de quimioterapia que usamos a veces pueden dañar el corazón y la radioterapia al tórax también puede dañar el corazón.

(18:01) Lo otro que puede suceder es que los pacientes tienen otros factores de riesgo como presión alta, como colesterol elevado, y también hay susceptibilidad heredada para enfermedad cardiovascular. Estas son todas causas potenciales de enfermedad cardíaca que puede suceder años después del trasplante.

(18:28) ¿Cómo protegemos el corazón? ¿Qué podemos hacer? Primero que todo, es fundamental cambiar el estilo de vida. Dejar de fumar, y esto lo voy a repetir varias veces durante mi charla. A los fumadores, por favor, dejen de fumar si quieren tener muchos años más en buena salud. Controlar el peso, tener una dieta baja en grasas, y tener una rutina de ejercicio regular. Ir al YMCA más cercano y hacer una rutina de ejercicio regular. Evaluar y controlar las grasas de la sangre, el colesterol y los triglicéridos que están asociados con la enfermedad cardiovascular.

(19:11) Detectar y manejar la diabetes. La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular muy grande y el riesgo de diabetes aumenta con la edad y con los tratamientos recibidos. Entonces, esto es bien importante. Y finalmente, cuando hay algún síntoma que sugiere enfermedad cardiovascular, hay que hablar con el médico primario, con el cardiólogo, y hacer los tests necesarios para establecer la presencia de la enfermedad y tratarla.

(19:41) Efectos tardíos en órganos: el pulmón. El pulmón. Causas. De nuevo, puede haber enfermedad pulmonar preexistente por el uso de cigarrillos. De nuevo, dejar de fumar. La quimioterapia y radioterapia que usamos, a veces puede dañar el pulmón, y las infecciones pueden causar daño al pulmón también. Aquí, obviamente, requiere una mención particular la infección por el virus de COVID. De nuevo, la prevención es no fumar y el seguimiento cercano con pruebas de función pulmonar e imágenes en pacientes que tienen síntomas o que tienen historia de enfermedad pulmonar.

(20:28) Efectos tardíos en órganos: el riñón. El riñón es un órgano muy noble, pero a veces se afecta. En particular, los factores de riesgo están aquí. La hipertensión es un factor de riesgo muy importante para el daño al riñón, por eso es importante tener la presión bien controlada. Y la diabetes mal controlada daña al riñón y es una causa importante de falla renal. También, a veces, las quimioterapias que usamos pueden causar daño renal. Y la enfermedad misma. Ustedes saben, los que han tenido mieloma, algunos de ustedes han tenido falla transitoria de riñón causada por el mieloma mismo. Prevención es controlar los riesgos de enfermedad cardiovascular, controlar la presión, controlar la diabetes, tener una vida sana y una vida activa, y un seguimiento cercano de las pruebas de función renal.

(21:28) Efectos tardíos en órganos: la tiroides. La tiroides, que es esta pequeña glándula que todos tenemos en el cuello y que produce las hormonas tiroideas, a veces se afecta durante los tratamientos, particularmente la radioterapia al cuello, causa hipotiroidismo, daña el tiroides. Los problemas de la tiroides son mucho más comunes en las mujeres y en la edad avanzada. Es relativamente simple todo lo que se requiere hacer es monitorizar los niveles de hormonas tiroideas en la sangre periódicamente, y se puede hacer reemplazo hormonal que es muy sencillo.

(22:08) Efectos tardíos en órganos: diabetes. La diabetes requiere una mención especial. La diabetes es una enfermedad compleja difícil y que puede afectar muchos órganos en el cuerpo. Muchos pacientes que reciben el trasplante autólogo tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes, como el sobrepeso, la herencia, medicaciones que usamos los médicos como los esteroides que hacen subir el azúcar. Esas son las causas principales. ¿Cómo podemos prevenirla? De nuevo, cambios en la dieta y en la rutina, con ejercicio, pérdida de peso y modificación de la dieta. Una vez que el paciente es diabético, entonces ya requiere un manejo cercano por su médico primario y, a veces, por el endocrinólogo.

(23:01) Efectos tardíos en la salud sexual de la mujer. El punto aquí más importante es el hipogonadismo. ¿Qué es eso? Es la pérdida de la función ovárica que usualmente es secundaria a la quimioterapia en dosis altas que usamos para el trasplante. Esto lleva en mujeres jóvenes a una menopausia temprana, a pérdida de la libido y también lleva a pérdida de la densidad de los huesos, con riesgo aumentado de fracturas. En particular, en mujeres jóvenes, el manejo se hace con reemplazo hormonal.

(23:45) Efectos tardíos: Infertilidad en la mujer. Infertilidad, este es un punto muy importante para la mujer. De nuevo, es debido a la pérdida de la función ovárica por las dosis altas de quimioterapia. Depende de la edad. Si el paciente recibe un trasplante a una edad muy temprana, muy joven, a los 20-25 años, usualmente la función ovárica se recupera cinco a diez años después. Pero si el trasplante sucedió cuando la paciente tenía 35 o 40 años, usualmente la función ovárica no se va a recuperar, y va a haber una menopausia temprana.

(24:21) Entonces, si se quiere conservar la fertilidad, hay que hacer cosas antes del trasplante: una consulta de fertilidad pre-trasplante, y se hace crío preservación de los oocitos de las células que van a formar los óvulos. Estas se pueden extraer, congelar, y se pueden reimplantar cuando se necesite años después del trasplante.

(24:49) Efectos tardíos: Salud Sexual en el Hombre. En el hombre también hay pérdida de la función testicular debido a la quimioterapia. También depende de la edad. En pacientes jóvenes es mucho más rara y puede haber disfunción para la erección, baja en la libido, y también fatiga durante el sexo. Pero estas son cosas que también se pueden monitorizar, y también se puede mirar si un paciente necesita reemplazo hormonal.

(25:17) Efectos tardíos: Infertilidad en el hombre. En el hombre también existe el riesgo de infertilidad y la pérdida de la producción de espermatozoides por la quimioterapia en dosis altas. De nuevo, depende de la edad. En pacientes muy jóvenes se recupera, pero en pacientes de edad más avanzada, usualmente es definitivo. Entonces, aquí lo que se recomienda, de nuevo, es recoger semen, y en un banco de semen congelarlo y, más adelante, se puede usar para mantener la fertilidad.

(25:52) Efectos tardíos: los huesos. En los huesos, es común después del trasplante tener pérdida de la densidad ósea. Las causas son múltiples: las drogas que usamos como los esteroides, que comúnmente usamos en el tratamiento del linfoma, mieloma, la Prednisona, la dexametasona, debilitan los huesos. También la edad. Es un efecto progresivo de la edad y también la falla gonadal, como ya expliqué en diapositivas previas. Se puede prevenir en buen grado con el uso de una dieta rica en calcio, en vitamina D, y con ejercicio regular. Aquí de nuevo vuelvo a esto, ejercicio regular.

(26:39) Una vez que hay pérdida de la densidad de los huesos, esto se mide con los test de densidad ósea. Entonces se puede hacer un tratamiento para que los huesos recuperen su dureza y disminuir el riesgo de fracturas. Entonces se usan los bifosfonatos, y hay otras drogas nuevas que no incluí acá, y también se puede hacer reemplazo hormonal, si es por insuficiencia hormonal.

(27:17) Necrosis avascular. Un asunto que requiere mención particular es la necrosis avascular. Algunos de ustedes que han sido pacientes probablemente han tenido este problema. No es muy común. Usualmente pasa en los pacientes que han recibido dosis altas de esteroides por tiempos prolongados, y afecta la cabeza del fémur o la rodilla o el tobillo. Es un problema serio porque causa un dolor bastante importante, dificultad para caminar, y usualmente para nosotros, los médicos, lo que hacemos es tratar de limitar el uso de esteroides lo más que se pueda. Pero si sucede, el único tratamiento efectivo es la cirugía con reemplazo de la cabeza del fémur, o reemplazo de la cabeza de la tibia, del hueso que esté dañado.

(28:14) Efectos tardíos: Infección. La infección es cada vez más rara a medida que pasa el tiempo después del trasplante. El sistema inmune se recupera en 6 a 12 meses y entonces la infección, el riesgo de infección desaparece. Pero es importante tener en la mente que en los primeros meses después del trasplante el riesgo ha aumentado de infección. Hay que tener un poquito de sentido común y no ponerse en situaciones de riesgo, no ir a sitios donde haya muchas personas, porque ahí es donde se pueden adquirir infecciones respiratorias. Y las vacunas, voy a hablar un poquito de ellas más adelante.

(28:57) Vacunación. Esta es dedicada solo a las vacunas. Todos los pacientes que reciben trasplante autólogo pierden la inmunidad que tenían para las vacunas que recibieron cuando eran niños. Todas esas vacunas que recibieron cuando niños la inmunidad se pierde. Entonces es muy muy importante revacunar a todos los pacientes que recibieron trasplante autólogo y reciben todas las vacunas que recibieron cuando niños: difteria, tétanos, pertussis, hepatitis B, haemophilus influenza, neumococos, sarampión, rubéola, paperas, varicela. Entonces estas las usamos de rutina en todos los pacientes.

(29:41) Y hay otras vacunas que también recomendamos fuertemente, que son vacunas anuales: la influenza es una vacuna anual para prevenir la infección por el virus de la influenza, y COVID. COVID ha evolucionado y se está convirtiendo en una vacuna que probablemente vamos a requerir una vez al año, como la vacuna de la influenza. COVID sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte en personas de enfermedad avanzada y en personas inmuno comprometidas. Realmente yo no tengo ninguna duda sobre las vacunas de COVID, y la recomiendo fuertemente en todos mis pacientes. Y aquí puse: las vacunas son efectivas y seguras.

(30:39) Efectos tardíos: cáncer secundario. Esto es importante. Existe un riesgo de otros cánceres secundarios años después del trasplante. El riesgo es en 1 a 5% de todos los pacientes. Los órganos más afectados son la piel, la cavidad oral, el seno, la tiroides, cánceres de la sangre, particularmente leucemia. El factor de riesgo que predispone a esos cánceres es la quimioterapia y la radioterapia que fue recibida antes del trasplante y durante el trasplante. De nuevo, aquí en rojo, grande, de nuevo, no fumar.

(31:22) Tamizaje para cáncer secundario. Todos los sobrevivientes de trasplante autólogo deben recibir tamizaje para cáncer, o sea, prevenir o detectar el cáncer precozmente cuando es altamente curable. Entonces, en el cáncer de seno, el autoexamen y la mamografía; en el cáncer de cérvix, la citología vaginal y los test para el virus de papiloma humano; en el colorrectal, test de sangre oculta, colonoscopia; el examen rutinario anual de la piel; para el pulmón, en pacientes de riesgo que fueron fumadores o que están todavía fumando, se requiere screening para cáncer de pulmón; tamizaje para el cáncer de pulmón, y el cáncer de la boca, básicamente es el examen rutinario que lo puede hacer el odontólogo cada vez que va uno a que le revisen los dientes.

(32:17) Recuperación después del trasplante. El mensaje más importante aquí es “hágase dueño de su salud”. ¿Qué quiere decir eso? Usted es su propio abogado. Entonces es importante que aprenda y pregunte. Es importante que aprenda sobre la enfermedad que tuvo, sobre el trasplante. Cómo funciona el trasplante. Qué riesgos tiene el trasplante. Qué riesgo voy a tener después del trasplante en las primeras semanas, en los primeros meses, años después. Cómo puedo prevenir estos riesgos. Entonces, usted es su propio abogado, y usted es el responsable en primer lugar de mantener su salud.

(33:06) Conozca los tratamientos, los riesgos asociados, su médico primario, su primer punto de apoyo. Entonces, usted tiene su médico hematólogo local, pero también tiene su médico primario, su médico de medicina general o medicina familiar, que es el que lo va a ayudar o guiar por el resto de su vida. Entonces necesita un buen médico primario y es su primer punto de apoyo.

(33:36) Prevención es mejor que cura. Realmente si logramos prevenir que una persona desarrolle diabetes, eso es mucho mejor que tratarla para la diabetes, porque una vez dicho que ya se volvió diabético, va a tener factor de riesgo para infarto cardiaco, para accidentes cerebrovasculares, para problemas de riñón. Entonces siempre es mejor prevenir que tratar. Por eso, es importante aprender y tener un cuidado médico continuo y adecuado.

(34:12) El sobreviviente de trasplante requiere cuidado médico de por vida. No quiere decir que va a estar viendo el médico cada semana. Cuidado médico cada seis meses, cada año. Ir a su chequeo médico, hacer los tests regulares, mantener una vida sana. Y eso le va a garantizar muchos años en buena salud.

(34:34) Construya su círculo de apoyo. Y esta es su pieza, es la última, construya su círculo de apoyo. Aquí está usted, el paciente. Su primer soporte es su familia y su cuidador. Ellos son su primer soporte. Ellos están de su lado y van a estar pendientes de usted y le van a ayudar cuando lo necesite. Después, como ya dije, tiene su médico primario. El médico primario conoce su historia, conoce sus problemas, sabe si usted tiene presión alta o no, sabe si usted ya se hizo la mamografía o no. Entonces él va a estar pendiente de todo eso. Tiene su hematólogo local que va a estar pendiente de que la enfermedad no vaya a recaer o si ha recaído, hacer un tratamiento rápido y temprano.

(35:26) Y un médico de trasplante siempre está ahí. Nosotros, como médicos de trasplantes seguimos a nuestros pacientes por muchos años y colaboramos con el médico primario, con el hematólogo y con la familia para cuidar al paciente. Y aquí entran muchos otros proveedores. Muchos de ustedes van a necesitar una terapista física para recuperar la fuerza muscular, el balance, la independencia. Entonces requiere una terapista física. Se requiere una terapista ocupacional. A veces se requiere una dietista o una nutricionista. A veces es difícil recuperarse desde el punto de vista emocional, y se requiere soporte de un psicólogo o una psicóloga.

(36:17) Todos estos son los otros proveedores que son parte del equipo del círculo de apoyo que todo paciente de trasplante necesita. Ese es el punto. No es usted solo, no. Este es un trabajo de equipo para mantenerlo a usted, al paciente sano, y para que usted pueda tener una vida normal.

(36:43) Creo que aquí termino. Esta es mi última diapositiva y entonces, de aquí para allá, estaré muy contento de contestar cualquier pregunta que ustedes tengan. Muchas gracias por su atención.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(37:03) [Julia Pan] Muchísimas gracias, Dr. Ayala, por esta excelente presentación. Ahora, como dijo el Doctor, vamos a aceptar preguntas de la audiencia. Como recordatorio, si tiene una pregunta escríbala en el cuadro de chat en la esquina inferior izquierda de su pantalla. Nuestra primera pregunta.

Nos dice una persona de la audiencia: Estoy lidiando con neuropatía en los dedos de los pies. ¿Debería ir a una clínica de neuropatía o alguna otra sugerencia?

 (37:41) [Dr. Ayala] Esa es una muy buena pregunta. Quizás olvidé mencionar esto. Esto es más común en los pacientes que tienen mieloma múltiple porque reciben una medicación que se llama Velcade y el Velcade produce neuropatía. ¿Qué es neuropatía? Neuropatía es daño a las terminaciones de los nervios que van a los pies y que van a las manos. Entonces tiene esa sensación de quemazón, a veces como corrientazos, a veces adormecimiento. Es muy incómodo, pero hay medicaciones que se usan para calmar los síntomas.

(38:28) A veces la neuropatía persiste por meses y a veces por años. Entonces, usualmente yo recomiendo algunas medicaciones de los pacientes, pero en cualquier paciente que tiene una neuropatía importante o severa, yo siempre prefiero enviar al paciente a una consulta con el neurólogo, para que haya una evaluación formal. A veces los neurólogos encuentran otras causas de neuropatía que nosotros no encontramos, o no pensamos, entonces en un paciente con neuropatía severa yo lo que recomendaría es una consulta con el neurólogo.

(39:08) [Julia Pan] Muchísimas gracias, Doctor. Siguiente pregunta, ¿Cuál es la probabilidad de contraer una infección pulmonar después de un trasplante de médula ósea por trabajar en el jardín, estar al aire libre en contacto con el césped, la tierra?

 (39:25) [Dr. Ayala] En realidad, la probabilidad es muy pequeña. Como mencioné, el sistema inmune está un poquito débil los primeros tres meses. Pero entre tres a seis meses después del trasplante, el sistema inmune se recupera completamente, y es el de cualquier persona normal. De modo que el riesgo es más grande en los primeros meses, pero yo sugeriría tener algo de cautela en los primeros dos a tres meses después del trasplante. No exponerse mucho al polvo, a restos vegetales, porque a veces tienen hongos. Pero después del tercer mes, yo no creo que haya ninguna limitación. La vida debe ser normal.

(40:17) [Julia Pan] Gracias, Doctor. La siguiente pregunta: Tengo 78 años de edad. ¿Soy demasiado mayor para un trasplante autólogo?

(40:28) [Dr. Ayala] Muy buena pregunta. Esa es una pregunta que nosotros tenemos todos los días cuando vemos pacientes de edad avanzada. Entonces aquí la decisión no es fácil. Es una decisión compleja que tiene en cuenta la edad del paciente, pero no es el único factor. La historia médica del paciente, si es un paciente que es diabético, que tuvo dos infartos, que el riñón está dañado, entonces el riesgo de un trasplante es demasiado alto. Entonces, probablemente, como médico de trasplante, yo no lo recomendaría. Yo diría no, es demasiado riesgoso.

(41:13) Sin embargo, si es un paciente que ha sido sano, que no tiene enfermedad cardíaca o pulmonar o renal, un paciente que es funcional, que camina, se mueve, hace ejercicio regularmente, es un paciente que tiene una función cognitiva preservada, un paciente en muy buena condición, se puede considerar para trasplante autólogo. Entonces, obviamente, a los 78 años no va a ser nada fácil y tiene que ser un paciente en muy buenas condiciones a los 78 años para considerar un trasplante.

(41:54) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Otra pregunta: ¿Después de más de un año del trasplante, el sistema inmunitario del paciente sigue inmunocomprometido?

(42:07) [Dr. Ayala] No. Se espera que 6 a 12 meses después del trasplante, el sistema inmune retorne completamente a lo normal. Esto es completamente diferente a lo que pasa en un trasplante de donante. En los trasplantes de donante, la recuperación es mucho más lenta, pero en el trasplante autólogo, la recuperación del sistema inmune es rápida y predecible y confiable, tanto que lo único que hacemos es revacunar a los pacientes. Eso es muy importante: revacunar a los pacientes, pero de ahí para allá, el paciente no

necesita estar tomando medicaciones o estar aislado, no. El paciente puede tener una vida normal.

(42:58)  [Julia Pan] Gracias, Doctor. Otra pregunta: Mi esposo tuvo un trasplante de células madre hace 60 días. Sus neutrófilos estaban en 1.99 cuando salió del hospital. Ahora han caído por debajo de 0.5. ¿Es esto una indicación de un trasplante fallido de células madre?

(43:24) [Dr. Ayala] Es una pregunta difícil de contestar. Necesitaría más información. Primero que todo, no sé para qué fue el trasplante. ¿Fue para un linfoma? ¿Fue para un mieloma? ¿Fue para una enfermedad inmune? Eso determina un poco qué va a pasar. Segundo, habría que ver detalles del trasplante. ¿Cuántas células madre recibió el paciente? Si recibió un número adecuado o el número fue un poquito bajo, y hay que ver si el paciente había tenido terapias previas al trasplante muy intensas. Todo eso va a determinar la recuperación de los conteos de la sangre después del trasplante.

(44:08) Ahora, definitivamente, es inusual, es raro que en el día 70 del trasplante el conteo de granulocitos sea únicamente 0.5. Es llamativo. Es raro y requiere una evaluación. Entonces, aquí es donde es importante mantener un contacto con el médico, con el hematólogo local, y con el médico de trasplante, y consultar qué es lo que está pasando. Es posible que haya que hacer una biopsia de médula ósea. La médula ósea es la factoría que produce todas las células de la sangre. Entonces, a veces tenemos que hacer una biopsia de la médula ósea para mirar qué está pasando.

(44:50) Entonces, realmente no tengo una respuesta inmediata porque no conozco los detalles del trasplante, pero definitivamente no es común, no es usual que en el día 70 el conteo de células blancas esté a ese nivel. No quiere decir que el trasplante haya fallado. Puede ser simplemente que la recuperación ha sido inusualmente lenta en este caso. Entonces hay que discutir eso con el grupo de trasplante y con el hematólogo.

(45:24) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Otra pregunta: ¿Existe una terapia de mantenimiento para el linfoma no hodgkin?

(45:34) [Dr. Ayala] Únicamente para el linfoma folicular. El tipo de linfoma que más comúnmente trasplantamos, es el linfoma difuso de célula grande. Yo creo que hace tres cuartas partes de los trasplantes que hacemos para el linfoma. En el linfoma difuso de célula grande, no existe terapia de mantenimiento que en estudios clínicos haya sido demostrado que mejora los resultados y que haya sido aprobada por la FDA. Entonces no existe tratamiento para el linfoma difuso de célula grande.

(46:18) Para el único linfoma que existe mantenimiento es para el linfoma folicular. Los pacientes que recibieron trasplante para linfoma folicular se benefician de recibir mantenimiento con rituximab. Es una dosis cada dos meses, por dos años. Eso retarda o disminuye el riesgo de recaída, pero únicamente en linfoma folicular.

(46:48) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Otra pregunta: ¿Con qué frecuencia recomienda una tomografía computada después de un trasplante de células madre?

(46:59) [Dr. Ayala] Esto depende fundamentalmente de la indicación de trasplante. Entonces, si es para un linfoma y el paciente estaba en remisión en el momento del trasplante, la rutina varía un poquito de acuerdo al centro de trasplante y un poquito de acuerdo al médico de trasplante. Hay posiciones un poquito diferentes.

(47:25) ¿Qué hago yo? En general, cuando yo hago un trasplante para linfoma, yo hago scan, CT scan con contraste, cada tres meses por el primer año, cada seis meses en el segundo año, y después de dos años yo ya no hago scan en ningún paciente, a menos que haya algún problema nuevo, digamos que apareció una masa, o que el paciente se siente enfermo, que tiene fiebre. Ahí sí, miramos qué está pasando y hacemos scan. Pero después del segundo año, yo no hago scans en ningún paciente con linfoma.

(48:11) Si el paciente tuvo un trasplante para un mieloma, los CT scan no tienen realmente ningún valor. El seguimiento de los pacientes con mieloma se hace en la médula ósea y midiendo las proteínas en la sangre periférica, analizando el perfil de proteínas en la sangre periférica. Entonces los pacientes de mieloma no necesitan eso.

(48:37) Si el paciente se hizo para una enfermedad autoinmune, de nuevo, probablemente no necesitamos CT scan, sino únicamente la evaluación clínica y el examen de los marcadores de enfermedad autoinmune.

(48:50) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Le hago otra pregunta: ¿Qué indica una remisión completa en los análisis de sangre?

(49:01) [Dr. Ayala] Aquí hay que tener ese concepto claro. El término remisión completa quiere decir que uno no encuentra en el paciente ninguna evidencia de la enfermedad por la cual se hizo el trasplante. Entonces, por ejemplo, en un paciente que tuvo un trasplante para el linfoma, vamos a decir que el paciente está en remisión completa si el paciente no tiene síntomas que sugieran linfoma, y si los scan no muestran ninguna evidencia del linfoma. Entonces, en ese momento, vamos a decir “Oh, este paciente está en remisión completa.”

(49:45) Quiere decir eso que el paciente está curado? No. La respuesta es no. Solo el tiempo lo va a decir. Si el paciente no recae, entonces el paciente está curado. Entonces la remisión completa es fundamental porque únicamente los pacientes que entran en remisión completa se van a curar.

(50:08) La remisión completa en mieloma, de nuevo, la evaluamos de manera diferente. Usualmente, por ejemplo, aquí en la Clínica Mayo en el día 100 después del trasplante, en un paciente con mieloma vamos a hacer un Pet scan, vamos a hacer una biopsia de médula ósea y vamos a hacer el análisis de proteínas de la sangre. Las cadenas livianas, las inmunoglobulinas, el estudio de proteínas. Si el estudio de proteínas es normal, si el Pet scan no muestra lesiones activas y si la médula ósea no muestra células plasmáticas de mieloma, entonces vamos a decir que el paciente está en remisión completa.

(50:58) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Otra pregunta de la audiencia: Tuve un trasplante autólogo por linfoma en el año 2021. ¿Hay algo que usted pueda recomendarme para quitar el dolor de mis pies y calmar mis piernas a la hora de dormir?

(51:17) [Dr. Ayala] El dolor en los pies y en las piernas a la hora de dormir sugiere la presencia de neuropatía periférica que comentábamos hace un rato. La neuropatía periférica es daño a las terminaciones nerviosas que van a los pies, y a veces causa dolor que hace difícil dormir o causa quemazón o causa adormecimiento. Entonces sí, hay varias medicaciones que se usan para calmar los síntomas y que hacen que los pacientes se sientan mejor.

(51:52) Entonces, la idea mía en este momento no es recomendar la medicación x o y, no. Hay varias medicaciones que se pueden usar para con esa indicación y, en esto, básicamente es hablar con el hematólogo local o hablar con el médico de trasplante a ver qué le recomienda.

(52:12) De nuevo, en pacientes con neuropatía severa, con frecuencia yo recomiendo una consulta con el neurólogo para establecer si hay algo más que se puede hacer para hacer que la neuropatía mejore, pero es un problema relativamente común, yo diría el 20% de todos los pacientes con mieloma y probablemente el 10 o 15% de todos los pacientes con linfoma tienen neuropatía que a veces dura meses o años después del trasplante y requiere medicaciones para controlar los síntomas. De nuevo, esto requiere un diálogo cercano con el hematólogo local, con el médico de trasplante y con el médico primario.

(52:58) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Siguiente pregunta: ¿Un trasplante autólogo acelera el proceso de envejecimiento?

(53:09) No hay evidencia que un trasplante autólogo acelere el proceso de envejecimiento. Hay evidencia clara de que un trasplante autólogo, en particular, la quimioterapia, la radioterapia, pueden causar daño a alguno de los órganos. Por ejemplo, pueden causar daño al corazón o al pulmón. Pero eso no es envejecimiento, es daño directo a los órganos que fue causado por los tratamientos que se usaron para la enfermedad maligna. Pero, en realidad, no hay evidencia que un trasplante autólogo acelere el proceso de envejecimiento.

(53:56) [Julia Pan] Gracias, Doctor. Esta va a tener que ser nuestra última pregunta porque nos estamos quedando sin tiempo. ¿Hay nuevas alergias que sean comunes después de un trasplante autólogo?

(54:10) [Dr. Ayala] No, realmente. Las alergias que el paciente tenía antes del trasplante se espera que persistan después del trasplante. Como el trasplante tiene un efecto inmunosupresor, suprime el sistema inmune por varios meses, es posible que las alergias se calmen un poco por unos meses. Pero a medida que el sistema inmune se recupera y vuelve a lo normal, las alergias que el paciente tenía antes del trasplante van a reaparecer con la misma intensidad y dirigidas a los mismos factores: el polvo o al polen, la alergia va a persistir.

(55:01) [Julia Pan] Cierre. Muchísimas gracias, Doctor. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, quiero agradecerle por sus útiles comentarios y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Disfruten el resto del Simposio. Muchas gracias.