Saltar de la sartén para ... La Vida después del Trasplante Usando Células de Donante

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Saltar de la sartén para ...  La Vida después del Trasplante Usando Células de Donante 

29 de abril de 2023

Presentador: Scott Rowley MD, FACP, MedStar Georgetown University Hospital

La presentación dura 40 minutos con 18 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis: Las consecuencias para la salud a largo plazo del trasplante de células madre utilizando células de un donante (un alotrasplante) son muy reales, aunque afectan a una minoría de pacientes y, a menudo, pueden tratarse eficazmente. Esta presentación revisa los problemas más comunes después de un alotrasplante y las terapias disponibles para tratarlos.

(Tenga en cuenta que a lo largo de esta presentación, a menos que se especifique lo contrario, la palabra "trasplante" se refiere a trasplantes de médula ósea o de células madre que utilizan células de un donante, no del paciente).

Puntos Destacados: 

• A pesar de las mejoras, el trasplante de células madre se asocia con una mayor mortalidad general y una menor esperanza de vida. Las causas de muerte después de un alotrasplante de células madre (un trasplante que utiliza células de un donante) incluyen recaídas, infecciones, cánceres secundarios y enfermedades cardíacas.
• Los receptores de trasplantes de células madre pueden minimizar las complicaciones posteriores al trasplante recibiendo las vacunas adecuadas, siguiendo las recomendaciones de detección del cáncer e implementando cambios en el estilo de vida cuando corresponda.
• Los cuidadores son una parte crucial del éxito de un trasplante y de la atención de seguimiento, pero a menudo informan de desafíos sociales y psicológicos como fatiga, problemas de sueño, depresión y ansiedad que surgen de su función. Varias intervenciones pueden ayudar a los cuidadores a afrontar estos desafíos.

Puntos Clave:

(06:12): Las tasas de supervivencia han mejorado para los receptores de alotrasplantes de células madre, a pesar de que ahora hay más pacientes mayores que se someten a un trasplante.

(09:35): La recaída es la principal causa de muerte después de un alotrasplante, pero es mucho menos probable que ocurra una vez transcurridos dos años o más después del trasplante.

(10:18): La EICH crónica es una gran preocupación después de un alotrasplante.

(11:56): Después de un alotrasplante, se pueden producir daños a órganos, huesos y articulaciones.

(12:27): Los desafíos psicológicos y financieros son comunes después del trasplante.

(14:38): Los receptores de trasplantes pueden tener hasta el doble de riesgo relativo de sufrir diversos problemas médicos en comparación con la población general, pero estos problemas siguen siendo algo raros.

(20:36): Las causas de muerte en pacientes trasplantados incluyen recaídas, infecciones, cánceres secundarios y enfermedades cardíacas.

(21:00): Las infecciones mortales tardías suponen un riesgo importante para los pacientes trasplantados. Muchas pueden prevenirse con vacunas o tratarse con antibióticos.

(27:55): Los trastornos neurocognitivos pueden afectar hasta la mitad de los receptores de trasplantes, especialmente poco después del trasplante. La mayoría de los receptores de trasplantes se recuperan de los trastornos neurocognitivos con el tiempo.

(34:29): Los receptores de trasplantes deben tener un plan de supervivencia a largo plazo que detalle las visitas al médico, las pruebas, las exploraciones y los exámenes de detección recomendados a largo plazo después del trasplante.

Transcripción de la Presentación:

(00:01): [Michala O'Brien]: Introducción. Bienvenidos al taller Saltar de la sartén para... La Vida después del Trasplante Utilizando Células de Donante. Mi nombre es Michala O’Brien: y seré su moderadora de este taller.

(00:12): Es un placer para mí presentarles hoy a nuestro orador, el Dr. Scott Rowley. El Dr. Rowley es profesor de medicina y director del Programa de Inmunoterapia Celular y Trasplante de Células Madre del Hospital Universitario MedStar Georgetown en Washington, DC. También es el director médico de las instalaciones de fabricación de terapias celulares del Centro médico de la Universidad de Hackensack en Nueva Jersey. La investigación del Dr. Rowley se ha centrado en el desarrollo de técnicas de criopreservación y procesamiento de injertos de médula ósea.

(00:47): Formó parte del comité que redactó los estándares para el procesamiento celular adoptados por la Fundación para la Acreditación de la Terapia Celular. También ha formado parte de las juntas directivas de la Sociedad Americana de Trasplantes y Terapia Celular y de la Sociedad Internacional de Quimioterapia e Ingeniería de Injertos. Demos la bienvenida al Dr. Rowley.

(01:14): [Dr. Scott Rowley]: Descripción general de la presentación. Muchas gracias por la tan amable introducción. También quiero agradecer a BMT InfoNet, Susan Stewart y sus colegas por la oportunidad de hacer una presentación ante este grupo.

(01:29): Mi presentación de hoy es una descripción general de los efectos tardíos después del alotrasplante. Y le puse un título un poco lindo para hablar fuera de la sartén porque hablamos de varias fases del trasplante, la estancia hospitalaria inicial.

(01:45): Hasta la mitad de las personas que reciben trasplantes alogénicos serán admitidas en el hospital por complicaciones posteriores al trasplante y esto suele ocurrir dentro de los tres meses posteriores al mismo. Les digo a los pacientes después de ser dados de alta del hospital, generalmente 12, 14, 18 días después de logrado el injerto, que el trabajo realmente comienza porque durante los próximos meses pueden surgir muchas complicaciones del trasplante, incluidas infecciones, enfermedad de injerto contra huésped y diversas complicaciones. Entre un tercio y la mitad de las personas serán admitidas en el hospital por alguna complicación del trasplante alogénico.

(02:10): Pero normalmente esto se calma unos tres meses después del trasplante. Las personas pueden regresar a casa si van a ser trasplantadas en un centro distante o hacer las visitas con menos frecuencia al programa de trasplantes, si también están en un programa de trasplantes local.

(02:27): Entonces, mi presentación de hoy será una descripción general. Es una descripción general de la supervivencia. Y, básicamente, la supervivencia al cáncer ya no es un acontecimiento raro.

(02:40): Estamos aquí enfocados en los trasplantes alogénicos y el tratamiento del cáncer, pero ha habido una cantidad considerable de esfuerzos y apoyo en la investigación de la supervivencia no solo en los Estados Unidos, sino también en países europeos y otros países. Y desde el momento del diagnóstico, y durante el resto de su vida, una persona con cáncer es un sobreviviente. Y hay bastantes personas que sobrevivieron. Lo mostraré en la siguiente diapositiva.

(03:09): Hay varios posibles efectos tardíos del trasplante, incluidos cánceres secundarios, enfermedades cardíacas y enfermedad de injerto contra huésped crónica (EIcH). Pero hoy lo que quiero hacer es abordar los efectos tardíos después del alotrasplante. Y al concluir esta presentación, realmente me gustaría que comprendieran el riesgo para la salud a largo plazo después del trasplante, en particular varios problemas de salud primarios, como segundos cánceres, enfermedades cardíacas y enfermedad crónica de injerto contra huésped, y complicaciones como esas. .

(03:33): Queremos que pueda establecer un plan de atención a largo plazo adecuado con su médico, ya sea un médico de trasplantes o si regresa a casa con sus médicos de atención primaria que lo han atendido durante los años. Y también queremos abordar, si el tiempo lo permite, el cuidado de su cuidador.

(03:50): Ahora, como mencioné, la supervivencia al cáncer ya ni siquiera es rara. Estos son datos de los Estados Unidos y se estima que hay 18 millones de sobrevivientes de cáncer en los Estados Unidos en 2022. El lado derecho muestra que se trata principalmente de personas mayores de 65 años, porque estos cánceres son principalmente enfermedades de las personas mayores. Entonces, cáncer de colon, cáncer de mama, cáncer de pulmón, leucemia, mieloma. Las enfermedades por las que trasplantamos suelen ser cánceres de pacientes mayores de 40 años.

(04:21): Y pueden ver el segmento naranja del gráfico, hay personas mayores de 40 a 65 años. Y el azul son los pacientes mayores de 65 años. Entonces, estamos tratando con muchísimos de personas en todo Estados Unidos que son sobrevivientes de cáncer, no solo los pacientes trasplantados, sino también pacientes con otras formas de cáncer y otros tratamientos.

(04:43): Los trasplantes alogénicos han experimentado tasas de supervivencia cada vez mayores con el tiempo. Y también hemos visto este trasplante de población de mayor edad en los Estados Unidos. Pero permítanme hablarles del hecho de que estamos viendo una mejora en la supervivencia con el tiempo. Me involucré por primera vez con los trasplantes en Johns Hopkins en 1981, por lo que ya llevo en este campo unos 40 años. Y en el lado derecho, la población adulta, me centraré principalmente en los adultos ya que soy internista, no pediatra. En el lado derecho, la edad de los pacientes mayores de 18 añoos que se sometieron a un trasplante. Se puede ver en azul oscuro que, entre 2001 y 2005, había entre un 30 y un 40% de probabilidad de estar vivo cinco años después del trasplante alogénico.

(05:34): Si observa intervalos de cinco años, puede ver que la tasa de supervivencia continúa mejorando con el tiempo. Y sospecho que, según los datos actuales, superaremos el 60% a medida que la medicina de trasplantes siga mejorando. Por lo tanto, estamos viendo una mejor supervivencia después del trasplante alogénico a medida que mejoramos nuestros tratamientos, nuestra atención de apoyo y la atención de las complicaciones del trasplante, y esto resultará directamente en más sobrevivientes de cáncer y más cuidadores de cáncer. No quiero olvidarme de nuestros cuidadores mientras avanzamos en esta presentación de hoy.

(06:12): Se han producido mejoras en las tasas de supervivencia de los trasplantes alogénicos incluso cuando se trata de pacientes de mayor edad. Mencioné que esta mejora en la supervivencia se produce a pesar de que estamos tratando a pacientes mayores. En 1981, me senté con una mujer que tenía 40 años y le dije: "Eres un poco mayor para un trasplante". Y su respuesta fue que preferiría ver a sus hijas casarse antes que graduarse de la escuela secundaria. Así que seguimos adelante con el trasplante.

(06:32): Pero lo que ha sucedido durante estas décadas es que podemos administrar medicamentos para trasplantes a poblaciones cada vez mayores. Y en la curva de la derecha, se puede ver que alrededor del 20, 25, quizás acercándose al 30% de los pacientes que se someten a un alotrasplante, ahora tienen más de 65 años. Y esto es importante porque el mieloma, la leucemia y los linfomas son enfermedades típicas de personas mayores de 60 años. Y si no se pueden administrar medicamentos para trasplantes a estas personas, entonces no se está tratando a una gran población de personas que podrían beneficiarse de dicho tratamiento. Por lo tanto, ha habido un verdadero enfoque en poder administrar medicamentos para trasplantes a personas de mayor edad.

(07:16): Los pacientes trasplantados de mayor edad tienen más probabilidades de tener problemas de salud comórbidos incluso antes del trasplante. Pero también debemos considerar el hecho de que los pacientes mayores tienen más probabilidades de tener problemas de salud comórbidos, como presión arterial alta, hiperlipidemia o colesterol y triglicéridos. Serían más propensos a tener diabetes. Tal vez tendrían más probabilidades de ser obesos, por lo que los equipos de trasplante tienen que ser capaces de tratar con una persona que tiene otros problemas comórbidos que no enfrentábamos cuando tratábamos a pacientes en los años 1980.

(07:45): Y esto se muestra aquí. Los problemas de salud que enfrentamos antes del diagnóstico son una variedad de problemas de salud diferentes. Solo enumeré algunos de los más comunes: presión arterial alta, niveles altos de colesterol, niveles altos de azúcar en la sangre, obesidad, mencioné estos.

(08:01): También tenemos que lidiar con las complicaciones relacionadas con el cáncer. El daño óseo, por ejemplo, es extremadamente común en pacientes con mieloma múltiple. A menudo así es como se presentan: una fractura de hueso, dolor lumbar que simplemente no desaparece. Y cuando se evalúa a los pacientes, se descubre que han tenido colapsos óseos o fracturas óseas.

(08:20): Y es posible que tengamos que lidiar con la desnutrición. Incluso si alguien llega al trasplante con un peso normal, puede estar desnutrido y con pérdida de masa muscular. Puede haber daño a los órganos como resultado de la enfermedad que padece o de los tratamientos que recibió para intentar llegar a la remisión.

(08:38): Pueden surgir problemas de salud adicionales después del trasplante. Y luego, los problemas de salud que enfrentamos después del trasplante. Están los problemas relacionados con el tratamiento, como enfermedades cardíacas, un segundo cáncer, insuficiencia ovárica, etcétera, etcétera. Y los problemas de salud preexistentes, como se ve en el lado izquierdo de la curva, pueden verse exacerbados por el trasplante.

(08:57): Mientras nos sentamos con los pacientes, preparándolos para el trasplante, analizamos su historial de salud comórbido en el que tienen presión arterial alta o colesterol alto o lo que sea, y tratamos de desarrollar un régimen que pueda llevarlos con éxito a través de trasplantes sin mayores enfermedades relacionadas con el tratamiento en sí.

(09:19): Ahora, sólo para entrar un poco en el lado mórbido, hablemos de la muerte después de un alotrasplante. Me senté con muchos médicos jóvenes y les dije: "Bien, ¿cuál es el principal problema con el trasplante alogénico?" Dirán "enfermedad de injerto contra huésped". Y yo diré: "Mal, es una recaída".

(09:35): La recaída es la causa principal de muerte después del trasplante, pero es mucho menos probable que ocurra una vez transcurridos dos años o más después del mismo. Las estadísticas que he oído es que el 50% de todas las recaídas. que es probable que ocurran, ocurrirán en el primer año. Y el 50% del siguiente grupo de recaídas se producirá en el segundo año. Ya estamos entonces en el 75%. Y luego se vuelve cada vez menos y menos común ver recaídas después de dos, tres o más años posteriores al trasplante. Los programas de trasplantes se enfrentan a esto. y están explorando activamente regímenes de consolidación o mantenimiento después del trasplante para reducir el riesgo de recaída.

(10:18): La EIcH crónica es otra preocupación importante después del trasplante. La enfermedad crónica de injerto contra huésped también es un problema y se asocia con un mayor riesgo de infección continua y daño a los órganos, tanto por la supresión del sistema inmunológico, la recuperación del sistema inmunológico, como por los medicamentos que utilizamos. para tratar la EIcH crónica.

(10:34): Y el Santo Grial actual para los medicamentos para trasplantes es que queremos que nuestra gente esté libre de EIcH crónica y con riesgo muy bajo de recaída. Por eso, gran parte de la investigación que se está llevando a cabo actualmente en materia de trasplantes alogénicos busca la supervivencia libre de EIcH y recaídas.

(10:57): Estas son diapositivas del CIBMTR (Centro para la Investigación Internacional de Trasplantes de Sangre y Médula Ósea). No sé si la gente de esta audiencia lo sabe, pero todos los programas de trasplantes en los Estados Unidos están obligados por ley a enviar datos a una base de datos central para cada trasplante alogénico. Y estos datos se pueden utilizar para realizar investigaciones sobre cuestiones de trasplante alogénico.

(11:19): Puede ver en la esquina inferior derecha que para los pacientes que murieron después del día 100, es decir, aún muy temprano, la recaída del trasplante es la causa principal. Esa es la porción azul oscuro. Hay un poco de color beige que es EIcH, que en ese momento sería EIcH crónica. Y por encima de eso está la infección del 14%. Esos dos van juntos. Como puede ver, nuevamente, la EIcH y las recaídas son los problemas de salud primarios o problemas de salud a largo plazo que veríamos después del trasplante.

(11:52): Y habrá personas que hablarán sobre eso como parte de este simposio.

(11:56): Después de un alotrasplante, se pueden producir daños a órganos, huesos y articulaciones. Enfermedad cardiovascular, segundos cánceres, puede haber daños en los pulmones, el hígado y los riñones. Puede haber daño a los huesos y las articulaciones, particularmente con el uso de corticosteroides y prednisona.

(12:13): Salud bucal. Las personas a menudo tienen sequedad en la boca después del trasplante, lo que provoca la pérdida de dientes si no reciben el cuidado de salud dental adecuado. Puede haber infecciones. Puede haber complicaciones oculares, problemas de piel.

(12:27): Los desafíos psicológicos y financieros son comunes después del trasplante. Por lo tanto, pueden ocurrir una variedad de complicaciones después del tratamiento del cáncer, no solo el trasplante. Otros posibles problemas de salud que vemos son bien conocidos después del alotrasplante, pero también después de otros tratamientos. Después del tratamiento del cáncer, en general, puede haber depresión o ansiedad. Una imagen corporal alterada es muy importante.

(12:51): Puede haber cambios en las relaciones interpersonales. ¿Cómo se relaciona un sobreviviente de cáncer con amigos y familiares que no han tenido la experiencia de tener cáncer y cómo vuelve a desarrollar las relaciones interpersonales que podrían haber cambiado por el hecho de ser sobrevivientes de cáncer?

(13:07): Puede haber impacto en los seguros de salud y de vida. Es muy poco probable que, como sobreviviente de cáncer, pueda obtener una nueva póliza de seguro de vida. Es posible que descubra que tiene un trabajo bloqueado. No puede obtener ascensos o podría perder su empleo. Habrá cargas financieras. Por lo tanto, hay una variedad de problemas que surgen en los sobrevivientes de cáncer.

(13:28): Los conceptos de riesgo relativo e incidentes acumulativos son importantes para comprender las complicaciones posteriores al trasplante. Ahora quiero presentar un par de conceptos. Uno es el riesgo relativo y el otro son los incidentes acumulativos. Entonces, el riesgo relativo es la probabilidad de que usted tenga una complicación, como sobreviviente de un trasplante, en comparación con un individuo sano.

(13:45): Esta es una diapositiva, publicada hace 20 años, que analiza a pacientes pediátricos que son sobrevivientes de tratamientos contra el cáncer, no de trasplantes, sino de tratamientos contra el cáncer. Y el grupo de control era un hermano o hermana. Entonces, estamos tratando con un paciente y una población controlada que tiene los mismos padres, crecieron en el mismo hogar, crecieron en el mismo vecindario, tienen la misma educación, tienen los mismos recursos financieros.

(14:15): Y si miras, por ejemplo, la línea de leucemia, la segunda línea hacia abajo, puedes ver que los pacientes con cáncer dirían que tenían el doble de probabilidades, 2,2 veces, el doble de probabilidades, de tener problemas con la salud en general; 3,8 veces más probabilidades de tener deterioro funcional; 1,8 veces más probabilidades de tener limitaciones en la actividad; y 1,7 veces más probabilidades de tener problemas de salud mental.

(14:38): Los receptores de trasplantes pueden tener hasta el doble de riesgo relativo de sufrir diversos problemas médicos en comparación con la población general, pero estos problemas siguen siendo algo raros. Ahora bien, esto suena mal, que tengas el doble de probabilidades de tener una complicación de algo en comparación con tu hermano. Muchos de estos eventos son raros. Entonces, el doble de probabilidad del 1% es ahora del 2%, lo que significa que tienes un 98% de probabilidad de no tenerlo. Y entonces, cuando comienzas a observar el riesgo relativo, debes observar la población controlada para ver qué probabilidades hay de que ocurra allí.

(15:05): Aquí están los porcentajes. Si nos fijamos en la leucemia, sí, el 9,6% de los supervivientes del tratamiento contra la leucemia dijeron que su salud general estaba deteriorada; el 9,3% afirmó tener deterioro funcional; el 8,6% tenía limitaciones de actividad; y el 17,5% tenía limitaciones de salud mental. Pero si miramos la otra cara, el vaso medio lleno, eso significa que al 90% de estos pacientes les está yendo bastante bien después de su tratamiento cuando se convirtieron en adultos.

(15:36): Entonces, se trata de observar el porcentaje de pacientes que desarrollan limitaciones en su salud versus su riesgo relativo. Riesgo relativo o dos veces más probable, pero aún son números pequeños. Y eso lo veremos a lo largo de los datos sobre el trasplante aquí.

(15:53): Ahora, una de las cosas a las que nos enfrentamos a medida que nos volvemos más sofisticados es intentar desarrollar planes de tratamiento para pacientes individuales. Y los pacientes individuales pueden tener necesidades especiales.

(16:05): Esta es solo una diapositiva que muestra las proporciones raciales de pacientes sometidos a un alotrasplante. Se trata abrumadoramente de una población caucásica. Pero tenemos minorías raciales y étnicas que pasan por nuestro tratamiento. Pero incluso en la población caucásica existen diferencias.

(16:24): Los determinantes sociales de la salud también pueden afectar la calidad de vida postrasplante. Existe lo que llamamos los determinantes sociales de la salud. Y estos incluyen la estabilidad económica del paciente y su familia. ¿Tienen acceso a educación y calidad? ¿Cuál es su acceso a la atención médica y cuál es la calidad de la atención médica? ¿Vive a tres horas de la ciudad y de sus centros de traumatología y centros de atención médica de nivel tres? ¿O vives en una ciudad donde sólo hay que cruzar la ciudad en taxi?

(16:50): ¿Qué pasa con el entorno de tu barrio? ¿Vives en un ambiente que tiene buena agua y buen aire? Y ciertamente, en el contexto de la comunidad social, ¿cuál es la atención de apoyo disponible para usted? Y entonces, nosotros, como médicos de trasplantes, cuando llevamos personas para trasplantes y luego las enviamos de regreso a sus comunidades, queremos considerar todas las necesidades de nuestros pacientes, no solo si nos ocupamos de su leucemia.

(17:16): Mostré esta diapositiva antes. Le puse asteriscos a esto. Y, de hecho, creo que la depresión estaba en la parte inferior derecha, a la que no le puse un asterisco, creo que también se está abordando. Pero todos estos son problemas de salud que se abordarán específicamente durante el simposio de seis y siete días de duración.

(17:32): Entonces, por ejemplo, el Dr. Harris hablará sobre la enfermedad de injerto contra huésped esta tarde y la Dra. Lauren hablará sobre los cánceres secundarios. Mañana tenemos una sesión de preguntas y respuestas que hablará sobre el alotrasplante. El jueves podemos hablar de terapia de mantenimiento, ejercicio, nutrición.

(17:51): Muchos de estos temas se abordarán a lo largo del simposio. Por tanto, no puedo hacer lugar a ninguna de estas cosas en un período de tiempo limitado. Pero contará con otros ponentes que podrán presentar temas específicos que puedan interesarle.

(18:06): Ahora, permítanme volver a la esperanza de vida. Esta es una diapositiva de un estudio de hace un par de años, 2021. Analiza una población de 40 años trasplantada entre 1974, que es cuando me gradué de la escuela secundaria, y hasta 2014. Y observaron pacientes que estaban vivos dos años después del trasplante.

(18:32): Se compararon estos datos con los datos de la tabla de mortalidad de los Centros de Control de Enfermedades del gobierno. Se intentó averiguar cuál era la esperanza de vida de una persona del mismo sexo y edad y ver cómo se comparaba en términos de esperanza de vida. Y lo que se encontró es que, con el tiempo, se ha producido un cambio en la población de pacientes sometidos a trasplantes.

(18:55): Con el tiempo, los trasplantes para pacientes de entre 60 y 70 años se han vuelto mucho más comunes. Ya mencioné en la década de 1980 que trasplantar a alguien mayor de 40 años era bastante raro. Tratamos prácticamente con una población pediátrica y de adultos jóvenes. Ahora tratamos a personas de entre 60 y 70 años. Ha habido cambios en el regimen que utilizamos para el trasplante, una variedad de regímenes.

(19:13): Los cambios en los métodos y técnicas de trasplante también han mejorado con el tiempo. Tenemos cambios en los tipos de donantes. Podemos utilizar trasplantes de donantes no emparentados, familiares no compatibles, trasplantes de donantes haploidénticos. Y las enfermedades también han cambiado. La leucemia mielógena crónica solía ser la razón número uno por la que venía a trabajar. Y ahora tenemos medicamentos, medicamentos orales, que controlan esa enfermedad bastante bien y rara vez vemos esa enfermedad. Por lo tanto, a lo largo del tiempo ha habido cambios en la forma en que se estudia la medicina de trasplantes y se pone a disposición de las personas en Estados Unidos.

(19:45): A pesar de las mejoras, el trasplante se asocia con una mayor mortalidad general y una menor esperanza de vida según una serie de medidas. Pero lo que sí encontraron fue que hay un aumento de 8,8 veces la mortalidad general en comparación con el grupo de control. Es más alto entre dos y cinco años después del trasplante; el riesgo relativo es 34 veces mayor. Pero incluso 30 años después del trasplante, y nuevamente, se trata de personas que son trasplantadas a una edad muy temprana, la mortalidad sigue siendo 5,4 veces mayor.

(20:14): Lo que también se encontró es que hubo una disminución en la esperanza de vida en aproximadamente 8,7 años. Eso significa que si genéticamente va a vivir 90 años, entonces vivirá solo 83 años. Por lo tanto, existen efectos a largo plazo del tratamiento del cáncer y posiblemente del trasplante alogénico.

(20:36): Las causas de muerte en pacientes trasplantados incluyen recaídas, infecciones, cánceres secundarios y enfermedades cardíacas. Cuando se observaron las causas de muerte, dijeron que la mortalidad relacionada con recaídas era del 12%. Nuevamente, se trataba de personas que llegaron tarde al trasplante. Pero sí vieron otras causas de muerte que abordaremos hoy, y éstas son las infecciones, el segundo cáncer y las enfermedades cardíacas, que representaron entre el 5 y el 10% de las causas de muerte.

(21:00): Las infecciones mortales tardías suponen un riesgo importante para los pacientes trasplantados. Ahora permítanme repasar esas cuestiones específicas. Problemas de salud después del trasplante, enfermedades infecciosas, infecciones fatales tardías. Este es un análisis de la base de datos CIBMTR: 10.000 adultos, 5.000 pacientes pediátricos. Y se encontró que las infecciones fueron la causa de muerte del 31% de los adultos y del 29% de los niños. Pero la probabilidad de sufrir una muerte infecciosa 12 años después del trasplante era del 6% para los adultos y del 2% para los niños.

(21:33): Y los factores de riesgo de infecciones fatales fueron la edad avanzada; donantes no compatibles o no emparentados, debido a la herida en el sistema inmunológico que se produce al utilizar donantes no compatibles; y la enfermedad crónica de injerto contra huésped, por su efecto en la recuperación del sistema inmunológico después del trasplante y los medicamentos que utilizamos.

(21:55): Muchas infecciones relacionadas con trasplantes se pueden tratar con vacunas o antibióticos. Pero la buena noticia es que muchas de estas infecciones son enfermedades que se pueden prevenir con vacunas o antibióticos. La mala noticia, y este es un problema al que me enfrento mucha gente, es que me preguntan: "¿Puedo ir a mi lista de deseos, hacer el viaje por el río Amazonas", por ejemplo? Y mi respuesta es que no tenemos forma de saber qué tan robusto es su sistema inmunológico. Y cualquier viaje fuera de un área donde hay buen suministro de agua, me preocuparía mucho porque no puedo decirle a una persona en mi clínica que sé cómo reaccionará su sistema inmunológico. Por lo tanto, siempre existe el riesgo de infecciones y queremos poder manejar esos riesgos.

(22:36): Los segundos cánceres, como el cáncer de piel, son más probables en los receptores de trasplantes. ¿Qué pasa con los segundos cánceres? Y, nuevamente, les daré el índice de incidencia. Esto no significa que tengas un 7% de probabilidades de padecerlo. Simplemente significa que, en comparación con un control sano, cualquier cáncer de piel tendrá siete veces más probabilidades. Vemos muchos de ellos dentro del primer año o dos después del trasplante, particularmente cánceres de células escamosas y cánceres de células basales. Hay algo en el sistema inmunológico que hace que cuando el mismo está suprimido, estos cánceres pueden surgir.

(23:02): Y vemos esto no solo en los trasplantes, también lo vemos en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, como el lupus o la artritis reumatoide. Cada vez que se suprime el sistema inmunológico, se pueden observar algunos cánceres de piel. Afortunadamente se los detecta, se los elimina y se curan. Pero otros cánceres, como el cáncer de tiroides y el cáncer de boca, se pueden observar con EIcH persistente o radioterapia.

(23:27): El cáncer de pulmón realmente es el consumo de tabaco. Como puede ver, estamos empezando a ver publicaciones que dicen que la incidencia de cáncer de pulmón en realidad está por debajo del grupo de control, 0,7%. Y eso se debe a que seleccionamos preferentemente a pacientes que no tienen problemas pulmonares y que van a recibir un trasplante debido al consumo de tabaco.

(23:48): El cáncer de mama se puede observar después del trasplante, particularmente en mujeres que han recibido radioterapia en el pecho o en mujeres más jóvenes. Podemos ver cáncer de cuello uterino, un factor de riesgo es la enfermedad de injerto contra huésped.

(24:02): El cáncer de colon puede aumentar o no. Tengo un error en la diapositiva, no son cinco, es una proporción de incidencia de 0,5 a 2,2%, pero no se informaron factores de riesgo específicos ni factores de riesgo específicos para el cáncer de próstata. Otro cáncer común en los hombres a medida que envejecemos. No diré después del trasplante, sino a medida que envejecemos.

(24:26): La enfermedad cardíaca es más común en los receptores de trasplantes, especialmente si tienen factores de riesgo preexistentes de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. ¿Qué pasa con las enfermedades cardíacas? Nuevamente, si observamos la columna del medio, riesgo relativo, una persona que ha recibido un alotrasplante tiene 2,7 veces más probabilidades de morir por enfermedad cardíaca en comparación con un control sano; tiene 1,4 veces más probabilidades de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias y angina; es decir, 1,3 veces más probabilidades de sufrir un derrame cerebral.

(24:53): Estos riesgos aumentan mucho si existen factores de riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. Los factores de riesgo se enumeran aquí en el cuarto punto en la parte inferior izquierda de la diapositiva. Los factores de riesgo son hipertensión arterial, niveles elevados de lípidos, colesterol y triglicéridos, diabetes, enfermedad renal. Y si va a la diapositiva del extremo derecho, puede ver que el riesgo relativo realmente aumenta si tiene tres de esos factores de riesgo. Si tiene presión arterial alta, colesterol alto y diabetes, su riesgo de sufrir un derrame cerebral es muy alto.

(25:23): Los receptores de trasplantes también tienen un mayor riesgo de sufrir síndrome metabólico. Su riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es 25 veces mayor que el del grupo de control que no tiene esos problemas. ¿Cuál es la probabilidad, después del trasplante, de tener colesterol alto y presión arterial alta, etc.? Existe esta enfermedad llamada síndrome metabólico. Es una combinación de niveles altos de azúcar en sangre, presión arterial alta, niveles altos de lípidos, colesterol, triglicéridos y grasa abdominal. Esto es más común después del trasplante que en pacientes que no recibieron dicho tratamiento. El síndrome metabólico que se muestra en la diapositiva anterior está asociado con enfermedades cardíacas y muerte.

(26:13): Mencioné aquí la obesidad como un factor de riesgo. La circunferencia de la cintura, la grasa abdominal, es más informativa que el índice de médula ósea, el IMC.

(26:26): La pérdida de masa muscular y de peso también pueden ser complicaciones del trasplante. Mencioné anteriormente en las diapositivas a las personas que llegan al trasplante con pérdida de músculo. Están desnutridos con pérdida de masa muscular. Esto se puede ver incluso con un peso normal. Es algo que llamamos obesidad sarcopénica, donde se pierde masa muscular, los músculos de las piernas, los brazos, los músculos centrales se han perdido como resultado del tratamiento o la desnutrición, la desnutrición a medida que avanza el tratamiento. Pero aún puede llegar al trasplante con un peso normal pero con un aumento de grasa corporal. Entonces, en realidad llegas al trasplante desnutrido. Y así, después del trasplante hay un aumento de 2,3 veces en los niveles de colesterol o más riesgo de tener niveles altos de colesterol o triglicéridos en sangre. Tienes dos veces más probabilidades de tener presión arterial alta.

(27:15): Estas cosas también vienen con la edad. Debo decir que cuando cumplí los 70, finalmente tuve que empezar a tomar Lipitor para mis niveles altos de colesterol y otros medicamentos para mi próstata. Vienen con el envejecimiento. Pero también vemos que aumentan con el alotrasplante. Si no controla estos riesgos, puede tener un mayor riesgo relativo de enfermedad coronaria, de modo que en lugar de tener el doble de probabilidades de tener una enfermedad cardíaca, tiene 12 veces más probabilidades, o como en la diapositiva anterior, incluso 25 a 30 veces más probabilidades de sufrir una enfermedad cardíaca.

(27:48): He sentando las bases de lo que tenemos que afrontar después del trasplante. Llegaré a algunas diapositivas sobre cómo gestionar estas cosas.

(27:55): Los trastornos neurocognitivos pueden afectar hasta la mitad de los receptores de trasplantes, especialmente poco después del trasplante. Entonces los trastornos neurocognitivos. Mucha gente se ha quejado de la atención y la concentración, especialmente durante los primeros tres meses después del trasplante. Y los dominios de los que hablamos son la atención, el procesamiento perceptivo, el aprendizaje, el pensamiento abstracto, la función motora y las emociones.

(28:18): Hasta el 58% de los pacientes adultos informan que tienen trastornos neurocognitivos. Estos datos son limitados para pacientes mayores, personas de 50, 60 y 70 años, aún no sabemos suficiente. Es necesario hacer estudios.

(28:32): La mayoría de los receptores de trasplantes se recuperan de los trastornos neurocognitivos con el tiempo. La buena noticia es que la mayoría de los pacientes se recuperan totalmente, aunque muchas personas dirán que todavía tienen algunos síntomas leves cinco años después del trasplante. Se debe buscar ayuda no farmacéutica tal como perder peso, hacer ejercicio y una buena higiene del sueño para ayudar a mejorar la calidad de vida.

(29:04): La vacunación adecuada es crucial para minimizar las complicaciones posteriores al trasplante. Entonces, ¿cómo prevenirlas? Una cosa es una vacunación adecuada. Esta rejilla es bien conocida en el campo de los trasplantes. Sé que existen preocupaciones políticas en nuestro país sobre las vacunas y algunas personas creen firmemente en las vacunas, otras no. Pero estas son nuestras recomendaciones. Pueden ver que a partir de los tres meses después del trasplante, aplicamos una vacuna particular contra la neumonía llamada Prevnar13® y la repetimos a los seis meses, la repetimos a los 12 meses. Y dos años más tarde damos otra vacuna contra la neumonía.

(29:39): Para las personas más jóvenes, el virus del papiloma humano, queremos dárselo tanto a hombres como a mujeres porque no solo previene el cáncer de cuello uterino sino que también puede prevenir el cáncer de boca y de garganta. Vacunas contra la hepatitis B, contra la polio, contra el tétanos, contra la difteria, contra el haemophilus meningococo, series completas de vacunas.

(30:01): A las personas mayores que han tenido varicela les aplicamos la vacuna recombinante contra el herpes zóster. Si no ha tenido varicela y es un paciente más joven, primero debemos optar por la vacuna de virus vivo Varivax®. Pero las vacunas de virus vivos no se administran hasta al menos dos años después del trasplante si una persona ya no recibe tratamiento por injerto contra esas enfermedades.

(30:26): Vacuna contra la influenza, la recomendamos todos los años. Me he vacunado contra la influenza todos los años durante los últimos 40 años. No tengo problemas con eso. No me refiero a las vacunas COVID. Eso todavía está cambiando y aún necesitamos más estudio.

(30:43): También se recomienda encarecidamente la detección de una variedad de cánceres para los receptores de trasplantes. ¿Qué pasa con la detección del cáncer? Esto no es específico del trasplante. Esto viene de la Sociedad Estadounidense del Cáncer que recomienda: "comenzar con las colonoscopias o un tratamiento similar para el cáncer de colon a los 45 años. Solía ser a los 50, pero estamos viendo cáncer de colon en personas más jóvenes".

(31:02): El cáncer de pulmón no es una prueba de detección específica a menos que sea fumador, en cuyo caso, recomendaríamos tomografías computarizadas del tórax en dosis bajas.

(31:10): Cáncer de mama, hable con su PCP si le han sometido a radiación en el pecho. Hable con su médico. Hable con su oncólogo. Pero a partir de los 45 años sí se pueden ver las mamografías anuales. Y las recomendaciones para el cáncer de cuello uterino y el cáncer de próstata también.

(31:31): Los cambios en el estilo de vida también pueden reducir los riesgos de complicaciones posteriores al trasplante. Problemas cardíacos. Existe una variedad de herramientas para evaluar el riesgo a 10 años. Cuando comencé a tomar mi medicamento para el colesterol, mi internista hizo algo de magia en Internet y dijo: "Está bien, su riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca en los próximos 10 años es X". No recuerdo el número. Por lo tanto, existe una variedad de herramientas para evaluar su riesgo. Pero usted quiere observar sus patrones dietéticos y cambiar su comida, su dieta, y mantenerse alejado de alimentos que puedan aumentar el riesgo de enfermedad cardíaca.

(32:00): La obesidad, mencioné, se remonta al IMC. Pero realmente tiene que ver con tu circunferencia abdominal; ahí es donde está el campo de la medicina ahora mismo. Actividad física. Puedo ir al YMCA y levantar pesas en una categoría de peso dos veces por semana. Tengo esa oportunidad y eso me ayudará a reducir mi riesgo de enfermedad cardiovascular. Esté atento a la diabetes, controle su colesterol, controle su presión arterial, evite el consumo de tabaco. Incluyo aquí que nunca se ha demostrado que el consumo de tabaco sea beneficioso para la salud.

(32:35): ¿Qué pasa con la transición a la atención médica general? ¿Es su centro de trasplante su equipo de atención primaria o tiene el beneficio de una clínica a largo plazo en su centro o regresará a su médico de atención primaria? Hay cuestiones como la distancia del centro de trasplantes, la conveniencia y la experiencia médica.

(32:54): Los equipos de trasplante deben brindar toda la atención médica durante los primeros meses posteriores al trasplante; entonces la atención puede pasar a los médicos de atención primaria. Durante los primeros tres meses después del trasplante, no quiero que un internista atienda a los pacientes debido a la interacción entre medicamentos. Si se comenzara a tomar un medicamento que no conocía, podría haber otros medicamentos que tendría que ajustar.

(33:08): Por eso, intentamos brindar todos los aspectos de la atención médica durante los primeros meses. Pero una vez que las personas están libres de muchas de las complicaciones del alotrasplante, ofrecemos la oportunidad de volver a consultar a su médico local. Puede que sea más conveniente, puede que sea más fácil para estacionar el auto, puede que sea más fácil concertar una cita. Pero esa es una decisión personal de cada paciente individual.

(33:38): ¿Pero qué tan bien nos va aquí? ¿Cuántas personas de esta audiencia visitaron a su médico de atención primaria durante el último año? Estos son datos de la Universidad de Ottawa, donde hay menos problema en que el seguro médico impida que las personas visiten a sus médicos. Lo que encontraron fue que antes del trasplante, sólo alrededor del 17% de los pacientes habían visitado a un médico de atención primaria. Cinco años después del trasplante, sólo alrededor de un tercio, el 36% de las personas, había visitado a su médico de atención primaria. Y esto se traduce en un resultado horrible en términos de detección. Detección de las complicaciones del trasplante. En cuanto a su colesterol, el 25% de las personas se sometió a una prueba de detección de colesterol, el 20% se sometió a una prueba de detección de diabetes y el 30% se realizó una prueba de detección de cáncer de mama.

(34:29): Los receptores de trasplantes deben tener planes de supervivencia a largo plazo que detallen las visitas al médico, las pruebas, las exploraciones y los exámenes recomendados. Por eso creo que nosotros, como equipo de atención médica y los sobrevivientes de cáncer, debemos ser conscientes de que es necesario abordar la supervivencia a largo plazo. Entonces, por ejemplo, preguntas aquí: ¿con qué frecuencia debería volver a visitarnos? ¿Qué pruebas de seguimiento, si corresponde, debería realizarme? ¿Con qué frecuencia necesitaré estas pruebas? ¿A qué síntomas debo estar atento? Si desarrollo alguno de estos síntomas, ¿a quién debo llamar?

(34:56): Y esto, nuevamente, no es solo un trasplante. Esto proviene de la oncología clínica general que dice que no planificar es planificar el fracaso.

(35:05): ¿Cómo mejoramos la calidad de la atención a los sobrevivientes? Idealmente, los pacientes deberían haber escrito un plan de seguimiento. Pero incluso un plan de seguimiento no escrito si se comprende bien la causa probable de la recuperación de las toxicidades agudas.

(35:19): ¿Qué pruebas de detección de cáncer y otras pruebas periódicas recomendadas se deben realizar? ¿Cuáles son los posibles efectos tardíos y a largo plazo del tratamiento? ¿Cuáles son los impactos en su seguro, empleo y consecuencias financieras? ¿En qué tipo de mantenimiento continuo de la salud debería participar?

(35:36): ¿Debería recibir terapia de mantenimiento? Eso lo abordará su oncólogo de atención primaria, no su médico de atención primaria. Pero, ¿debería seguir una terapia de mantenimiento para reducir el riesgo de recaída? Y se le debe proporcionar una lista de recursos e información relacionados con el cáncer. Tengo tres diapositivas al final de mi charla aquí que enumeran solo una pequeña cantidad de recursos que tienen.

(36:00): Los cuidadores son una parte crucial para tener un trasplante exitoso y la atención de seguimiento. Permítanme pasar rápidamente durante los próximos minutos al cuidador. ¿Qué sabemos sobre el cuidador antes y después del trasplante? Este es un tema extremadamente importante porque no llevaré a nadie a un trasplante si no tiene un cuidador. Necesito ver a ese cuidador cara a cara. Necesito poder hablar con ese cuidador. Necesito poder saber que el cuidador, que será miembro de mi equipo y cuidará al paciente, es capaz y puede brindar esta atención.

(36:27): Los cuidadores de receptores de trasplantes informan de una serie de problemas sociales y psicológicos como fatiga, problemas de sueño, depresión y ansiedad que surgen de su función. Lo que sí sabemos sobre los cuidadores es que hay una cantidad considerable de ansiedad y depresión presentes antes del trasplante y, en realidad, pueden ser mayores en el cuidador que en el paciente. Ansiedad 46, 47% de los cuidadores reportan ansiedad y depresión, 16%. Y estos tienen que ver con el apoyo social. ¿El cuidador tiene apoyo? ¿Están ubicados de forma remota en un programa de trasplante distante? ¿Qué tan buenos son en autoeficacia y en cómo afrontar la carga del cuidador? ¿Cuánto cuidado deben brindar? ¿Cuál es la estabilidad financiera de la casa?

(37:08): ¿Qué sabemos sobre los cuidadores? Ahora podemos reconocer grupos de sistemas. Estas cosas van juntas. Estos grupos pueden ocurrir como fatiga grupal, alteraciones del sueño, depresión, ansiedad, dificultad cognitiva, la llamada quimioterapia cerebral, que en realidad también se ve en los cuidadores. Y probablemente sea el resultado de la fatiga, los trastornos del sueño, la mala nutrición y la falta de ejercicio.

(37:30): Descubrimos que los cuidadores que se sienten solos tienen mayores síntomas, y las personas que son mucho más autosuficientes tendrán síntomas menores o menos síntomas.

(37:40):Existen modelos de apoyo que pueden ayudar a los cuidadores a enfrentar los desafíos sociales y psicológicos del cuidado. Podemos intervenir. Hay dos modelos de intervención. El de la izquierda, BMT-CARE, se administró durante los primeros 60 días después del trasplante. El de la derecha se administró durante los primeros 100 días después del trasplante mediante estrategias cognitivo-conductuales, asesoramiento psicológico, etc.

(37:59): Y descubren que mejoran la carga de brindar cuidados, mejoran las habilidades de afrontamiento a la ansiedad y la depresión. Y como médico, cuando veo a los cuidadores, miro para ver si hay un buen cuidador, pero también quiero asegurarme de que tengamos un equipo de cuidadores, que estemos evaluando a nuestros cuidadores, que tengamos un buen sistema educativo, que estamos evaluando a los cuidadores para determinar sus necesidades a medida que avanzan en el curso de trasplante porque son miembros del equipo.

(38:29): Y así como espero que las enfermeras y los médicos se vayan a casa por la noche a dormir, espero que los cuidadores también se cuiden a sí mismos. Sin embargo, a largo plazo también existen muchos problemas a largo plazo para los cuidadores. Y se ve más en las mujeres cuidadoras que en los hombres.

(38:48): Los cuidadores informan una mayor incidencia de problemas que las poblaciones de control. Las parejas de los pacientes informaron peores problemas sexuales y de sueño que las poblaciones de control. Tienen peor fatiga. Tanto los cuidadores como los pacientes reportan más disfunción cognitiva, la llamada quimioterapia cerebral. Muestran peor deterioro en la salud mental y síntomas depresivos. Pero los cuidadores, no los pacientes, informaron que tenían menos apoyo social, mayor soledad y menos satisfacción que los controles en asociación. Por tanto, éstas son cuestiones que es necesario abordar.

(39:16): Voy a resumir rápidamente aquí. Hay varios problemas con los cuidadores. Probablemente todos seremos cuidadores. Mi madre cuidó a mi padre durante su cáncer de páncreas. Tengo un hermano que cuida a mi madre, ahora ella tiene 94 años. Para mis suegros, pudimos costear un cuidador en su casa porque viven en otra parte del país.

(39:35): Pero existen varios programas de apoyo a los cuidadores. Y solo para darles este par de diapositivas, pueden buscarlas después. Pero los cuidadores tienen el derecho y, de hecho, el deber de cuidarse a sí mismos y buscar ayuda cuando la necesiten. para asegurarse de que puedan continuar funcionando como cuidadores.

(39:55): Las consecuencias para la salud a largo plazo del trasplante de células madre son muy reales, aunque afectan a una minoría de pacientes y, a menudo, pueden tratarse eficazmente. Así que quiero resumir con esto: las consecuencias a largo plazo del cáncer y su tratamiento para la salud son reales. Son una minoría de los pacientes, no una mayoría, pero son reales. Es posible establecer un plan de cuidados adecuado para compensar el riesgo de enfermedades cardíacas, infecciones y segundos cánceres.

(40:11): Y su cuidador también necesita apoyo a largo plazo para recuperarse de la dificultad de pasar por un trasplante y cuidar a alguien que tiene cáncer.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(40:22): [Michala O’Brien]:  Thank you, Dr. Rowley, for this excellent presentation. We'll now begin the Q&A session. The first question is, "Tell us about why and when and how a person's blood can change from their O to the donor's B after transplant."

(40:53): [Dr. Scott Rowley]:  So allogeneic transplantation is organ transplantation. The bone marrow is an organ. It's an organ that you can't easily hold in your hands the way you can hold a heart or a lung or a kidney. This organ makes your blood. So, your blood is being made in the bone marrow. And in stem cell transplantation, you are actually receiving the hematopoietic or blood-forming stem cells from the donor.

(41:23): So, when these donor cells engraft, you are basically an identical twin with your donor in the bone marrow. The rest of you know. And we've had all sorts of comments made about, "Am I going to be like my donor?" "Am I going to have his personality or quirks or whatever?" But the answer is that no, your bone marrow will be the same as the donor. And the bone marrow makes the different cell lines, the white cells, red cells and platelets.

(41:54): And so, you'll make the red cells of the donor. This starts very early after transplantation, 7 to 12, 14 days later when we see engraftment. If we were to do a bone marrow at that point, we would see red cells being made as well. And they're going to be donor red cells.

(42:12): So, if your donor is a B and you are an O, your O cells will die off as your bone marrow dies off and the B cells will come up as the donor cells take over. Now, there are nuances here, you give a B cell graft to somebody who has O blood, are you going to see a transfusion reaction? And it's a possibility. We have ways of managing that and it's not really an issue that occurs during the first hour or so after the transplant, the actual infusion of cells.

(42:46): People who have a different blood type may take more red cell transfusions over time because the O person, their antibodies, because they will have anti-B will mow down the B red cells for a period of time. And so, somebody who's got a different blood type will take more red cell transfusions. But that wears off over time and I expect by 30, 40 days after transplantation, even those who have a different blood group will have donor red cells growing and become transfusion independent.

(43:19): So, it all has to do with the fact that the donor cells are going to grow up in there and you'll be making red cells, white cells and platelets that are equivalent to the donor itself.

(43:30): [Michala O’Brien]:  Okay, the second question is from a patient who's 18 months out of their allogeneic transplant, and they've suddenly started gaining a lot of weight. And their blood glucose levels are high, but they were very well controlled before the transplant. Does this eventually even out with the help from an endocrinologist?

(43:53): [Dr. Scott Rowley]:  Yes, it should even out. And it's going to require, though, an incredible amount of work because I think it's going to require not just management of medications, but also lifestyle changes as well. And so, there will have to be exercise as well as dietary changes as well as medication changes, especially if you are receiving certain medications, corticosteroids, for example, which wreak havoc with the ability to control blood sugar. But there are other medications such as cyclosporine that may have effects on blood glucose control as well. And then as you heal up from the transplant and are able to be weaned or tapered from these medications, that'll take a lot of the stress off but that metabolic syndrome that we see is more common after allogeneic transplant and is something that needs to be addressed. And you must work with your internist, your primary care physician, the nutritionist, and just focus on trying to get back to a good healthy body weight.

(44:58): [Michala O’Brien]:  Okay. This is a two-part question. "Do you need to be completely off immunosuppressants before vaccines are administered? And then, if you're having trouble getting off immunosuppressants after two years, what do you recommend?"

(45:13): [Dr. Scott Rowley]:  That's a two-part answer as well. So most of the vaccines on that grid are not live virus vaccines. And so, they can be given to a person without risk of inducing an infection. So, for example, if we give the Varivax®, the live chicken pox vaccine, to somebody who has a suppressed immune system, they can and oftentimes will develop chicken pox because they can't fight the virus. They can't control the virus.

(45:43): But on the other hand, the Prevnar13®, the Pneumovax vaccines, the tetanus vaccines, influenza vaccine, these are not live virus vaccines. And so, you cannot get illness from these vaccines. People talk about getting the flu vaccine, and they think the vaccine gave them the flu. Impossible. But a few years ago, I had the flu vaccine and I felt absolutely miserable. I said, "Now I know what people talk about." But it's a reaction to the flu vaccine. It's not the flu itself.

(46:16): And the next year I got my flu vaccine, and every year after that I've had my flu vaccine without that reaction. So, you can give the non-live virus vaccines to people who are early after transplant, three months, six months. You can give them to people who are on immunosuppression.

(46:34): But the other half of your question is what about the live virus vaccine? So the MMR vaccine, and for our younger patients who never had chickenpox and cannot get shingles vaccine, the Shingrix vaccine, you want to give them the Varivax®. Then we have a 2-1-8 rule. You want to be two years after transplantation and one year after being free of immunosuppression and at least eight months after IVIG, intravenous immunoglobulin.

(47:03): So that's a common so-called 2-1-8 rule because if you give the live virus vaccine to somebody who's on immunosuppression or early after transplantation, you run the risk that you're going to give them the disease.

(47:18): Fortunately, for a lot of these diseases, herd immunity comes to play. Now there are populations in our country, various neighborhoods, different populations that do not believe in vaccinations. And we see outbreaks of things such as chicken pox or measles. But for most of us, we're protected by the herd immunity. Most of the people in your community have received vaccinations. And so, it's very unlikely to see a very big outbreak of measles or chickenpox across your communities. You're protected by that. But no, we do not want to give these live virus vaccines early on after transplantation or while a person has immunotherapy.

(47:55): [Michala O’Brien]:  Okay. Here's another vaccination question. "Does Gardasil® vaccination help after you have human papillomavirus, and how often should you have PAP once you're diagnosed with HPV?

(48:11): [Dr. Scott Rowley]:  I don't have an answer for that. I mean, should we be vaccinating our older people? And that's a question, I think some transplant programs are giving the HPV or the Gardasil® vaccine to their older population with the idea that maybe the immune system will benefit from this. And certainly there are many different varieties of this virus. It's not just one virus. There are different families of COVID and different families of influenza that maybe, in theory at least, that the Gardasil® , the HPV vaccine, will help prevent some of the other viruses from taking hold.

(48:51): But I have not seen an answer to that question directly. I've only seen the hypothesis that maybe these people who have had HPV will benefit from this. I don't think the answer is there and I think that for the general population, as a whole, they would recommend against it.

(49:09): [Michala O’Brien]:  Okay. Thank you. "How can I help my kidneys recover from high creatinine over one year post transplant?"

(49:19): [Dr. Scott Rowley]:  There is no real way of helping the kidneys recover other than avoiding the insults. So, one of the easy insults is dehydration. You do not want to be dehydrated. You want to make sure that you’re well-hydrated. Another common insult is medications. There are various medications that are very damaging to kidneys. And your primary care physician, or any of your physicians, should be aware of your creatinine when they sit at their desk and write a prescription out for you, so that it's being addressed.

(49:56): You can put into your file with the pharmacy that you have an elevated creatinine, that your creatinine clearance, your kidney function is depressed, and they will be able to put that in your file and notify the physicians if there's a drug interaction or a concern about kidney function. But unfortunately, once kidneys have been damaged, they do not have recovery function.

(50:20): [Michala O’Brien]:  Okay. This person had an allotransplant 11 years ago and just recently was diagnosed with non-alcohol related cirrhotic liver. "What, if anything, can I tell my doctor to help in my treatment?"

(50:36): [Dr. Scott Rowley]:  That, as far as I know, is not related to the transplant other than the metabolic syndrome. Go back to metabolic syndrome of abdominal obesity, high blood pressure, high cholesterol, et cetera. And so, I don't know of any specific directions to the physicians caring for this person who has liver problems. I think that you just address it as you would the liver problem, not specific transplant.

(51:11): [Michala O’Brien]:  Okay. "Do you know of any maintenance therapies that are currently used to reduce the relapse rate during the first two years post BMT?"

(51:21): [Dr. Scott Rowley]:  We are learning a lot in this area. With the genetic testing that's now being done, AML is not, AML is not AML. We have FLT3 positive AML. We have NPM1 positive AML. We have IDH2 mutations. We're learning that cancers are very distinct from person to person. So once we learn that, now we start looking at can you target the cancer cell in some way?

(51:49): So, a FLT3 positive AML, there are certain drugs that specifically target that mutation. And so, we would give somebody with a FLT3 positive, or mutated AML, Sorafenib (Nexavar®) or one of the other drugs that target the FLT3. But we wouldn't give them a drug that would target IDH2 because that drug would not be effective and vice versa.

(52:15): So, it really depends upon the disease you have and how much do we know about that particular disease. Now, there are mutations that occur that we do not know how to target yet. But you can be certain that the scientists are working on that. The pharmaceutical companies can sell a lot of drugs if they have a treatment that can target a particular mutation for any of the diseases.

(52:39): [Michala O’Brien]:  Okay. "Can you please explain what happens when chimerism fails?

(52:47): [Dr. Scott Rowley]:  Well, there are a couple different forms of chimerism. What I focus primarily on, the lymphoid chimerism., is the real reason we do an allogeneic transplant, to actually put a new immune system in there. The stem cells are there to help the person recover from the high dose chemotherapy we might give. But the treatment of cancer is really just putting a new immune system in there.

(53:09): And so I'm looking specifically at the immune system of the donor, what we call CD3 chimerism and there's also CD34 chimerism, which is the stem cell. And that's more a measure of relapse versus non-relapse, who's in there, who's making the blood, the donor, the recipient. But the lymphoid chimerism is what we are looking for to give us a graft versus tumor effect.

(53:34): It can vary. I've seen somebody go all the way down to 0% and then claw his way back up to 50%. There is no uniform answer to that. Some doctors will reduce their immunosuppression and hopefully the donor cells will take over. And other doctors will increase the immunosuppression, hoping that the donor cells are less likely to be rejected by the recipient.

(53:57): But it is something that should be looked at because in my experience, a good robust donor immune system predicts for a lower risk of relapse after transplantation in both myeloid and lymphoid malignancies.

(54:15): [Michala O’Brien]:  "Is there any effort being made to update the standardized information that's given to patients regarding the treatment symptoms, et cetera of chronic GVHD?"

(54:28): [Dr. Scott Rowley]:  I don't know of any standard information. You will find, for example, the speakers giving talks about graft-versus-host disease as part of this symposium. But I don't know of anybody or any publications that are saying this is the proper treatment.

(54:44): Chronic graft-versus-host disease is a multi-organ disease. It affects the eyes, mouth, lungs, kidneys, skin, et cetera, and not everybody has the same presentation. It's important that, when people go back to primary care physicians, I still ask people to come back to see me intermittently because there may be skin changes that could be a second skin cancer or that might be GVHD that might not be recognized by a primary care physician, but that I would recognize immediately as a complication of transplantation.

(55:19): But there is no standard way of treating them. We're trying to avoid corticosteroids. So a lot of the treatments now that we're using for chronic GVHD, Ruxolitinib, Belumosudil, these are what we call "steroid sparing" agents because steroids wreak so much havoc.

(55:39): [Michala O’Brien]:  Okay. "Have you seen neuropathy as a long-term complication from transplant? Not just for multiple myeloma only, that's not attributed to chemotherapy."

(55:52): [Dr. Scott Rowley]:  I've seen some with tacrolimus. I had a surgeon who was having a very difficult time standing at the operating room table and we finally determined that the cause was tacrolimus and got him weaned off of that medication and his neuropathy got better. Other medications can cause neuropathy. I'm not certain there's any chronic graft-versus-host disease of the nervous system, but I would think that there can be a lot of this related to medications that are being used.

(56:27): It's a very difficult area. I mean, we have people with chronic neuropathies such as those who've had medications for myeloma, that can be very debilitated by neuropathy, and we don't have a good answer for that or good treatments for them.

(56:48): [Dr. Scott Rowley]:  I think I stopped my slides a little bit early. I want to mention to people, I'm just going to pop forward with a few slides here. Selected resources. Do know that these are in your slides that these are just a partial listing bone marrow transplant. BMT InfoNet has a wealth of information on transplantation. Caregiver support is another slide here. And then, legal and financial support. I just wanted to make sure you understand that these slides are available for you. But go ahead with the last question.

(57:16): [Michala O’Brien]:  Okay. Yes. The last question is, "How long do platelets take to recover after transplant?"

(57:27): [Dr. Scott Rowley]:  That's variable. They're usually slower than white cells. White cells come back first, platelets second and red cells third. We have people that may be platelet transfusion dependent for several weeks after transplantation. But I expect that most people will have platelet recovery by four weeks, five weeks after transplantation.

(57:50): If they remain platelet transfusion dependent, then we must look and see if there is a graft problem. So, that entails getting a bone marrow sample. And if we have good growth of the bone marrow, then they're being destroyed. And they're being destroyed in the peripheral blood, something we call ITP, idiopathic thrombocytopenia purpura. And we have ways of treating that.

(58:17): [Michala O’Brien]:  Closing. Well. Great. On behalf of BMT InfoNet and our partners, I'd like to thank Dr. Rowley for a very helpful presentation. And thank you, the audience, for your excellent questions. Please contact BMT InfoNet if we can help you in any way. And enjoy the rest of the symposium.