Cáncer Secundario después del Trasplante

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Cáncer Secundario después del Trasplante

Sábado 29 de abril de 2023

Presentador: Alison Loren MD, MSCE, Hospital de University of Pennsylvania

La presentación dura 32 minutos con 26 minutos a continuación de Preguntas y Respuestas.

Síntesis:

Los sobrevivientes de trasplantes de médula ósea tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer o cáncer “secundario” después del trasplante. Este video discute los factores de riesgo para desarrollar un cáncer secundario, los cánceres que se observan con mayor frecuencia después del trasplante y el seguimiento y las pruebas a realizar periódicamente para detectar estos segundos cánceres en sus etapas iniciales, cuando son más fáciles de tratar. (A lo largo de la charla, cuando escuchemos “trasplante de médula ósea” nos estaremos refiriendo tanto a los trasplantes de médula ósea como a los trasplantes de células madre, y los trasplantes de sangre del cordón umbilical).

Puntos Destacados:

• Los supervivientes de trasplantes de células madre tienen un mayor riesgo que la población general de desarrollar ciertos cánceres muchos años después del trasplante.

• El tipo de cáncer que corren el riesgo de desarrollar los supervivientes de un trasplante varía dependiendo del tipo de trasplante que recibió el paciente: ya sea un trasplante autólogo, que utiliza las células madre sanguíneas del propio individuo, o un trasplante alogénico, que utiliza las células madre sanguíneas de otra persona. Estos riesgos se aplican tanto a los receptores de trasplantes pediátricos como a los adultos.

• La detección de por vida de cánceres secundarios es esencial. Llevar un estilo de vida saludable puede reducir el riesgo de padecer un cáncer secundario.

Puntos Clave:

(03:52): Los resultados de los trasplantes están mejorando.

(07:23): El riesgo de sufrir un cáncer secundario después de un trasplante de médula ósea es de 4 a 11 veces mayor que el de la población general.

(08:05): Hay tres grupos de cánceres secundarios que pueden ocurrir después del trasplante: cánceres de sangre relacionados con la terapia, linfomas y tumores sólidos.

(08:36): Los cánceres relacionados con la terapia después del trasplante incluyen la leucemia mieloide aguda (AML) y el síndrome mielodisplásico (MDS), que generalmente ocurren poco después del trasplante.

(08:54): Los linfomas (trastornos linfoproliferativos postrasplante -PTLD-) también tienden a aparecer uno o dos años después del trasplante, y no más tarde. Ocurren casi exclusivamente en pacientes que recibieron un trasplante con células de un donante.

(09:07): El riesgo de desarrollar un tumor sólido después del trasplante aumenta con el tiempo y nunca se estabiliza.

(12:51): Hasta el 8% de los pacientes que recibieron algunas de las formas más riesgosas de trasplantes pueden desarrollar un trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD).

(13:49): Es importante comprender la gran diferencia entre “riesgo relativo” y “riesgo absoluto”. Aunque el "riesgo relativo" puede ser cuatro veces mayor que el de la población general, el número real de pacientes que desarrollan un segundo cáncer puede ser bastante pequeño.

(14:32): El riesgo de desarrollar un cáncer de tumor sólido después del trasplante parece ser un poco mayor en los trasplantes que utilizan células de donante (alogénicos), en comparación con los trasplantes que utilizan células del propio paciente (autólogos), con la excepción de los trasplantes autólogos que tienen riesgo de cáncer de sangre en relación a la terapia. En ese caso la posibilidad es 20 veces mayor que la de la población general.

(15:34): Otros factores de riesgo para desarrollar un tumor sólido después de un trasplante de médula ósea incluyen: la radiación como parte del tratamiento; radioterapia recibida a edades más tempranas; enfermedad crónica de injerto contra huésped; infecciones con ciertos virus como el VPH, que pueden causar cáncer de cuello uterino o cáncer de pene; y virus de la hepatitis, que pueden causar cánceres de hígado.

(30:45): Es muy recomendable que hable con su equipo de trasplante sobre los exámenes necesarios para detectar cánceres secundarios que debe recibir después del trasplante. Es fundamental asegurarse de programar y completar sus exámenes a tiempo. Preste atención a la importancia de estas pruebas, ya que los riesgos asociados con su trasplante nunca desaparecen del todo. Incluso años después del trasplante, sigue siendo vital priorizar estas pruebas.

Transcripción de la Presentación:

(00:01): [Marla O'Keefe]: Buenas tardes. Bienvenidos al taller Cánceres Secundarios después del Trasplante. Mi nombre es Marla y seré su moderadora en este taller.

(00:10): Introducción del orador. Me complace presentarles a la oradora de hoy, la Dra. Alison Loren. La Dra. Loren es Jefe de Hematología/Oncología y Profesor de Medicina en la Facultad de Medicina Perelman de University of Pensilvania. También es directora del Programa de Terapia Celular y Trasplante de Sangre y Médula del Abramson Cancer Center. La Dra. Loren se especializa en neoplasias hematológicas o cánceres de la sangre, y sus intereses clínicos y de investigación se centran en los resultados después del trasplante, la preservación de la fertilidad y el embarazo después del trasplante, y la supervivencia a largo plazo. Démosle la bienvenida a la Dra. Loren.

(00:53): [Dra. Alison Loren]: Muchas gracias. Es fantástico estar en este Simposio de Sobrevivencia de BMT InfoNet y mi aprecio a todo el equipo que organizó este maravilloso taller. Es un honor estar aquí y hablar con todos ustedes, las personas más valientes y fuertes que he conocido. Aprendo mucho del cuidado de mis pacientes trasplantados todos los días, y les agradezco a todos ustedes por todo lo que me han enseñado.

(01:21): ¿Qué es un cáncer secundario? Hoy les hablaré un poco sobre el tema de desarrollar cánceres después de su trasplante de médula ósea y solo un poco de terminología. De lo que hablaremos hoy es de lo que llamamos un segundo cáncer o cáncer secundario. Estos cánceres ocurren meses o años después de un trasplante de médula ósea o de células madre. Y son diferentes a aquel para el que se realiza el trasplante. Entonces, si el trasplante se realizó para un determinado tipo de cáncer de la sangre, como la leucemia mieloide aguda, y ese mismo cáncer regresa después del trasplante, lo llamamos recaída. Pero si una persona desarrolla un cáncer diferente después del trasplante, lo llamamos segundo cáncer.

(02:06): Las personas que han recibido trasplantes de células hematopoyéticas (también conocidas como trasplantes de médula ósea, células madre o sangre del cordón umbilical) tienen un mayor riesgo de desarrollar otro cáncer, principalmente debido a los efectos de las altas dosis de quimioterapia, la radiación, la supresión inmune y también ciertas infecciones que puede ocurrir después del trasplante. Y puede haber ciertas predisposiciones genéticas que hacen que las personas sean más propensas a desarrollar su primer cáncer así como el segundo cáncer.

(02:39): Experimentar un segundo cáncer después de un trasplante de médula ósea es común. Quiero enfatizar algunos puntos clave en esta presentación. En primer lugar, es fundamental comprender que experimentar un segundo cáncer después de un trasplante de médula ósea es común. Sin embargo, el tipo de cáncer que puede ocurrir varía dependiendo del tipo de trasplante recibido, ya sea un trasplante autólogo utilizando las células madre sanguíneas del individuo o un trasplante alogénico utilizando las células madre sanguíneas de otra persona. Estos riesgos se aplican tanto a los receptores de trasplantes pediátricos como a los adultos.

(03:10): Screening for secondary cancers and lifestyle choices after a bone marrow  transplant affect the risk for, and outcome after, a secondary cancer.  It's important to know that there are things you can do about these risks. Screening and prevention are essential and make a huge difference in long-term outcomes after transplant. And in addition to making sure that you stick with your screening recommendations, it's also important to know that there are lifestyle choices that you can make that will reduce your chances of getting another cancer.

(03:34): Se están realizando investigaciones para comprender por qué algunas personas desarrollan segundos cánceres después del trasplante, de modo que podamos desarrollar enfoques personalizados para reducir el riesgo. Es importante que sepa que se están realizando muchas investigaciones en esta área. Por ejemplo, debemos entender por qué algunas personas desarrollan cáncer después de un trasplante y otras no. Y esperamos que lo que aprendamos pueda ayudar a personalizar nuestros enfoques para reducir los riesgos para nuestros receptores de trasplantes.

(03:52): Entonces, una gran noticia para compartir es que los resultados de los trasplantes están mejorando. Y aquí les muestro algunos datos de un estudio que se publicó hace casi 15 años, comparando pacientes que recibieron trasplantes en una época anterior, en los años 90s, con pacientes que recibieron trasplantes apenas diez años después, entre 2003 y 2007. Y se puede ver, en el primer panel, que los pacientes que recibieron su trasplante en los años 90s tenían más probabilidades de morir por complicaciones relacionadas con el trasplante en comparación con los pacientes trasplantados más recientemente.

(04:33): Y luego reflexionar que la probabilidad de sobrevivir a un trasplante es significativamente mayor en pacientes que recibieron trasplantes más recientemente. Entonces esa es una gran noticia. Sin embargo, todavía vemos que las personas que sobreviven a los trasplantes no viven tanto como las que aún no los han recibido. Y este gráfico lo demuestra de manera sorprendente.

(04:55): Este estudio observó a los pacientes al menos dos años después del trasplante y los siguió a lo largo del tiempo. Nuevamente, como puede ver en las dos primeras líneas, se trata de mujeres y hombres que viven en los Estados Unidos, y puede ver que su probabilidad de estar vivo 20 o 25 años después del momento inicial sigue siendo bastante alta, mayor que 90 o 95%.

(05:19): Mientras que de las personas que recibieron trasplantes de donantes o trasplantes alogénicos de médula ósea, sólo alrededor del 75% seguían vivas 25 años después del trasplante. Ahora, ese es un gran resultado en algunos aspectos porque, como todos saben, los pacientes que reciben trasplantes generalmente los reciben por enfermedades potencialmente mortales que de otro modo no habrían sobrevivido ni siquiera un año, y mucho menos 25. Pero al mismo tiempo, Estamos perdiendo muchas vidas en ese período de tiempo, esta brecha entre las personas que no fueron trasplantadas y las que sí lo fueron. Y nos gustaría entender eso un poco mejor.

(05:57): Esta es otra representación de un concepto similar. Básicamente, esto muestra la probabilidad de morir por año. Y, por supuesto, se puede ver que las personas que no han tenido trasplantes de médula ósea, que es esta línea punteada inferior, tienen una probabilidad bastante baja de morir en un momento dado en comparación con las personas que han sobrevivido cinco años o más después de un trasplante de médula ósea. Los trasplantados tienen muchas más probabilidades de morir a causa de alguna enfermedad. Y lo analizaré en un momento. Pero esencialmente, puedes ver que haberte sometido a un trasplante de médula ósea todavía te pone en alto riesgo de morir por complicaciones.

(06:34): ¿Y por qué muere la gente después de los trasplantes de médula ósea? Sigue siendo un grupo heterogéneo de causas. Para los trasplantes de donantes y autólogos, la recaída o recurrencia del cáncer original por el cual se realizó el trasplante es la causa de muerte más importante. Puede ver que la enfermedad de injerto contra huésped es una preocupación importante para las personas que reciben trasplantes de médula ósea de donantes.

(06:59): Entre el cinco y el 10% de las personas a las que se les trasplantan células madre de un donante (trasplante alogénico) mueren a causa de un segundo cáncer. Hasta el 25% de los pacientes a los que se les trasplantan sus propias células madre (trasplante autólogo) mueren a causa de un segundo cáncer. Una vez más, destacando la importancia de los segundos cánceres, entre el 5% y el 10% de las personas que recibieron trasplantes de donantes mueren a causa de un segundo cáncer. Y en las personas que reciben trasplantes autólogos, puede que hasta una cuarta parte de las personas mueran a causa de un segundo cáncer. Por lo tanto, es un problema importante que debemos comprender y tratar de prevenir.

(07:23): Entonces, en general, los segundos cánceres después de un trasplante de médula ósea representan un riesgo significativo. El riesgo de padecer otro cáncer [después del trasplante] es entre 4 y 11 veces mayor en comparación con la población general.

(07:36): En un estudio, el estudio Supervivencia de Hermanos de pacientes de Trasplante de Médula Ósea, que compara a los sobrevivientes de trasplantes con sus hermanos, el 7,5% de los sobrevivientes de trasplantes desarrollaron otro cáncer en comparación con el 1,6% de sus hermanos de control. Por eso, incluso dentro de la misma familia, existe un riesgo mayor. Y el riesgo sigue aumentando, por lo que incluso 15 años después de un trasplante de donante, el riesgo de cáncer sigue siendo significativo.

(08:05): Hay tres grupos de cánceres secundarios que pueden ocurrir después del trasplante: cánceres de sangre relacionados con la terapia, linfomas y tumores sólidos. Normalmente dividimos estos tipos de cánceres en tres grupos principales porque difieren. Un grupo de segundos cánceres se conoce como cánceres de la sangre relacionados con la terapia. Otro grupo de cánceres son los linfomas, que están relacionados con el trasplante y la propia supresión inmune. Y luego el tercer grupo es lo que llamamos cánceres sólidos. Y estos son cánceres de órganos como el de mama, colon o piel, o cervical. Entonces hay diferentes tipos de cánceres en diferentes grupos de pacientes.

(08:36): Los cánceres relacionados con la terapia después del trasplante incluyen la leucemia mieloide aguda (AML) y el síndrome mielodisplásico (MDS), que generalmente ocurren poco después del trasplante. Así que hablaré de ellos individualmente. Y lo más importante que pueden ver en esta diapositiva es que para las personas que desarrollan SMD o AML, estos son los cánceres de sangre relacionados con la terapia que generalmente ocurren poco después del trasplante, y luego el riesgo se estabiliza cinco años después del trasplante.

(08:54): Los linfomas también tienden a aparecer uno o dos años después del trasplante, y no más tarde. Los trastornos linfoproliferativos postrasplante, o PTLD, como los linfomas también tienden a ocurrir muy temprano durante el primero, tal vez dos años después del trasplante, pero no en absoluto después.

(09:07): El riesgo de desarrollar un tumor sólido después de un trasplante de médula ósea aumenta constantemente con el tiempo. Pero los tumores sólidos aumentan constantemente con el tiempo y nunca llegan a estabilizarse. Así, hasta un 4% de los pacientes que han recibido un trasplante, habrán desarrollado otro tumor a los 20 años.

(09:22): Los cánceres de la sangre relacionados con la terapia generalmente incluyen cánceres de la sangre conocidos como síndrome mielodisplásico o MDS y leucemia mieloide aguda o AML. Muchos de ustedes en la audiencia reconocerán estos cánceres porque también son razones muy comunes por las que las personas reciben trasplantes de médula ósea de donantes. Estas afecciones pueden desencadenarse o ser causadas por la exposición a ciertos agentes, como la quimioterapia y la radiación. Por ejemplo, las personas que han recibido trasplantes autólogos (personas que han recibido un trasplante utilizando sus propias células sanguíneas) normalmente han recibido mucha quimioterapia y radiación antes de recibir el trasplante. Por lo tanto, la presunción es que sus células madre sanguíneas pueden tener más probabilidades de desarrollar estos cánceres sanguíneos relacionados con la terapia.

(10:13): As I highlighted before, these typically occur pretty early after the transplant up until about five years, with a cumulative incidence around 2% at ten years. And as I mentioned, radiation exposure. And in the older days, we used a drug called etoposide,  that is not frequently used anymore, to help mobilize or stimulate the blood stem cells. And this is one of the reasons that people who received high doses of etoposide as a mobilizing agent to collect the stem cells are at higher risk.

(10:46): Por el contrario, los linfomas, que cuando se presentan en este contexto se denominan trastornos linfoproliferativos postrasplante, se producen casi exclusivamente en receptores de trasplantes de médula ósea de donantes (trasplante alogénico). Y como mencioné, estos generalmente ocurren bastante temprano después del trasplante. Casi todos son provocados por un virus conocido como virus de Epstein Barr, que es un virus que pertenece a la familia de virus del herpes y es el virus que causa la mononucleosis. Algunos de ustedes pueden haber oído hablar de este virus antes. Se cree que esto es causado por el virus EBV, que vive en las células B, que son un tipo de glóbulo blanco. Esa infección de células B por EBV parece hacer que las células B crezcan excesivamente o proliferen en personas que no han tenido trasplantes de médula ósea, que tienen una población de células T que funciona normalmente.

(11:41): Los pacientes que tienen una función deteriorada de las células T tienen un mayor riesgo de desarrollar un linfoma después de un trasplante de células madre. Las células T son otra forma de célula inmune. Si funcionan correctamente, esas células T pueden bloquear la proliferación de células B y prevenir que se produzca este tipo de cáncer. Pero las personas que tienen una función deteriorada de las células T, como aquellas que se han sometido a trasplantes de médula ósea de donante o de órganos sólidos (trasplantes de hígado, corazón, pulmón y riñón), pueden contraerlo.

(12:05): Personas que han tenido una depleción de células T, como preparación para sus trasplantes, ya sea usando anticuerpos como ATG o Campath o una depleción de células T como parte de la ingeniería de injertos, donde es un CD34 o un injerto seleccionado de células madre: personas que han recibido un trasplante de células de sangre de cordón umbilical; personas que tienen una deficiencia inmune como motivo para recibir el trasplante -ocurre con mayor frecuencia en niños-; personas que han tenido donantes no compatibles o no emparentados porque el grado de supresión inmune suele ser mayor; y de manera similar, las personas que tienen una enfermedad de injerto contra huésped importante, nuevamente, que necesitan mucha terapia inmunosupresora. Esas son las personas que tienen más probabilidades de desarrollar trastornos linfoproliferativos postrasplante.

(12:51):Estos no son infrecuentes. Hasta el 8% de los pacientes que han recibido algunas de las formas más riesgosas de trasplantes pueden desarrollar un trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD). En los viejos tiempos, cuando entrenaba, estos eran problemas muy serios a los que los pacientes a menudo sucumbían. Lo bueno es que hemos aprendido mucho sobre estos trastornos y estamos aprendiendo cómo vigilarlos, controlarlos y tratarlos, a menudo con un medicamento conocido como rituximab (Rituxin®), que previene un linfoma se forme como tal. Hemos avanzado mucho en la comprensión y el tratamiento de esta afección.

(13:34): Creo que el mayor desafío es el riesgo de tumores sólidos. Y quiero enfatizar aquí ya que les mostraré algunos números que dan un poco de miedo y ofrecen riesgos significativamente mayores de contraer estos diferentes tipos de cáncer después de un trasplante.

(13:49): Existe una diferencia entre el “riesgo absoluto” de padecer un segundo cáncer después del trasplante y el “riesgo relativo”. Es importante reconocer una gran diferencia entre los riesgos relativos y absolutos. Esto le parecerá impactante a esta audiencia, pero los cánceres no son muy comunes año tras año. Por lo tanto, un aumento del doble o de 30 veces puede seguir siendo un pequeño aumento porcentual, pero sigue siendo relativamente poco común y los riesgos siguen siendo mucho mayores que los de una persona promedio. Así que tenga esto en cuenta mientras revisamos estos números; Si bien son sorprendentes, importantes y conllevan importantes riesgos para la salud, no hay motivo de pánico. Y nuevamente, hay cosas que puede hacer para ayudar a mitigar sus riesgos.

(14:32): El riesgo de desarrollar un tumor sólido después del trasplante es mayor entre los pacientes a los que se les trasplantó médula ósea o células madre de un donante (trasplante alogénico) que entre los pacientes trasplantados con sus propias células (trasplante autólogo). Por lo tanto, los riesgos de aparición de tumores sólidos y segundos cánceres parecen ser un poco mayores en los trasplantes de donantes y alotrasplantes, en comparación con los trasplantes autólogos, con la excepción de los trasplantes autólogos que tienen este riesgo de cáncer de sangre relacionado con la terapia, que es 20 veces mayor. . Recuerde que estos cánceres mieloides son poco comunes en la población general. Entonces este riesgo 20 veces mayor.

(15:05): Como se observa, las personas que han recibido trasplantes alogénicos tienen aproximadamente el doble de riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer sólido. Y se trata de un riesgo aproximadamente 1,4 veces mayor para las personas que han recibido trasplantes autólogos para cánceres distintos de estos cánceres de la sangre.

(15:19): Como mencioné, el riesgo acumulativo es significativo y aumenta con el tiempo. Nunca se nivela. Por lo tanto, incluso si han transcurrido 35 años desde el trasplante, aún debe prestar atención a estos riesgos.

(15:34): Otros factores de riesgo para desarrollar un tumor sólido después de un trasplante de médula ósea incluyen la radiación, la edad en el momento de la radiación, la enfermedad de injerto contra huésped crónica y ciertas infecciones. Personas que han recibido radiación, personas que tienen enfermedad de injerto contra huésped crónica, con la consiguiente supresión inmune que genera, así como la inflamación que tiende a causar; personas que son más jóvenes cuando reciben radioterapia; personas que tienen infecciones con ciertos virus como el VPH, que pueden causar cáncer de cuello uterino o de pene, y virus de la hepatitis, que pueden causar cáncer de hígado; todos corren mayor riesgo.

(16:04): También parece que el motivo del trasplante podría influir en el riesgo de padecer un segundo cáncer. Las personas con trasplantes por leucemia aguda parecen tener mayores riesgos, por ejemplo, que las personas con anemia aplásica grave, que no se considera una enfermedad cancerosa. Y si eso tiene que ver con la intensidad de la terapia que las personas recibieron antes del trasplante, cómo se realizó el trasplante o tal vez la predisposición genética de alguna manera al cáncer en general, todavía estamos tratando de entenderlo.

(16:34): El riesgo de desarrollar un cáncer secundario después del trasplante sigue siendo significativo incluso si no recibe radiación como parte de su preparación para el trasplante. Este estudio se centró únicamente en pacientes que recibieron acondicionamiento basado en quimioterapia con busulfán y ciclofosfamida. Se puede ver que los pacientes que recibieron un trasplante por leucemia mieloide aguda o leucemia mieloide crónica todavía tenían aproximadamente una incidencia del 3% de algún tipo de cáncer sólido 15 años después del trasplante.

Por lo tanto, no se trata sólo de la radiación, aunque la radiación es sin duda el factor de riesgo más importante. Y principalmente si eres joven cuando recibes radioterapia, puedes tener un riesgo importante de padecer cáncer de células no escamosas. Los cánceres de células escamosas generalmente son cánceres de la epidermis como la piel, la boca o el cuello uterino, mientras que los cánceres de células no escamosas son todos los demás cánceres: mama, gastrointestinal, etc. La radiación está más fuertemente asociada con cánceres raros como los de tiroides, huesos, tejidos blandos, sarcomas, tumores del sistema nervioso central como el cáncer de cerebro, de mama y melanoma, un cáncer de piel de células no escamosas.

(17:45): La enfermedad de injerto contra huésped crónica aumenta el riesgo de cánceres de células escamosas en la boca, el área vaginal y la piel. La presencia de enfermedad de injerto contra huésped crónica influye principalmente, por el contrario, en el riesgo de cánceres de células escamosas y, nuevamente, se cree que esto está relacionado en gran medida con este tipo de ambiente inflamatorio de la EICH crónica. Y aquellos de ustedes con EICH crónica ciertamente pueden dar fe de que la piel, la boca y las áreas vaginales de las mujeres se ven significativamente afectadas. Y entonces, si se puede imaginar mucha inflamación y renovación celular, probablemente esa sea la razón por la que existe un riesgo mucho mayor de carcinomas de células escamosas en esas áreas en pacientes con EICH crónica.

(18:20): Por alguna razón, los hombres tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer de piel. No entendemos eso. La reducción de las células T parece aumentar el riesgo de melanoma, y parece que las personas que reciben regímenes de acondicionamiento muy intensivos (condicionamiento mieloablativo) pueden tener un riesgo mayor que los trasplantes de intensidad reducida. Una publicación reciente sugiere que las personas que han recibido trasplantes de intensidad reducida pueden tener riesgos que se asemejan más a los de la población general. Pero sigo pensando que esas son personas que necesitan nuestra mayor atención. No estoy seguro, lo comprobaría si tuviera un trasplante de intensidad reducida. Creo que todavía hay mucho que aprender respecto a eso.

(19:05): ¿Cuáles son los riesgos de contraer cáncer de pulmón, cáncer de hígado, cáncer de tiroides, cáncer de mama o cáncer oral después de un trasplante de médula ósea? Este es sólo un ejemplo del mayor riesgo que tienen las personas después de los trasplantes. Entonces, estas cifras reflejan el aumento en comparación con la población general. Así, por ejemplo, el riesgo de cáncer de pulmón. Para las personas que han recibido acondicionamiento con busulfano/citoxano antes del trasplante, la probabilidad de contraer cáncer de pulmón es 2,6 veces mayor que la de la población general. Y como puedes ver, estos no son cánceres muy comunes. El cáncer de hígado y el cáncer de tiroides no son particularmente comunes. Y por eso, sus riesgos aumentan significativamente debido a las exposiciones asociadas con los trasplantes. Pero aun así, el riesgo de cáncer de mama sigue siendo elevado. Los cánceres de cavidad bucal están elevados. Ésta es una de las razones por las que siempre insto a mis pacientes a que visiten al dentista. Siempre miro dentro de sus bocas, pero a veces es difícil ver lo que hay detrás. Las visitas al dentista pueden ser una forma importante de vigilar estos cánceres.

(20:04): La radiación puede aumentar el riesgo de desarrollar un tumor cerebral después de un trasplante de médula ósea en niños, aunque el riesgo aún es pequeño. Algunos datos recientes sobre los niños y el sistema nervioso central o los tumores cerebrales que es importante tener en cuenta, recordando nuevamente que los tumores cerebrales son muy, muy poco comunes. Por lo tanto, un riesgo 30 a 33 veces mayor representa sólo entre un cinco y un 10% de posibilidades de sufrir un tumor cerebral, pero eso es significativamente mayor que en la población general, en la que estos tumores son bastante raros. Así que estamos aprendiendo que la exposición a la radiación y la presencia de cáncer en el sistema nervioso central antes del trasplante (por ejemplo, pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) que tenían leucemia en el líquido cefalorraquídeo) parecían tener el mayor riesgo de desarrollar este tipo de cáncer.

(20:51): Los niños también corren un mayor riesgo incluso si han recibido un trasplante autólogo. Estamos empezando a comprender que, debido a que estos niños fueron trasplantados cuando eran muy jóvenes, desarrollar un cáncer sólido cinco o diez años después del trasplante significa que solo tienen 18, 19, 20 o 25 años cuando desarrollan estos segundos cánceres. Típicamente, estos cánceres son enfermedades de una población de mayor edad. Por lo tanto, es un riesgo significativamente mayor porque los cánceres son muy raros en estos pacientes jóvenes.

(21:30): Probablemente existan predisposiciones genéticas que influyan en el riesgo de desarrollar un segundo cáncer tras un trasplante de médula ósea. Estamos empezando a aprender, basándonos principalmente en el trabajo del Dr. Bhatia y otros, que probablemente existen predisposiciones genéticas al riesgo de ciertos cánceres. Por tanto, los riesgos genéticos pueden aumentar las posibilidades de desarrollar cáncer. Por ejemplo, para las personas con problemas genéticos en su capacidad para reparar el ADN dañado, existe una variabilidad genética en la forma en que metabolizamos la quimioterapia. Algunas personas parecen menos capaces de metabolizar la quimioterapia con tanta rapidez, por lo que dura más tiempo, y tal vez eso provoque un mayor riesgo de cáncer en el futuro.

(22:09): Algunos estudios demuestran que una determinada parte de los cromosomas conocida como telómeros puede verse afectada por el tratamiento, lo que puede aumentar específicamente el riesgo de cáncer de tiroides. Y más recientemente, estamos empezando a aprender más sobre una herramienta genética conocida como puntuaciones de riesgo poligénico, que puede ayudarnos a centrarnos mejor en el mayor riesgo: pacientes con riesgo de cáncer de mama, tiroides o sistema nervioso central.

(22:37): ¿Y entonces qué podemos hacer al respecto? Estamos tratando activamente de encontrar formas más seguras de realizar trasplantes. Y todos en esta presentación son conscientes de nuestros esfuerzos para reducir la toxicidad de las terapias que ofrecemos. Pero mientras tanto, y para aquellos de ustedes que ya recibieron su trasplante, que sospecho que son la mayoría de ustedes, ¿qué pueden hacer para seguir adelante?

(23:01): El primer paso para reducir el riesgo de desarrollar un segundo cáncer después de un trasplante de médula ósea es conocer sus riesgos. Bueno, lo primero es ser consciente de los riesgos. Ya mencioné que si ha recibido radiación como parte de su tratamiento, sus riesgos son mayores y debe ser consciente de ello. Para prevenir el cáncer de piel, es recomendable acudir cada año a un dermatólogo y que te revise de pies a cabeza. Y, en particular, si tiene la enfermedad de injerto contra huésped de la piel, esto es esencial. No se puede exagerar el riesgo. Sería útil que se hiciera un chequeo todos los años.

(23:30): Los sobrevivientes de trasplantes de médula ósea tienen un mayor riesgo de cáncer de tiroides, por lo que es apropiado realizar un examen anual de tiroides y una ecografía. El cáncer de tiroides es un cáncer poco común, pero aumenta significativamente en estas poblaciones, especialmente en las personas que han recibido radiación. Por lo que es apropiado un examen anual de tiroides o una ecografía. La comprobación de los análisis de sangre de la tiroides no excluye necesariamente el cáncer de tiroides. Alguien debería ponerle las manos encima a la glándula tiroides; se encuentra en su cuello, justo debajo de la nuez de Adán. Alguien debería examinar eso cada año, o tú puedes hacerlo. Y si siente un pequeño bulto, es importante informarlo.

Algunas personas prefieren las ecografías de tiroides, especialmente si ya tienen nódulos tiroideos. Puede resultar difícil saber si son cancerosos o no. Una ecografía puede notar la diferencia. Los nódulos tiroideos son comunes; A menudo son benignos y no necesitan ninguna intervención. Esa puede ser una herramienta útil para distinguir esos nódulos.

(24:24): Los sobrevivientes de trasplantes deben hacerse un buen examen dental al menos cada seis a 12 meses. Ya mencioné la importancia de un buen examen dental al menos cada seis a 12 meses. Muchas personas, después del trasplante, tienen problemas dentales debido a la reducción en la producción de saliva y la sequedad de la boca. Y muchos de mis pacientes visitan a su dentista tres veces al año por eso. También es bueno asegurarse de que obtengan un buen examen.

(24:45): Existe un mayor riesgo de cáncer de esófago y, en este momento, no hay recomendaciones de detección, pero ciertamente, tendría un umbral muy bajo para realizarme una endoscopia superior si hay algún síntoma relacionado con el esófago, como, acidez de estómago o dificultad para tragar. Es un procedimiento muy seguro que se puede realizar en la misma sesión que una colonoscopia. Creo que hay una desventaja mínima en buscar allí, si tienes algún síntoma o inquietud.

(25:15): Los sobrevivientes de un trasplante de médula ósea deben someterse a una prueba de detección de cáncer de colon a partir de los 45 años, o antes si tienen un familiar que haya tenido cáncer de colon. Muchos de ustedes probablemente sepan que la incidencia del cáncer de colon parece estar aumentando entre las personas más jóvenes. Y varios grupos han revisado sus pautas de detección de colonoscopia a los 45 años en lugar de a los 50. Entonces, si ha recibido radiación, si ha tenido EICH crónica, si tiene familiares que tienen cáncer de colon, le recomendaría encarecidamente una colonoscopia a partir de la edad. 45 años o menos. Si tiene un familiar con cáncer de colon (familiares afectados que eran más jóvenes cuando recibieron su diagnóstico) y puede individualizar estas recomendaciones con su médico de trasplantes o con su gastroenterólogo.

(25:54): Para los sobrevivientes de trasplante de médula ósea que tienen 50 años o más y han fumado más cigarrillos (más de 30 paquetes-año), es apropiada una tomografía computarizada del tórax de detección. Detección de cáncer de pulmón. No pudimos resolver esto durante mucho tiempo, pero resulta que existe un beneficio de supervivencia al realizar pruebas de detección a ciertas personas con antecedentes de tabaquismo. Esto es independiente del trasplante de médula ósea. Si tiene más de 50 años y ha fumado durante más de 30 paquetes-año (calculado multiplicando el número de paquetes fumados por día por el número de años fumados), entonces cumple con los criterios. Por ejemplo, fumar tres paquetes al día durante diez años equivale a 30 paquetes-año.

De manera similar, fumar un paquete al día durante 30 años también equivale a 30 paquetes-año. Un trasplante es un factor de riesgo para las personas que cumplen estos criterios o en nuestros pacientes. Y así, para nuestros pacientes, sería a la edad de 50 años o más y con 20 paquetes-año cuando una TC de tórax de detección es apropiada. Y existen algunas pautas bastante detalladas sobre estas recomendaciones en varias publicaciones torácicas. Su médico de trasplantes debería poder familiarizarse con estos con bastante facilidad.

(26:55): La detección del cáncer de mama es increíblemente importante, especialmente para las personas que han recibido radiación corporal total, ciertos tipos de quimioterapia y que son más jóvenes en el momento del trasplante. La recomendación es comenzar las pruebas de detección ocho años después de completar el tratamiento o a los 25 años, lo que ocurra antes, pero no después de los 40 años. Y hay datos emergentes de que las resonancias magnéticas de mama serán herramientas de detección útiles para las personas que han recibido radiación en el pecho. Hay una serie de publicaciones que respaldan esto. Sin embargo, las resonancias magnéticas de mama son caras y las compañías de seguros a veces se resisten a pagarlas. Le recomiendo encarecidamente que hable con su médico de trasplantes al respecto y se asegure de que comprenda que su compañía de seguros comprende que usted tiene un alto riesgo de padecer cáncer de mama. Y esto es aplicable tanto a las mamografías como a las resonancias magnéticas recomendadas porque aportan información complementaria y deben realizarse anualmente.

(27:49): La detección del cáncer de cuello uterino es crucial, especialmente para las mujeres con EICH vaginal después de un trasplante. Desafortunadamente, si bien las recomendaciones de detección del cáncer de cuello uterino se han vuelto menos frecuentes entre la población general, no hay evidencia que respalde la realización de pruebas de Papanicolaou menos frecuentes para este grupo. Cada vez hay más evidencia de que muchas mujeres no se someten a pruebas de detección apropiadas. Menos del 40% de los pacientes se someten a una prueba de Papanicolaou adecuada. Y las mujeres con EICH que tienen mayor riesgo tienen un 50% menos de probabilidades de ser examinadas. Esto bien puede deberse a la estenosis que puede producirse en la vagina, lo que hace que los exámenes vaginales sean muy incómodos, pero aun así es fundamental intentarlo. Por lo tanto, insto encarecidamente a las mujeres después de un trasplante a que se aseguren de seguir viendo a un ginecólogo o a un proveedor que pueda realizar pruebas de Papanicolaou.

(28:48): No existen recomendaciones de detección específicas para estos otros cánceres que he mencionado aquí, pero resaltaré que existe una brecha significativa en nuestra comprensión del riesgo de cánceres del tracto genital femenino. Y ésta es un área que debemos comprender mejor.

(29:04): Cambios en el estilo de vida que puede realizar para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer secundario. Luego mencioné algunas cosas que puedes hacer por ti mismo. Sea más saludable. No fume. Utilice protector solar SPF 30 o superior y vuelva a aplicarlo cada una o dos horas. Siga un estilo de vida saludable con la menor cantidad posible de alimentos procesados, bajos en grasas, ricos en proteínas, muchos cereales integrales y frutas y verduras. Asegúrese de hacer algo de ejercicio todos los días. Esto también es importante para la salud cardiovascular, de la que sé que oirás hablar más.

(29:31): Se están realizando investigaciones para comprender mejor cómo reducir el riesgo de cáncer secundario después de un trasplante de médula ósea. Estamos tratando de comprender mejor cómo mitigar estos riesgos. Por eso, algunas direcciones de investigación futuras que hemos identificado en el campo son comprender la magnitud de los riesgos de cánceres específicos y las interacciones entre los factores de riesgo tradicionales y los factores de riesgo relacionados con los trasplantes.

(29:51): Estamos intentando crear otros Bancos de Tejidos para estudiar los riesgos relacionados con los marcadores inflamatorios o las características genéticas para personalizar nuestras recomendaciones de detección. Estamos tratando de comprender qué tan bien están funcionando nuestras estrategias de reducción de riesgos y también asegurarnos de que, cuando sea apropiado, nuestros pacientes se vacunen contra el VPH y la hepatitis B después de su trasplante para tratar de reducir sus riesgos en el futuro.

(30:20): Entonces, para concluir, aunque esta es una conversación difícil, nadie debería arrepentirse de haberse sometido a un trasplante de médula ósea. Los trasplantes de médula ósea son terapias que salvan vidas. Está lejos de ser perfecto, pero es el mejor tratamiento para muchos cánceres de sangre y otras enfermedades graves. Sigue siendo una excelente terapia aunque nos deja mucho por hacer aún.

(30:45): Es muy recomendable que hable con su equipo de trasplante sobre los exámenes de detección necesarios a los que debe someterse. Es fundamental asegurarse de programar y completar su examen a tiempo. Preste atención a la importancia de estas pruebas, ya que los riesgos asociados con su trasplante nunca desaparecen del todo. Incluso años después del trasplante, sigue siendo vital priorizar estas pruebas.

(31:03): Un área desafiante es comprender a quién le corresponde ordenar y garantizar que se realicen todas las pruebas. ¿Será su equipo de trasplante? ¿Es su médico de atención primaria? ¿Es tu ginecólogo? ¿Es tu gastroenterólogo? Asegúrese de saber quién es el responsable de ordenar todas estas pruebas.

(31:21): Y, por último, como mencioné, asegúrese de cuidarse bien y de abogar por Ud. mismo. Sólo algunos proveedores comprenderán las necesidades especiales de los sobrevivientes de trasplantes. Estoy seguro de que muchos de ustedes ya se encuentran en la posición de tener que educar a sus equipos de atención médica sobre lo que los receptores de trasplantes necesitan para su salud en el futuro. No seas tímido al respecto. Es un camino largo, pero espero termine en el mejor lugar para todos ustedes. Y me detendré ahora y estaré encantado de responder preguntas.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(31:59): [Marla O'Keefe]: Gracias, Dr. Loren, por esta excelente presentación. Tenemos varias preguntas aquí, así que ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas.

(32:17): Nuestra primera pregunta es: "¿Puede Cologuard ser suficiente para una colonoscopia?"

(32:23): [Dr. Alison Loren]: Esa es una buena pregunta. Entonces Cologuard es muy bueno para detectar cánceres pero no precánceres. Existe todo un espectro de anomalías precancerosas que pueden ocurrir en el colon y que pueden aparecer o no con Cologuard. He oído decir a gastroenterólogos que quieren saber sobre el riesgo de sus pacientes antes de que tengan cáncer. Entonces, sí, Cologuard es una buena prueba de detección para detectar cánceres, pero no es tan buena para los precánceres. Por eso preferiría una colonoscopia. Si es Cologuard o nada, tomaré Cologuard, pero creo que una colonoscopia es una prueba mucho más completa que identifica precánceres.

(33:14): [Marla O'Keefe]: OK gracias. La siguiente pregunta es: ¿cómo afectan los antecedentes familiares de cáncer al riesgo de desarrollar cánceres secundarios?

(33:25): [Dr. Alison Loren]: La pregunta sobre los riesgos de cáncer dentro de las familias vale 64.000 dólares, pero lamentablemente no hay una respuesta clara. Sin embargo, se pueden realizar pruebas para detectar algunos riesgos de cáncer familiar, como el BRCA. Por lo tanto, si alguien tiene una mutación BRCA conocida, su detección y tratamiento se manejarían de manera similar a cualquier otro portador de BRCA.

(33:59): Pero existen situaciones más nebulosas en las que, por ejemplo, hay muchísimo cáncer de próstata en la familia de alguien, pero no hay ningún gen conocido que podamos identificar. En esas zonas. Tiene que haber una conversación entre el paciente y su equipo para entender: "¿Hay pruebas de detección adicionales o consideraciones adicionales que debamos tener en cuenta?" Por ejemplo, tengo muchos pacientes a quienes ordenaré un PSA simplemente porque tienen cinco parientes varones que tuvieron cáncer de próstata cuando tenían cuarenta años, por lo que creo que deberían hacerse pruebas de detección aunque no se conozca ningún vínculo entre el cáncer de próstata y el trasplante.

(34:41): Creo que desde la perspectiva de "cómo se siente", todos creemos que esos pacientes probablemente tienen un mayor riesgo de padecer cánceres hereditarios, y tal vez ese riesgo sea aún mayor debido al trasplante. Pero no lo sabemos, y ésta es un área de investigación muy activa que estamos tratando de comprender. Todo el campo del riesgo genético de cáncer se encuentra en un punto de inflexión. Cuanto más podamos probar, más podremos entender, pero también añade muchas más preguntas. Entonces sí, esa es una gran pregunta. Desearía tener una mejor respuesta para usted además de lo importante, pero aún estamos determinando exactamente cuánto o cómo gestionar ese mayor riesgo.

(35:23): [Marla O'Keefe]: Gracias. ¿Es el cáncer de mama un problema también para los supervivientes masculinos?

(35:30): [Dr. Alison Loren]: Ésa es otra gran pregunta. No ha sido estudiado que yo sepa. No recomendamos mamografías ni ecografías en hombres para detección a menos que sean portadores de BRCA1. Existe un riesgo de cáncer de mama masculino en síndromes genéticos específicos, pero en el caso de los hombres, en realidad no lo sabemos, y no he visto nada publicado sobre esto. Considerar eso no forma parte del examen de rutina. Dicho esto, los hombres tienen tejido mamario, y si están expuestos a la radiación, ciertamente podría ser un riesgo, pero no lo analizamos.

(36:13): [Marla O'Keefe]: Thank you. Aquí hay un par de preguntas sobre una mamografía de mama anual o una mamografía 3D. ¿Es eso aceptable si me hago una mamografía y una ecografía, o necesito una resonancia magnética?

(36:29): [Dr. Alison Loren]: Los datos sobre las ecografías para la detección son controvertidos, y yo diría que en todos los estudios publicados que tenemos, nadie ha considerado la ecografía como una opción de detección, por lo que, si es posible, optaría por una resonancia magnética. No confiaría en una ecografía. Yo iría con una resonancia magnética.

(36:53): [Marla O'Keefe]: Bueno. ¿Todas las comparaciones son alogénicas y autólogas? ¿Puedo asumir que si tuve un trasplante haploidéntico, ese cae en el grupo alogénico?

(37:09): [Dr. Alison Loren]: Sí, los trasplantes haploidénticos se consideran alogénicos. Todo lo que no sea usted mismo se considera alogénico. Entonces, haploidénticos, la sangre del cordón umbilical, todos son alogénicas.

 (37:19): [Marla O'Keefe]: Bueno. ¿Es más probable que se produzcan cánceres de sangre o de órganos después de un trasplante? ¿Debo consultar a mi médico de atención primaria u oncólogo para los exámenes recomendados?

(37:35): [Dr. Alison Loren]: Entonces, yo diría que si usted ha tenido un trasplante de médula ósea, es muy probable que le realicen recuentos sanguíneos de rutina (lo que llamamos CBC o hemograma completo) como parte de sus visitas de rutina con su médico. No creo que sea necesario realizar ninguna prueba de detección adicional aparte de la que probablemente forme parte de su atención de rutina contra el cáncer.

(37:54): Se debe prestar atención a los cambios en los recuentos sanguíneos. Ciertamente, un recuento sanguíneo incorrecto ocurre con frecuencia, por muchas razones, pero si sucede algo anormal, recomiendo un seguimiento más cercano, tal vez de dos a cuatro semanas después. Y si esos cambios persisten, es posible que necesiten una evaluación adicional. Desafortunadamente, esto no es desconocido para este grupo; La mejor manera de evaluar el cáncer de sangre es realizar una biopsia de médula ósea. Y, en última instancia, si las anomalías en el recuento sanguíneo persisten, ese suele ser el siguiente paso.

(38:32): [Marla O'Keefe]: OK gracias. ¿Cree que es necesario realizar una colonoscopia antes si el cáncer de colon fue la causa de la muerte de uno de los padres?

(38:45): [Dr. Alison Loren]: Buena pregunta. Normalmente, para las recomendaciones sobre cáncer de colon, este no es mi campo exacto. Sin embargo, creo que se recomienda comenzar la colonoscopia diez años antes del diagnóstico original del familiar de primer grado. Entonces, por ejemplo, si a un padre se le diagnosticó cáncer de colon a los 48 años, sus familiares de primer grado deben hacerse pruebas de detección a los 38 años, independientemente de sus otros antecedentes.

(39:14): Probablemente me quedaría con esa estrategia o con la más agresiva. No creo que importe a qué edad murió el padre; es más relevante a qué edad fueron diagnosticados y comenzar diez años antes. Y luego, después de la primera colonoscopia, el intervalo suele depender de lo que encuentren. Entonces, si hay pólipos o adenomas precancerosos, es posible que la persona regrese en uno o tres años, o cinco años en lugar de los 10 habituales. Pero creo que esa es una conversación más detallada que un gastroenterólogo puede tener con el paciente después de su primera colonoscopia. Así que espero que eso responda la pregunta.

(39:52): [Marla O'Keefe]: Gracias. Veamos, siguiente pregunta. Mi boca y mi lengua siempre están irritadas y doloridas, pero mis médicos y dentistas dicen que no ven nada malo. ¿Cuál sería el siguiente paso para intentar descubrir qué está pasando?

(40:11): [Dra. Alison Loren]: Esa es una buena pregunta. Entonces, me alegro de que haya sido evaluado, y si miran y no ven nada, eso ciertamente es tranquilizador. Yo diría que la irritación o sensibilidad general suele estar relacionada con alguna enfermedad de injerto contra huésped. Si se trata de una persona que ha recibido un trasplante de donante. Iinfecciones virales. como el herpes, pueden causar úlceras que pueden causar mucho dolor y sensibilidad. Pero si se trata sólo de una especie de irritación difusa generalizada, los cánceres suelen ser indoloros, por lo que no deberíamos preocuparnos mucho por el cáncer. Sin embargo, podría preocuparme cierta inflamación relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped o incluso ciertas deficiencias vitamínicas, que a veces son comunes después de un trasplante cuando las personas no comen bien.

(41:00): Podría revisarlo con el oncólogo que lo atiende y ver si tiene alguna otra idea. Y luego, más allá de un dentista, existe una especialidad médica conocida como medicina bucal. Ese podría ser otro lugar para intentarlo. Intente obtener una derivación a un centro terciario con especialidad en medicina bucal o cirugía bucal para que alguien le eche un vistazo. Pueden tomar biopsias, lo que parece poco divertido, pero pueden resultar útiles. Sugiero hacer algunas preguntas más y obtener una derivación a alguien con experiencia en una subespecialidad en esa área.

(41:35): [Marla O'Keefe]: Esas son otras buenas opciones. Gracias. La siguiente pregunta es: ¿Debería un hombre de 70 años con un trasplante alogénico recibir la vacuna contra el VPH?

(41:47): [Dr. Alison Loren]: No se recomienda en este momento para personas mayores de 45 años. Entonces, la respuesta oficial es no, y no veo ninguna razón en este momento.

(42:01): [Marla O'Keefe]: ¿Durante cuánto tiempo suele seguir un oncólogo a los pacientes después del trasplante?

(42:07): [Dr. Alison Loren]: Ésa es otra gran pregunta. Eso varía según las prácticas de su centro de trasplantes. Por lo tanto, algunos grandes centros de referencia derivarán al paciente nuevamente a su oncólogo primario al día 100, al año o a los dos años. Y creo que también se refiere a la cuestión de la supervivencia: quién cuida a los supervivientes de cáncer a largo plazo en general. Es un problema difícil y es una buena pregunta hacerle a su médico de trasplantes: ¿cuál es su práctica habitual y cómo manejan a los pacientes en el futuro?

(42:45): Aunque pueda parecer posesivo, me preocupo por los mejores intereses de mis pacientes. Incluso si se sienten cansados de visitarme, recomiendo ver a mis pacientes trasplantados al menos una vez al año. Sin embargo, si no pueden llegar a Filadelfia, les proporciono una lista completa de las pruebas de detección requeridas y los riesgos potenciales. Además, me aseguro de que tengan un médico de atención primaria diligente que priorice sus necesidades de salud.

(43:20): Como comenté anteriormente, la mayoría de los estudios que recomendamos son de atención primaria básica. Son en gran medida cosas que la mayoría de la gente debería hacer. Es muy importante que los receptores de trasplantes los hagan. Por supuesto, la mayoría de las personas no siguen los consejos generales de salud, como todos sabemos. Por eso, para los sobrevivientes de trasplantes, es muy importante seguir esas buenas pautas de detección de atención primaria, además de las comodidades adicionales que normalmente trato de incluir en una nota de derivación. Hay referencias médicas que describen con mucho detalle lo que los pacientes necesitan después de un trasplante, por lo que a menudo le doy esa referencia al proveedor de atención primaria.

(44:01): Y también hay muchas variaciones en cuanto a lo que un médico de trasplantes se siente cómodo manejando por sí mismo o no. Por ejemplo, no soy muy partidario de recetar estatinas. No soy un gran admirador del control de la diabetes, ni tampoco soy un gran admirador del control de los suplementos de testosterona. Esas cosas son bastante difíciles para alguien que sólo las hace a veces. Por eso, a menudo dependo de un compañero de atención primaria para que me ayude con esas cosas o de un proveedor de cardiología para que me ayude porque quiero trabajar en equipo y garantizar que el paciente reciba la mejor atención.

(44:37): Entonces, llegamos a un punto realmente delicado en nuestro sistema de salud donde puede haber brechas en quién administra qué, lo que desafortunadamente requiere que usted, el receptor, administre y garantice que alguien esté haciendo todo esto. Tener un médico comprometido y dispuesto a tener esas conversaciones con usted es clave.

(44:57): [Marla O'Keefe]: Esa es una gran respuesta y creo que sus pacientes tienen mucha suerte de que sea posesiva. La siguiente pregunta es: recibí un tratamiento de radiación después de la quimioterapia antes del trasplante. ¿Se considera eso un riesgo de radiación corporal total? Fue desde mi cuello hasta mis caderas.

(45:14): [Dr. Alison Loren]: Ese es otro punto importante y algo en lo que debería haber profundizado en esta presentación. Pero, por lo general, dosis bajas de radiación, que sospecho que es lo que usted recibió, si estos números pueden ser significativos para usted, 200 grados centígrados, 400 grados centígrados, son dosis lo suficientemente bajas como para que pensemos que probablemente no aumenten significativamente el riesgo. Sin embargo, las dosis más altas generalmente superan los 800 grados centígrados y las dosis habituales para los trasplantes mieloablativos son 1200 grados centígrados. Entonces esas personas definitivamente corren un mayor riesgo.

(45:47): Es probable que su riesgo no aumente para quienes reciben dosis más bajas. Pero nuevamente, la mayoría de estas prácticas preventivas y de detección son recomendaciones para la población general, por lo que puede ser bueno cumplir con las pautas básicas de detección para todos.

(46:06): Gracias. La siguiente pregunta es si Medicare solo pagará una prueba de Papanicolaou cada dos años después de los 70 años, y yo tengo 71. ¿Tiene alguna sugerencia sobre lo que debo hacer?

(46:18): Debe escribirle a su miembro del Congreso. Y sólo estoy bromeando sobre eso. Creo que nuestro sistema sanitario deja mucho que desear y estoy seguro de que todos ustedes, tras haber pasado por ello, estarán de acuerdo. Así que creo que ésta es un área muy poco estudiada. Entonces, si usted es una persona de 71 años que no tiene infección por VPH, que se ha sometido a numerosos exámenes de Papanicolaou normales, nunca ha tenido un examen de Papanicolaou anormal, ha transcurrido mucho tiempo desde su trasplante y no tiene EICH , probablemente esté bien ceñirse a las pautas de población, pero son muchas condiciones y es solo una suposición. Realmente no sabemos la respuesta. Y esto es lo que estaba destacando al final de mi charla, y es que los cánceres de las mujeres son importantes. La salud de las mujeres, en general, está muy poco estudiada, y el riesgo de cáncer de las mujeres está poco estudiado, y sobre el riesgo de cáncer de las mujeres después de un trasplante de médula ósea, no hay nada, no hay datos.

(47:21): Si no tiene un riesgo súper bajo, su proveedor podría apelar y decir que este es un caso especial y solicitar una cobertura superior a la que normalmente cubren. No sé qué tan flexible es Medicare al respecto.(47:39): Otra opción es intentar elaborar un plan de pago con su proveedor. Si, por alguna razón, es necesario realizarlo anualmente y su proveedor no puede obtener la autorización de Medicare, pagar de su bolsillo a veces es una opción, aunque puede resultar bastante costoso. Y por eso es sólo una opción para algunos.

(47:55): Pero es un agujero con el que a menudo tenemos que lidiar. Tengo una paciente y estoy luchando con su seguro para que me aprueben una mamografía. Es tan frustrante. ¿Preferiría pagar la quimioterapia para el cáncer de mama o la resonancia magnética? Es absolutamente enloquecedor. Así que tomo muy en serio la posibilidad de permitir que nuestros representantes electos entiendan que las necesidades de los sobrevivientes de cáncer son diferentes e importantes, y que cada año hay muchísimos más de ustedes, lo cual es maravilloso. Sin embargo, debemos empezar a tenerlo en cuenta en nuestra política sanitaria.

(48:38): [Marla O'Keefe]: Totalmente de acuerdo contigo. Próxima pregunta. Si alguien tiene una reactivación del VPH después del trasplante debido a la inmunosupresión y los esteroides y tiene más de 45 años, ¿esa persona debería recibir la vacuna contra el VPH?

(48:55): [Dr. Alison Loren]: Así que esa es una gran pregunta, y les diré que he tenido uno o dos pacientes así, de hecho, incluido uno que tenía cáncer de cabeza y cuello provocado por el VPH, que no mencioné como un riesgo, pero definitivamente es algo eso puede suceder tanto después de la radiación como después del VPH. Y compartí el cuidado de esa persona con uno de nuestros oncólogos de cabeza y cuello, y de hecho los vacunamos a pesar de que tenían más de 45 años. Entonces, nuevamente, podría ser un truco de mago cubrirlo, pero creo que probablemente valga la pena intentar hacerlo en esa situación particular.

(49:36): [Marla O'Keefe]: La siguiente pregunta es: ¿con qué frecuencia se deben realizar endoscopia superior y colonoscopia en pacientes con irradiación corporal total (TBI) y enfermedad de injerto contra huésped (EICH)?

(49:45): [Dr. Alison Loren]: Otra gran pregunta cuya respuesta no conocemos del todo. Mi práctica ha sido, como mencioné, tener un umbral muy bajo para enviarlos. Ciertamente, si tienen más de 45 años y nunca me he hecho una colonoscopia, recomiendo una endoscopia superior y una colonoscopia si tienen algún síntoma del tracto gastrointestinal superior. Dependiendo de lo que se encuentre, si no hay nada, si está completamente limpio, una evaluación cada 10 años está perfectamente bien, sólo porque no sabemos nada mejor. Pero ésta es otra área poco estudiada sobre la que realmente necesitamos aprender.

(50:23): Uno de mis colegas de Penn está estudiando esto. Tiene algunos fondos de investigación para observar a los sobrevivientes a largo plazo de la radiación en el pecho y el abdomen para comprender los riesgos de cáncer. Entonces, la diferencia clave es que la primera prueba de detección con endoscopia superior y colonoscopia se realiza lo más rápido posible. Pero si no hay resultados preocupantes, ¿es apropiado cada diez años? En realidad no lo sabemos, pero la mejor información que tenemos ahora es volver a las pautas de detección normales si los endoscopías están limpios.

(51:00): Marla O’Keefe: Gracias. Próxima pregunta. Si mi cáncer original era un linfoma, ¿tengo mayor riesgo de desarrollar cáncer sólido?

(51:12): [Dr. Alison Loren]: Sí. Supongo que ha recibido un trasplante autólogo de médula ósea; Por lo general, son autólogos para el linfoma, pero no siempre. Y así, el riesgo de tumores sólidos aumenta en todos los receptores de trasplantes, pero el grado de riesgo es mayor en un trasplante que utiliza donantes que en un trasplante que utiliza sus propias células. El riesgo general de un segundo cáncer es aproximadamente dos veces y media para las personas que recibieron trasplantes alogénicos (con células de un donante) y una vez y media para las personas que recibieron trasplantes autólogos (usando sus propias células).

(51:56): [Marla O'Keefe]: ¿Cuáles son los criterios para distinguir la recepción de un trasplante autólogo o de un trasplante alogénico, o por qué un paciente recibe uno u otro?

(52:06): [Dr. Alison Loren]: Bien. Esa es una excelente pregunta. Las personas con cánceres que responden bien a la quimioterapia y pueden curarse con ella, como los pacientes con mieloma y linfoma, suelen recibir trasplantes autólogos. Si bien los trasplantes autólogos pueden no ser una cura para los pacientes con mieloma, pueden aumentar significativamente su esperanza de vida y reducir el riesgo de complicaciones como fracturas y enfermedades renales. Sin embargo, con tantas terapias avanzadas y potentes disponibles en la actualidad, el papel de los trasplantes autólogos en el tratamiento del mieloma sigue siendo incierto.

(52:53): En el caso del linfoma, también se está volviendo más complicado. El trasplante autólogo solía ser la primera opción para las personas que tenían linfoma recidivante después de una ronda inicial de terapia, generalmente para personas que tienen enfermedad de Hodgkin o linfomas difusos de células B grandes. Pero ahora, con las células CAR T, se cuestiona el papel del autotrasplante como segunda línea. Y CAR T ahora, como muchos de ustedes saben, está aprobado por la FDA como terapia de segunda línea para los linfomas difusos de células B grandes, aunque no para la enfermedad de Hodgkin. Para la enfermedad de Hodgkin, sigue siendo una importante opción de segunda línea.

(53:33): Las personas que típicamente tienen cánceres de la médula ósea, como leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico, leucemia linfoblástica aguda y mielofibrosis, no pueden usar esa médula ósea no saludable para un trasplante. Entonces esas personas necesitan una médula ósea completamente nueva. Necesitan las células sanguíneas de otra persona. Así que normalmente esa es la forma en que decidimos. Pero hay excepciones a todos ellos, como los linfomas de células T. Es muy controvertido si se debe hacer un trasplante autólogo o alogénico y, a menudo, depende de la enfermedad, la salud del paciente y las opciones del donante. Y de manera similar, existen circunstancias raras en la leucemia mieloide aguda en las que podríamos optar por realizar un trasplante autólogo utilizando nuestras propias células. Así que esta no es de ninguna manera una respuesta única para todos, sino un sentido muy general de cómo tomamos estas decisiones.

(54:29): [Marla O'Keefe]: Gracias. La siguiente pregunta es: ¿Ha observado diferencias marcadas en las respuestas al tratamiento de cánceres secundarios en personas que reciben trasplantes?

(54:40): [Dr. Alison Loren]: Ésa es otra pregunta realmente importante y yo diría que la respuesta es sí, razón por la cual la detección y la prevención son tan importantes. Así que, después de todo lo que usted ha pasado, ciertamente no necesito decirle a esta audiencia que la terapia requiere mucho de usted. Y por eso se vuelve más difícil superar, por ejemplo, la quimioterapia para el cáncer de mama o el cáncer de colon si ya se ha recibido un trasplante. Creo que las toxicidades son mayores y superar el tratamiento es más difícil. No creo que sepamos si el tratamiento es más o menos eficaz, pero sé que es más difícil para las personas. Y lo que eso a veces significa es que los tratamientos deben modificarse, reducirse o atenuarse porque la persona no puede tolerarlos, lo que podría afectar su eficacia.

(55:28): Creo que es más difícil para las personas, una vez que han recibido un trasplante, someterse a tratamientos para otros cánceres. Pero les diré que cuido a una paciente encantadora que se sometió a un trasplante de médula ósea hace 25 años, cuando tenía 20, que incluía radiación corporal total, y recientemente se sometió a una resonancia magnética de mama que reveló cáncer en etapa uno. Y todo lo que necesitaba era cirugía y terapia hormonal. Gracias a dios. De lo contrario, podría haber sido una situación mucho más grave que habría requerido terapias de mayor intensidad si no la hubiésemos encontrado. Por eso creo que es por eso que presionamos a las personas para que sigan estas prácticas preventivas y de detección, porque si se puede detectar a tiempo, la probabilidad de necesitar esas terapias riesgosas es mucho menor.

(56:18): [Marla O'Keefe]: Gracias. Y ésta tendrá que ser nuestra última pregunta. ¿Cuál es el papel de Rezurock® (belumosudil) para ayudar con la EICH crónica y, a su vez, reducir las posibilidades de cáncer secundario?

(56:32): [Dr. Alison Loren]:Por lo tanto, Rezurock® es la terapia aprobada más recientemente por la FDA para la enfermedad de injerto contra huésped crónica. Y es una forma de tratamiento muy eficaz. Creo que la persona pregunta si se trata la enfermedad de injerto contra huésped, ¿disminuye el riesgo de cáncer? Y si esa es la pregunta que hace, es otra pregunta de 64.000 dólares cuya respuesta no sabemos.

(56:59): Es lógico. Podrías argumentarlo de cualquier manera. Se podría decir, bueno, si hay menos inflamación y menos daño a los órganos, la piel y la boca, entonces tal vez haya menos posibilidades de cáncer. Pero también nos preocupa la supresión inmunológica. Todos estos medicamentos que tratan la EICH en última instancia reducen nuestras respuestas inmunitarias, lo que puede predisponernos a otros cánceres.

(57:25): No creo que sea un simple sí o un no, ni un riesgo de altibajos. Creo que es complicado. Y muchos de nuestros criterios de valoración para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped tienen que ver con los síntomas. ¿Cómo se siente la persona? ¿Se mejora el rango de movimiento? ¿Se sienten mejor? ¿Son capaces de hacer más físicamente? No hacemos preguntas sobre los riesgos de cáncer y el tratamiento de la EICH. Deberíamos hacerlas. Esa es una gran pregunta y un gran punto, pero aún estamos determinando la respuesta.

(58:00): [Marla O'Keefe]: Bueno. Desafortunadamente, tendremos que ponerle fin. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer a la Dra. Loren por su presentación tan útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas.