Proteja su Salud después de un Trasplante con Células de Donante

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Proteja su Salud Después de un Trasplante con Células de Donante  (Protect Your Health after a Transplant Using Donor Cells - Allogeneic Transplant)

El 1 de Mayo, 2023

Presentadora: Dra. Alexandra Gomez-Arteaga, MD, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medicine

La presentación dura 32 minutos con 11 minutos de preguntas y respuestas.

Resumen: El trasplante con células de un donante (trasplante alogénico) puede causar efectos tardíos en la salud meses o años después del trasplante. Este video describe posibles complicaciones tardías o a largo plazo después del trasplante, cómo reducir el riesgo de desarrollar complicaciones y opciones de tratamiento.

Puntos Destacados:

• El objetivo después del trasplante es sobrevivir con una buena calidad de vida física, emocional y económica.
• La actividad física ayuda a mejorar la condición física, prevenir la pérdida de densidad ósea, prevenir el bajo peso o la obesidad, mejorar el estado emocional y reducir los riesgos cardiovasculares y pulmonares después del trasplante.
• Es importante reconocer los síntomas de los efectos tardíos después del trasplante e informar a su médico de inmediato para que pueda comenzar el tratamiento adecuado.

Puntos Clave:

(04:11) Para prevenir efectos adversos después de un trasplante de células de un donante, se debe establecer un plan de atención con el equipo de trasplante, el médico de atención primaria y otros especialistas.

(06:52) Todos los órganos pueden verse afectados después de un trasplante de médula ósea. Por lo tanto, se debe prestar atención al diagnóstico, los factores de riesgo, la detección y el tratamiento.

(07:08) Después de un trasplante alogénico, la incidencia de riesgos cardiovasculares es alta. Entre el 5 y el 11% de los pacientes tienen enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o arritmia, tres a cuatro veces más que la población general.

(09:39) La radiación, la quimioterapia, el tabaquismo, tener antecedentes de enfermedad pulmonar, así como tener muchas infecciones pulmonares o antecedentes de enfermedad de injerto contra huésped son factores de riesgo de efectos adversos en los pulmones.

(11:11) Con el trasplante de células de donantes, el sistema inmunológico de todo el cuerpo cambia y se debilita. Puede llevar meses volver a ser fuerte, dependiendo de la edad del paciente, la quimioterapia recibida, el tipo de donante, si el paciente tuvo la enfermedad de injerto contra huésped.

(12:27) Para prevenir problemas de infección, los pacientes no deben suspender los medicamentos hasta que el sistema inmunológico esté fuerte. Los pacientes deben ser revacunados de acuerdo con el cronograma establecido por su médico de trasplante.

(16:51) El régimen de acondicionamiento previo al trasplante, así como la quimioterapia, la radiación y los medicamentos, pueden afectar la glándula tiroidea y causar hipotiroidismo en los pacientes.

(22:22) Todos los pacientes experimentan algún tipo de efecto adverso del sistema nervioso central que generalmente comienza con un déficit cognitivo, como dificultad para prestar atención o problemas de memoria, que generalmente son temporales.

(23:32) Los efectos neuropsicológicos como el síndrome de estrés postraumático después del trasplante, la depresión y la ansiedad también son muy comunes.

(27:12) Debido a las transfusiones de sangre que reciben los pacientes antes y durante el trasplante, algunos pacientes pueden experimentar una sobrecarga de hierro.

Transcripción:

(00:00) Introducción. [Dra. Doris Ponce] Bienvenido al taller “Proteja su salud después de un trasplante con células de Donante". Mi nombre es la Dra. Doris Ponce y yo seré su moderadora para este Taller. Es un placer presentarles a la Dra. Alexandra Gómez-Arteaga. La Dra. Gómez-Arteaga es Profesora Asistente de Medicina en la División de Hematología y Medicina Oncológica de New York-Presbyterian Hospital y es miembro facultativo del Programa de Trasplante de Médula Ósea. La Dra. Gómez-Arteaga se especializa en el cuidado de pacientes con cáncer en la sangre y otros desórdenes. Su investigación se enfoca en los trasplantes por leucemia aguda y desórdenes mieloides, estrategias para la prevención de recaídas, manejo de recaída de enfermedad post-trasplante de células madre y complicaciones a largo plazo de los trasplantes. Por favor, demos la bienvenida a la Dra. Gómez Arteaga.

(01:05) [Dra. Gomez Arteaga] Objetivos de la Presentación. Muchas gracias, Dra. Ponce, por su presentación. Es un placer estar acá. Hoy vamos a hablar sobre cómo proteger la salud después de un trasplante con células de donante o un trasplante alogénico. Los objetivos de la charla son tres: el primero es reconocer cómo el trasplante con células de donante puede afectar la salud de los pacientes y causar efectos adversos en otros órganos; el segundo va a ser cómo saber cuáles son las recomendaciones básicas para proteger cada órgano después de un trasplante con células de donante, y nos vamos a enfocar en la prevención, la identificación temprana y el tratamiento, y tercero, vamos a tener una lista que se puede utilizar por cada paciente después de un trasplante como una lista de chequeo.

(01:48) Trasplante con Células de Donante. Está diapositiva salió un poquito loca, pero vamos a hablar del trasplante con células de donante. Cuando hablamos con los pacientes, inicialmente nos enfocamos en el proceso, las complicaciones y los riesgos inmediatos.

(02:02) Generalmente, los pacientes se enfocan en la primera fase que es en el hospital; la segunda fase que es cerca de la casa, cerca del hospital, entre fuera del hospital y el hospital; la tercera parte de volver a la casa; la cuarta parte empezar a tener un proceso de volver a la vida, y la quinta parte que ya es ser sobreviviente. Pero por cuidar la enfermedad, aceptamos muchas cosas, aceptamos días en el hospital y un riguroso plan de seguimiento, quimioterapia, radioterapia, medicamentos que bajan el sistema inmune, tomar más de quince medicinas al día o muchas más, infecciones, efectos adversos en órganos, efectos del trasplante y el impacto emocional.

(02:38) Sobrevivir No Es Suficiente. Y la verdad, es que sobrevivir no es suficiente. En el 2015, en Estados Unidos, había casi 70.000 pacientes sobrevivientes de trasplante con células de donante. Se espera que en 2030 este número sea triplicado; más de 230.000 pacientes van a ser sobrevivientes de trasplante con células de donante. Y si vemos cuáles son las características de estos pacientes, el 60% van a ser pacientes entre 18 y 59 años y el 25% de los pacientes van a ser mayores de 60 años o más. Obviamente el otro 25% son los pacientes pediátricos.

(03:15) Sobrevivir con una Buena Calidad de Vida. Pero ¿cuál es el costo de sobrevivir? Y el objetivo realmente es sobrevivir con una buena calidad de vida. A los 5 años, si miramos a todos los pacientes sobrevivientes, ocho de cada diez pacientes van a tener una condición asociada al trasplante. Y si vemos cada paciente, la expectativa de vida sigue siendo 30% menor a la población general, si miramos todas las características bases del paciente.

(03:41) Calidad de Vida. Entonces, ¿qué es calidad de vida? Y esto es diferente para cada persona, pero si lo vemos en grandes rasgos, creo que significa que una persona tiene un estado emocional adecuado, tiene Independencia física adecuada, tiene una Independencia económica adecuada, y al mismo tiempo, es estar en bienestar. Y estar en bienestar no significa simplemente estar sano sino también tener una vida saludable, es tener buenos hábitos alimenticios, buenos hábitos del sueño, hábitos de salud mental.

(04:11) Plan de Cuidado después del Trasplante con Células de Donante. Entonces, ¿cómo nos enfocamos en el plan de cuidado después del trasplante con células de donante? Lo primero es que es una coordinación de un equipo multidisciplinario. Empieza con el equipo de trasplante y se puede también basar con grupo de pacientes sobrevivientes, médico internista primario y otros especialistas. Pero lo que queremos hacer, es que tenemos que prevenir que pase algún efecto adverso en otro órgano. Si pasa, queremos identificarlo tempranamente y después empezar el tratamiento adecuado.

(04:43) Guías Interactivas. Le vamos a tener, al final, unos links de cuáles son las guías interactivas que existen, donde el paciente puede mirar cuáles son sus guías de sobreviviente y las puede tener en internet.

(04:56) Impacto del Trasplante en el Estado Físico: Envejecimiento Acelerado. ¿Por qué nos enfocamos en el cuidado post trasplante? Sabemos que el trasplante puede tener un envejecimiento acelerado. Durante las primeras seis semanas después de iniciar la preparación para el trasplante con células de donante, cuando empezamos la quimioterapia, la aptitud física y el estado físico de los pacientes pueden disminuir hasta un 25%. Para que tengan una relación con lo que pasa con el envejecimiento normal, quiero que miren la gráfica en el lado izquierdo, en la parte azul dice cuánto se disminuye la aptitud física, el estado físico, en un paciente que es una persona que simplemente envejece 10 años. Y en 10 años se disminuye más o menos un 10%. La siguiente columna nos muestra una persona, generalmente mujeres, que tienen 12 semanas de una quimioterapia para cáncer de seno. Esa quimioterapia de cáncer de seno, en 12 semanas, disminuye lo mismo que esos diez años de envejecimiento. Pero si vemos el trasplante como tal, alogénico, en sólo seis semanas es casi el doble.

(05:57) Ejercicio y Envejecimiento Acelerado. Y no quiero que nos asustemos, pero quiero que sepan que realmente es reversible, pero necesita dedicación y programa de rehabilitación física. Esto empezamos antes del trasplante. Los pacientes, obviamente, vienen al trasplante después de estar por algún tiempo con alguna enfermedad. Entonces necesitamos enfocarnos en prevenir que el estado físico disminuya antes del trasplante, durante la estadía en el hospital.

(06:22) Después del trasplante, en el programa de supervivencia, yo siempre les digo a mis pacientes que toca volverse las personas más saludables del mundo. Y, ¿por qué? Porque la actividad física ayuda a mejorar el estado físico, a evitar la pérdida de densidad ósea, prevenir que los huesos pierdan su fuerza, prevenir bajo peso u obesidad, mejorar el estado emocional, disminuir el riesgo cardiovascular y disminuir el riesgo pulmonar.

(06:52) Órganos afectados. Acá vamos a ver cuáles son los órganos afectados, y vamos a ver uno por uno pero, en general, la idea es que todos los órganos pueden estar afectados después de un trasplante de médula ósea. Entonces vamos a mirar el diagnóstico, factores de riesgo, tamizaje, detección y tratamiento.

(07:08) Impacto Cardiovascular. Entonces, el primero es el impacto cardiovascular.La incidencia de los riesgos cardiovasculares a los 10 años del trasplante es alta. Es decir, si una persona tiene un trasplante, a los 10 años es probable que tenga hipertensión. De cada diez personas, el 38% tiene hipertensión a los 10 años. Más o menos el 20%, 18% van a tener diabetes, y la mitad va a tener el colesterol elevado. Sí sabemos que todos estos pacientes pueden tener uno de esos riesgos, más de uno va a tener uno, dos o tres, o sea, es decir, 30% de los pacientes pueden tener los tres riesgos que son los más comunes para enfermedad cardiovascular. Entonces, la incidencia de enfermedad cardiovascular de los pacientes es del 5 al 11% después de un trasplante, es decir, que un paciente tenga enfermedad coronaria, falla cardíaca o arritmia, puede ser tres o cuatro veces más que la población general.

(08:06) Factores de Riesgo. ¿Cuáles son los factores de riesgo? Obviamente los antecedentes del paciente antes del trasplante importan. Es decir, si tenemos historia previa de enfermedad cardiovascular, pero también la edad; si tenemos obesidad, y si tenemos complicaciones del trasplante como tal. La historia de enfermedad de injerto contra huésped y los medicamentos que necesitamos usar, pueden aumentar este riesgo cardiovascular. Si tuvimos acondicionamiento con radiación y tenemos historia de tener otro tipo de quimioterapias para otro tipo de cánceres, como historia de antraciclinas.

(08:41) Impacto Pulmonar. Ahora el impacto pulmonar. Son dos grandes, uno se llama neumonía organizada criptogénica, el otro se llama bronquiolitis obliterans. La primera, la neumonía organizada criptogénica, es simplemente como una neumonía, es decir, los pacientes tienen todos falla, no pueden respirar y cuando hacemos una imagen se ve como si fuera una neumonía, pero al final no vemos nada. Y es una respuesta de inflamación del pulmón. Sabemos que no responde a antibióticos, lo detectamos con un TAC de tórax y hacemos un tratamiento con esteroides.

(09:13) La bronquiolitis obliterans, por otro lado, no causa ningún síntoma. Esos pacientes están bien y simplemente les hacemos pruebas de función pulmonar, esas pruebas donde los pacientes soplan en un tubito antes del trasplante y lo volvemos a hacer después del trasplante y nos damos cuenta de que la función del pulmón está disminuyendo. Y eso, para los doctores de los pacientes, nos tiene que indicar que tenemos que hacer un tratamiento.

(09:39) Factores de Riesgo. ¿Cuáles son los factores de riesgo? Radiación, quimioterapia, fumar, historia de enfermedad pulmonar, tener muchas infecciones pulmonares o historia de enfermedad de injerto contra huésped.

(09:51) Enfermedad Cardiovascular y Pulmonar. Tamizaje. Entonces, tanto para el corazón y para el pulmón, ¿qué hacemos? Pues, ¿cómo miramos si los pacientes tienen esto? Uno, hacemos pruebas de función pulmonar frecuentes después del trasplante; y hay ciertos pacientes que las tienen que tener más frecuente que otras personas, que tienen enfermedad de injerto contra huésped, o alguno de los factores de riesgo que dijimos. Pueden necesitar pruebas de función pulmonar más seguido.

(10:15) Hacemos pruebas de esfuerzo para saber que el corazón tenga una buena capacidad y que no tenga problemas de enfermedad coronaria. Miramos en el ecocardiograma que la función del corazón esté bien después del trasplante y para ciertos pacientes necesitamos hacer tac de tórax para mirar que los pulmones estén bien.

(10:33) Intervenciones. ¿Qué intervenciones hacemos si ya tenemos alguna de las enfermedades cardiovasculares o pulmonares? Pues, depende de cuál, pero en general, siempre vamos a mirar, a controlar los factores de riesgo. Es decir, dieta, ejercicio y estrés. Hacemos un programa de rehabilitación cardiopulmonar, de ejercicio. Estamos diciéndoles a los pacientes que por favor dejen de fumar después del trasplante. Y empezamos medicamentos para disminuir el riesgo. Y lo último que vamos a hablar después son las vacunas. Si ya tenemos problemas del corazón y del pulmón, estar vacunado y tener una buena respuesta inmune ayuda a prevenir complicaciones después.

(11:11) Sistema Inmune y Reconstitución Inmune. Esto me lleva al siguiente tema que son el sistema inmune y la reconstitución inmune. ¿Qué significa? Cuando cambiamos a las células con el trasplante de células de donante, cambiamos todo el sistema inmune del organismo. Y el sistema inmune tiene los generales del sistema inmune que son los linfocitos, que son las células T y las células B, pero esos linfocitos, esos generales, pueden demorarse meses en ser fuertes después de un trasplante. ¿Y, de qué depende? Esto depende de la quimioterapia que el paciente recibió como acondicionamiento o preparación del trasplante, qué tipo de donante el paciente tuvo, qué tipo de inmunosupresión el paciente tuvo, si tuvo una enfermedad de injerto contra huésped y la edad del paciente.

(11:57) La Gráfica al lado izquierdo podemos ver cuál es la incidencia acumulada de muertes por infecciones para pacientes que están vivos después de dos años. Entonces, el tiempo empieza en el 2, es decir después de dos años pacientes pueden empezar a tener problemas bacterianos, de virales, u hongos o múltiples, y hay un riesgo de muerte simplemente por tener una infección que puede ser más o menos al 5% casi en 12 años.

(12:27) Prevención. ¿Cómo prevenimos esto? ¿Qué hacemos para prevenir problemas de infecciones? Lo primero es que queremos que los pacientes sigan con la profilaxis, con los medicamentos para prevenir infecciones hasta que el sistema inmune esté fuerte y no parar antes de tiempo. Yo sé que muchos pacientes dicen que tenemos muchas pastillas por mucho tiempo, pero al mismo tiempo queremos prevenir infecciones que pueden ser tardías.

(12:51) Las prevenciones que más hacemos es la prevención contra la neumocistis, la prevención contra la varicela zóster (algunos pacientes lo llaman culebrilla), prevención adicional, sea enfermedad de injerto contra huésped por todos los inmunosupresores que hay necesitamos prevenir contra ciertas bacterias u organismos adicionales, como bacterias encapsuladas, hongos o virus como el CMV.

(13:12) Plan de Vacunas. También para el sistema inmune y la reconstitución inmune, para prevenir necesitamos saber que los pacientes cumplen con su plan de vacunas, cuándo se esté libre de inmunosupresión y ya no haya terapia antirrechazo. Existen unas guías específicas. No las voy a nombrar acá, pero sus doctores pueden decirles cuáles son las vacunas que necesitan estar después del trasplante. Son generalmente vacunas contra el COVID, vacunas contra la influenza, que es cada año. Hacemos vacunas inicialmente con las vacunas que están muertas, que son simplemente proteínas. Entonces hacemos polio, tétanos, difteria, pertussis, haemophilus influenza y neumococo.

(13:52) Los pacientes que son adultos jóvenes pueden tener vacuna contra el papiloma humano. Hacemos ciertos pacientes con hepatitis B y vacunas contra el meningococo. Y las pacientes que tienen más de dos años o que tiene un sistema inmune ya muy bueno, pueden tener vacunas vivas, esta generalmente es la rubéola. El shingrix contra la culebrilla puede empezar antes esto; es una vacuna muerta.

(14:23) Y lo importante no es solamente que los pacientes reciben estas vacunas, pero que también puedan documentar sus doctores qué respondieron contra las vacunas, es decir, que crearon inmunidad, porque muchos pacientes no responden adecuadamente y necesitan dosis adicionales.

(14:39) Huesos: Osteopenia y Osteoporosis. El siguiente tema que vamos a tratar es el tema de los huesos, osteopenia, que significa huesos débiles, y osteoporosis, como huesos muy débiles. El riesgo de fracturas es común después del trasplante. El 20% de los sobrevivientes tienen osteoporosis a los 2 años del trasplante.

(14:58) Factores de Riesgo. ¿Cuáles son los mayores factores de riesgo? Las mujeres postmenopáusicas, tener muchos esteroides y radiación. ¿Cómo se detecta? Con un examen de medición de densidad ósea. Generalmente los vemos a los 12 meses después de un trasplante y empezamos el tratamiento adecuado según lo que nos diga este examen de detección. Si está con osteopenia, se puede hacer más ejercicio. Ejercicio generalmente es caminar o ejercicios que pongan mucho peso en los huesos. Caminar, correr, suplementación de calcio y vitamina D. Estar pendientes de que la vitamina D esté en el nivel adecuado, y empezamos medicamentos contra osteoporosis, que pueden ser bifosfonatos y otros.

(15:43) Necrosis Avascular. ¿Cuál es el otro riesgo de los huesos? Pues uno son los huesos débiles y el otro se llama necrosis avascular y significa muerte del tejido óseo. Generalmente pasa en la cabeza del fémur, es decir, la cadera de los pacientes, y es cuando los pacientes tienen muchos esteroides. Generalmente son pacientes que tienen esteroides por su enfermedad de injerto contra huésped, o que tuvieron esteroides por el tipo de enfermedad que tenían antes y que reciben radiación.

(16:12) Detección. ¿Cómo se detecta? Con una resonancia magnética, si el paciente presenta síntomas. Generalmente, es dolor en la pelvis, y si esto pasa, generalmente los pacientes necesitan reemplazo articular y manejo del dolor.

(16:26) Sistema Endocrino: Deficiencia de Hormonas. El siguiente sistema que vamos a mirar es el sistema endocrino. El sistema endocrino son las deficiencias de hormonas. Entonces, una que es común, es la hormona tiroidea, es el sistema endocrino que está en el cuello. La hormona, la glándula tiroidea, está en el cuello, y esto nos ayuda con el metabolismo. La energía está con buena masa muscular y ayuda a controlar la temperatura.

(16:51) Todo lo que hacemos para el trasplante, tanto como la quimioterapia o la radiación, puede afectar esta glándula tiroidea y puede crear que los pacientes se vuelvan con hipotiroidismo. Entonces, ¿cómo se hace? Se hace evaluando un examen de sangre que se llama TSH. Lo hacemos anual y empezamos si hay evidencia de que no hay suficiente hormona tiroidea porque la TSH sube. Se puede empezar reemplazo con la hormona tiroidea.

(17:23) Por otro lado, las glándulas adrenales son estas glándulas que están encima del riñón, y son las glándulas que llamamos la hormona del estrés. Nosotros, todos los pacientes, todos los seres humanos necesitamos que esa glándula, cada vez que tengamos algún momento de estrés, genere como esteroide o cortisona para responder al estrés.

(17:44) Cuando los pacientes tienen esteroides externos para la enfermedad injerto contra huésped, se previene que está glandulita siga produciendo la hormona del estrés, y si lo quitamos abruptamente o si tenemos los pacientes bajo esteroides por mucho tiempo, puede crear disminución de la hormona del estrés. Entonces se detecta haciendo exámenes de sangre, y si existe tocar hacer un reemplazo de esteroides a bajas dosis, mientras que la glándula vuelve a su función normal.

(18:21) Diabetes, Colesterol, Síndrome Metabólico. El siguiente es otra deficiencia de hormonas que la gente piensa que no es una hormona, es tener diabetes o el colesterol. Entonces el síndrome metabólico. ¿Por qué? El páncreas es un órgano que produce la insulina. ¿Qué pasa con todo lo que hacemos para el trasplante con el acondicionamiento, la quimioterapia, la radiación, los medicamentos? Generamos que en ciertos pacientes el páncreas no funcione suficientemente y no genere la hormona de la insulina.

(18:53) Al mismo tiempo, muchos pacientes suben de peso después de bajar de peso inmediatamente después del trasplante. Pero después de unos años empiezan a consumir mucho peso y tener obesidad y tener esteroides antes y tener ciertas comorbilidades. Puede que el paciente desarrolle síndrome metabólico o que tenga diabetes o colesterol.

(19:13) ¿Cómo se previene? Con ejercicio, con dieta balanceada, con hábitos como dejar de fumar, moderar el alcohol, y con medicamentos para el metabolismo como si tiene diabetes. Hay ciertos medicamentos para la diabetes. En algunos casos se necesita insulina. Algunos pacientes que tienen el colesterol alto necesitan una estatina para prevenir el colesterol, y se trata como tal globalmente el síndrome metabólico. Y, obviamente, el sueño. Muchos pacientes pueden estar roncando o no duermen bien, y esto también puede aumentar el riesgo de tener síndrome metabólico.

(19:54) Problemas de la Salud Sexual. El siguiente parte del sistema endocrino son las deficiencias de hormonas sexuales, problemas de la salud sexual. En el Simposio hay dos charlas, una para mujeres y una para hombres sobre problemas de la salud sexual, así que no me voy a expandir mucho en esto y los invito a que vean estas charlas.

(20:12) En mujeres. Pero en las mujeres lo que pasa es que hay un riesgo de falla ovárica prematura, para las mujeres que están en un trasplante antes de estar en la menopausia. Tanto como la quimioterapia, como la radiación, puede prevenir que los ovarios secreten el estrógeno, y esto puede generar cambios en la vagina, bajo líbido. Si ya los ovarios no están generando nada de estrógeno, hacemos algo que es que simplemente hay una menopausia temprana.

(20:43) Entonces si hay menopausia temprana, en los pacientes mujeres muy jóvenes, pueden empezar a tener todos los síntomas que las mujeres experimentan cuando ya tienen la menopausia: calor, sofoco, infertilidad. Las pacientes que tienen enfermedad de injerto contra huésped pueden tener enfermedad de injerto contra huésped en el área de la vagina. Entonces esto tiene que ser evaluado constantemente y les voy a recomendar ver la charla de enfermedad de injerto contra huésped mañana.

(21:13) Entonces, ¿cómo los miramos? Miramos con síntomas, toca estar seguros que se puede hablar de cualquier cosa con sus doctores y, por favor, es importante que puedan mencionar que tienen algún síntoma que quieran discutir con sus doctores. Dos, hacemos unos laboratorios para mirar cómo está el sistema ovárico y del estrógeno en las mujeres y miramos cómo está la FSH, LH y el estradiol, y en algunos pacientes podemos hacer reemplazos con estrógenos. Pueden ser tan básicos como estrógenos simplemente en la vagina o puede ser un reemplazo hormonal sistémico que tiene que ser seguido adecuadamente por los especialistas de ginecología. Y a estos pacientes les recomendamos un ginecólogo y un endocrinólogo.

(21:58) En hombres. Para los hombres es similar. Si la quimioterapia, la radiación afecta la producción de testosterona, puede haber disfunción eréctil, bajo líbido, e infertilidad. En algunos pacientes, los mandamos al urólogo, especialistas para que hagan reemplazo hormonal y seguimiento con urología y endocrinología.

(22:22) Sistema Nervioso Central. El sistema nervioso central es un sistema en el que todos los pacientes experimentan algún tipo de efecto adverso. Generalmente la gente empieza con un déficit cognitivo que simplemente lo llaman como chemo brain o tener el cerebro de quimioterapia. Pero puede ser más complicado por infecciones del sistema nervioso central, tener toxicidad por medicamentos. Por ejemplo, los medicamentos que tomamos como el tacrolimus que es muy común en el trasplante, pueden generar temblor en el 30 al 70% de los pacientes. O algunas de las quimioterapias o radiación, pueden generar que haya efectos en las neuronas que genere neuropatías, es decir, dolor en las extremidades.

(23:06) Evaluación. ¿Cómo se evalúa? La incidencia varía. Creo que es importante que los pacientes estén hablando con sus médicos de acuerdo a lo que estén presentando para empezar a tomar pasos para prevenir y que empeore. Miramos con resonancias magnéticas, o sea, evaluación por neurología de pruebas de neuropsicología, y hacemos tratamiento dirigido.

(23:32) Efectos Neuropsicológicos. En esto están también los efectos neuropsicológicos, es decir, el estrés, el síndrome de estrés postraumático después del trasplante, depresión y ansiedad. Es muy común en los pacientes. Creo que muchos de los pacientes no quieren hablarlo al respecto ni con sus doctores ni con sus familias, pero si algo quiero dejar claro es que hay muchas opciones para que los pacientes se sientan acompañados. Recomendamos terapia individual, terapia como grupos de apoyo. Podemos referir a los pacientes a evaluación por psiquiatría, cuidado paliativo y grupos de sobrevivientes. Acá les estoy poniendo, cuando bajen las diapositivas, algunas de las informaciones que pueden tener para acceder a grupos de sobrevivientes en línea. 

(24:22) Complicaciones en los Ojos. Y, por último, otras complicaciones entonces son los ojos. Es muy común que pueda haber ojo seco, especialmente si hay pacientes con enfermedad de injerto contra huésped. Para estos pacientes les recomendamos que nos digan si tienen ojos secos, si no tienen casi lágrimas, y si sienten que tienen algo en el ojo todo el día. ¿Qué se puede hacer? Se mandan al oftalmólogo todos los años. Queremos que los pacientes se hagan una cita con el oftalmólogo para mirar que no haya ningún problema con el ojo, especialmente si hay enfermedad de injerto contra huésped, porque pueden afectar el sistema de los ojos. Existen intervenciones que pueden ayudar a prevenir el ojo seco. Existen unos pequeños tubitos casi que pueden mejorar que haya lágrimas en los ojos. Existen tipos de medicamentos tópicos que se pueden poner directamente en el ojo.

(25:20) Complicaciones en la Boca. Es súper importante que los pacientes tengan limpieza dental cada seis meses. Si hay enfermedad de injerto contra huésped puede haber boca seca y podemos hacer medidas locales para prevenir que la enfermedad de injerto contra huésped afecte la boca.

(25:38) Complicaciones en el Riñón. El riñón es súper común. El riñón lamentablemente tiene que soportar todo lo que le hacemos durante el trasplante. Y si hay infecciones, o sea algo pasa en el cuerpo, generalmente el riñón tiene un efecto y puede disminuir qué también está funcionando. ¿Cómo miramos que el riñón esté bien? Mirando que no aumente la proteína en la orina, evitar medicamentos que afecten el riñón, evitar que el paciente tenga enfermedad renal crónica si tienen un insulto en el riñón y mirar que no tengan infecciones.

(26:15) Hay un virus común después del trasplante que se llama el virus BK. Este virus puede hacer que la función del riñón disminuya y tenemos intervenciones que se pueden hacer si los pacientes tienen problemas para orinar, si piensan que tienen que ir al baño todo el tiempo. Nos tienen que decir para poder empezar las medidas antes de que haya complicaciones.

(26:38) Complicaciones en el Hígado. El hígado es otro órgano que se afecta. ¿Por qué? Porque el hígado metaboliza todos los medicamentos que necesitamos para el cuidado post trasplante. ¿Qué hacemos para cuidar el hígado? Uno, evitar el alcohol. Dos, estar seguros de que no haya enfermedad de injerto contra huésped en el hígado, que no haya complicaciones de cirrosis, y que los virus de los pacientes que tienen antecedentes de virus de hepatitis no se empiecen a replicar mucho después del trasplante.

(27:12) Complicaciones por Sobrecarga de Hierro. El hígado está asociado al siguiente tema que es la sobrecarga de hierro. Muchos pacientes llegan al trasplante después de tener muchas transfusiones antes del trasplante y durante el trasplante. Cada transfusión de sangre, cada unidad de transfusión de sangre tiene hierro y el hierro no se puede sacar del cuerpo por ninguna otra forma excepto si el paciente sangra. Entonces este hierro después de 20 transfusiones, vías transfusiones empieza a acumular y se acumula en ciertos órganos: el páncreas, el hígado, el corazón, y esto hace sobrecarga de hierro.

(27:50) Flebotomías. Inicialmente no causa problemas, pero en unos años puede causar problemas en cada órgano. Entonces, ¿qué hacemos? Después de que el paciente ya se recuperó del trasplante, ya está mucho mejor, ya la hemoglobina está normal, estamos pendientes que no necesitamos hacer ciertas intervenciones como flebotomías. Es simplemente como donar sangre. Simplemente la sangre lamentablemente no se puede usar, pero por sacar sangre periódicamente el cuerpo empieza a sacar el exceso de hierro en los órganos y se puede controlar. Y también hay medicamentos que se pueden dar en caso de que no podamos hacer las flebotomías

(28:27) Complicaciones en la Piel. Y por último, la piel. Para la piel todo lo que hacemos en el trasplante hace que la piel se vuelva muy sensible después del trasplante, sensible a la luz solar y hay mayor riesgo de cáncer. Entonces, qué pedimos? Examen anual para la prevención de cáncer y, dos, sabemos que la piel es uno de los órganos que pueda estar afectado por la enfermedad de injerto contra huésped, y necesita su propio cuidado que estos se van a discutir mejor mañana.

(28:58) Otras Complicaciones en Español. Entonces, estas son todas las charlas que hay en este Simposio. Son en español. Los invito a que miren el resto de las charlas y la charla de enfermedad de injerto contra huésped que va a ser mañana por la Dra. Ponce.

(29:15) Prevención de Cánceres Secundarios. El último tema de hoy es cómo prevenir cánceres secundarios. Lamentablemente el hecho de que tengamos un trasplante de médula ósea nos hace más susceptibles a cánceres secundarios. Puede ser hasta tres veces mayor en ciertos pacientes. ¿De qué depende? Dosis cumulativa de quimioterapia, radiación, enfermedad de injerto contra huésped y la inmunosupresión.

(29:39) Cuáles son los más comunes? La piel, por eso necesitamos que los pacientes tengan chequeos regulares con un dermatólogo. Pero puede ser en varios órganos. Puede ser oral, por eso hacemos el examen oral cada seis a 12 meses y los pacientes que sean aptos tienen que tener la vacuna del papiloma humano y evitamos fumar y el alcohol.

(30:01) Cáncer de pulmón. Si los pacientes tienen riesgos de cáncer pulmonar simplemente porque antes del trasplante eran fumadores y después tienen un trasplante, necesitamos seguir haciendo el tamizaje seguido y se hace un TAC anual para los pacientes que tengan este tipo de riesgos. Generalmente si tienen más de 55 años y 30 paquetes por año, o si tienen riesgos adicionales como cáncer en familia o fumador pasivo.

(30:31) Cáncer de Seno. A los 20, entre las mujeres entre 20 y 40 años decimos que necesitamos un examen anual. Mayor de 40 años, hacemos examen anual y mamografía. Para un grupo de pacientes que pueden tener trasplantes que son de alto riesgo, son los pacientes que tuvieron radiación en el tórax específicamente. Generalmente son pacientes jóvenes que tuvieron radiación por un linfoma. Para estas pacientes le recomendamos que a los 25 años u 8 años después de tener la radiación en el tórax, que empiecen un tamizaje que es con tres cosas: examen anual, mamografía y resonancia, según lo que diga su ginecólogo.

(31:18) Cáncer Esofágico. El cáncer esofágico puede ser después del trasplante. Igual que en la población general, se hace una endoscopia según los síntomas.

(31:26) Cáncer Colorrectal. El cáncer colorrectal es muy común en toda la población general. Entonces por eso pedimos que todos los pacientes hagan una colonoscopia por lo menos cada diez años, o según las indicaciones. Y si no se puede colonoscopia, hay otros tipos de tamizaje que se puede hacer como parte de colonografías de TAC, sigmoidoscopia cada cinco años, o sangre oculta o inmunohistoquímica anual.

(31:51) Cáncer Cervical. Y cáncer del papiloma humano, cáncer en el cérvix. Se hace con detección de papiloma humano y Papanikolaou, según lo que diga su ginecólogo.

(32:06) Conclusiones. Entonces, las conclusiones. Es importante tomar el control de su cuidado post trasplante y plan de sobreviviente. Esto ayuda a retomar el control de su vida. Es importante la prevención, reconocer e intervenir. Y hay varios recursos que toca utilizarlos.

(32:22) Recursos en español. Les estoy dando al final, en las diapositivas que pueden bajar, donde pueden tener recursos en línea en español. Están tanto los recursos de Be The Match, como de BMT InfoNet y hay otras guías en español que se pueden acceder, y pueden hacer su plan de tamizaje según sus factores de riesgo. Y con esto termino, y vamos a responder preguntas. Muchas gracias.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(32:54) [Dra. Ponce] Bueno, gracias, Dra. Gómez Arteaga por esta excelente presentación y ahora aceptaremos preguntas. Como recordatorio, si tiene una pregunta, escríbala en el cuadro del chat en la esquina inferior izquierda de su pantalla. Y vamos a pasar a la primera pregunta. Nuestra primera pregunta es:

¿Hay algunas quimioterapias que están relacionadas con un mayor riesgo de disfunción cardíaca?

(33:23) [Dra. Gomez-Arteaga] Lamentablemente sí. Ciertas quimioterapias, por ejemplo, para pacientes que tuvieron ciertos cánceres antes, como cánceres de seno, que tienen antraciclinas, es uno de los grupos de quimioterapia que están más asociados a problemas cardíacos. Obviamente, esto lo miramos después del trasplante y determinamos el riesgo y hacemos el plan de intervención según el riesgo. Pero, sí existen diferentes tipos de quimioterapia y estos pueden afectar con mayor intensidad al corazón.

(33:59) [Dra. Ponce] Muchísimas gracias, siguiente pregunta. ¿Cuáles son las causas de sobrecarga de hierro?

(34:05) [Dra. Gomez-Arteaga] Esto hablamos un poquito y es, simplemente, transfusiones de sangre. Cada paquetico de sangre tiene hierro, el hierro es lo que se pega a la hemoglobina, o sea, el hierro es lo que está en la hemoglobina y lo que ayuda a cargar el oxígeno alrededor del cuerpo. Lamentablemente, con cada paquetico, paquete de sangre que les damos a los pacientes porque tienen anemia durante su tratamiento inicial hace que haya más y más hierro en el cuerpo. Entonces, después del trasplante, si la hemoglobina vuelve a un nivel normal, se pueden empezar flebotomías, es decir, sacar, literalmente, es como si el paciente donara una unidad de sangre, pero lo que estamos tratando de hacer es sacar el hierro. Si el paciente no puede tolerar dar esa sangre, o sea, la flebotomía, tenemos medicamentos que pueden ayudar a secretar el hierro.

(35:04) [Dra. Ponce] Muchas gracias por esa respuesta. La siguiente pregunta es, ¿necesito repetir todas mis vacunas después del trasplante? Y, si es así, ¿cuándo?

(35:14) [Dra. Gomez-Arteaga] La respuesta es sí! Después del trasplante, es como tener un sistema inmune que no ha estado expuesto a nada. Es como el sistema inmune de un bebé. Entonces, generalmente, varía, depende de cuál fue el acondicionamiento y la enfermedad profilaxis y el donante que tuvimos, pero, generalmente, las primeras vacunas pueden ser tan pronto como en los cuatro o seis meses. Generalmente empezamos con ciertas vacunas, pero la mayoría son después de seis meses, cuando ya los pacientes no tienen terapia antirrechazo, o sea, si ya no tiene inmunosupresión para evitar, porque la inmunosupresión va a disminuir que los pacientes respondan a las vacunas. Entonces, hacemos todas las vacunas, esas vacunas que les dije les voy a poner acá otra vez, está acá, esas son todas las vacunas casi que tienen los bebés recién nacidos.

(36:12) Generalmente, las primeras que damos es, COVID, obviamente, influenza y damos estas vacunas que son cuatro: polio, tétanos, difteria, pertussis, haemophilus influenza y neumococo y damos varias dosis de estas para primero, estar seguros de que el paciente respondió y después empezamos con el resto. Las vacunas vivas se empiezan después de dos años y, como dijimos, hay ciertos pacientes que, aunque les demos las tres dosis iniciales, no responden porque pueden tener enfermedad de injerto contra huésped, porque tienen todavía algunos medicamentos que disminuyen el sistema inmune. Y si esto pasa, toca hablar con su doctor para mirar cuál va a ser su plan de estrategia para revacunar o prevenir que haya infecciones.

(37:01) [Dra. Ponce] Nuestra siguiente pregunta es, mi donante era 100% compatible, por qué tengo enfermedad de injerto contra huésped crónica?

(37:12) [Dra. Gomez-Arteaga] Lamentablemente, aún cuando tengamos enfermedades, pacientes que tienen 100% compatibles, lo que estamos viendo es el grupo mayor de compatibilidad. Es decir, cuando miramos un donante, lo que queremos saber es, mis linfocitos, es decir, mis generales, generalmente deciden si lo que es mío, es mío, y lo que no es mío, no es mío. Cuando le estoy diciendo a un donante que es, supuestamente, cien por ciento compatible, mire que ese grupo de HLA, que es lo que miramos, sea compatible. Es decir, que el donante va a producir generales que cuando llegan a mi cuerpo lo van a aceptar y no van a decir: este cuerpo no es mío.

(37:56) Sin embargo, existe otro tipo de formas que el sistema inmune se comunica a otras cosas que no es el HLA. Todavía, el mundo del trasplante está

tratando de entender cómo mejorar esa compatibilidad para que los pacientes, aún cuando sean 100% compatibles, no desarrollen la enfermedad de injerto contra huésped.

(38:21) El tener un donante 100% compatible disminuye el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped, pero no lo quita completamente, y también depende de cuál fue la estrategia que su médico usó para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped. Esta estrategia depende no solamente de su donante, sino también de su enfermedad.

(38:46) [Dra. Ponce] Dra. Gómez Arteaga, tenemos otra pregunta relacionada con vacunación que me gustaría leerle. Dice: Qué pasa si se hace revacunación cuando todavía se toman inmunosupresores. ¿Se debe repetir nuevamente?

(39:01) [Dra. Gomez-Arteaga] Eso es una excelente pregunta. Lo importante, se puede tratar. Si hay pacientes que van a tener inmunosupresores casi por siempre porque tienen enfermedad de injerto contra huésped crónica, y lo que hacemos es, que tratamos la vacunación en algún momento, pero después de dosis se puede mirar si el cuerpo tiene anticuerpos, es decir, si hubo una respuesta de las vacunas. Si el cuerpo generó algo de anticuerpos, decimos bueno, de pronto necesitamos una dosis extra para que los anticuerpos sean suficientes, o a veces, decimos, no, todavía no estamos. Necesitamos dejar que el sistema se mejore antes de volver a revacunar. Pero lo importante es mirar que haya respuesta de anticuerpos, y eso lo saben sus médicos. Le hacen un panel de anticuerpos contra cada una de las vacunas que les aplicaron.

(39:53) [Dra. Ponce] Ahora tenemos una pregunta sobre los riñones. ¿Puede el trasplante afectar los riñones a largo plazo? Si es así, ¿cuáles son los efectos secundarios y síntomas comunes? ¿Hay alguna forma de reducir la creatinina elevada?

(40:10) [Dra. Gomez-Arteaga] Eso es una muy buena pregunta. Lamentablemente sí. El riñón, como dijimos, es uno de los órganos que es el más afectado después de un trasplante. ¿Por qué? Porque todos los medicamentos que utilizamos necesitan el riñón para ser secretados y todos los medicamentos que utilizamos pueden afectar al riñón como tal.

(40:32) Entonces, ¿cuáles son los síntomas? En algunos pacientes, simplemente, es que la creatinina está un poquito más elevada de lo normal. Por ejemplo, el tacrolimus o el medicamento anti rechazo más común que usamos, puede aumentar la creatinina, o sea, puede disminuir la función del riñón como tal.

(40:52) Entonces, síntomas, no necesarios. El paciente puede no tener síntomas, pero cuando hacemos los exámenes, vemos que la creatinina está más elevada. Si ya está muy avanzado, sí puede tener síntomas. ¿Cuáles son los síntomas? Puede ser que la orina esté un poco más espumosa de lo normal, puede que esté reteniendo un poco más de agua y que haya edema en las extremidades, o puede estar afectando otros órganos. Entonces, porque el riñón no está funcionando bien, hay mucho más líquido. Entonces, hay sobrecarga de líquido como tal.

(41:28) ¿Qué se puede hacer? Uno, es cómo evitar los medicamentos que damos al paciente para que no sigamos dándole más trabajo al riñón. Entonces, es una combinación de hablar con los doctores del riñón, con los nefrólogos, y estar pendientes que los medicamentos que vemos sean los absolutamente necesarios y evitar que haya más, como que haya algo más que vaya a afectar el riñón. Es decir, si un paciente ya tiene enfermedad del riñón, no quiero darle Ibuprofeno, que puede disminuir la función del riñón, porque puede entonces causar falla renal.

(42:16) [Dra. Ponce] Muchísimas gracias. Y esta va a ser nuestra última pregunta porque nos estamos quedando sin tiempo. Y la pregunta es, ¿con qué frecuencia debo hacerme la colonoscopía? ¿Es más frecuente que la población general?

(42:27) [Dra. Gomez-Arteaga] Excelente pregunta. La respuesta es no. Según su colonoscopia -les voy a poner acá- colorrectal, la primera debe ser según los estándares. Entonces, generalmente, a los 45 años empezamos con el tamizaje de colonoscopía, a menos que haya historia de cáncer de colon o que tenga un riesgo particular que puede ser discutido con su doctor. Cuando le hagan la colonoscopía, el doctor gastroenterólogo va a decir su recomendación según lo que vea. A algunos pacientes les dice “todo está bien, nos vemos en cinco años”. A unos les dice “vi algunas cositas raras que quiera hacer otra colonoscopía en un año” o en tres años. Y lo más importante es seguir el plan de tratamiento según lo que dé esa colonoscopía.

(43:18) [Dra. Ponce] Muchísimas gracias. Cierre. Y vamos a cerrar esta conferencia. Queremos, en nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, nos gustaría agradecer a la Dra. Gómez-Arteaga por sus útiles comentarios, y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Muchas gracias.