Construyendo una Familia después del Trasplante

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Construyendo una Familia después del Trasplante

3 de mayo de 2023

Presentador: Suneeta Senapati, MD, MSCE , Hospital of the University of Pennsylvania

La presentación tiene una duración de 37 minutos, más 12 minutos de Preguntas y Respuestas.

Síntesis: Un tercio de los pacientes que se someten a un trasplante de células madre son pacientes pediátricos, adolescentes o adultos jóvenes para quienes la fertilidad después del trasplante puede ser una preocupación importante. Una variedad de opciones de preservación de la fertilidad antes del trasplante y opciones de reproducción asistida después del trasplante pueden permitir que el receptor de un trasplante de células madre forme una familia después del mismo.

Puntos Destacados:

• La quimioterapia en dosis altas (también llamada régimen de acondicionamiento) que se administra a las pacientes antes del trasplante puede provocar la pérdida de células germinales en los ovarios y los testículos, lo que limita las opciones reproductivas futuras.
• Antes del trasplante, si un paciente varón ha pasado por la pubertad, la criopreservación de esperma de una muestra de eyaculación es el estándar de atención para preservar las opciones de fertilidad.
• Para las mujeres, las opciones para preservar la fertilidad antes del trasplante incluyen la criopreservación de ovocitos o embriones, la criopreservación de tejido ovárico y la terapia médica con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.

Puntos Clave:

(03:43): Los factores que afectan la fertilidad después del trasplante incluyen la enfermedad subyacente que se está tratando, el tipo y la dosis del régimen de acondicionamiento, la edad del paciente, si ese paciente ha pasado por la pubertad y, para las pacientes mujeres que ya han pasado por pubertad, su reserva ovárica inicial antes del trasplante.

(06:17): No está claro el número de embarazos que se han producido después de un trasplante de células madre. No se recopilan de forma rutinaria datos de pacientes sobre embarazos después de un trasplante de células madre.

(07:33): Varios estudios han informado de un mayor riesgo de parto por cesárea, parto prematuro y bajo peso al nacer en quienes concibieron después de un trasplante de células madre. No parece haber diferencias en la tasa de abortos espontáneos, hipertensión inducida por el embarazo o defectos de nacimiento.

(11:23): Los factores que determinan si una mujer puede someterse a preservación de la fertilidad antes del trasplante incluyen su edad, si el paciente ha pasado o no por la pubertad, el tipo de enfermedad y los planes de tratamiento, si el paciente tiene pareja actualmente o no, la ventana de tiempo disponible antes de iniciar el tratamiento de trasplante y el estado de salud del paciente.

(12:13): La criopreservación de ovocitos y embriones está disponible de forma rutinaria en todo el mundo para las pacientes que han iniciado la pubertad antes del trasplante y que desean preservar sus opciones de formar una familia después del trasplante.

(18:56): Lo ideal es que los procedimientos de banco de ovocitos y embriones se completen antes de iniciar la quimioterapia en dosis altas antes del trasplante.

(19:47): En términos generales, el proceso de estimulación ovárica se considera de bajo riesgo. Sin embargo, existen algunos riesgos específicos que los pacientes deben considerar.

(22:58): La criopreservación del tejido ovárico es diferente a la estimulación ovárica y es otra opción que las pacientes pueden considerar antes del trasplante para preservar las opciones de fertilidad.

(30:08): Las mujeres también pueden considerar el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, o terapia con GnRH, antes del trasplante para preservar la función ovárica después del trasplante. Esto se considera experimental y sigue siendo controvertido.

(32:23): Para los pacientes que no tuvieron la oportunidad de someterse a la preservación de la fertilidad antes del trasplante, existen varias opciones para formar una familia después del trasplante, incluidos gametos donados, ya sea óvulos donados o esperma donado, embriones donados, ya sea llevados a término por la paciente o la portadora gestacional, y la adopción.

Transcripción de la Presentación:

(00:00): [Marsha Seligman]: Hola a todos. Bienvenidos al taller Construyendo una Familia después del Trasplante. Mi nombre es Marsha Seligman y seré su moderadora en este taller.

(00:08): Es un placer para mí presentarles a la oradora de hoy, la Dra. Suneeta Senapati. El Dr. Senapati es profesor asistente en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania. Practica endocrinología reproductiva e infertilidad en Penn Fertility Care, donde es directora de reproducción de terceros y codirectora de preservación de la fertilidad femenina.

(00:33): La investigación del Dr. Senapati se centra en el embarazo y los resultados de salud maternoinfantil a largo plazo después de las tecnologías de reproducción asistida. Además, tiene experiencia clínica y de investigación en epigenética, endometriosis, fibromas y preservación de la fertilidad. Por favor, únase a mí para darle la bienvenida al Dr. Senapati.

(00:56): [Dra. Suneeta Senapati]: Objetivos de la presentación. Me gustaría agradecer a los organizadores de este simposio por la oportunidad de hablar sobre este tema que es muy cercano y querido a mi corazón. Mi objetivo en la próxima hora es hacerle pensar, sin importar cuál sea su marco de referencia específico, ya sea como profesional de la salud, paciente, familiar o persona de apoyo de alguien que ha pasado por el proceso de trasplante, sobre cómo puede verse afectada la fertilidad y la formación de familias después del trasplante y comprender los alcances actuales, las lagunas que aún nos presenta la ciencia y mejorar la concientización y el acceso a la atención para los pacientes después del trasplante.

(01:33): Al final de esta hora, espero que pueda describir las preocupaciones reproductivas únicas de los pacientes después de un trasplante de médula ósea y células madre, para poder identificar métodos de preservación de la fertilidad antes del trasplante y conocer las opciones alternativas para la formación de una familia después del mismo.

(01:56): Esta audiencia no es ajena a las tendencias en el trasplante de médula ósea y de células madre hematopoyéticas a lo largo del tiempo. Lo que hemos visto es que el número de pacientes sometidos a trasplantes sigue aumentando, como lo demuestra este gráfico adaptado del Centro para el Grupo Internacional de Investigación sobre Trasplantes de Sangre y Médula.

(02:18): Un tercio de los pacientes que se someten a un trasplante de células madre son pacientes pediátricos, adolescentes o adultos jóvenes para quienes la fertilidad después del trasplante puede convertirse en una preocupación importante. Este gráfico muestra las tendencias tanto en trasplantes alogénicos como autólogos durante un período de 40 años. Es importante destacar que si nos fijamos en la distribución por edades de los pacientes que reciben trasplantes, vemos que un tercio de estos pacientes son pediátricos, adolescentes o adultos jóvenes. El trozo de torta azul son los que tienen menos de 18 años, el naranja, los que tienen de 18 a 39 años. A medida que más de estos pacientes reciben terapias curativas y su atención pasa de la atención aguda a la gestión de la vida después del tratamiento, la fertilidad y la formación de familias se convierten en una preocupación importante para muchos de estos pacientes y sus familias.

(03:00): La quimioterapia en dosis altas, llamada régimen de acondicionamiento, que se administra a las pacientes antes del trasplante puede provocar la pérdida de células germinales en los ovarios y los testículos, lo que limita las opciones reproductivas futuras. ¿Cuáles son los desafíos que enfrentan los pacientes si están considerando formar una familia o lo harán después del trasplante? Si bien algunos pacientes que se preparan para el trasplante ya han recibido quimioterapia, la mayoría de los que se están preparando para el mismo están a punto de someterse a un régimen de acondicionamiento que implica altas dosis de agentes quimioterapéuticos. Estos regímenes de acondicionamiento administrados antes del trasplante pueden provocar la pérdida de células germinales en los ovarios y los testículos. Las células germinales son las precursoras de los óvulos y los espermatozoides. Cuando estas células se exponen a estos tipos de quimioterapia, la quimioterapia puede hacer que mueran, lo que limita las opciones reproductivas futuras.

(03:43): Los factores que afectan la fertilidad después del trasplante incluyen la enfermedad subyacente que se está tratando, el tipo y la dosis del régimen de acondicionamiento, la edad del paciente, si ese paciente ha pasado por la pubertad y, para las pacientes que ya han pasado por pubertad, su reserva ovárica inicial antes del trasplante. Analizaremos el tratamiento de preservación de la fertilidad antes de comenzar el régimen de acondicionamiento para el trasplante de médula ósea. Los avances en la medicina reproductiva han hecho que las opciones de preservación de la fertilidad sean una posibilidad para algunas personas, con el fin de aumentar las posibilidades de tener hijos biológicos en el futuro. Sin embargo, algunos de los métodos más eficaces para preservar la fertilidad requieren un lapso de dos a tres semanas para completarse antes de que el cuerpo quede expuesto a esos regímenes de acondicionamiento. Dado el corto lapso entre la finalización de la quimioterapia y el trasplante, los pacientes a menudo están sopesando los efectos agudos de la enfermedad y sus tratamientos mientras intentan tomar decisiones muy complejas sobre cuestiones futuras de calidad de vida, incluida la fertilidad.

(04:29): Es importante señalar que, si bien sabemos que los regímenes de acondicionamiento utilizados para los trasplantes pueden afectar la fertilidad, el grado en que se produce ese efecto y las opciones disponibles para la preservación de la fertilidad pueden variar de un paciente a otro. Algunos de los factores que afectan la fertilidad después del trasplante incluyen la enfermedad subyacente que se está tratando, el tipo y la dosis del régimen de acondicionamiento, la edad del paciente, si ese paciente ha pasado por la pubertad y, para las pacientes que ya han pasado por la pubertad, su reserva ovárica basal antes del trasplante.

(05:07): Un componente importante de la historia de la fertilidad femenina tiene que ver con el concepto de reserva ovárica y reserva de ovocitos, o el grupo de óvulos con los que nace una paciente. Este gráfico muestra cómo se espera que cambie el conjunto de folículos. En el eje X tenemos el tiempo y en el eje Y tenemos el número de folículos u óvulos. Las mujeres nacen con la totalidad de óvulos que alguna vez tendrán, es decir, alrededor de 1 millón de óvulos, y el proceso de atresia folicular o pérdida de óvulos continúa, incluso al nacer. En la pubertad hay alrededor de 300.000 óvulos, ese número va disminuyendo lentamente con el tiempo hasta la menopausia o el último período menstrual.

(05:53): Este conjunto de ovocitos puede alterarse de forma iatrogénica o por lo que hacemos en medicina con ciertos tipos de quimioterapia o radiación, dirigida a la pelvis. Sabemos que en pacientes que reciben quimioterapia sistémica y radiación pélvica, la disminución de la fertilidad comienza antes y el ritmo de disminución puede ser más rápido.

(06:17): ¿Cómo se traducen los efectos del trasplante en las posibilidades de embarazo después del trasplante? Ha habido algunos estudios de cohortes retrospectivos que han analizado esto y han sugerido que menos del 5% de las personas trasplantadas informan haber tenido hijos después del trasplante. Pero la realidad es que los datos son muy escasos, ya que no existen pautas de informes establecidas para capturar con precisión el embarazo y la fertilidad después del trasplante.

(06:45): El tipo de régimen de acondicionamiento parece importar, ya que la mayoría de los casos reportados provienen de pacientes que han recibido acondicionamiento con ciclofosfamida sola en lugar de regímenes que incluyen busulfano o irradiación corporal total. Ha habido un cambio sutil hacia el uso de regímenes de acondicionamiento más no mieloablativos o de intensidad reducida en algunos pacientes pediátricos. Es posible que podamos ver un mayor número de embarazos sin asistencia en el futuro. De hecho, recientemente se informó de un embarazo dentro de los dos primeros años después del trasplante en una mujer que había sido trasplantada a los 19 años de edad, después de un acondicionamiento de intensidad reducida.

(07:33): Es importante destacar que, al considerar un embarazo después de un trasplante, las pacientes deben ser conscientes de que pueden correr un mayor riesgo que aquellas que no se han sometido a un trasplante. Específicamente, varios estudios han informado de un mayor riesgo de parto por cesárea, parto prematuro y bajo peso al nacer en quienes concibieron después de un trasplante. No parece haber diferencias en la tasa de abortos espontáneos, hipertensión inducida por el embarazo o defectos de nacimiento.

(08:01): Animo a los pacientes a hablar con sus equipos de hematología u oncología y consultar con medicina materno fetal y obstetras de alto riesgo, antes de continuar con la formación familiar para que puedan comprender su riesgo individual y tener un plan de vigilancia durante el embarazo. si es necesario. Un enfoque multidisciplinario de la atención suele ser mejor para algunos de estos casos más complejos.

(08:25): Dado lo que se sabe sobre los trasplantes y los posibles efectos sobre la fertilidad y la futura formación de familias, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ha recomendado que todos los pacientes adultos y todos los padres de pacientes pediátricos que puedan estar recibiendo terapia gonadotóxica, recibir información sobre el riesgo de infertilidad según la edad previa al tratamiento, el régimen de acondicionamiento planificado, la disponibilidad de técnicas de preservación de la fertilidad, así como el cronograma de cada técnica.

(08:59): ¿Cómo son realmente esos tratamientos de preservación de la fertilidad disponibles antes del trasplante? Son diferentes para pacientes masculinos y femeninos. Empezaremos con pacientes masculinos. Si un paciente varón ha pasado por la pubertad, la criopreservación de esperma a partir de una muestra de eyaculación es el estándar de atención. Existen herramientas que incluyen estimulación vibratoria o electroeyaculatoria que se pueden utilizar si es necesario. La criopreservación del tejido testicular puede ser una alternativa para los pacientes que aún no han pasado por la pubertad. Esto requiere un procedimiento quirúrgico y generalmente lo realiza un cirujano pediátrico o un urólogo con capacitación en esta área. Si bien la criopreservación de esperma a partir de muestras eyaculatorias existe desde hace mucho tiempo y hay muchos buenos datos sobre el embarazo que respaldan su utilidad, todavía hay datos muy limitados sobre el embarazo después de la criopreservación del tejido testicular.

(09:55): Para las pacientes, las opciones para preservar la fertilidad son diferentes. Estos pueden incluir criopreservación de ovocitos, criopreservación de embriones en aquellas que se presentan con una pareja o planean utilizar un donante de esperma, criopreservación de tejido ovárico y terapia médica con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Ha habido avances increíbles en las tecnologías disponibles para la preservación de la fertilidad en las últimas dos décadas. Esta diapositiva presenta una descripción general de las tecnologías de asistencia reproductiva disponibles para las mujeres. Las mujeres pospúberes pueden someterse a estimulación ovárica tradicional y extraer óvulos para fertilizarlos y almacenar embriones u óvulos maduros. Alternativamente, los óvulos inmaduros pueden recuperarse después de una estimulación nula o limitada y cultivarse in vitro y luego congelarse. Otra opción es la cirugía para acceder al tejido ovárico desde la corteza ovárica o la cubierta exterior que contiene los óvulos. Más allá de los bancos de embriones, los métodos para recolectar y preservar óvulos de folículos y tejidos son cada vez más exitosos. Estos avances son particularmente importantes en niñas y adolescentes que pueden no ser buenos candidatos para el banco de embriones.

(11:23): Factores a considerar para las mujeres que consideran la preservación de la fertilidad antes del trasplante. Cuando nos reunimos con pacientes mujeres que están considerando la preservación de la fertilidad, hay una serie de factores a tener en cuenta para discernir qué tratamiento es el adecuado para ellas. Estos incluyen la edad, si el paciente ha pasado o no por la pubertad, el tipo de enfermedad y los planes de tratamiento, si el paciente tiene pareja actualmente o no, el período de tiempo disponible antes de comenzar el tratamiento de trasplante, el estado de salud del paciente y el deseo personal de la paciente en términos de la importancia de usar sus propios óvulos o esperma para formar una familia versus la voluntad de considerar el uso de óvulos o esperma de donante en el futuro. En última instancia, se trata de un equilibrio entre riesgos y costos, y también se pueden considerar las posibilidades de utilización y éxito en el futuro.

(12:13): La criopreservación de ovocitos y embriones está disponible de forma amplia y rutinaria en todo el país y en todo el mundo para pacientes mujeres que han iniciado la pubertad. Este proceso implica simulación ovárica, que es un tratamiento de dos semanas de medicamentos, para ayudar a los ovarios a producir un grupo de óvulos maduros seguido de un procedimiento quirúrgico, la recuperación de ovocitos. El día de la extracción de ovocitos, los ovocitos u óvulos se pueden congelar o fertilizar con esperma para formar embriones tempranos. Luego, los embriones se desarrollan en un cultivo de embriones y en un laboratorio de fertilización in vitro en el transcurso de cinco a seis días y luego los embriones se pueden congelar.

(13:01): Esta diapositiva muestra un esquema de lo que usamos todos los días durante nuestras visitas al consultorio con las pacientes para explicar el proceso de estimulación ovárica y fertilización in vitro. A menudo les digo a los pacientes que cuando pasan por un proceso de preservación de la fertilidad, en realidad están realizando la primera mitad del proceso de FIV (fertilización in vitro). La segunda mitad se producirá cuando vuelvan a utilizar óvulos o embriones que hayan congelado.

(13:25): La primera fase de este proceso implica que los pacientes reciban medicamentos para estimular los ovarios y lograr que crezcan múltiples óvulos maduros en la superficie de los mismos. Por lo general, comenzamos este proceso con el inicio del ciclo menstrual, aunque en algunos casos, si el tiempo es esencial, comenzaremos tan pronto como veamos a la paciente después de la ecografía inicial y los análisis de sangre. En el ciclo menstrual típico, un grupo de óvulos inmaduros se asienta en la superficie del ovario, un óvulo maduro se desarrolla y es liberado por éste. Con el proceso de estimulación ovárica, administramos altas dosis de hormonas que son las mismas que el cerebro de las mujeres produce naturalmente para estimular el ovario cada mes con el objeto de que las dosis sean mucho más altas que las que el cuerpo normalmente produce.

(14:09): Estos medicamentos suelen autoadministrarse mediante inyecciones en casa por la noche. Por lo general, se administran dos medicamentos para estimular los ovarios y luego se aplica una inyección para prevenir la ovulación o evitar que los ovarios liberen los óvulos hasta que estemos listos para entrar y recuperarlos en el momento de la cirugía. Durante las semanas que las pacientes toman estos medicamentos, acuden al consultorio cada dos o tres días para realizarse ecografías vaginales y pruebas de laboratorio para controlar el desarrollo. Una vez que determinemos que los óvulos están listos, los pacientes recibirán una tercera serie de inyecciones, llamadas inyecciones de gatillo, que se sincronizan con mucho cuidado, de modo que 36 horas después se haya realizado una extracción de óvulos.

(14:59): Durante la extracción de ovocitos u óvulos, utilizamos ultrasonido vaginal para guiar una aguja a través de la vagina hasta el ovario y drenar el líquido de los folículos que vemos en la superficie del ovario. Entonces, esta imagen de la izquierda es un ejemplo de una vista ecográfica de un ovario durante el proceso de extracción de óvulos. Estos folículos son sacos llenos de líquido que aparecen como círculos negros en la ecografía y, en teoría, cada folículo contiene un óvulo. Estos óvulos son microscópicos, por lo que en realidad no podemos verlos mediante ultrasonido, pero podemos usar el tamaño de los folículos para determinar cómo responden los ovarios a los medicamentos hormonales utilizados y guiar la recuperación de los óvulos reales. En esta cirugía no hay incisión, normalmente todo se hace a través de la vagina con la técnica de aspiración con aguja.

(15:48): Esta imagen de la derecha es de uno de mis colegas, el Dr. Kalra, en un montaje simulado que utilizamos para enseñar cómo se realizan las recuperaciones de óvulos. Estos procedimientos generalmente se realizan en un centro quirúrgico ambulatorio, lo que significa que generalmente se realizan en un quirófano con anestesia, pero a menudo se realizan fuera del hospital principal. Una vez obtenidos los óvulos, se evalúa su madurez y se pueden criopreservar (congelar) o inseminar con esperma para formar embriones. Si la fertilización es exitosa, los embriones serán monitoreados en el laboratorio y congelados de cinco a siete días después en la etapa de blastocisto.

(16:31): Algunos pacientes que utilizan esta tecnología pueden tener un trastorno genético. Por ejemplo, para los pacientes con anemia falciforme, existe la opción de realizar pruebas genéticas previas a la implantación para detectar trastornos genéticos específicos a nivel del embrión. Generalmente requiere la creación de una prueba que sea específica para una mutación individual determinada y puede llevar algún tiempo, que oscila entre seis y ocho semanas, antes de que pueda ser aplicada al embrión.

(17:04): Cuando se obtienen los óvulos del procedimiento de extracción de ovocitos, se llevan al laboratorio de embriología, que en la mayoría de las instalaciones está en el mismo lugar donde se realiza la extracción. En nuestra práctica, nuestro laboratorio de embriología está directamente conectado al quirófano donde realizamos la extracción de óvulos. Allí, el embriólogo toma líquido de los folículos y los observa bajo el microscopio en busca de óvulos. Entonces, la imagen en la parte superior izquierda muestra cómo se verán los ovocitos cuando salgan. Por lo general, están rodeados por un grupo de células de soporte o cúmulos. Si congelamos óvulos, esas células externas se eliminan para evaluar su madurez antes de determinar si un óvulo se puede congelar.

(17:44): Esta imagen en la parte superior central es un ejemplo de un óvulo inmaduro, o lo que se llama vesícula germinal. La imagen de arriba a la derecha es un ejemplo de un óvulo maduro. Lo que estamos buscando es esta pequeña ampolla de tejido justo al lado del óvulo llamada cuerpo polar, cuya presencia nos dice que este óvulo está maduro. Si un paciente ha elegido congelar embriones, los óvulos y los espermatozoides se pueden unir mediante una inseminación convencional o un proceso llamado inyección intracitoplasmática de espermatozoides o ICSI. Aquí es donde miramos bajo el microscopio, seleccionamos un solo espermatozoide, lo cargamos en un catéter muy pequeño y lo empujamos dentro del óvulo para ayudar con la fertilización.

(18:27): Después de permitir que el embrión resultante crezca y se desarrolle en el laboratorio de FIV (inseminación in vitro) durante los siguientes cinco a seis días, puede formar un blastocisto, que es un embrión temprano multicelular. Este blastocisto puede luego criopreservarse o congelarse para uso futuro. Algunas instalaciones mantendrán sus óvulos o embriones en sus laboratorios de FIV, o pueden enviarlos a instalaciones a largo plazo o a diferentes lugares en todo el país.

(18:56): Lo ideal es que los procedimientos de banco de ovocitos y embriones se completen antes de iniciar las terapias gonadotóxicas. En ocasiones veremos pacientes que ya han recibido algo de quimioterapia y están realizando este tratamiento previo al trasplante. Por lo tanto, informamos a esas pacientes que la quimioterapia previa puede haber disminuido la cantidad de óvulos recuperables. De hecho, si esto se intenta dentro de los dos o tres meses posteriores a la última ronda de quimioterapia, existe el riesgo de que no se puedan recuperar óvulos en el momento de la extracción.

(19:29): También existe cierta preocupación de que si los folículos estuvieron expuestos recientemente a la quimioterapia, puede haber riesgo de ovocitos anormales. Esto proviene principalmente de estudios con animales en esta etapa, y hay datos en humanos muy limitados para confirmarlo o refutarlo.

(19:47): En términos generales, el proceso de estimulación ovárica se considera de bajo riesgo. Sin embargo, existen algunos riesgos específicos que discutimos con los pacientes. Uno es el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Este es un fenómeno que puede ocurrir entre tres y cinco días después de la extracción del óvulo. Los pacientes pueden experimentar cambios de líquido y el líquido puede acumularse en espacios donde no debería estar; en el abdomen o alrededor de los espacios pulmonares, y también pueden tener un alto riesgo de sufrir desequilibrios electrolíticos y coágulos sanguíneos. La incidencia de esto es muy baja, alrededor del 5% en general, y existen métodos que podemos usar para tratar de disminuir este riesgo, incluido el uso de un medicamento llamado leuprolida (Lupron®) para la inyección real.

(20:33): A medida que los ovarios responden a los medicamentos, también se vuelven físicamente mucho más grandes y corren un mayor riesgo de torcerse con el suministro de sangre, algo llamado torsión ovárica. Esto también es muy raro y ocurre en menos del uno por ciento de las pacientes después de la estimulación ovárica. Si ocurre, puede constituir una emergencia quirúrgica que requiera otro procedimiento. Todas las cirugías conllevan riesgos de hemorragia e infección, y en general representan menos del 1%.

(21:06): Si bien esto no es exactamente un riesgo, una de las mayores barreras para la preservación de la fertilidad es el acceso a la atención y el costo. Si bien la cobertura del seguro para los servicios de fertilidad está mejorando, en este momento no está cubierta universalmente en los Estados Unidos. Los costos pueden oscilar entre $ 7,000 y $ 20,000 y más, dependiendo de la extensión del tratamiento y de la ubicación geográfica donde alguien accede a la atención.

(21:36): Mencioné que tanto la criopreservación de óvulos como de embriones se están volviendo más aceptadas. La criopreservación de embriones existe desde hace mucho más tiempo que la criopreservación de óvulos. Sin embargo, se han realizado varios ensayos clínicos aleatorios que demuestran que los ovocitos frescos y congelados, en general, parecen tener resultados bastante similares.

(22:03): Muchos de estos estudios se realizaron inicialmente en donantes de óvulos, es decir, pacientes jóvenes con buena reserva ovárica. Algunos de los estudios posteriores también se realizaron en la población de infertilidad. Se puede ver que, en estos pacientes, la edad media en el momento de la extracción de óvulos es un poco diferente en algunos de estos ensayos controlados aleatorios, y la tasa de implantación y la tasa de embarazo clínico por transferencia de embriones difirieron como resultado de eso, en gran medida probablemente debido a la impacto de la edad.

(22:36): Una de las cosas de las que hablamos con todos los pacientes es el concepto de que cada óvulo tiene potencial reproductivo, pero realmente queremos un grupo de óvulos para maximizar las posibilidades de embarazo, porque la tasa de embarazo clínico por óvulo descongelado puede oscilar entre aproximadamente 4% y 6% en total.

(22:58): La criopreservación del tejido ovárico es otra opción y, aunque en algunos lugares todavía se considera experimental, ahora se considera una alternativa aceptable para la preservación de la fertilidad. Este proceso no requiere estimulación ovárica y, por lo tanto, existe un retraso potencial mínimo en el tratamiento. Además, en esta situación no se necesita pareja y, lo que es más importante, esta es la única opción disponible para las pacientes que aún no han pasado por la pubertad. Si una paciente no ha pasado por la pubertad, su cuerpo no responderá a los medicamentos necesarios para la estimulación ovárica para el banco de óvulos o embriones. Por tanto, la criopreservación del tejido ovárico es una alternativa viable.

(23:49): Este proceso requiere la extirpación quirúrgica del tejido ovárico, que generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio. Esto se puede hacer extirpando el tejido cortical del ovario o extirpando un ovario completo. Cuando se extrae el tejido cortical del ovario, eso implica hacer una laparoscopia, es decir, una cirugía con pequeñas incisiones en el abdomen utilizando instrumentos largos para acceder al ovario, y luego se retira la cubierta exterior o el tejido cortical del ovario, dividido en pequeñas tiras. y congelado. Nuevamente, esto podría considerarse si el tiempo no permite la estimulación ovárica en niñas prepúberes o en aquellas que ya han iniciado la quimioterapia hace relativamente poco tiempo, porque, como mencioné, algunas de esas pacientes pueden no responder bien al proceso de estimulación ovárica.

(24:47): Esta diapositiva es un ejemplo de imágenes tomadas de un caso de criopreservación de tejido ovárico. La imagen en la parte superior izquierda muestra un ovario que se sujeta con un instrumento y luego se usan tijeras laparoscópicas para diseccionar una porción de la corteza ovárica lejos del ovario. Luego, este tejido se extrae del cuerpo y se puede congelar. Este caso particular fue realizado por una de mis socias en la Universidad de Pensilvania, la Dra. Clarisa Gracia.

(25:22): Como mencioné antes, una vez extraído, este tejido se puede cortar en tiras muy pequeñas y ser criopreservado. Luego, cuando alguien regresa para utilizar el tejido en el futuro, ese tejido se descongela y luego se puede suturar al ovario o a otras ubicaciones dentro del cuerpo. La idea es que el tejido reanudaría una función similar a la que tenía en el momento en que fue congelado.

(25:52): El trasplante ortotópico o esencialmente colocar el tejido en el mismo tipo de tejido del que se derivó parece ser el más exitoso. Por lo tanto, esto a menudo se hace en el ovario del que se extrajo, en el otro ovario o en el ovario contralateral, o a veces en la fosa ovárica, que es una pequeña bolsa donde se encuentra el ovario dentro del abdomen.

(26:18): Hay gran variación en términos de cuánto tiempo puede llevar ver una reanudación de la función y cuánto durará esta función. Algunos de los primeros estudios sugirieron que el tiempo promedio en la reanudación de los ciclos menstruales es de aproximadamente 4,7 meses, y que la duración de la función puede durar desde nueve meses hasta varios años. En este punto, es muy difícil determinar para un individuo determinado dónde se encuentra dentro de ese espectro. A menudo aconsejamos a las pacientes que, si se realiza una criopreservación del tejido ovárico, generalmente en aproximadamente seis meses sabremos si está funcionando. Luego, a veces, esas pacientes se someterán a tratamientos de fertilidad adicionales para estimular los ovarios y recolectar óvulos, reconociendo que la función ovárica puede no durar todo el tiempo que de otro modo esperaríamos. La edad promedio de la menopausia suele ser alrededor de los 51 años, por lo que definitivamente sigue siendo un período de tiempo más corto para la función ovárica en general.

(27:27): Es importante discutir que existe cierta preocupación teórica sobre la reintroducción de células malignas en un paciente que puede estar en remisión, y esto es particularmente preocupante para ciertos tipos de enfermedades hematológicas, leucemias o tumores con afectación ovárica. Existe una opción, potencialmente, para realizar pruebas del tejido en busca de células tumorales mediante PCR en tiempo real para ciertos tipos de tumores. Sin embargo, esto no se ha hecho universalmente para todos los pacientes. Esta es una tecnología que ha resultado en nacimientos vivos en todo el mundo. Hasta la fecha, se han notificado aproximadamente 200 nacimientos vivos y, en general, la tasa de nacidos vivos es aproximadamente del 29%. Entonces, un poco menos de lo que habíamos hablado con la criopreservación de ovocitos, pero sigue siendo una opción potencialmente muy viable.

(28:29): Otras cosas a tener en cuenta en términos de riesgo de criopreservación del tejido ovárico: este procedimiento generalmente requiere una laparoscopia. Por lo tanto, existen riesgos quirúrgicos que incluyen sangrado, infección, daño a las estructuras circundantes, riesgo de anestesia y riesgo de coágulos sanguíneos. Algunos centros, en lugar de extirpar una porción del tejido ovárico, extirpan el ovario completo, y ha habido opiniones encontradas sobre si uno u otro es apropiado en pacientes pediátricas. Sin embargo, en general, es tranquilizador que para la mayoría de las pacientes, incluso si se extirpa un ovario completo, eso no parece afectar significativamente la función ovárica óptima.

(29:16): Hubo un estudio en varios sitios que analizó a pacientes sometidas a criopreservación de tejido ovárico y comparó a aquellas que se sometieron a criopreservación de tejido y trasplantes versus trasplantes solos. No vieron diferencias clínicas en las tasas de complicaciones de los pacientes que se sometieron a criopreservación de tejido antes del trasplante. Y el porcentaje de pacientes que experimentaron insuficiencia ovárica prematura con la extirpación de los ovarios fue del 65% frente al 45% en las que se sometieron solo al trasplante. Nuevamente, estos son datos bastante recientes y probablemente habrá más grupos que informen sobre esto a medida que pase el tiempo. Pero, en general, estos datos sugieren que ambas pueden ser opciones viables.

(30:08): La última opción de preservación de la fertilidad a discutir es el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o terapia con GnRH. Esto se considera un uso no autorizado de este medicamento para la protección ovárica antes y durante la quimioterapia. La idea es que este medicamento se puede disminuir la actividad ovárica y reducir el daño al grupo de ovocitos inmaduros. Esto se administra mediante una inyección de depósito, lo que significa que se administra como una inyección que luego dura aproximadamente un mes. El medicamento que se usa comúnmente para esto es el acetato de leuprolida, administrado en una dosis de 3,75 miligramos en forma de inyección intramuscular. Esto también se puede administrar durante tres meses en una dosis ligeramente más alta. Algunas personas recibirán los tres meses de inmediato, otras pueden recibir una dosis de un mes y, si toleran los efectos secundarios, recibirán la dosis más larga dependiendo de la duración prevista de la quimioterapia.

(31:15): Se han realizado varios ensayos clínicos aleatorios que han demostrado resultados mixtos en términos de preservación de la función ovárica. Muchos de estos han sido en pacientes mayores con otros tipos de tratamientos a los que se han sometido. Entonces, hubo un metanálisis realizado en pacientes con linfoma de Hodgkin que no mostró ningún beneficio. Esto incluyó dos ensayos controlados aleatorios y dos ensayos observacionales. También hubo otro metanálisis realizado en pacientes con cáncer de mama que mostró una reducción significativa en la insuficiencia ovárica inducida por la quimioterapia y un número relativamente alto de embarazos en siete ensayos de control aleatorios. Por lo tanto, aún no hay consenso en términos de eficacia, pero esta puede ser una buena opción para quienes no pueden someterse a la criopreservación de tejido ovárico o de ovocitos.

(32:16): Es importante destacar que los datos sobre el embarazo no se han informado de manera uniforme después de los tratamientos con agonistas y también hay datos muy limitados en la población pediátrica. Esto se considera experimental y sigue siendo controvertido.

(32:23): ¿Qué pasa con los pacientes que no tuvieron la oportunidad de someterse a preservación de la fertilidad antes del trasplante? ¿Cuáles son sus opciones para formar una familia? Ciertamente existen opciones que implican el uso de tecnologías de reproducción asistida. Esto puede incluir gametos de donante, ya sea de óvulos o de esperma de donante, de embrión de donante, y en algunas pacientes, si el problema es que ellas mismas no pueden llevar un embarazo por riesgo, entonces existe la opción de utilizar una portadora gestacional, y ciertamente la adopción también puede ser una alternativa.

(33:10): La reproducción por parte de terceros existe desde hace bastante tiempo. Cuando pensamos en la cronología de las tecnologías de reproducción asistida en general, el primer bebé que nació mediante FIV fue en 1978, y la primera vez que alguien hizo un acuerdo de subrogación compensada fue en 1980. El primer bebé que nació mediante donación de óvulos fue en en 1983, y luego la inseminación artificial con gestación subrogada en 1984.

(33:37): El primer embarazo portadora gestacional, entonces para entender la diferencia, portadora gestacional es cuando la persona que está llevando un embarazo en el cual los óvulos y espermatozoides no son de ella, se estableció en 1985. Desde entonces, ha habido muchas regulaciones estatales, federales e internacionales que han cambiado si la subrogación gestacional es una opción. En EE. UU., hay algunos lugares donde podemos hacer esto de forma segura.

(34:11): Para explicar el proceso de donación de óvulos, una mujer le da sus óvulos a otra mujer para permitir que esa receptora tenga un bebé. También hay otros escenarios, incluidas parejas masculinas que pueden estar formando su familia utilizando tanto una donante de óvulos como una portadora gestacional. Esto puede implicar la utilización de una donante de óvulos no identificada o una donante de óvulos dirigida o conocida. No requiere que la receptora tenga un ciclo menstrual normal. Incluso si han dejado de circular, aún puedes llevar un embarazo de forma segura. Implica un ciclo sincronizado con una donante de óvulos mientras pasa por la estimulación ovárica. O también hay varios bancos de óvulos de donantes congelados en todo el país que ya tienen óvulos congelados de donantes que pasaron por estimulación, y esos óvulos se pueden comprar para luego descongelarlos y utilizarlos. Esta estructura de compensación puede ser variable, al igual que la cobertura del seguro al respecto.

(35:13): También mencioné los embriones de donantes. En la práctica actual de FIV, algunos pacientes pueden crear más embriones de los que necesitan, y estos embriones adicionales pueden criopreservarse o congelarse para poder transferirlos más tarde. Si los embriones no se utilizan, los pacientes tienen la opción de donarlos a otro paciente o regresar a un consultorio para ayudar a otra persona a lograr un embarazo. Nuevamente, esto no requiere que las receptoras tengan un ciclo menstrual normal. Este es un recurso extremadamente limitado, porque depende del altruismo de los pacientes que están pasando por tratamientos de fertilidad. Podemos ver tasas de éxito variables según las características de quienes donan los óvulos.

(35:58): Finalmente, portadora gestacional. Esto se puede considerar cuando existe la preocupación de que pueda ser médicamente peligroso para una paciente tener un embarazo. Puede implicar el uso de ovocitos o embriones previamente criopreservados, o de óvulos o embriones potencialmente donados. La disponibilidad de este proceso puede diferir según el estado y el país. Este es un ejemplo tomado del grupo Creative Family Connections, que básicamente muestra que existe una distribución muy amplia de la disponibilidad de este servicio, siendo los estados verdes los estados donde esto está permitido, los estados rojos son los estados donde esto no está permitido.

(36:43): Se han logrado grandes avances para ampliar las opciones reproductivas a pacientes con cáncer y otras afecciones que amenazan la fertilidad. Si bien hay datos limitados en poblaciones pediátricas y adolescentes para informar la atención, los datos disponibles son muy alentadores. Se necesita más trabajo para estudiar y mejorar la seguridad, eficacia y disponibilidad de estas técnicas para los pacientes después del trasplante. Eso es algo que espero continuar en mi trabajo, para que a medida que pase el tiempo, haya más y más opciones disponibles para los pacientes. Con eso, me gustaría agradecer al simposio y responderé cualquier pregunta a partir de este momento.

Preguntas y Respuestas

(37:28): [Marsha Seligman]: Gracias, Dra. Senapati, por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. "Si ya tengo un embrión congelado, ¿es demasiado tarde para hacerme pruebas genéticas?"

(37:42): [Dra. Suneeta Senapati]: Existe la opción de descongelar un embrión y hacer una biopsia de ese embrión para realizar pruebas genéticas. Los motivos de las pruebas genéticas pueden diferir. Si buscamos una mutación genética específica, normalmente se requieren algunas muestras adicionales del paciente y de su pareja para obtener una prueba que sea muy específica de la mutación genética que están buscando. Cuando se realizan estas biopsias, se realizan en una cantidad muy pequeña de células, generalmente entre cinco y diez células del embrión, y la biopsia generalmente se toma de la parte del embrión que se convierte en la placenta para las estructuras de soporte. Pero la respuesta corta es sí, se puede hacer si los embriones ya estuvieran criopreservados. Se necesitará un paso adicional para descongelar los embriones, realizar las pruebas y volver a congelarlos, de modo que podamos esperar a obtener los resultados de las pruebas antes de planificar una transferencia de embriones.

(38:49): [Marsha Seligman]: "¿Es posible eliminar el gen de la leucemia antes de implantar un embrión preservado?"

(38:55): [Dra. Suneeta Senapati]: En este momento, no tenemos la tecnología disponible para realizar edición genética a nivel de embrión. Es posible analizar un embrión para ver si ese embrión en particular tiene el trastorno genético en cuestión. Entonces, en términos de pensar en cómo se transmiten los diferentes trastornos genéticos, dependería de si el modo de transmisión es tal que pensamos que la mitad de los embriones podrían verse afectados, o una cuarta parte de los embriones podrían verse afectados. Eso se basa en la genética de la afección involucrada. En esta etapa, una vez que el embrión realmente tiene ese gen, todavía no tenemos la tecnología para eliminar el gen de ese embrión, pero eso puede ser algo que suceda en el futuro.

(39:52): [Marsha Seligman]: La siguiente pregunta: "Recibí mi BMT hace cinco meses y me sometieron a un acondicionamiento de quimioterapia más 1350 Gy de irradiación corporal total. Antes del BMT, me congelaron los óvulos. ¿Cuáles son mis riesgos? ¿Y cuáles son mis posibilidades de tener un embarazo exitoso en el futuro?"

(40:13): [Dra. Suneeta Senapati]: Creo que después del trasplante de médula ósea, lo primero que hay que evaluar es si la función ovárica se ha visto afectada permanentemente. Puede pasar aproximadamente un año después de la exposición a la quimioterapia y la radiación iniciales para evaluar realmente si se ha producido alguna reanudación de la función ovárica. Si lo ha habido, existe la posibilidad de que una pueda llevar un embarazo o quedar embarazada por cuenta propia. Sin embargo, como mencioné antes, en general, las posibilidades de quedar embarazada por sí sola después de una irradiación corporal total pueden ser muy, muy bajas.

(40:54): Cuando a alguien le falta aproximadamente un año para terminar su tratamiento, suponiendo que sus equipos de oncología y atención hayan considerado que la enfermedad está en remisión y que usted está sano, entonces sí, se puede lograr el embarazo. Algunos de los principales riesgos incluyen que algunos pacientes, después de someterse a un trasplante de médula ósea, pueden tener diferentes sistemas de órganos que se han visto afectados por la enfermedad de injerto contra huésped u otras afecciones. Por lo tanto, en primer lugar, generalmente recomendamos una evaluación general de la salud y una evaluación con nuestros colegas obstetras de alto riesgo para comprender el riesgo único de cada individuo de tener un embarazo.

(41:40): Si se determina que uno puede tener un embarazo sin ningún problema, entonces normalmente trabajaría con un endocrinólogo reproductivo para descongelar esos óvulos y juntarlos con esperma y cultivo. Las posibilidades de éxito se basan en una variedad de factores, algunos relacionados con la edad a la que alguien criopreserva los óvulos, pero también factores relacionados con la pareja de la paciente. ¿Hay algún otro tipo de problema ginecológico en juego? Pero, en general, si alguien se somete a la congelación de óvulos antes de los 35 años, las posibilidades de éxito pueden ser muy buenas, en el rango de aproximadamente el 50% por transferencia de embriones, y el éxito acumulativo puede ser mayor. Pueden ser necesarios varios intentos para lograr un embarazo.

(42:31): De cualquier manera, el embarazo sería monitoreado muy de cerca. Como mencioné anteriormente en la charla, existe un mayor riesgo de parto por cesárea, bajo peso al nacer y parto prematuro. Esas son condiciones que se controlarían durante el embarazo, pero sí es posible llevar un embarazo después de un trasplante de médula ósea.

(42:52): [Marsha Seligman]: "Mi hijo recibió su trasplante cuando tenía seis años y es estéril. Hemos oído que esto se debe a que las células madre que crean el esperma fueron eliminadas. ¿Hay alguna esperanza en el futuro de que ¿La terapia con células madre podrá recrear esa capacidad?"

(43:12): [Dra. Suneeta Senapati]: Esta es un área donde se han realizado muchas investigaciones para comprender si podemos tomar células madre y crear los precursores de los gametos para los óvulos y los espermatozoides. En este momento, todavía se encuentra en el campo de la investigación, por lo que no ha habido ninguna aplicabilidad clínica. Pero a medida que se desarrolla la tecnología de células madre, creo que existe una posibilidad. En este punto, esa sigue siendo una de las muchas cosas que debemos resolver en la comunidad de medicina reproductiva.

(43:52): [Marsha Seligman]: "¿Alguna vez se recupera la fertilidad después de un alotrasplante de células madre?"

(43:58): [Dra. Suneeta Senapati]: Puede, pero es raro. Mucho de esto tiene que ver con los tratamientos de acondicionamiento que se administran antes del trasplante. La mayoría de las veces lo que recomendamos es una reevaluación al año del trasplante para ver si se ha recuperado la función ovárica. En pacientes con insuficiencia ovárica prematura, hablando de pacientes femeninas, generalmente decimos que hay entre un cinco y un 10% de posibilidades de que alguien pueda tener un evento ovulatorio aleatorio, incluso si parece que sus ovarios no funcionan normalmente. Es posible, y ahí es donde vemos en la literatura, ha habido informes de casos y algunas cohortes retrospectivas que han descrito embarazos después de un trasplante de médula ósea. En la mayoría de esas cohortes, ha estado en aproximadamente el 5% o menos.

(44:58): Lo que no sabemos todavía es, en pacientes más jóvenes o pacientes que han recibido algunos de los regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida, si puede haber más potencial reproductivo allí. Creo que el tiempo dirá, a medida que esos pacientes alcancen la edad reproductiva, si eso puede cambiar un poco las cosas. Pero no hay duda de que las mejores opciones posibles son tratar de preservar la fertilidad antes del trasplante y luego después del trasplante, si la función ovárica no se ha reanudado, y luego buscar opciones de reproducción por parte de terceros o adopción, tal vez alternativas a la formación de una familia.

(45:48): [Marsha Seligman]: "¿Qué tratamientos de fertilidad hay disponibles para hombres?"

(45:53): [Dra. Suneeta Senapati]: Para los pacientes hombres, cuando hablamos de preservación de la fertilidad, generalmente hablamos de criopreservación de esperma o criopreservación de tejido testicular. Esos son los dos que normalmente se recomiendan. Cuando el esperma se criopreserva, en el futuro se podrá utilizar en una pareja femenina para lograr un embarazo mediante inseminación intrauterina de esperma. Básicamente, se descongela una muestra de esperma y, aproximadamente en el momento en que la pareja femenina está ovulando, se puede colocar una muestra de esperma directamente dentro del útero o eso se llama inseminación intrauterina o IIU.

(46:36): El esperma que ha sido previamente criopreservado también se puede utilizar en el contexto de la fertilización in vitro. El mismo proceso que mencioné para la preservación de la fertilidad femenina se puede utilizar en una pareja que haya congelado esperma antes del tratamiento contra el cáncer para luego utilizarlo en la formación de una familia en el futuro. En el caso de las parejas masculinas del mismo sexo, por lo general, si uno de los miembros de la pareja se había sometido previamente a un tratamiento de preservación de la fertilidad, ese esperma podría utilizarse con una donante de óvulos y una portadora gestacional en el futuro. Si tuviéramos una situación en la que un paciente hombre determinado se sometió a un trasplante y no tuvo la oportunidad de someterse a un proceso de preservación de la fertilidad, muchas veces hablaremos con los pacientes sobre el uso de esperma de un donante para formar sus familias en el futuro.

(47:32): [Marsha Seligman]: Nuestra última pregunta. ¿Hay subvenciones específicas disponibles para parejas con trasplante de médula ósea que estén adoptando?

(47:41): [Dra. Suneeta Senapati]: Históricamente, adoptar ha sido un desafío para los pacientes que han pasado por diferentes tipos de terapia gonadotóxica pero, en general, algunas agencias de adopción se están volviendo más amigables con ese proceso. Las subvenciones son pocas y distantes entre sí, pero un par de recursos que normalmente recomiendo a los pacientes incluyen la Alianza para la Preservación de la Fertilidad, y hay fundaciones individuales como la Fundación Expect Miracles y Worth the Wait Charity, que otorgarán subvenciones. a pacientes que están pasando por diferentes tipos de tratamientos contra el cáncer. Algunos de ellos pueden cubrir los gastos relacionados con la adopción, así como algunos de los otros servicios médicos relacionados con la formación de una familia. Entonces, no puedo decir que haya uno en particular que recomiendemos en todos los ámbitos, pero, a medida que aumenta la conciencia, este es un tema que es realmente importante para los pacientes. Mi esperanza es que haya más y más oportunidades disponibles.

(48:53): [Marsha Seligman]: Muchas gracias. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer a la Dra. Senapati por una presentación muy útil e informativa. Gracias, audiencia, por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Disfrute el resto del simposio.