Terapia de Mantenimiento después del Trasplante: Mieloma Múltiple

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Terapia de Mantenimiento después del Trasplante: Mieloma Múltiple

3 de mayo de 2023

Presentador: Dan Vogl, MD, MSCE, Hospital of the University of Pennsylvania

La presentación dura 34 minutos, seguida de 23 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis: El mieloma múltiple es un cáncer de las células plasmáticas, que son células sanguíneas que se encargan de producir anticuerpos para combatir las infecciones. Los pacientes con mieloma múltiple suelen someterse a un trasplante de células madre como parte de su tratamiento inicial. La terapia de mantenimiento después de un trasplante de células madre puede permitir que los pacientes con mieloma vivan más tiempo, pero también puede provocar efectos secundarios.

Puntos Destacados:

• Aunque existen muchos tratamientos eficaces para el mieloma, en 2023 todavía no existe una cura.
• La idea detrás de un autotrasplante para el mieloma es relativamente simple: si una dosis estándar de quimioterapia es una buena idea, entonces una dosis más alta es una idea aún mejor.
• La terapia de mantenimiento después de un trasplante de células madre que tiene el beneficio más comprobado en el mieloma es la lenalidomida (Revlimid®).

Puntos Clave:

(03:46): El mieloma múltiple causa niveles altos de calcio, lesión renal, anemia y lesiones óseas que pueden ser dolorosas y/o provocar fracturas.

(05:08): Los médicos siguen la progresión del mieloma monitoreando un anticuerpo anormal en la sangre de los pacientes con mieloma llamado proteína M.

(09:48): Un autotrasplante de células madre es parte de la terapia inicial estándar para el mieloma porque conduce a respuestas más prolongadas, pero aún no es una cura.

(10:36): La terapia de mantenimiento es un tratamiento que se administra mientras el mieloma está en remisión para lograr un control más prolongado de la enfermedad.

(12:56): La terapia de mantenimiento con el beneficio más comprobado en el mieloma es la lenalidomida (Revlimid®).

(15:39): A veces, bortezomib (Velcade®) o pomalidomida (Pomalyst®) se usan en combinación con otros medicamentos para la terapia de mantenimiento.

(18:18): Los efectos secundarios de Revlimid® pueden incluir fatiga, diarrea, recuentos sanguíneos bajos, sarpullido y calambres musculares. Un efecto secundario menos común es la neuropatía (daño a los nervios).

(20:17): Un tema que ha recibido mucha atención es el riesgo de segundos cánceres con el mantenimiento con Revlimid® después de un trasplante de células madre.

(24:45): Velcade® se usa con menos frecuencia para la terapia de mantenimiento del mieloma y tiene un mayor riesgo de neuropatía que Revlimid®.

(30:08): Las dos nuevas opciones de tratamiento después de la terapia de mantenimiento son terapias inmunitarias llamadas terapia con receptor de antígeno quimérico o células CAR T y un activador biespecífico de células T llamado teclistamab (Tecvayli®).

Transcripción de la Presentación:

(00:02): [Michala O’Brien]: Bienvenidos al taller Terapia de Mantenimiento después del Trasplante: Mieloma Múltiple. Soy Michala O'Brien, la moderadora de su taller.

(00:11): Presentación del Orador. Es un placer para mí presentarles al Dr. Dan Vogl. El Dr. Vogl es profesor asociado de medicina en la división de hematología y oncología del Abramson Cancer Center de la University of Pennsylvania. También es el director médico de la unidad de investigación clínica del Abramson Cancer Center. La investigación del Dr. Vogl se centra en ensayos clínicos de fase inicial de terapias novedosas para el mieloma múltiple en recaída y refractario. Démos la bienvenida al Dr. Vogl.

(00:43): [Dra. Dan Vogl]: Gracias por presentarme. Es un placer estar aquí virtualmente con todos ustedes. Hoy discutiremos la terapia de mantenimiento después del trasplante para el mieloma múltiple. Cubriré por qué es necesaria la terapia de mantenimiento, los tipos y la duración de las terapias de mantenimiento, las expectativas de control de la enfermedad, los posibles efectos secundarios y las terapias disponibles cuando el mieloma progresa después de la terapia de mantenimiento.

(01:25): Aclaremos el alcance de nuestra discusión. Estamos abordando específicamente el mieloma múltiple, un cáncer de médula ósea. No discutiremos otras afecciones tratadas con autotrasplantes de células madre, como leucemia, linfoma, amiloidosis o mieloma latente, que es una forma precursora más temprana de la enfermedad.

(01:52): Nos centraremos en los trasplantes autólogos de células madre, ya que son el tipo principal utilizado para el mieloma múltiple. Los trasplantes alogénicos o de células madre de donantes son menos comunes.

(02:05): Nuestra discusión se centra en el trasplante como tratamiento para el mieloma múltiple recién diagnosticado. Si bien se pueden considerar los trasplantes para el mieloma en recaída o refractario, no es nuestro principal foco de información sobre la terapia de mantenimiento.

(02:28): Específicamente, discutiremos la terapia de mantenimiento, distinta de otra terapia postrasplante llamada terapia de consolidación, que está estructurada de manera diferente y tiene menos información disponible. Mi énfasis estará en la terapia de mantenimiento.

(02:47): Comencemos con una descripción general del mieloma. El mieloma es un cáncer de las células plasmáticas, que se encargan de producir anticuerpos para combatir las infecciones. En el mieloma, una célula plasmática desarrolla un error y se reproduce, extendiéndose por toda la médula ósea. Estas células son copias entre sí, lo que da como resultado la producción del mismo anticuerpo ineficaz.

(03:19): El mieloma múltiple se diagnostica mediante la identificación de células plasmáticas en la médula ósea; podemos confirmar su naturaleza clonal. Como estas células producen el mismo anticuerpo ineficaz, se puede detectar en la sangre o la orina.

(03:46): Nos referimos a la enfermedad como mieloma múltiple cuando las células plasmáticas causan problemas. Los problemas asociados, conocidos como criterios CRAB (o CRAB(i)), incluyen niveles altos de calcio, lesión renal, anemia y lesiones óseas, que llamamos lesiones óseas líticas. La "i" a veces se refiere al riesgo de infección.

(04:15): Para abordar estos problemas, contamos con tratamientos para bajar los niveles de calcio, reducir el riesgo de fracturas, aliviar el dolor de huesos mediante radiación y medicamentos, estimular el crecimiento de glóbulos rojos para combatir la anemia, proteger los riñones, administrar vacunas para prevenir infecciones, y utilizar antibióticos de forma más liberal para controlar las infecciones.

(04:50): Aunque tenemos muchos tratamientos eficaces para el mieloma, en 2023 todavía no tenemos una cura. El tratamiento implica períodos de respuesta seguidos de una eventual progreso.

(05:08): Los médicos siguen el progreso del mieloma monitoreando el anticuerpo anormal en la sangre llamado proteína M. Puede ver en este dibujo que seguimos el mieloma a lo largo del tiempo observando el nivel del anticuerpo anormal en la sangre, la proteína M en general. Cuando aumenta, significa que el mieloma está creciendo. Puedes ver en la línea naranja la idea de que a medida que el pico M aumenta o la proteína M aumenta, comienzas un tratamiento y obtienes una respuesta con la proteína M disminuyendo.

(05:32): A veces hay un período prolongado de respuesta, que llamamos respuesta o meseta de respuesta, o tal vez incluso remisión. Pero en algún momento, la enfermedad comienza a crecer nuevamente. Aplicas otra terapia y obtienes otra respuesta, y de hecho puedes continuar ese ciclo muchas veces.

(05:50): Sin embargo, el desafío con el mieloma es que, con el tiempo, la probabilidad de respuesta tiende a disminuir y la duración de la respuesta tiende a acortarse. Lo que estamos tratando de evitar es la situación de la derecha. lado del diagrama, que llamamos recaída refractaria, donde las respuestas son muy cortas y el mieloma crece de manera muy agresiva y puede no responder en absoluto a la siguiente terapia.

(06:17): Hay muchas terapias diferentes disponibles para tratar el mieloma múltiple. Tenemos muchos tratamientos disponibles para obtener estas respuestas tras respuestas. Usamos medicamentos esteroides, especialmente dexametasona, medicamentos llamados IMiD o medicamentos inmunomoduladores. La talidomida era la original, pero ahora utilizamos principalmente lenalidomida y pomalidomida. Usamos inhibidores de proteosomas, bortezomib (Velcade®®), carfilzomib (Kyprolis®) o ixazomib (Ninlaro®). Tenemos anticuerpos monoclonales. El daratumumab (Darzalex®) se usa con mayor frecuencia, pero también se usan isatuximab (Sarclisa®) y elotuzumab (Empliciti®).

(06:50): Los medicamentos de quimioterapia más antiguos, que a menudo llamamos agentes de quimioterapia citotóxicos, ciclofosfamida (Cytoxan®) y melfalán, se usan comúnmente, así como también la doxorrubicina y algunos otros que a veces usamos en combinaciones.

(07:04): Hay un par de agentes más nuevos, cada uno de ellos en su propia categoría: selinexor (Xpovio®) y venetoclax (Venclexta®). Más recientemente, las terapias inmunitarias, ya sean células CAR T o un activador biespecífico de células T llamado teclistamab (Tecvayli®), están cambiando la forma en que podemos tratar el mieloma. Cada una de estas terapias puede dar lugar a buenas respuestas, pero actualmente ninguna parece ser curativa.

(07:34): La idea detrás de un autotrasplante para el mieloma es relativamente simple: si una dosis estándar de quimioterapia es una buena idea, entonces una dosis más alta es una idea aún mejor. Dado que gran parte de lo que buscamos son tratamientos que conduzcan a respuestas más profundas y prolongadas, hace unos 40 años, se nos ocurrió la idea de realizar autotrasplantes de células madre para el mieloma. Puede que ese no sea el concepto más brillante del mundo, pero resulta cierto, especialmente en el caso del mieloma y de los medicamentos de quimioterapia más antiguos. A medida que aumenta la dosis de quimioterapia, mejora la reducción del mieloma a un nivel muy bajo. La otra cara de la moneda es que también daña las células normales de la médula ósea que producen nuestras células sanguíneas normales.

(08:24): Como puede ver en esta caricatura, cuando se administran dosis más altas de quimioterapia, ese tratamiento mata las células del mieloma. Lo normal que luego pasa es que los conteos sanguíneos, en general, siguen el curso de esa línea roja y obtienes conteos sanguíneos bajos que probablemente durarán muchos meses. Nadie podría sobrevivir a eso.

(08:52): La idea detrás del autotrasplante es que si se extraen algunas células de la médula ósea del cuerpo antes de administrar la quimioterapia, se colocan en el congelador para protegerlas y luego, después de que la quimioterapia haya pasado del cuerpo. .. en la línea verde punteada, puedes ver que cuando devuelves las células madre, esa línea verde discontinua representa lo que sucede con los recuentos sanguíneos, que, después de un período de tiempo relativamente corto, restablecen la capacidad normal de producir sangre. Las células y los recuentos sanguíneos vuelven a aumentar mucho antes de lo que lo harían si no se realizara el trasplante autólogo. Esta es una forma de administrar una dosis muy alta de quimioterapia.

(09:35): Aquellos de ustedes que se han sometido a un trasplante autólogo saben que esto conlleva muchos otros efectos secundarios, pero restablece los recuentos sanguíneos mucho antes, lo que hace factible administrar esa alta dosis de quimioterapia.

(09:48): Un trasplante de células madre es parte de la terapia inicial estándar para el mieloma múltiple porque se ha demostrado que la quimioterapia en dosis altas produce respuestas más prolongadas. Este tratamiento es parte de nuestra terapia inicial estándar para el mieloma, principalmente porque tenemos una serie de ensayos clínicos que demuestran definitivamente que esta quimioterapia intensiva conduce a respuestas más prolongadas. Hay una gran cantidad de datos que sugieren que esas respuestas más prolongadas también se traducen en que los pacientes vivirán más tiempo.

(10:12): Sin embargo, esta dosis muy alta de quimioterapia, aunque reduce el mieloma a un nivel muy bajo, a veces durante mucho tiempo, todavía no es una cura. Siempre nos ha interesado la pregunta "¿deberíamos hacer algo después de un autotrasplante de mieloma y administrar tratamiento para mantener esa respuesta?".

(10:36): La terapia de mantenimiento es un tratamiento que se administra mientras el mieloma está en remisión para lograr un control más prolongado de la enfermedad. Cuando hablamos de terapia de mantenimiento, ¿a qué nos referimos realmente? Es una terapia adicional, administrada en el contexto de una respuesta, que contribuye a un control más prolongado de la enfermedad, que mantiene la respuesta que ya obtuvo de un tratamiento anterior.

(10:55): Podemos hablar de terapia de mantenimiento después de terapias de dosis estándar. A menudo, podríamos llamarlo simplemente terapia continua porque, a menudo, se trata simplemente de continuar con los mismos medicamentos que estaba tomando para obtener una respuesta. Sin embargo, después de una quimioterapia de dosis alta y un trasplante de células madre, lo llamamos tratamiento de mantenimiento o terapia de mantenimiento, y generalmente consiste en una terapia adicional que comienza varios meses después del trasplante.

(11:21): ¿Por qué utilizamos la terapia de mantenimiento? Hay muchas razones posibles. Muchos de mis colegas han dado muchas razones para utilizar la terapia de mantenimiento. Podríamos querer profundizar la respuesta después del trasplante o incluso eliminar lo que llamaríamos enfermedad residual mínima, que es el nivel más bajo de mieloma que creemos que podemos detectar en la médula ósea.

(11:47): Es posible que queramos estimular las respuestas inmunitarias contra el mieloma. Es posible que queramos suprimir el desarrollo de mutaciones resistentes en las células del mieloma, para que no tengan la posibilidad de volverse más agresivas. Y definitivamente queremos prolongar la respuesta a la enfermedad.

(12:06): La terapia de mantenimiento después del trasplante de mieloma hace que las personas vivan más tiempo. En mi opinión, la razón principal por la que utilizamos la terapia de mantenimiento es porque los ensayos clínicos han demostrado que no sólo prolonga la respuesta a la enfermedad, y tal vez haga todas esas otras cosas, sino que en realidad hace que las personas vivan más tiempo. La razón por la que necesitamos que lo haga es porque, después de un trasplante de células madre, en general, el mieloma responde bien. No es tan fácil convertir una buena respuesta en una respuesta más baja. En general, el mieloma no causa problemas.

(12:36): Después de que los pacientes se recuperan de los efectos secundarios del trasplante de células madre, generalmente se sienten bien, la terapia de mantenimiento no los hará sentir mejor. Dado que no puede hacerte sentir mejor, lo que realmente queremos es que vivas más tiempo. Afortunadamente, contamos con terapias de mantenimiento que logran eso.

(12:56): La terapia de mantenimiento que tiene el beneficio más comprobado en el mieloma está aquí a la izquierda, que es lenalidomida (Revlimid®). Hay cuatro ensayos clínicos aleatorios que compararon Revlimid® con un placebo o, en un caso, con ningún tratamiento. Esos ensayos mostraron una mejor supervivencia general, lo que significa que los pacientes que fueron asignados al azar a recibir lenalidomida, en promedio, vivieron más que los pacientes que fueron asignados al azar a recibir un placebo. Eso fue a pesar de que los pacientes que recibieron píldoras de placebo, cuando su mieloma creció, generalmente tuvieron acceso a lenalidomida en el momento de ese progreso del mieloma. Eso significa que los ensayos en realidad comparaban administrar la lenalidomida como mantenimiento después de un trasplante versus reservarla para más adelante y usarla como tratamiento para la recaída. Resulta que usarlo como mantenimiento después de un trasplante hace que las personas vivan más que guardarlo para su uso posterior.

(14:03): Esta mejora en la supervivencia general se confirmó en lo que llamamos un metanálisis. Tomó los datos de todos estos ensayos, los reunió, hizo un análisis más amplio y confirmó que la lenalidomida hace que las personas vivan más tiempo cuando se administra como terapia de mantenimiento después del trasplante. Estos son datos importantes y lo convierten en lo que realmente queremos hacer.

(14:27): El otro fármaco que sí tiene algunos datos es bortezomib (Velcade®). Velcade® ha tenido un ensayo clínico aleatorio que mostró una mejora en la supervivencia. Lo único que nos hace dudar un poco sobre Velcade® es que, en el ensayo, se administró tanto antes del trasplante como después como parte del mantenimiento. Por lo tanto, no está completamente claro si fue Velcade® administrado antes o después del trasplante, como terapia de mantenimiento, lo que realmente contribuyó a la mejora general de la supervivencia. Por lo tanto, los datos que respaldan el uso de Velcade® en la terapia de mantenimiento simplemente no son tan sólidos como lo son para Revlimid®.

(15:08): Los esteroides, la talidomida y el ixazomib (Ninlaro®) tienen poco o ningún beneficio como terapia de mantenimiento para el mieloma. Existen otras terapias de mantenimiento que se han probado en el mieloma, medicamentos esteroides como prednisona o dexametasona, talidomida, que es una versión anterior de lenalidomida, y Ninlaro®, que es un inhibidor oral del proteasoma muy similar a Velcade®. Estos tres medicamentos han tenido ensayos clínicos que mostraron un beneficio limitado o nulo en su uso en la terapia de mantenimiento, por lo que, en general, no los usamos.

(15:39): A veces, Empliciti®, Velcade® o Pomalyst® se usan en combinación con otros medicamentos para la terapia de mantenimiento. Por el contrario, hay algunas situaciones en las que yo o algunos de mis colegas usaremos otros agentes en la terapia de mantenimiento, ya sea lenalidomida en combinación con otros medicamentos, más comúnmente Empliciti®, Velcade® o Pomalyst®, que es una versión más nueva de lenalidomida, ya sea por en sí o en combinación. Tendemos a usarlos en situaciones en las que nos preocupa más que el mieloma de un paciente pueda tener algunas características que lo coloquen en mayor riesgo de progreso temprana y resistencia a la terapia. Si bien tiene sentido lógico usarlos en estas situaciones, hay datos limitados que muestran que existe un beneficio real, por lo que tendemos a considerar su uso, pero estas combinaciones o agentes alternativos no están bien probados.

(16:32): Para el mantenimiento con Revlimid®, el plan típico es comenzar de tres a seis meses (90 a 180 días) después de un trasplante de células madre, aunque a veces es posible comenzar tan pronto como a los 60 días. La dosis estándar, que se utilizó en los ensayos clínicos para comenzar es de 10 miligramos una vez al día y luego considerar, después de unos meses de terapia, aumentar la dosis a 15 miligramos.

(16:56): La idea era que nos preocupaba que algunas personas no toleraran la dosis más alta de 15 miligramos, por lo que comenzamos de manera más moderada y luego aumentamos la dosis para las personas que podían tolerarla. Sabemos que muchas personas no toleran la dosis de 15 miligramos y necesitan volver a la dosis de 10 miligramos. Por lo general, no soy muy agresivo a la hora de aumentar esa dosis a 15 miligramos, pero si la gente se siente bien después de unos meses, generalmente la aumento.

(17:26): El horario y el programa de dosificación para la terapia de mantenimiento de Revlimid® varían. Hay dos esquemas de dosificación diferentes que se han utilizado en los ensayos clínicos que mostraron el beneficio de la lenalidomida (Revlimid®), ya sea tres semanas de uso, una semana de descanso o un esquema continuo sin semanas de descanso. Creo que cualquiera de ellos puede usarse y considerarse estándar.

(17:42): Entonces, generalmente planeamos utilizar ajustes de dosis para los efectos secundarios, disminuyendo de 15 a 10 miligramos, o de 10 a 5 miligramos, o incluso 5 miligramos cada 2 días. Tiendo a ser bastante liberal con las reducciones de dosis de Revlimid® porque eso es lo que hicimos en los ensayos clínicos. Redujimos las dosis cuando las personas tuvieron efectos secundarios y aun así vimos una mejora en la supervivencia general; No tenemos ninguna evidencia de que sea importante mantener la dosis completa de lenalidomida durante la terapia de mantenimiento.

(18:18): Los efectos secundarios de Revlimid® pueden incluir fatiga, diarrea, recuentos sanguíneos bajos, sarpullido y calambres musculares. ¿Qué efectos secundarios vemos que conducen a esas reducciones de dosis? Los más comunes son fatiga, diarrea y recuentos sanguíneos bajos, especialmente neutrófilos bajos, que son los glóbulos blancos que ayudan a combatir las infecciones.

(18:36): A menudo vemos erupciones, que a veces son graves. A veces las personas simplemente tendrán picazón, en lugar de un sarpullido visible. Estos efectos secundarios suelen ser leves, pero pueden ser graves y hacer que los pacientes se sientan miserables. Un recuento bajo de neutrófilos puede aumentar el riesgo de infección. Para estos, tendemos a disminuir la dosis cuando estos síntomas empeoran.

(19:00): A veces vemos calambres musculares en pacientes que reciben mantenimiento con Revlimid®. Pueden ser leves, pero realmente pueden hacer que la gente se sienta muy mal si son muy frecuentes. También sabemos que existe riesgo de formación de coágulos sanguíneos con Revlimid®. Entonces, en general, le damos a la gente algo para prevenir los coágulos sanguíneos, como mínimo una aspirina diaria, aunque a veces usamos otros anticoagulantes.

(19:26): Un efecto secundario menos común, pero al que vale la pena prestar atención, es la neuropatía o daño a los nervios que puede provocar entumecimiento y hormigueo en los dedos de manos y pies. Esto es mucho más común con Velcade®, pero también se puede observar con Revlimid®, especialmente cuando se usa durante mucho tiempo como mantenimiento después de un trasplante de células madre.

(19:47): Es interesante que algunos de estos efectos secundarios ocurrirán aunque el paciente no los tuviera cuando estaba usando Revlimid® antes del trasplante. A veces los efectos secundarios son más graves, incluso antes del trasplante de células madre, cuando usaban lenalidomida en una dosis más alta de 25 miligramos. No estamos seguros de por qué sucede esto, pero definitivamente a veces vemos efectos secundarios diferentes durante el mantenimiento después del trasplante de células madre que antes.

(20:17): Un tema que ha recibido mucha atención es el riesgo de segundos cánceres con el mantenimiento con Revlimid® después de un trasplante de células madre. Algunos de los ensayos controlados con placebo que demostraron el beneficio del mantenimiento con Revlimid® después del trasplante también muestran un mayor riesgo de neoplasias malignas con el mantenimiento con Revlimid® después de un trasplante de células madre. El mayor aumento en el riesgo fue el de los cánceres de sangre y médula ósea, siendo la leucemia y una afección preleucémica llamada síndrome mielodisplásico o MDS los más preocupantes.

(21:03): Esta es una preocupación real, aunque no estoy completamente convencido de que los ensayos hayan tenido en cuenta correctamente el hecho de que las personas que recibieron lenalidomida vivieron más y permanecieron en el estudio por más tiempo, lo que significa que tuvimos más oportunidades de verlos desarrollar un segundo cáncer. Más importante aún, está claro que en estos ensayos, el riesgo de que el mieloma progresara siempre fue mayor que el riesgo de un segundo cáncer, independientemente de si las personas tomaban Revlimid® o medicamentos placebo. No hay evidencia de que el riesgo de daño grave o muerte por un segundo cáncer supere el beneficio de Revlimid® en la prolongación de la supervivencia general, lo que hace que las personas con mieloma vivan más tiempo. Aunque este riesgo existe, creemos que es pequeño en comparación con el beneficio de recibir lenalidomida (Revlimid®). En general, esto no nos impide recomendar el mantenimiento de Revlimid® después de un trasplante de células madre.

(22:05): No hay buenos datos aún sobre cuánto tiempo se debe administrar la terapia de mantenimiento. ¿Hasta cuándo seguimos? No hay buenos datos sobre la duración óptima de la terapia de mantenimiento. Los ensayos que analizaron el mantenimiento de Revlimid® generalmente utilizaron una estrategia de mantenimiento indefinido hasta ver progreso. Las preocupaciones sobre segundas neoplasias malignas han llevado a algunos expertos, especialmente en Europa, a recomendar una terapia de duración fija, es decir, continuar con lenalidomida durante uno o dos años y luego planear suspenderla.

(22:33): Para la mayoría de los pacientes en los Estados Unidos, utilizamos una estrategia de terapia de mantenimiento indefinida, lo que significa que planeamos continuar hasta que el mieloma progrese o Revlimid® cause efectos secundarios intolerables. O, y creo que esto es importante, que el paciente quiera dejar de hacerlo, porque no tenemos buenos datos sobre la duración óptima del mantenimiento. Eso significa que una vez que haya completado uno o dos años de mantenimiento con Revlimid®, si hace la pregunta: "¿Existe buena evidencia de que necesito seguir tomando Revlimid® para obtener el beneficio de vivir más tiempo?", la respuesta es "no". Hasta la fecha, no ha habido ningún ensayo que haya analizado esa cuestión.

(23:18): En los ensayos de mantenimiento con lenalidomida que hicimos, los pacientes tuvieron reducciones de dosis y terminaron interrumpiendo el tratamiento. Por lo tanto, sabemos que el beneficio del mantenimiento con Revlimid® fue en un grupo de pacientes donde algunas personas suspendieron el tratamiento, lo que significa que no estamos seguros de que después de un período de tiempo, sea esencial continuar con Revlimid® o mantener la misma dosis. Si Revlimid® está causando efectos secundarios o simplemente se está convirtiendo en una verdadera molestia, puede ser razonable considerar suspenderlo después de un período de tiempo, dado que no sabemos con certeza si continuar la terapia proporcionaría el mismo beneficio.

(24:02): La duración promedio de la respuesta con la terapia de mantenimiento Revlimid® es de aproximadamente cuatro años. ¿Cuánto duran la respuesta? La duración promedio de la respuesta, que significa que en el 50% de las personas, su mieloma comienza a crecer es de aproximadamente 4 años. No estoy seguro de que ese número sea útil ya que oculta una amplia gama. Si bien algunas personas tendrán una duración de respuesta decepcionantemente corta, otras tendrán muchos años, 5, 10, 12 años de respuesta a la lenalidomida de mantenimiento (Revlimid®). Ciertamente no pensaría que hubiera una duración máxima de respuesta del mantenimiento de Revlimid®. Siempre esperamos que nuestros pacientes tengan una respuesta prolongada después del trasplante con terapia de mantenimiento.

(24:45): Velcade® se usa con menos frecuencia para la terapia de mantenimiento del mieloma y tiene un mayor riesgo de neuropatía que Revlimid®. Para el mantenimiento de Velcade®, tengo muchos menos datos ya que hay menos pruebas, por lo que lo usamos con menos frecuencia. Generalmente comenzamos la terapia entre 3 y 6 meses después del trasplante. Velcade® se administra en forma de inyección, generalmente subcutánea, debajo de la piel, ya que la administración intravenosa tiene más efectos secundarios. Dado que así es como se hizo en el ensayo clínico que mostró un beneficio, normalmente planeamos administrar Velcade® cada dos semanas.

(25:18): Es más probable que realicemos el mantenimiento con Velcade® durante un período de tiempo más corto porque la mayoría de los pacientes tienden a cansarse de las inyecciones debajo de la piel, pero puede ser una terapia de mantenimiento indefinida hasta obter progreso. Velcade® tiende a provocar efectos secundarios similares a la lenalidomida (Revlimid®): fatiga y recuentos sanguíneos bajos, especialmente recuentos bajos de plaquetas, lo que ayuda a que la sangre se coagule, aunque rara vez hasta el punto de tener riesgo de sangrado.

(25:47): Más específicamente para Velcade®, observamos el riesgo de neuropatía, ese entumecimiento y hormigueo en los dedos de manos y pies. Es más común y puede ser más severo y más permanente con Velcade®.

(26:00): Velcade® aumenta el riesgo de reactivar el virus de la varicela como la dolorosa erupción conocida como culebrilla. Todas las personas que toman Velcade® deben seguir un régimen contra el herpes zóster y un antibiótico. El aciclovir es uno de ellos, pero hay otros.

(26:16): Cuando el mieloma progresa después de la terapia de mantenimiento, existe una variedad de opciones de tratamiento. ¿Qué hacemos después de la terapia de mantenimiento? Cuando el mieloma progresa después de la terapia de mantenimiento, existe una variedad de opciones. Esta caricatura muestra todos los medicamentos que incluí anteriormente en mi lista de agentes que usamos para el mieloma. Lo digo de esta manera porque normalmente intentamos pensar en combinar medicamentos de diferentes clases. A menudo utilizamos juntos anticuerpos monoclonales, fármacos inmunomoduladores e inhibidores del proteasoma. Luego tendemos a combinarlos, en algunos casos, con medicamentos citotóxicos, con esteroides, con un medicamento llamado venetoclax (Venclexta®) y/o con selinexor (Xpovio®). También tenemos, como opciones, nuestras terapias inmunitarias más nuevas, las células CAR T y los activadores de células T. Elegir entre todas estas opciones y todas las combinaciones no es fácil, lo bueno es que tenemos muchas opciones.

(27:22): El principio general es que la mayoría de las personas, especialmente para el primer tratamiento después de la terapia de mantenimiento, deben recibir una terapia combinada que generalmente es triple, es decir, dos medicamentos en combinación con dexametasona. Lo más habitual es que utilicemos el anticuerpo daratumumab (Darzalex®) o el fármaco casi idéntico, Sarclisa®. Darzalex® es la D en estas combinaciones. Tenemos abreviaturas para todos los demás medicamentos asociados. Pero en este caso con Revlimid®, Velcade®, Kyprolis® o Pomalyst®, a menudo combinamos medicamentos inmunomoduladores, como Revlimid® o Pomalyst®, con inhibidores del proteosoma, como Kyprolis® o Velcade®. Soy un gran defensor de las combinaciones de ciclofosfamida, generalmente en combinación con bortezomib o carfilzomib.

(28:16): En líneas de terapia posteriores, a menudo recurrimos a Empliciti®, que es otro de esos anticuerpos monoclonales, generalmente en combinación con Revlimid® o Pomalyst®. A veces consideramos selinexor (Xpovio®), que tiene una X en la combinación debido a su marca Xpovio® y se puede combinar con una variedad de medicamentos. Es importante tener en cuenta que para los pacientes cuyo mieloma tiene esta translocación genética entre los cromosomas 11 y 14, venetoclax, aunque no está aprobado para el mieloma, ha demostrado ser particularmente eficaz en ese subconjunto de pacientes.

(28:57): A veces, se considera un segundo trasplante de células madre después de la terapia de mantenimiento. Además de estas terapias combinadas, a veces consideramos realizar un segundo trasplante de células madre. Esta es a menudo una pregunta que recibo de mis pacientes. Suponen que después de que su mieloma progrese con la terapia de mantenimiento después de su primer trasplante, automáticamente planearemos realizar un segundo trasplante. Ese enfoque tiene datos relativamente limitados, por lo que no suele estar en la parte superior de nuestra lista para la mayoría de los pacientes. Está claro que la duración de una respuesta a un segundo trasplante se correlaciona con la duración de la respuesta al primer trasplante, pero rara vez es más larga que la respuesta al primero.

(29:38): La mayoría de las veces, me inclino por realizar un segundo trasplante a mis pacientes que han tenido una respuesta particularmente prolongada al primer trasplante y, por lo general, a pacientes cuyo primer trasplante, especialmente con mantenimiento con lenalidomida, les dio más tiempo que el duración media de la respuesta de cuatro años. Dados los efectos secundarios de un trasplante de células madre, me gustaría asegurarme de que realmente obtengamos muchos beneficios al atravesar por ese trance.

(30:08): La terapia de células CAR T es un nuevo tratamiento disponible para tratar a pacientes con mieloma después de la terapia de mantenimiento. Las dos últimas opciones que mencionaré muy brevemente como terapia después de la terapia de mantenimiento son estas terapias inmunes más nuevas. Este tratamiento llamado receptor de antígeno quimérico, o células CAR T, implica la reorientación genética de las células T inmunes. Estamos muy entusiasmados con eso. Requiere una recolección de células T, y todo este proceso a menudo se parece mucho a los pacientes a un trasplante de células madre, pero termina siendo en general más fácil de realizar y muy diferente en su funcionamiento. Sin embargo, sí requiere una recolección de células T, generalmente más corta que la recolección de células madre. Requiere algo de quimioterapia, aunque generalmente menos de la que se esperaría recibir con un trasplante de células madre. Y luego devuelve las células T del propio paciente que han sido modificadas genéticamente para agregar una proteína que se dirige al mieloma.

(31:13): Esas células T, cuando se administran al paciente, pueden causar inflamación en el cuerpo que se conoce como síndrome de liberación de citocinas y, a veces, confusión llamada neurotoxicidad. Pero cuando esas células T entran y comienzan a matar las células del mieloma, pueden ser muy efectivas.

(31:32): Actualmente hay dos productos aprobados, uno conocido como ide-cel (Abecma®) y el otro cilta-cel (Carvyktii®). Ambos se dirigen a un antígeno en la superficie de las células de mieloma conocido como antígeno de maduración de células B o BCMA. Podemos ver tasas de respuesta muy altas y, a veces, respuestas muy duraderas con las células CAR T.

(31:56): La otra opción de tratamiento más nueva para el mieloma recidivante es un fármaco conocido como activador biespecífico de células T. Es esencialmente un anticuerpo de doble cabeza que, nuevamente, es una forma de lograr que las células T inmunes ataquen a las células del mieloma. Un extremo se adhiere a la célula T y el otro a un objetivo de la célula de mieloma. El medicamento que ha sido aprobado se llama teclistamab (Tecvayli®) y tiene el mismo objetivo en la célula de mieloma que las células CAR T, que es el objetivo conocido como BCMA.

(32:36): La ventaja de Tecvayli® sobre las células T con CAR es que no requiere ninguna recolección de células ni quimioterapia; Sin embargo, requiere una dosificación continua cada una o dos semanas. Existe un equilibrio en la forma en que conseguimos que las células T ataquen a las células del mieloma.

(32:58): Creo que es importante que la terapia de mantenimiento después del trasplante de mieloma se base en ensayos clínicos que muestren mejoras en la supervivencia general y hagan que los pacientes con mieloma vivan más tiempo. La terapia de mantenimiento más común y más probada es Revlimid® administrado como agente único. Los efectos secundarios durante la terapia de mantenimiento suelen ser leves, pero a menudo pueden provocar reducciones de la dosis y, en ocasiones, la interrupción de la terapia de mantenimiento. Y tenemos muchas opciones disponibles para el tratamiento del mieloma que ha regresado después de la terapia de mantenimiento.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(33:54): [Michala O'Brien]: Gracias, Dr. Vogl, por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. Nuestra primera pregunta es: ¿La diarrea por sales biliares es resultado de tomar el medicamento Revlimid®? ¿Existe una buena alternativa a Revlimid®?

(34:23): [Dra. Dan Vogl]: Creo que es muy bueno que esta pregunta se refiera a la diarrea como diarrea por sales biliares porque señala una de las cosas que podemos hacer con respecto a los efectos secundarios del mantenimiento con Revlimid® después del trasplante. Creo que tenemos buena evidencia de que Revlimid® es un buen medicamento para usar como terapia de mantenimiento y evidencia limitada para otros medicamentos. Pero la diarrea causada por Revlimid® es un problema real y puede hacer que los pacientes se sientan muy mal. Una forma de afrontarlo es reducir la dosis de lenalidomida (Revlimid®). Otra forma es darle medicamentos para tratar la diarrea. Podemos utilizar medicamentos antidiarreicos estándar, como la loperamida, que es la forma genérica de Lomotil®. Ambos son medicamentos antidiarreicos y ambos pueden provocar estreñimiento, lo que a menudo deja a los pacientes oscilando entre diarrea y estreñimiento, que también es bastante malo.

(35:32): Existe cierta evidencia de que administrar medicamentos que unen las sales biliares o los ácidos biliares que produce el hígado y se expulsa a los intestinos como parte del proceso normal del cuerpo, puede ser muy irritante para los intestinos y esto explica cómo Revlimid® causa diarrea en algunos pacientes. Estos fármacos secuestradores de ácidos biliares son una clase antigua de medicamentos para reducir el colesterol que no eran muy eficaces para esa tarea pero sí para unir los ácidos biliares; Existe buena evidencia de que pueden mejorar la diarrea provocada por Revlimid®.

(36:21): El que más se estudió es un fármaco llamado colesevelam (Welchol®), así como otro llamado colestiramina. He tenido bastante buena experiencia usando estos medicamentos para controlar la diarrea en pacientes con Revlimid®. Lo atractivo de ellos es que, en general, no parecen causar estreñimiento y pueden ser muy efectivos. Si tiene diarrea debido a Revlimid® y está tratando de evitar reducir o suspender el medicamento, entonces probar estos medicamentos más antiguos para reducir el colesterol son bastante efectivos y tienen efectos secundarios mínimos.

(37:12): [Michala O’Brien]: ¿Puede comentarnos los efectos secundarios a largo plazo que pueda producir la dosis alta de quimioterapia administrada antes del trasplante?

(37:21): [Dr. Dan Vogl]: En general, la ventaja de someterse a dosis altas de quimioterapia para el mieloma es que se producen muchos efectos secundarios a corto plazo, pero no muchos efectos secundarios a largo plazo. Los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia con melfalán en dosis altas pueden estar un poco ocultos. Un efecto secundario que nos preocupa es el riesgo de segundos cánceres. Está claro que la quimioterapia con melfalán probablemente se asocia con un mayor riesgo de segundos cánceres, pero eso se suma al hecho de que los pacientes con mieloma también, incluso sin un trasplante de células madre, tienen un mayor riesgo de segundos cánceres. Nos preocupa que el mantenimiento de Revlimid® pueda contribuir a un segundo cáncer, por lo que nunca sabemos con seguridad, si un paciente desarrolla un segundo cáncer, qué causó realmente ese mayor riesgo.

(38:18): Muchos pacientes se quejan de una sensación de confusión mental, algunas personas se refieren a ella como "quimioneblina", que puede persistir durante mucho tiempo. Nunca estamos seguros de qué parte del tratamiento causa ese problema, pero creemos que podría ser la dosis alta de quimioterapia. En general, aparte de esas cosas, no esperamos efectos secundarios a largo plazo como diarrea, recuentos sanguíneos bajos, náuseas o neuropatía provenientes directamente del medicamento del trasplante.

(39:01): [Michala O’Brien]: ¿Cuáles son las mejores terapias de mantenimiento del mieloma para lograr la máxima remisión duradera a largo plazo?

(39:11): [Dra. Dan Vogl]:  La mejor evidencia que tenemos es la de Revlimid®, por sí solo, como terapia de mantenimiento. Hay otros medicamentos, y algunos de ellos tienen beneficios teóricos más allá de Revlimid® por sí solo, pero no creo que estén tan probados. Creo que la respuesta estándar para la gran mayoría de las personas debería ser Revlimid®.

(39:44): [Michala O'Brien]: Si recibe una prueba de ERM (enfermedad mínima residual) negativa, ¿es eso un indicador de que puede suspender la terapia de mantenimiento de manera segura?

(39:52): [Dra. Dan Vogl]:  Una prueba de ERM, o prueba de enfermedad residual mínima, es una prueba de médula ósea que busca un nivel muy, muy bajo de células de mieloma. Si no puede encontrar ni siquiera ese nivel muy, muy bajo, entonces lo llamamos ERM, o enfermedad residual mínima, negativo. Consideramos que esto es la respuesta más profunda posible que podemos identificar para los pacientes. Hay estudios que muestran que si se obtiene una respuesta negativa a la ERM, la duración de la respuesta y la supervivencia general son mejores que si no se obtiene. Sin embargo, no hay muchos estudios que muestren qué hacer con esa información para un paciente en particular.

(40:50): Lo he escuchado en ambos sentidos; He escuchado a expertos decir que si llega al punto en el que la ERM es negativa, entonces la terapia de mantenimiento claramente está funcionando bien y debe continuarla. Otros han dicho que si llega a esa respuesta ERM negativa, entonces su mieloma tiene una respuesta tan buena que no necesita continuar con el mantenimiento con Revlimid® después. Hay ensayos que se están iniciando y avanzando en este momento y que, con suerte, responderán estas preguntas en los que utilizamos pruebas de ERM para asignar a los pacientes si continúan o suspenden la terapia de mantenimiento. Creo que faltan varios años para obtener siquiera resultados preliminares de esos ensayos. Simplemente no sabemos qué hacer con esas pruebas de ERM. Si se somete a una prueba de ERM y no sabe lo que significa para usted, significa que todavía estamos aprendiendo qué significan estas pruebas y qué haremos con ellas. Esto también significa que no hago pruebas de ERM con frecuencia a mis pacientes en el período posterior al trasplante porque no estoy seguro de cómo usaría la información.

(42:11): [Michala O’Brien]: ¿Pueden el alotrasplante de mieloma múltiple y los medicamentos de mantenimiento causar problemas con la glándula paratiroidea?

(42:20): [Dra. Dan Vogl]: No conozco ningún efecto directo del mieloma, el trasplante de células madre o la terapia de mantenimiento en las glándulas paratiroides. Nuestras glándulas paratiroides controlan el nivel de calcio en la sangre. Dicho esto, es común, incluso en personas sin ninguna de estas otras afecciones, desarrollar un trastorno de la glándula paratiroidea, generalmente una glándula paratiroidea que funciona excesivamente o hiperparatiroidismo. Esto puede elevar el nivel de calcio, lo que en el mieloma puede ser preocupante porque el mieloma también puede elevar el nivel de calcio. Evaluar eso es muy importante. Existen buenos tratamientos disponibles para las glándulas paratiroideas hiperactivas, por lo que generalmente no es un problema importante para los pacientes.

(43:18): Justo al lado de la glándula paratiroides se encuentra la glándula tiroides, que produce una hormona que controla el metabolismo general del cuerpo. Esto a menudo puede convertirse en un funcionamiento deficiente, llamado hipotiroidismo, que puede hacer que las personas se sientan muy cansadas y agotadas. Puede ralentizar todo tipo de procesos y provocar cambios en la piel, el cabello, las uñas y estreñimiento porque todo en el cuerpo se ralentiza debido a no tener suficiente hormona tiroidea. Creo que existe la posibilidad de que nuestros tratamientos para el mieloma puedan afectar el funcionamiento de la glándula tiroides. Cuando mis pacientes sienten fatiga después de un trasplante de células madre, durante la terapia de mantenimiento o incluso durante otros tratamientos para el mieloma, me aseguro de realizar análisis de sangre para evaluar su función tiroidea. Si es bajo, prescribo pastillas de hormona tiroidea que pueden hacer que la gente se sienta mucho mejor si la glándula tiroides no funciona correctamente. Sin embargo, es diferente de la glándula paratiroidea, por lo que es importante asegurarse de prestar atención de cuál está hablando su médico.

(44:37): [Michala O'Brien]: ¿Puedes hablar sobre el agotamiento de las células T y su relación con los inmunomoduladores?

(44:45): [Dra. Dan Vogl]:   El agotamiento de las células T es el concepto de que cuando las células T inmunes en la sangre y en todo el cuerpo intentan combatir una infección o, en este caso, el cáncer, su trabajo es destruir otras células cuando desarrollan errores en su interior. Sin embargo, cuando se los estimula constantemente tratando de luchar contra algo de manera continua, algunas señales dentro de ellos cambian a su instrucción de apagarse. A eso lo llamamos agotamiento, por lo que dejan de ser eficaces para matar las células del mieloma.

(45:39): Hay algunos indicios de que algunos de nuestros medicamentos, y en particular los medicamentos que llamamos inmunomoduladores, que son la talidomida, lenalidomida (Revlimid®) y pomalidomida, pueden estimular las células T y pueden ser capaz de superar el agotamiento de las mismas. Existen teorías de que esta puede ser una de las razones por las que Revlimid® funciona después de un trasplante de células madre durante la terapia de mantenimiento en un momento en que no estamos administrando otros medicamentos, como esteroides, que pueden inhibir la función de las células T. Tal vez sea realmente Revlimid® el que actúa estimulando las células T y las células inmunitarias cuando el mieloma se encuentra en un nivel particularmente bajo, y por eso Revlimid® es particularmente eficaz durante la terapia de mantenimiento.

(46:28): También existe la idea de utilizar medicamentos de esta clase, como Revlimid® y pomalidomida, después de nuestras inmunoterapias más nuevas que dependen de la activación de las células T, como las células CAR T y Tecvayli®. Es posible que se pueda ver cierta sinergia entre los fármacos inmunomoduladores y las terapias de redireccionamiento de células T, y esa es un área de investigación en curso.

(47:00): [Michala O’Brien]: ¿Puede un paciente recibir terapia de células CAR T después de un trasplante de riñón?

(47:07): [Dra. Dan Vogl]: Nos estamos alejando un poco del tema de la terapia de mantenimiento después de un trasplante de células madre. La respuesta es que no sabemos la respuesta con seguridad. Las personas que habían tenido trasplantes de riñón previos no se incluyeron en ninguno de los ensayos clínicos de células CAR T. Aunque se podría pensar que administrar una célula T dirigida específicamente contra las células del mieloma no debería suponer ningún peligro para un órgano trasplantado. Sabemos que las células T son muy importantes en el proceso de rechazo de órganos. Cuando administramos células CAR T, probablemente proporcionemos otras células T junto con las células CAR T que son simplemente células T activadas normales. Las células CAR T pueden provocar mucha inflamación en el cuerpo e inducir a otras células T a activarse. Eso significa que creo que nos preocuparía un poco infundir células CAR T después de un trasplante de riñón, ya que podríamos ver un rechazo del riñón trasplantado. Creo que sería necesario un análisis muy cuidadoso antes de proceder con eso, así como una consideración de posibles alternativas.

(48:33): [Michala O'Brien]: ¿Qué tratamiento recomendaría para una erupción que apareció específicamente en el área del pecho de un paciente?

(48:42): [Dra. Dan Vogl]:  El sarpullido es común con el mantenimiento de Revlimid® después de un trasplante de células madre. El tratamiento más común que recomiendo son los medicamentos antialérgicos; los medicamentos antihistamínicos, especialmente loratadina (Claritin®), cetirizina (Zyrtec®) o fexofenadina (Allegra®). Son casi intercambiables, aunque algunas personas sienten que uno puede causar más efectos secundarios que el otro. Estos pueden ser muy útiles con sarpullido y picazón bastante leves. Si la picazón es un problema por la noche, entonces los antihistamínicos, como la difenhidramina (Benadry®l), pueden ser más útiles. Suelen ser un poco sedantes, por lo que generalmente no conviene usarlos durante el día.

(49:37): A veces usamos cremas con esteroides, como hidrocortisona, para el sarpullido causado por Revlimid®. Si la erupción es grave, generalmente suspendemos el medicamento, esperamos a que desaparezca, tal vez le administremos antihistamínicos y luego reiniciemos Revlimid® en una dosis más baja para evitar exacerbar la erupción. He visto a algunos pacientes sufrir un sarpullido muy severo con Revlimid®, al menos temporalmente. Si la erupción es más leve, entonces creo que tratar de controlarla sintomáticamente con esos tratamientos suele ser útil.

(50:16): Con Revlimid® a menudo vemos mucha piel seca y, a veces, pequeñas manchas rojas, secas y escamosas esparcidas por los brazos y el pecho. Creo que esas cosas se pueden solucionar usando ungüentos hidratantes para la piel. Los más comunes que uso incluyen Aquaphor®, Eucerin® o CeraVe®. Estos tienden a no tener efectos secundarios. Pueden sentirse un poco pegajosos cuando te los pones, pero pueden ser muy útiles para ayudar con la piel seca e irritada si en realidad no se trata de un sarpullido completo.

(50:57): [Michala O'Brien]: Habló un poco sobre ERM antes. ¿Qué tratamientos están disponibles para un paciente con ERM positivo?

(51:08): [Dr. Dan Vogl]: Como dije anteriormente, no sabemos qué hacer con una prueba que dice que usted todavía tiene ERM positivo, particularmente después de un autotrasplante de células madre, cuando está en mantenimiento con Revlimid®. Algunos expertos dicen: "Si usted tiene ERM positivo, definitivamente debemos continuar con el mantenimiento con lenalidomida porque la necesita para mantener la enfermedad bajo control". Otras personas dicen: "Si todavía tienes ERM positivo, entonces no está funcionando lo suficientemente bien y deberíamos cambiar los tratamientos para tratar de reducir aún más el mieloma, para lograr un ERM negativo". Están dando un salto lógico: si las personas con ERM positiva tienen un control del mieloma más corto que las personas con ERM negativa, es una buena idea cambiar los tratamientos para tratar de que los pacientes sean ERM negativos. Pero esa estrategia aún no ha sido evaluada en ensayos clínicos. He visto a pacientes pasar por muchos tratamientos diferentes tratando de reducir su mieloma a ERM negativo cuando no sabemos con certeza si es necesario.

(52:25): No hago muchas pruebas de ERM en mi práctica. Si lo hiciera, y si mi paciente tuviera una prueba de ERM positiva pero por lo demás se sintiera bien, si su mieloma estuviera en un nivel muy bajo, si no hubiera evidencia de su crecimiento, tendería a mantenerlo con su terapia de mantenimiento actual. ya que ha estado funcionando. Generalmente no tengo una práctica en la que realicemos muchas pruebas de ERM e intentemos que la prueba de ERM dé negativa. Sin embargo, algunos de mis colegas hacen eso en sus prácticas.

(53:00): [Michala O’Brien]:  ¿Cómo puedo saber si la diarrea, el sarpullido, los calambres musculares o los espasmos en realidad son causados por Revlimid® o por otros problemas de salud?

(53:09): [Dr. Dan Vogl]: Ésa es una pregunta sobre la que me planteo a menudo con mis pacientes. Al final, creo que en realidad sólo hay una manera de saberlo con seguridad. Tienes que tomarte un tratamiento “de vacaciones” de Revlimid®. En mi experiencia, hay que dejarle al menos dos meses de tratamiento y ver si se siente mucho mejor. Si se siente mucho mejor, querrá volver al mantenimiento de lenalidomida en una dosis más baja para ver si presenta los mismos efectos secundarios. Si se siente mejor con el tratamiento y los efectos secundarios regresan cuando retoma el tratamiento, sabemos con seguridad que está relacionado. De lo contrario, puede resultar difícil saber si la fatiga es leve, si la diarrea es simplemente intermitente y si el sarpullido aparece y desaparece. Puede resultar realmente difícil saber si está relacionado con Revlimid® o no. ¿No duermo lo suficiente y me siento estresado por una situación en el trabajo o con la familia? Estas variables pueden dificultar determinar exactamente qué está causando los síntomas.

(54:49): Vi otra pregunta que alguien había hecho sobre la calidad de vida. Estoy de acuerdo en que la calidad de vida es realmente importante. Sabemos que comenzar el mantenimiento con lenalidomida a partir de ensayos clínicos se asocia con que las personas vivan más tiempo en general. Pero como no sabemos cuál es la duración óptima de esa terapia de mantenimiento, si hay un impacto significativo en la calidad de vida, estoy muy a favor de reducir la dosis y, si es necesario, suspender el tratamiento por completo.

(55:24): [Michala O’Brien]: Nuestra última pregunta: ¿El trasplante elimina las deleciones de los cromosomas p53 y 11;14? ¿Se controlan en la terapia de mantenimiento?

(55:40): [Dr. Dan Vogl]: Eso tiene que ver con los errores genéticos que a menudo vemos en las células del mieloma y que a veces pueden darnos información de pronóstico sobre cómo les irá a las personas a largo plazo. Estas dos anomalías, individualmente, generalmente tienen implicaciones de prognosis diferentes.

La deleción 17p, que es donde se encuentra el gen p53 en nuestros cromosomas, suele asociarse con un mayor riesgo, una duración más corta de la respuesta y un desarrollo más temprano de resistencia a la terapia. La translocación 11;14, por sí sola, a menudo se asocia con un mieloma más indolente, un tiempo de progresión más prolongado y, en general, un mejor pronóstico. Cuando se ven juntos, generalmente es la anomalía de mayor riesgo la que parece controlar el comportamiento del mieloma.

Desafortunadamente, no creo que haya ninguna evidencia clara de que alguno de nuestros tratamientos, específicamente, elimine las células que tienen esas anomalías o elimine las anomalías mismas. Si comienza el mieloma con una deleción 17p, esa deleción 17p tiende a permanecer en el mieloma sin importar lo que hagamos. Sin embargo, algunos de nuestros tratamientos, especialmente algunas de las terapias inmunitarias más nuevas, aún pueden proporcionar buenas respuestas incluso si los pacientes tienen estas anomalías de alto riesgo, y pueden ser independientes de estas anomalías. Entonces, creo que existen terapias efectivas que podemos usar cuando hay cambios genéticos en las células del mieloma.

(57:56): [Michala O'Brien]: En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Vogl. Gracias, audiencia, por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Disfrute el resto del simposio.