Enfermedad Injerto Contra Huésped: Piel, Cabello y Uñas.

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Enfermedad Injerto Contra Huésped: Piel, Cabello y Uñas

Martes 4 de mayo de 2023

Presentador: Alina Markova MD, FAAD, Memorial Sloan Kettering Cancer Center

38 minutos de presentación, seguidos de 21 minutos de preguntas y respuestas.

Muchas gracias a Incyte y Sanofi, cuyo apoyo, en parte, ayudó a hacer posible este vídeo.

Síntesis:  La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación común después de un trasplante de células madre con células de un donante (alotrasplante). Esta presentación analiza las manifestaciones de la EICH crónica en la piel, el cabello y las uñas; cómo la EICH cutánea puede afectar las actividades de la vida diaria; y terapias farmacológicas y no farmacológicas que pueden ayudar a los pacientes con EICH cutánea.Pu

Puntos Destacados:

• Hay dos tipos de EICH cutánea: aguda y crónica. Por lo general, ocurren en diferentes momentos y afectan a órganos y tejidos de manera diferente.
• Dependiendo de la gravedad y el alcance de la EICH, el tratamiento puede ser localizado, como una crema, o sistémico, como esteroides que afectan a todo el cuerpo.
• La FDA ha aprobado tres terapias sistémicas para la EICH crónica: ibrutinib (Imbruvica®), ruxolitinib (Jakafi®) y belumosudil (Rezurock®), que son útiles para tratar la EICH cutánea.

Puntos Clave:

(03:30): La terapia de primera línea para la EICH cutánea aguda suele ser un esteroide tópico o un inhibidor de la calcineurina en forma de crema, aerosol, gel o espuma.

(06:36): Para pacientes con EICH cutánea generalizada, los esteroides sistémicos o la fototerapia pueden ser la opción preferida.

(09:20): La EICH crónica afecta la piel de manera diferente que la EICH aguda y generalmente se presenta más de 100 días después del trasplante. Puede durar meses o años, pero eventualmente se agota y se vuelve inactivo.

(09:50): La EICH cutánea crónica puede dejar cicatrices o no. Puede afectar la piel, la boca, los labios, los genitales, las palmas de las manos y las yemas de los dedos.

(12:13): La EICH esclerótica, el tipo que puede dejar cicatrices, puede limitar gravemente el movimiento y la amplitud del mismo. A menudo aparece en áreas de traumatismo previo o radiación previa.

(15:30): Las terapias sistémicas generalmente se usan para tratar la EICH esclerótica. Las terapias tópicas para la EICH de piel esclerótica son sólo mínimamente efectivas.

(17:03): Debido a que la mayoría de la esclerosis comienza lentamente y esperamos que muchas terapias actúen más lentamente, el tiempo para mejorar en la EICH crónica generalmente puede ser de un par de meses antes de que se observe una mejora notable.

(18:26): Las marcas de estiramiento, también conocidas como estrías, pueden desarrollarse con el uso prolongado de esteroides sistémicos y son muy difíciles de tratar.

(26:12): Cuando estén al sol, es importante que los pacientes con EICH usen un bloqueador solar de amplio espectro con un SPF de al menos 30, aplicado cada una o dos horas.

(32:37): La EICH puede provocar una caída del cabello temporal o permanente. Minoxidil (Rogaine®) a menudo ayuda con la caída del cabello.

Transcripción:

(00:00): [Marla O’Keefe]: Buenos días. Mi nombre es Marla O'Keefe y seré su moderadora de este taller, Enfermedad de injerto contra huésped: piel, cabello y uñas.

(00:08): Me gustaría agradecer a Incyte Corporation y Sanofi cuyo apoyo ayudó a hacer posible este taller.

(00:14): Presentación del Orador. Es un placer para mí presentarles a la oradora de hoy, la Dra. Alina Markova. La Dra. Markova es dermatóloga certificada en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y se especializa en el tratamiento de afecciones de la piel resultantes del trasplante de médula ósea. Su práctica clínica ambulatoria se dedica al cuidado de personas afectadas por la enfermedad de injerto contra huésped. Como codirectora de la Clínica Multidisciplinaria de EICH, colabora con oncólogos, hematólogos, enfermeras y otros expertos para brindar a los pacientes una atención integral para abordar eficazmente sus síntomas. Demos la bienvenida a la Dra. Markova.

(00:56): [Dra. Alina Markova]: Temas tratados en esta presentación. Muchas gracias Marla por la amable presentación. Es un placer hablar hoy con todos ustedes sobre la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la piel, el cabello y las uñas. Revisaremos la cronología de las manifestaciones de la EICH crónica en la piel, el cabello y las uñas. Describiremos cómo la EICH cutánea puede afectar las actividades de la vida diaria y resumiremos las terapias farmacológicas y no farmacológicas que pueden ayudar a los pacientes que tienen EICH cutánea.

(01:35): Hay dos tipos de EICH cutánea (piel): EICH cutánea aguda y EICH cutánea crónica. Estoy seguro de que ya has aprendido un poco sobre EICH. Hay dos presentaciones principales de EICH cutánea, una en la fase aguda y otra en la fase crónica. Tradicionalmente, la EICH cutánea aguda se presenta en los primeros 100 días y la crónica se presenta después de 100 días después del trasplante, pero cualquiera de los tipos puede presentarse en cualquier momento. Realmente diagnosticamos esto basándonos en la presentación en la piel, no según la línea de tiempo.

(02:06): La EICH aguda de la piel generalmente se presenta con áreas rosadas y planas elevadas en la cara, el cuello o las manos u otras partes del cuerpo. Primero comenzaré hablando de la EICH cutánea aguda. La enfermedad de injerto contra huésped aguda de la piel puede presentarse con áreas rosadas, planas y elevadas. Esto puede causar picazón. Puede localizarse sólo en la cara, el cuello o las manos, o puede generalizarse. Los síntomas pueden variar. Algunos pacientes pueden ser totalmente asintomáticos. Otros pueden sentir mucha picazón, incluso sentir ardor y síntomas que interrumpen su sueño. En raras ocasiones, la enfermedad de injerto contra huésped aguda puede convertirse en balas y ampollas, y esto se considera una enfermedad de injerto contra huésped aguda en etapa cuatro.

(02:48): La gravedad de la EICH aguda de la piel está determinada por el porcentaje de piel afectada. Entonces, si no tienes piel involucrada, entonces es la etapa cero. Si menos de una cuarta parte de su piel está afectada, es la etapa uno. Si entre el 25 y el 50 % de la piel está afectada, se trata de la etapa dos. Más del 50% es la etapa tres. Por último, si tiene más del 50 % de afectación de ese enrojecimiento y color rosado, además de aproximadamente el 5 % de su piel tiene ampollas, eso se considera la etapa cuatro. Esta estadificación realmente ayuda a guiar el tratamiento. Si se trata de una erupción extensa, de etapa tres en adelante, es cuando el médico de trasplantes suele utilizar la terapia sistémica.

(03:30): La terapia de primera línea para la EICH cutánea aguda suele ser un esteroide tópico o un inhibidor de la calcineurina en forma de crema, aerosol, gel o espuma. Entonces, ¿cómo manejamos la enfermedad aguda de injerto contra huésped de la piel? La terapia de primera línea para la enfermedad de injerto contra huésped localizada suele ser un enfoque tópico. Contamos con cremas en nuestro arsenal y también contamos con tratamientos con luz. Esteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos son las cremas que tenemos disponibles y también la fototerapia. Para la enfermedad de injerto contra huésped aguda de la piel, normalmente utilizamos fototerapia UVB de banda estrecha.

(03:59): Los tópicos pueden venir en diferentes vehículos y el vehículo es realmente la forma en que se le presenta el medicamento tópico. Puede venir en forma de solución o spray, gel o espuma, y estos que acabo de mencionar contienen alcohol. El alcohol hace que sean más fáciles de aplicar. Son geniales para las zonas con pelo. Son excelentes para aplicar en una superficie corporal extensa, pero debido al alcohol, si tienes alguna herida en la piel, pueden crear una sensación de ardor.

(04:34): Para pacientes con piel cuarteada o áreas localizadas de piel sin pelo, a menudo recomendamos cremas, aceites o ungüentos. Estos no tienen alcohol. Son a base de agua y aceite y se toleran mejor. También hidratan gracias a su base de aceite o vaselina. Si alguna vez le recetan un tópico y descubre que no es la cantidad adecuada o no le gusta el formato en el que viene, siempre puede pedirle a su proveedor que le envíe uno alternativo. Puede pedir algo menos graso, algo más fácil de aplicar por mayor cantidad. Eso es algo que se puede recetar fácilmente ya que existen muchos esteroides tópicos que tienen la misma eficacia y vienen en diferentes preparaciones. Por eso siempre es importante preguntar.

(05:26): En nuestro enfoque tópico para el manejo de la enfermedad de injerto contra huésped aguda, como mencioné, la mayoría de los tratamientos requieren dos aplicaciones diarias. Los esteroides tópicos se pueden aplicar dos veces al día y son eficaces. Sin embargo, pueden adelgazar la piel con el uso crónico. Pueden causar hematomas.

(05:45): Los inhibidores tópicos de calcineurina solo vienen en forma de crema o ungüento, por lo que son más grasosos. Se considera que son menos efectivos que los esteroides tópicos cuando hablamos de alta potencia. Pero para zonas como la cara, los pliegues, son muy eficaces. Un ejemplo sería tacrolimus tópico o pimecrolimus tópico. Las marcas son Protopic® y Elidel®.

(06:12): La única advertencia a tener en cuenta, respecto de los inhibidores tópicos de la calcineurina, es que pueden quemar con la aplicación inicial. No causa ningún daño a la piel, pero puede provocar una sensación de ardor. A veces, para mitigar eso, primero comenzamos con esteroides tópicos y luego, eventualmente, hacemos la transición a inhibidores tópicos de calcineurina cuando se calma la inflamación grave inicial de la piel.

(06:36): Para pacientes con EICH cutánea generalizada, los esteroides sistémicos o la fototerapia pueden ser la opción preferida. Si un paciente presenta EICH cutánea generalizada, EICH cutánea aguda, siempre hablamos con el médico de trasplantes, porque en ese momento generalmente está indicada la terapia sistémica.

(06:50): Si la EICH está generalizada pero no es muy sintomática, y hay una razón para no administrar terapia sistémica, hay una contraindicación, entonces podemos recomendar la fototerapia ultravioleta B de banda estrecha, que no está indicada en la etiqueta, pero está aprobado para afecciones como dermatitis atópica o eccema y psoriasis y puede ser eficaz. Este se puede administrar tanto en casa como en una consulta de dermatología.

(07:18): Tome una fotografía de cualquier sarpullido que desarrolle después del trasplante y compártala con su médico. El otro consejo para cualquier sarpullido que experimente después del trasplante, en la era de la telesalud y la fácil comunicación con su médico: siempre tome fotografías. Tome fotografías porque marcan la hora cuando sucede algo. Es algo a lo que siempre puedes hacer referencia si la erupción cambia, cuándo comenzó y cómo se presentó por primera vez, y son realmente útiles. Envíalos a tu proveedor a través del portal o cualquier método de comunicación que tengas a tu disposición. Esto será muy importante para ayudar a controlar su enfermedad.

(07:52): Ultravioleta B es el tipo de fototerapia que normalmente se prescribe para pacientes con EICH cutánea aguda. Por lo general, se administra tres veces por semana durante tres a seis semanas. ¿Cómo funciona la fototerapia? Hay tres tipos principales de fototerapia que prescribimos. Ultravioleta-B es el tipo que recetamos para pacientes con enfermedad de injerto contra huésped de la piel aguda y crónica sin cicatrices. Este, como puedes ver con esta flecha, realmente penetra hasta la capa basal de la epidermis. La parte superior donde se pueden ver estas células es la epidermis. Debajo, donde se ven los vasos sanguíneos, las venas, los linfáticos y luego la grasa, esa es la dermis.

(08:23): Ultravioleta-B. Penetra justo a través de la epidermis donde se produce el proceso de enfermedad de injerto contra huésped aguda. Por lo general, esto se puede administrar tres veces por semana. Para la EICH aguda, la mayoría de los pacientes requieren entre tres y seis semanas de tratamiento. Nuevamente, esto se puede hacer en el hogar o en el consultorio de fototerapia de un dermatólogo.

(08:45): Puede encontrar un centro de fototerapia cerca de usted en aad.org/fad. ¿Cómo encontrar un centro de fototerapia? La Academia Estadounidense de Dermatología en realidad tiene un sitio web en el que puede navegar: aad.org/fad. Puede ingresar su código postal en este sitio web. Luego, en Procedimientos, puede seleccionar fototerapia y esto le proporcionará una lista de proveedores de fototerapia disponibles. Luego, tendrá que llamar a la oficina y asegurarse de que acepten su seguro y luego podrá programar una visita y ser evaluado para un posible inicio de fototerapia.

(09:20): La EICH crónica afecta la piel de manera diferente a la EICH aguda y generalmente se presenta después de 100 días después del trasplante. Pasando a la enfermedad de injerto contra huésped crónica. La enfermedad de injerto contra huésped crónica clásicamente se presenta después del día 100, pero nuevamente puede presentarse en cualquier momento dependiendo del aspecto de la piel. Cuando decimos enfermedad de injerto contra huésped crónica, no significa que dure para siempre. Simplemente dura más tiempo que la enfermedad de injerto contra huésped aguda. La EICH crónica puede durar meses o años, pero eventualmente desaparece y se vuelve inactiva.

(09:50): El primer tipo de EICH crónica cutánea es la EICH crónica liquenoide, no cicatricial o no esclerótica, y a veces se la denomina liquen plano o liquenoide. Todas estas son palabras intercambiables. Puede presentarse con zonas escamosas, rosadas, elevadas y zonas planas. A veces se puede desarrollar una red en el cuello que también forma parte de la EICH crónica. Esto puede causar picazón. Esto puede agrietarse y abrirse o puede ser relativamente asintomático. Realmente hay una variedad de presentaciones. Los síntomas que desarrolle dictarán cuán agresiva deba ser la terapia.

(10:34): La EICH crónica liquenoide también puede ser extensa. Como puedes ver, puede afectar las palmas, las manos, las uñas. Puede causar decoloración y descamación. Sin embargo, también puede ser de localizada. Entonces, es como que hay un espectro. Sólo quería dejar eso claro.

(10:52): La EICH crónica puede afectar la boca, los labios, los genitales, las palmas de las manos y las yemas de los dedos. La GVHD crónica puede afectar la boca, puede afectar los labios. Los pacientes pueden desarrollar estas áreas de encaje blanco en los labios, los genitales y la piel. Nuevamente, todo esto no deja cicatrices y generalmente responde bien al uso de esteroides tópicos.

(11:10): Cuando afecta las palmas o las yemas de los dedos, esto puede ser más sintomático. Este es un momento en el que utilizamos ungüentos con esteroides tópicos para aumentar la penetración y proporcionar una capa de lubricación para minimizar los síntomas asociados con la EICH en las palmas y las yemas de los dedos.

(11:29): El tratamiento para la EICH crónica de piel sin cicatrices o no esclerótica es muy similar al tratamiento para la EICH aguda. Entonces, esteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos y fototerapia de banda estrecha. Por supuesto, si es más extenso o rápidamente progresivo o muy sintomático, es entonces cuando realmente nos comunicamos con un médico de trasplantes para recomendar una terapia sistémica.

(11:55): Ahora contamos con tres terapias sistémicas aprobadas por la FDA para la EICH crónica, que incluyen ibrutinib (Imbruvica®), ruxolitinib (Jakafi®) y belumosudil (Rezurock®). Es muy emocionante tener terapias tan excelentes disponibles para pacientes con EICH cutánea crónica más extensa.

(12:13): La EICH esclerótica es el tipo de EICH cicatrizante que puede limitar el movimiento. Pasando a la EICH esclerótica, la EICH esclerótica es el tipo de EICH cicatricial. Aquí es cuando los pacientes desarrollan EICH, donde la piel se vuelve difícil de pellizcar y queda adherida. Puede afectar limitada o ampliamente. Dependiendo de dónde está afectando y con qué gravedad indicará el grado de agresividad de la terapia.

(12:40): Entonces, de nuevo, otra foto de esclerótica. Esto es un poco más superficial. Este paciente tiene placas y parches brillantes y escamosos, pero la piel está adherida.

(12:49): La EICH esclerótica a menudo aparece en áreas de traumatismo previo y radiación previa. Una cosa notable que puede notar cuando desarrolla EICH esclerótica por primera vez es que puede aparecer en áreas de trauma previo. Puede ver en esta fotografía de libro de texto en la línea del sostén anterior que el paciente desarrolla GVHD esclerótica dentro de la línea del sostén. Además, en la cintura en la foto de la derecha y en la axila, y en las axilas solo por el trauma de mover el brazo. Además, en líneas anteriores en el cuello derecho y en el pecho derecho desde un puerto y una vía central. Dentro de las cicatrices se puede desarrollar GVHD esclerótica.

(13:22): También puede desarrollar EICH esclerótica en áreas de radiación previa. Esos son algunos puntos donde usted puede comenzar a ver la EICH primero, y eso es algo que realmente deseará consultar con su médico para que haga una evaluación más exhaustiva, busque otras áreas de EICH e inicie un plan de cuidado.

(13:46): La EICH esclerótica puede afectar las articulaciones, limitando su rango de movimiento. Por supuesto, esto puede ser tan extenso que las cicatrices de la piel afecten las articulaciones. Si bien puede tener EICH articular, también puede tener EICH cutánea extensa que reduce el rango de movimiento. Se puede ver en las piernas, puede estar muy apretado, muy atado, provocar dificultad para flexionar el tobillo.

(14:04): Evaluamos el rango de movimiento en cada visita. La forma en que evaluamos el rango de movimiento es pidiendo a los pacientes que realicen la posición en la columna de la derecha. Le pedimos al paciente que levante los brazos y miramos el hombro para asegurarnos de que haya un rango de movimiento normal en el mismo. Luego les pedimos que extiendan el codo, que hagan un signo de oración, para poder examinar la muñeca. Y por último, examinamos el tobillo llevando los dedos del pie hasta la espinilla y asegurándonos de que el paciente pueda superar la marca de los 90 grados. Esto nos dirá si el paciente tiene tensión en la piel o en la articulación, porque la tensión en cualquiera de ellas puede provocar una disminución del rango de movimiento. Observamos esto en cada visita.

(14:49): La EICH esclerótica puede provocar úlceras. La EICH esclerótica, cuando la piel deja cicatrices significativas, incluso con un traumatismo leve o sin traumatismo, puede ulcerarse y provocar una herida que puede ser crónica o de corta duración. Si nota que se está formando alguna herida pequeña, se pueden realizar excelentes cuidados para minimizar la progresión de la herida, y necesitamos una terapia de EICH sistémica aún más agresiva. Definitivamente, informe a su médico, definitivamente tome una fotografía y dígaselo a su atención lo antes posible.

(15:30): Las terapias sistémicas generalmente se usan para tratar la EICH esclerótica. Las terapias tópicas para la EICH con cicatrices crónicas o piel esclerótica son mínimamente efectivas. Dependemos de la terapia sistémica según el médico de trasplantes. Nuevamente, los tratamientos aprobados y que tienen eficacia en la EICH esclerótica incluyen ruxolitinib, belumosudil e ibrutinib y tratamientos no aprobados como la fotoféresis extracorpórea.

(15:54): Los esteroides tópicos, debido a que las cicatrices son más profundas que las capas superiores de la piel, realmente no penetran bien. Hay formas muy superficiales de EICH esclerótica en las que los esteroides tópicos y los inhibidores de la calcineurina tópicos pueden tener cierta eficacia, pero en realidad la mayor parte de la esclerosis es más profunda. Generalmente hay una eficacia limitada con los tópicos.

(16:16): El cuidado de las heridas es muy importante para reducir el riesgo de infección, ayudar a curar la piel y mejorar la calidad de vida. Vivir con heridas puede ser doloroso, sanguinoliento y maloliente. Será algo que realmente vamos a querer tratar. Y las heridas crónicas ponen al paciente en mayor riesgo de sufrir cáncer de piel dentro de la herida. Definitivamente es necesario ocuparse.

(16:38): Cuando un paciente desarrolla esclerosis generalizada, normalmente se le recomendará que consulte con el médico de trasplante parq que éste recomiende un terapeuta sistémico. Si la enfermedad progresa rápidamente en la piel. un paciente puede requerir esteroides sistémicos para controlar la esclerosis lo más rápido posible.

(17:03): Debido a que la mayoría de la esclerosis comienza lentamente y que muchas de las terapias actúan con lentitud, el tiempo para ver una mejora notable en la EICH crónica generalmente puede ser de un par de meses. Si está iniciando una terapia sistémica, no pierda la esperanza de no ver cambios en el primer mes. Realmente, dependiendo de la terapia, normalmente en un par de meses es donde se empieza a ver la mejoría.

(17:34): La fototerapia UVA1 es una opción de tratamiento. Sin embargo, con las nuevas terapias sistémicas aprobadas por la FDA, se usa con menos frecuencia para tratar la EICH cutánea. Solíamos recomendar PUVA, que es psoraleno con rayos UVA, con la desventaja que aumenta significativamente el riesgo de cáncer de piel, tanto no melanoma como melanoma. Por lo general, tratamos de evitar PUVA en estos días ya que hay UVA1 disponible que no requiere psoraleno. Sin embargo, esto no se consigue fácilmente. Hay pocos centros en el país que sí lo proporcionan. Sin embargo, ahora que contamos con estas terapias sistémicas aprobadas por la FDA, normalmente confiamos en ellas por sobre la fototerapia.

(18:16): Ahora estamos pasando de la EICH a otros efectos secundarios que observamos en pacientes que están siendo tratados con esteroides sistémicos para la EICH.

(18:26): Las marcas de estiramiento, también conocidas como estrías, pueden desarrollarse con el uso prolongado de esteroides sistémicos y son muy difíciles de tratar. Se observa en este paciente; el paciente tiene piel atrófica o piel muy fina y estas pueden ser bastante extensas. El paciente tiene estas estrías en los brazos, en la espalda. Cuando la piel es tan fina, la integridad es tan pobre que incluso un traumatismo o movimiento leves pueden provocar una herida abierta.

(18:52): ¿Cómo tratamos esto? Podemos tratar las estrías. Son muy difíciles de tratar, pero podemos usar ciertos tratamientos para ayudar con la estética o su apariencia y, a veces, para ayudar con la integridad de la piel para que sea menos probable que se abran. Cualquier estría, por sí sola, se remodela a lo largo de un año y continúa mejorando con el tiempo. Incluso si no lo trata, mejorará lentamente aunque el tratamiento puede acelerarlo.

(19:19): La tretinoína tópica es un derivado de la vitamina A y puede mejorar las estrías tempranas, pero puede causar sequedad, enrojecimiento o descamación de la piel. Los tratamientos están disponibles y tienen una eficacia variable. Por ejemplo, la tretinoína tópica es un derivado de la vitamina A y puede mejorar las estrías tempranas. Entonces, cuando un paciente desarrolla esa estría por primera vez, si se usa diariamente o dos veces al día durante seis meses o más, puede reducir la longitud y el ancho de la estría. Puede ver en esta imagen aquí, de un estudio realizado en 1996, que este paciente había usado tretinoína durante seis meses y luego durante casi otro año y tuvo una mejora significativa. Tenga en cuenta que las estrías también mejoran por sí solas y esta es la mejor respuesta en su serie de pacientes.

(20:05): Este es otro paciente que usó tretinoína durante medio año y tuvo una respuesta impresionante. Pero nuevamente, eligieron mostrar la mejor respuesta y la mayoría de los pacientes tienen una respuesta mixta que no es tan buena, pero es algo que algunos pacientes pueden lograr.

(20:21): La tretinoína puede causar efectos secundarios como sequedad y eritema, que es enrojecimiento o descamación de la piel. Tenga esto en cuenta que una estría puede ser asintomática sin ningún síntoma y luego la aplicación de esta tretinoína puede hacerla sintomática o causar picazón y descamación. Esto es algo a tener en cuenta al sopesar los riesgos y beneficios de cualquier intervención.

(20:45): Las estrías también se pueden tratar con láser. Dependiendo del tipo de estría utilizamos diferentes tipos de láser. Si tiene una estría rosada, como se ve en la parte superior de esta imagen, normalmente usaremos un láser de colorante pulsado. El láser de colorante pulsado se dirige a los vasos de las estrías y es por eso que funciona bien para ello. El láser de colorante pulsado generalmente no crea llagas en la piel, por lo que incluso puede usarse si un paciente está recibiendo una terapia sistémica inmunosupresora.

(21:16): Si está tratando de apuntar a la textura fina de una estría, generalmente se utiliza un láser de CO2 fraccionado o un láser Er:YAG. Los láseres fraccionados funcionan creando pequeños agujeros microscópicos en la piel que estimulan la reconstrucción del colágeno, aumentan la fuerza de la piel allí y reducen la delgadez.

(21:40): Debido a que este láser crea pequeños orificios, generalmente recomendamos a los pacientes que reciban una terapia inmunosupresora mínima, esencialmente sin esteroides o con niveles muy bajos de esteroides, porque con estos orificios, ponemos al paciente en riesgo de sufrir infecciones de la piel. Éste lo reservamos para cuando el paciente prácticamente no recibe terapia inmunosupresora sistémica.

(22:09): Este es un ejemplo del láser de CO2 fraccionado. Esto es justo después de un tratamiento. Tres meses después de los tratamientos en el lado izquierdo, puedes ver las fotos A y B. Después de un tratamiento, puedes ver que las estrías se minimizan o son menos blancas. Del mismo modo, a la derecha dos fotos, después de un solo tratamiento. Realmente ayuda a la apariencia general.

(22:33): Otro tratamiento para las estrías puede ser la microaguja que puede ser segura y eficaz. En esta serie de casos, las estrías mejoran en más del 50% después de sólo dos tratamientos. El principal efecto secundario de la microaguja, que suele ser un rodillo con agujas, es el color rosado transitorio. Este es otro tratamiento.

(22:53): Muchos de estos tratamientos no están cubiertos por el seguro. Eso es algo a tener en cuenta. Uno de los principales efectos secundarios de todos estos tratamientos es realmente el coste económico. Así que debe tenerlo en cuenta con cualquiera de estos tratamientos recomendados.

(23:09): Lavarse las manos con agua tibia y jabón sin perfume, seguido de humectación, es muy importante si tiene EICH. Ahora estamos cambiando de tema al cuidado de la piel cuando tienes EICH. Cuando se tiene EICH, lavarse las manos es algo muy importante para reducir el riesgo de infección. Por supuesto, lavarse las manos también se asocia con la sequedad, y la sequedad y las grietas en la piel también pueden aumentar el riesgo de infección.

(23:29): ¿Cómo nos lavamos las manos pero las mantenemos hidratadas? Cada vez que te lavas las manos, normalmente recomendamos lavarlas menos de 20 segundos con agua tibia. Luego te secas las manos con una toalla limpia, dejas un poco de agua en las manos y aplicas una crema hidratante sin fragancia.

(23:44): Los mejores jabones para usar. Te recomendamos evitar cualquier cosa que contenga triclosán o cualquier cosa que diga antibacteriano. Cualquier jabón es excelente, pero lo que recomendamos es una barra de jabón sin perfume.

(23:57): Para las duchas, recomendamos ducharse o bañarse menos por menos de 20 minutos, con agua tibia, y utilizar un jabón o limpiador suave sin perfume e hidratante inmediatamente después de la ducha.

(24:11): Los pacientes suelen preguntar: "¿En qué orden debo aplicar los productos para la piel cuando tengo EICH?"

(24:17): Si tienes una crema o ungüento medicado que se supone que debes aplicar para tratar la EICH, se aplicará primero cuando sales de la ducha, mientras la piel aún está húmeda, porque queremos que el medicamento esté en contacto directo con la erupción que se está tratando. Puedes dejar que se seque y luego puedes aplicar una crema hidratante, luego un protector solar y luego maquillarte si eso es algo que te interesa o si tienes un evento social, siempre y cuando no tengas la piel quebradiza.

(24:54): ¿Cómo se elige una crema hidratante? Eliges un ungüento o una crema. Las lociones suelen ser menos hidratantes porque tienen un poco de alcohol y pueden evaporarse. Aplique vaselina o crema hidratante cuando la piel esté húmeda. Retiene la humedad debajo de la crema hidratante. Eso es importante. Si desea sellar aún más la crema hidratante, puede cubrir las manos o los pies humectados con guantes o calcetines de algodón para sellar aún más, especialmente durante la noche.

(25:30): ¿Cómo elegimos el protector solar cuando tenemos EICH en la piel? Hay dos categorías principales de protectores solares. Uno es químico y el otro es mineral. El químico, si nos fijamos en la parte posterior del bloqueador solar, tendrá ingredientes como octinoxato, oxibenzona o avobenzona. Por lo general, son más fáciles de esparcir sobre la piel. No dejan ese residuo blanco. Están disponibles en opciones resistentes al agua. Pueden ser mejores si no tienes la piel sensible.

(25:56): Sin embargo, si tienes la piel irritada o sensible, los mejores bloqueadores solares son en realidad el óxido de zinc o el dióxido de titanio. Son más gruesos. No se frotan con la piel muy fácilmente. Dejan un residuo blanco o violáceo, pero son una mejor opción para pieles sensibles.

(26:12): Es importante que los pacientes con EICH utilicen un bloqueador solar de amplio espectro con un SPF de al menos 30, aplicado cada una o dos horas, cuando estén al sol. Siempre recomendamos aplicar amplio espectro, lo que significa que te protege contra la luz UVA y UVB y SPF, que es al menos 30 o más. A menudo, recomendamos aplicar un SPF de 50 o más, 20 minutos antes de salir. Elija un bloqueador solar de amplio espectro, evite el sol entre las 10:00 a. m. y las 4:00 p. m. y vuelva a aplicar el bloqueador solar cada una o dos horas o si siente que se está quemando.

(26:46): Lo más efectivo, realmente, es usar ropa que proteja tu piel del sol. Por lo tanto, la ropa normal, como camisas de manga larga, sombreros de ala ancha y gafas de sol, funcionan. Si tiene acceso a ropa con factor de protección ultravioleta o ropa UPF, eso es aún mejor, especialmente si tiene la piel lesionada porque es muy efectiva para bloquear la luz. Lo más importante es evitar el sol durante las horas pico de luz solar, cuando el sol es más fuerte. Entonces, de 10am. a 4pm. Si quieres ir a la playa, puedes hacerlo temprano en la mañana con mucha ropa UPF, protección solar y un sombrero grande. Las gafas de sol también protegen los párpados y la zona periorbitaria del cáncer de piel. Entonces, áreas realmente importantes.

(27:36): Quiero advertirles a todos que si algún paciente alguna vez es tratado con voriconazol, esto es muy, muy fotosensibilizante, lo que significa que aumenta el riesgo de sufrir quemaduras. Entonces, con ese medicamento, hay que tener precauciones aún más estrictas, incluso evitar más el sol que otros pacientes.

(28:01): Los pacientes con EICH deben usar maquillaje sin fragancia hecho para pieles sensibles y evitar productos etiquetados como naturales o sin conservantes. Entonces, ¿cómo se utiliza el maquillaje cuando se tiene EICH en la piel? Les decimos a los pacientes que elijan productos sin fragancia hechos para pieles sensibles y que eviten cualquier producto que sea natural o sin conservantes porque pueden tener gérmenes que pueden causar una infección de la piel. Pruebe un producto a la vez cada pocos días. Es posible que tenga nuevas alergias después del trasplante, incluso a productos que usaba anteriormente.

(28:26): Está bien usar maquillaje para cubrir un sarpullido siempre que la piel no esté irritada, y está bien usar corrector para cubrir manchas oscuras o claras que puedan haber aparecido después de que se haya resuelto el sarpullido.

(28:39): Es muy importante reemplazar los productos de maquillaje cuando tienes EICH en la piel. Deseche sus productos más antiguos y compre otros nuevos después del trasplante. Realmente tiene que empezar de nuevo. Reemplace el rímel cada pocos meses, las sombras de ojos al menos cada año, la base de maquillaje al menos cada uno o dos años y los lápices labiales y rubores al menos cada uno o dos años. Esto es importante porque estos maquillajes realmente pueden albergar bacterias y las pequeñas grietas en la piel, con las bacterias en el maquillaje, pueden provocarle una infección. Reemplácelos con regularidad.

(29:18): Muchos pacientes tienen cambios en las uñas debido a la EICH, lo que puede ser un problema estrictamente estético o más y dificultar cosas como desabrocharse botones, escribir o enviar mensajes de texto. Ahora, uñas. Muchos pacientes experimentan cambios en las uñas debido a su EICH, y estos cambios en las uñas pueden ser no cicatriciales o no. A menudo vemos uñas quebradizas después del trasplante, incluso sin EICH.

(29:33): ¿Qué hacemos entonces? Estos pueden ser asintomáticos y el problema es solo la apariencia de las uñas, o pueden ser muy incómodos, lo que dificulta desabrochar botones, escribir, enviar mensajes de texto, etc. Algunos pacientes pueden experimentar pérdida de uñas, lo cual es más raro y generalmente requiere terapia sistémica si se produce en el contexto de otra EICH sistémica.

(30:02): Para uñas quebradizas, levantadas y con cicatrices, recomendamos dos productos principales. Hard as Nails® de Sally Hansen, es una laca de uñas que puede endurecer la uña y en realidad solo necesita pintarse unas cuantas veces a la semana. Esto puede ayudar a proteger la uña. Nail Tek® tiene una gama de productos para uñas suaves y quebradizas, que también pueden endurecer la uña y protegerla.

(30:31): Para las uñas que se han agrietado, si se han agrietado en algún punto en el medio, a veces empleamos cosas tan simples como Band-Aids solo para proteger la uña y evitar que se enganche con la ropa. La biotina oral, aunque no ha demostrado ser muy eficaz para el crecimiento del cabello, sí lo es para el endurecimiento de las uñas. Entonces, eso es algo que recomendamos a menudo: suplementos de biotina oral de venta libre. Esteroides tópicos de alta potencia y se deben usar si hay un componente inflamatorio.

(31:00): Por ejemplo, si un paciente tiene EICH en la piel y otras áreas, y la uña se vuelve más delgada, como mostré en la foto anterior, aquí es cuando los esteroides tópicos de alta potencia pueden ayudar. Si el paciente está empezando a perder la uña y no está relacionado con la quimioterapia, podemos aplicar algunas inyecciones de esteroides en el pliegue de la uña, en la cutícula, lo cual es doloroso, pero puede ser efectivo. Luego, si un paciente comienza una terapia sistémica para otra EICH, eso normalmente también ayudaría con las uñas.

(31:40): Incluso si recibe un tratamiento eficaz para sus uñas, se necesitan seis meses para que le crezca una nueva uña y entre 18 meses y dos años para que le crezca una nueva uña del pie. Entonces, el área donde normalmente buscarás que crezca una nueva uña es justo en la cutícula más cercana. Si la uña se ve normal allí, es una gran señal y entonces sólo debes darle tiempo para que crezca normalmente.

(32:02): La mayoría de los receptores de trasplantes experimentan pérdida de cabello. Otro término para la caída del cabello es alopecia. Alopecia simplemente significa cualquier tipo de caída del cabello. La mayoría de los receptores de trasplantes experimentan por primera vez efluvio anágeno, es decir, la pérdida de cabello en los primeros seis meses después de la quimioterapia. Esto está relacionado con la quimioterapia y en ese caso la llamamos alopecia persistente inducida por quimioterapia.. Hay otros tratamientos que podemos emplear para ayudarlo a volver a crecer.

(32:37): La EICH puede provocar una caída del cabello temporal o permanente. Los pacientes también pueden experimentar pérdida de cabello asociada a la EICH y eso puede ocurrir como parte de la EICH crónica. La caída del cabello por EICH puede ser cicatrizante o no cicatrizante. Se observa que hay adelgazamiento en la foto de la izquierda y en el cuero cabelludo; este es un primer plano del cuero cabelludo de los folículos pilosos. Hay algo de rosado pero no hay escamas. Luego, en la tercera foto, puedes ver las escamas y la inflamación a las que debemos enfocarnos. La foto de la derecha muestra realmente cicatrices y ahí es donde los pacientes pueden perder el folículo piloso. Una vez que se pierde el folículo piloso, el cabello no puede volver a crecer. Si empezamos a ver cicatrices en el cuero cabelludo, el tratamiento debe ser agresivo.

(33:20): Tratamientos tópicos para la EICH del cuero cabelludo y el cabello. Si observa caída del cabello, cabello fino después del trasplante, si hay inflamación, escamas o enrojecimiento, normalmente recomendamos una solución de esteroides tópicos y, por lo general, minoxidil oral, que es Rogaine® oral. También se puede usar Rogaine® tópico, pero el Rogaine oral suele ser más fácil de tomar. No es necesario aplicarlo en todo el cuero cabelludo si tienes algo de cabello. No lo vuelve aceitoso ni grasoso, etcétera.

(33:50): Si no tiene inflamación, generalmente no recomendamos ningún esteroide tópico, sino solo minoxidil oral y/o finasterida oral para hombres y mujeres posmenopáusicas. Si hay cicatrices, aún recomendamos el tratamiento oral con Rogaine® o minoxidil. Los pacientes, una vez que su EICH ha sido erradicada, pueden ser candidatos para un trasplante de cabello.

(34:15): Rogaine® (Minoxidil) a veces puede ayudar a que el cabello vuelva a crecer. Minoxidil actúa prolongando la fase de crecimiento del ciclo capilar. Ayuda a que el ciclo del cabello crezca más grueso hasta lo normal para el paciente. No lo hará más grueso que el resto de los cabellos, pero si tus cabellos eran más gruesos en el pasado que ahora, los espesará hasta ese punto. En este estudio, estos dos pacientes, el paciente de la columna de la izquierda había recibido minoxidil. El de la columna de la derecha, había recibido un tratamiento con placebo. Tomaron minoxidil durante la quimioterapia. La persona que tomó minoxidil experimentó un crecimiento del cabello 50 días más rápido que la persona que solo tomó placebo. Si bien no previene la alopecia, realmente reduce el período de caída del cabello y calvicie.

(35:07): Esto es algo que normalmente se tolera bien. Lo damos en dosis muy bajas. Los principales efectos secundarios son el crecimiento excesivo de vello en la cara y, rara vez, algo de hinchazón en las piernas. En dosis más altas, podría reducir la presión arterial, pero en realidad administramos dosis muy pequeñas.

(35:27): El minoxidil también puede ayudar en la aparición de la enfermedad de injerto contra huésped cicatricial del cuero cabelludo al aumentar la densidad del cabello de fondo. Esta paciente tiene cicatrices en la parte superior del cuero cabelludo. Si bien no podemos revertir las cicatrices, lo que podemos hacer es comenzar con minoxidil y espesar el cabello de fondo, para que tenga más volumen, a pesar de tener áreas de pérdida de cabello que no podemos volver a hacer crecer. Esto es después de 12 meses de minoxidil.

(35:56): ¿Cómo cuidamos nuestro cuero cabelludo cuando tenemos EICH del cuero cabelludo? Recomendamos lavar y acondicionar el cabello cada dos o cuatro días, utilizando un champú y un enjuague en crema o acondicionador. Luego, cuando te cepilles el cabello, comienza por el final, usa un cepillo o peine de cerdas suaves o incluso tus dedos para ser suave con tu cabello.

(36:17): Si tienes escamas, se debe tratar esa caspa. Puede usar un champú antimicótico de venta libre como Head & Shoulders® o Selsun Blue® o puede pedirle a su proveedor un champú de ketoconazol recetado. Aunque estos champús antimicóticos se llaman champús, en realidad tratan el cuero cabelludo. Es importante hacer espuma con ese champú, el champú antimicótico, en el cuero cabelludo durante unos tres a cinco minutos, para que el medicamento tenga tiempo de actuar en el cuero cabelludo. No es necesario que vaya a ningún otro lugar del cabello. Entonces siempre puedes aplicar el champú o acondicionador que quieras sobre el cabello.

(36:54): También hay productos que disfrazan la caída del cabello. ¿De qué otra manera lo disfrazamos? Existe maquillaje para el cabello, por lo que podemos enmascarar la caída del cabello de diferentes formas. Hay polvos, lociones y aerosoles. Los polvos correctores pigmentados pueden camuflar la caída del cabello. Esta es simplemente la aplicación de un polvo de camuflaje el mismo día. Puedes ver cuánto más gruesa parece esta área. El trasplante de cabello también se puede utilizar una vez que la GVHD esté inactiva. La ventaja del trasplante de cabello es que es efectivo y permanente y se realiza bajo adormecimiento local. Sin embargo, existe el riesgo de inflamación del cuero cabelludo, sangrado del cuero cabelludo e infecciones menores. Puede parecer antinatural en algunos pacientes. Puede crear una cicatriz en el sitio donante. Si se quitan el pelo de la parte posterior de la cabeza, esto puede dejar una cicatriz y, en última instancia, es costoso porque no está cubierto por el seguro.

(37:50): La micropigmentación se puede utilizar para recrear la apariencia de los folículos pilosos. También hay micropigmentación. Esto es algo que realmente se puede usar en tipos de piel más oscuros y recrea la apariencia de los folículos pilosos. Una ventaja es que es relativamente permanente, puede parecer poros en el cuero cabelludo. Existe un pequeño riesgo de infección por el procedimiento. Un paciente puede desarrollar una alergia al pigmento utilizado para la micropigmentación y el cabello natural debe teñirse para que coincida con el pigmento, porque hay una cantidad limitada de colores de pigmento y los pacientes pueden necesitar retoques con el tiempo a medida que el pigmento se desvanece. Entonces, esta es una buena opción adicional.

(38:24): Voy a terminar aquí y estaré encantada de responder preguntas, pero en resumen, la enfermedad aguda de injerto contra huésped de la piel se presenta con una erupción maculopapular o una erupción rosada. La enfermedad de injerto contra huésped crónica puede afectar la piel, el cabello o las uñas. Hay muchos tratamientos disponibles que mejoran la calidad de vida y le recomendamos que notifique a su equipo de atención si desarrolla signos o síntomas de EICH en la piel, el cabello o las uñas, para que podamos abordarlos.

(38:51): En la era de la telesalud y las cámaras de fácil acceso, siempre documente cualquier sarpullido nuevo con fotografías. Tome más fotografías. Ver más fotografías ayuda a establecer una mejor línea de tiempo y comprender lo que está pasando con su piel. Nuestro objetivo general es mejorar su calidad de vida y hay muchas cosas que podemos hacer por usted, por lo que estaré encantada de responder sus preguntas. Gracias.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(39:16): [Marla O’Keefe]: Gracias, Dra. Markova, por esta excelente presentación. La primera pregunta es ¿cuál es la diferencia entre luz roja y fototerapia?

(39:28): [Dra. Alina Markova]: Esa es una gran, gran pregunta. La fototerapia se utiliza para el tratamiento de afecciones inflamatorias de la piel, como eczema, psoriasis y linfoma cutáneo EICH. Esto funciona aumentando los glóbulos blancos reguladores en la piel para reducir la inflamación.

(39:50): La luz roja en realidad está menos estudiada y puede usarse para diferentes cosas, como en la fotobiomodulación para reducir la aparición de llagas en la boca. Hay productos de venta libre disponibles para el crecimiento del cabello, pero en su mayoría todavía son experimentales. Excepto en el ámbito de la prevención de mucositis o llagas en la boca, son experimentales. Por lo tanto, la eficacia de la luz roja no está tan bien establecida y no se ha probado para el tratamiento de la EICH en la piel.

(40:24): [Marla O'Keefe]: Gracias. La siguiente pregunta es: ¿tiene alguna recomendación para las fisuras labiales dolorosas y recurrentes que comienzan a sanar pero luego se abren fácilmente nuevamente?

(40:38): [Dra. Alina Markova]: Ése es un problema frecuente que experimentan nuestros pacientes. El humectante número uno para tus labios es realmente la vaselina® o ungüento 100% petrolato. Es muy importante aplicarlo muchas veces al día. Evite siempre lamerse los labios. Nuestra saliva tiene componentes antibacterianos. La saliva es como un jabón. Realmente puede secar los labios e irritarlos. Luego, si los labios se agrietan con frecuencia, es muy importante ser evaluado por un dermatólogo. Hay muchas causas diferentes para el agrietamiento de los labios. Cosas como la EICH pueden afectar los labios y, en cuyo caso, necesitará usar un esteroide tópico.

(41:22): Después del trasplante, los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer de piel. Se puede desarrollar cáncer de piel en los labios, y puede ser este cáncer previo a la piel en el labio a lo que llamamos colitis actínica. Entonces, es importante que un dermatólogo se asegure de que eso no es lo que está pasando, porque entonces podríamos tratarlo con una luz azul o una luz roja especial para el tratamiento del cáncer de piel.

(41:45): Además, pueden ocurrir infecciones. Puede haber infecciones por cándida, candidiasis o infecciones virales. Si no responde fácilmente a la vaselina, la vaselina o el Aquaphor, acudiría a un dermatólogo para que le ayude a solucionarlo.

(42:08): [Marla O'Keefe]: Gracias. La siguiente pregunta es ¿cómo se evalúa la esclerodermia del tronco? ¿Has visto algún beneficio con la terapia manual miofascial para esto?

(42:19): [Dra. Alina Markova]: Esa es una gran pregunta. La esclerodermia del tronco es muy difícil de evaluar. Como estoy seguro de que sus proveedores lo han hecho con usted, generalmente tratamos de pellizcar y ver cuánta elasticidad hay y seguirla a lo largo del tiempo, seguir la comodidad al respirar a lo largo del tiempo y realmente confiar en la evaluación del paciente. El paciente a menudo sentirá que come mejor y respira mejor si la esclerodermia del tronco está muy tensa y comienza a ablandarse.

(42:51): Se han investigado algunas herramientas experimentales, como ultrasonido y otros dispositivos, para mejorar el ajuste. Pero seguimos con fotos, que es realmente lo mejor, e informes de pacientes. En cuanto a la terapia miofascial, es algo que, si está disponible, a veces incorporamos si el paciente está motivado. Y los pacientes han tenido buenas respuestas a esa terapia.

(43:23): [Marla O'Keefe]: Gracias. Aquí hay algunas preguntas sobre el tratamiento de las uñas. Voy a intentar combinarlos. Quieren saber qué tratamiento particular podría sugerirles para las uñas. Alguien quería saber si la biotina era buena para adelgazar las uñas. ¿Alguna vez mis uñas volverán a la normalidad o eventualmente las perderé?

(43:50): [Dra. Alina Markova]: Absolutamente. Depende de lo que esté pasando con tus uñas. Para las uñas quebradizas, la biotina es muy útil. Recetamos entre 2,5 miligramos y 5 miligramos diarios para complementar esto y, por lo general, un tratamiento de aproximadamente dos meses es suficiente para endurecer las uñas.

(44:11): Una cosa a tener en cuenta con la biotina es que la misma no es peligrosa de ninguna manera. Pero sí interactúa con una prueba que utilizamos para verificar si usted está experimentando algún síntoma cardíaco, como síntomas de un ataque cardíaco. Afecta el procesamiento de laboratorio de la prueba. Si está tomando biotina y toma algún suplemento, y lo están evaluando por cualquier problema cardíaco, o simplemente va a la sala de emergencias por cualquier motivo, informe a los proveedores que está tomando biotina. Te revisarán de una manera ligeramente diferente, porque afecta a una prueba de laboratorio. Sólo una advertencia sobre la biotina. Pero entre 2,5 y 5 miligramos por día es una dosis adecuada y normalmente tratamos durante dos meses.

(44:56): Para endurecer las uñas, usa las lacas de uñas que mencioné. Nail Tek® y Hard as Nails® de Sally Hansen que funcionan bien. Además, hágase una evaluación para detectar ciertas deficiencias nutricionales. Especialmente si ha tenido antecedentes de enfermedad intestinal de injerto contra huésped, que puede predisponerlo a cambios en las uñas.

(45:24): Si tiene EICH sistémica en curso y tiene cambios en las uñas asociados, cuando su EICH responde al tratamiento, las uñas generalmente también mejoran. Pero normalmente hay un período de retraso de seis meses porque las uñas tardan seis meses en crecer.

(45:40): Si tienes cicatrices en las uñas, a veces no vuelven a crecer exactamente de la misma manera, y eso es lo único difícil. Si tiene EICH esclerótica, a veces puede dejar cicatrices sobre la matriz de la uña, que son las células que producen la uña. Entonces, realmente depende de la condición de sus uñas qué tan bien las mismas respondan.

(46:01): Si solo tiene cambios en las uñas después de la quimioterapia de acondicionamiento que recibió para el trasplante, normalmente todo se normaliza en aproximadamente seis meses. Realmente depende, pero esas son algunas de las opciones de tratamiento.

(46:17): [Marla O'Keefe]: Gracias por eso. Utilizo un ungüento tópico con esteroides para la EICH leve en la espalda. Si las manchas desaparecen y se reduce la picazón, ¿debo seguir usando la pomada?

(46:32): [Dra. Alina Markova]: Muy buena pregunta. Porque los esteroides tópicos con el tiempo adelgazan la piel. Si la mancha desaparece, normalmente recomendamos a los pacientes que cambien a cremas hidratantes y luego, si algo vuelve a ocurrir o si hay algún síntoma, que reinicien.

(46:49): Algunos pacientes también realizarán un tratamiento de mantenimiento. Básicamente, si todo desaparece, una vez a la semana simplemente pondrán un esteroide tópico allí solo para mantenerlo si todavía hay EICH activa en otras partes de su piel. Pero si lo trata y desaparece, no es necesario que siga usándolo, porque nuevamente, los esteroides tópicos tienen efectos secundarios, incluido el adelgazamiento de la piel y los hematomas, y son realmente difíciles de revertir.

(47:16): [Marla O'Keefe]: Gracias. Lo siguiente va en dos partes. Para la piel seca, además del ungüento Aquaphor®, ¿hay algo que puedas recomendar que no sea tan espeso? Luego alguien preguntó si se podía usar aceite de coco como humectante.

(47:35): [Dra. Alina Markova]: Absolutamente. Siempre les digo a los pacientes que el mejor humectante es el que esté dispuesto a usar. Entonces, si es aceite de coco, si es aceite de oliva, si hay un humectante que te gusta y vas a usarlo todos los días o varias veces al día, ese es el mejor. Pero si le gusta seguir las directivas del profesional y no le importa usar un humectante en particular, normalmente recomiendo cremas, un poco menos grasosas que las cremas Aquaphor, Vaseline®, Cetaphil® o CeraVe®. Hay un spray Aquaphor® que es menos grasoso que el propio Aquaphor, pero sigue siendo muy hidratante. A los pacientes también les gusta. Pero realmente, si hay un aceite que le gustaría usar, hagalo. Úselo con frecuencia. Eso es lo más importante.

(48:22): [Marla O'Keefe]: Genial, gracias. ¿Qué tan efectivo ha encontrado el tratamiento con PAE para la esclerodermia cutánea y la EICH?

(48:31): [Dra. Alina Markova]: Ésa es una pregunta importante. Para la EICH esclerótica, ahora existen tres terapias aprobadas por la FDA: ibrutinib, belumosudil y ruxolitinib. Por lo general, con nuestros pacientes, primero iniciamos la terapia sistémica con una de las terapias aprobadas por la FDA. Pero en pacientes que tienen una contraindicación para una de las terapias aprobadas por la FDA, o que prefieren probar algo como la fotoféresis extracorpórea, es algo que recomendamos y vemos buenas respuestas.

(49:04): Se debe tener en cuenta que es algo que requiere una línea intravenosa. Por lo general, la mayoría de los pacientes no pueden recibirlo por vía intravenosa porque realmente requiere una aguja de gran calibre y las venas pueden cicatrizar con el tiempo.

(49:17): Requiere un largo período de tratamiento. - muchas veces al menos un año de tratamiento - y es una carga porque puede requerir tratamiento dos veces por semana durante varias horas cada tratamiento. Entonces, aunque se reduce gradualmente con el tiempo y se puede usar con menos frecuencia, es excelente porque no reduce el sistema inmunológico y realmente puede funcionar y apuntar a todos los órganos en la EICH crónica, requiere un compromiso de tiempo y una línea, y a veces pone usted corre el riesgo de infectarse a través de esa línea. Entonces, esos son los riesgos y beneficios generales, pero es algo con lo que hemos visto buenas respuestas en la EICH esclerótica.

(50:09): [Marla O'Keefe]: Gracias. Esto nos lleva a algunas preguntas iniciales. Alguien quiere saber qué es el tratamiento miofascial.

(50:18): [Dra. Alina Markova]: Esa es una gran pregunta. Esto no está disponible en muchos lugares. Es algo por lo que solemos referirnos a un fisioterapeuta. Realmente es un masaje. Es un masaje suave que puede ayudar a liberar la tirantez de la piel, pero es un masaje médico y existen algunos fisioterapeutas y expertos en linfedema que están capacitados en esto. Esto puede mejorar la circulación y el drenaje linfático, etcétera, especialmente en nuestros pacientes que tienen esclerosis en las extremidades donde el drenaje linfático de esa extremidad está afectado. Esta liberación miofascial o masaje realmente puede ser útil para drenar ese líquido de esa extremidad.

(51:14): [Marla O'Keefe]: Gracias. ¿Qué podemos hacer con las estrías y celulitis producidas por Jakafi®?

(51:26): [Dra. Alina Markova]: Normalmente, con Jakafi (ruxolitinib), se trata de inhibidores orales de Janus Kinase 1 y 2, es decir, un inhibidor oral de JAK. Por lo general, no vemos estrías ni celulitis directamente relacionadas con ellas. Lo que sí vemos relacionados con las estrías son los esteroides. Y los cambios similares a la celulitis que vemos en la EICH esclerótica, suelen ser un efecto secundario de la EICH en sí.

(51:54): Cuando la EICH esclerótica afecta el panículo o la grasa, provoca cicatrices en su interior, que pueden simular una apariencia de celulitis. Siempre les digo a los pacientes que, si alguna vez comienzan a ver aparecer nueva celulitis de aparición más rápida o atípica, siempre comuníquese con sus médicos para que podamos evaluarla, porque eso podría estar evolucionando con la EICH. Pero normalmente no vemos celulitis ni cicatrices con ruxolitinib, aunque sí las vemos en pacientes que están siendo tratados con ruxolitinib para la EICH esclerótica o que han recibido esteroides sistémicos en el pasado.

(52:28): [Marla O'Keefe]: Sí, gracias por eso. Dos preguntas sobre el cabello. Primero, ¿es seguro teñirme el cabello después del trasplante? La segunda parte es ¿recomiendas el champú Nioxin®?

(52:42): [Dra. Alina Markova]: Excelentes preguntas. En la medida en que su piel esté intacta, normalmente es seguro teñirse el cabello. Aún así siempre te aconsejo que lo confirmes con tu médico especialista en trasplantes de médula ósea, porque si tienes un sarpullido activo en la piel o un sarpullido previo en el cuero cabelludo, a veces podemos evitar teñir el cabello durante un corto periodo de tiempo para no estimular otra reacción en ese sitio y ser coherentes en el tratamiento de la EICH. Pero una vez que las cosas estén tranquilas, y siempre que no tengas la piel lastimada, te recomendamos cualquier tipo de tinte para el cabello que te permita disfrutar realmente de tu supervivencia.

(53:25): En cuanto a Nioxin®, no hay grandes pruebas de ello. No es dañino, según los ingredientes. Si es algo que te gusta usar, entonces está bien usarlo. Pero en lo que respecta al mecanismo, no hay gran evidencia de que el cabello vuelva a crecer con ese producto.

(53:49): Gracias. Esta persona está preocupada. Le gustaría hacerse la manicura después del trasplante y les preocupan las herramientas que utilizan en las manicuristas.

(54:00): [Dra. Alina Markova]: Absolutamente. Si se hace manicura o pedicura después del trasplante, siempre recomendamos traer sus propias herramientas que haya esterilizado previamente, ya sea con alcohol o agua y jabón caliente. Utilice únicamente sus propias herramientas. También te recomiendo que traigas tu propio esmalte de uñas.

(54:25): Si usas agua, no uses ninguno de los lavabos, como las bañeras para los pies. Utilice un recipiente con agua para las manos o un recipiente con agua para los pies, para no exponerse a las bacterias de las tuberías de las tinas que tienen allí. Pero es posible lograrlo. También desaconsejo cortar las cutículas. Simplemente limítese a cortar las uñas y minimizar cualquier traumatismo en la piel.

(54:56): [Marla O'Keefe]: Gracias. ¿Hay algo que se pueda hacer con respecto a la piel muy fina inducida por esteroides?

(55:05): [Dra. Alina Markova]: Este es uno de los mayores desafíos que tenemos tanto con los esteroides tópicos como sistémicos y es muy difícil de revertir. Realmente lo mejor que podemos hacer es hidratar. En algunos pacientes que lo toleran, donde hay una zona concreta, podemos probar la crema de tretinoína, que es la crema Retin-A o la crema derivada de la vitamina A, que puede ayudar a espesar el colágeno, pero por lo demás es muy, muy difícil revertir la atrofia de esteroides o el adelgazamiento de la piel que se produce con los esteroides. Así que lo mejor que puede hacer es proteger la piel hidratándola, para que no se abra con ligeros traumatismos.

(55:43): [Marla O'Keefe]: Gracias. Ésta tendrá que ser nuestra última pregunta. Tuve EICH en la piel y ahora las áreas están oscurecidas en las áreas afectadas. ¿Cuánto tiempo tarda esto en aclararse? ¿Son meses? ¿Hay algo que pueda hacer para acelerar el proceso?

(55:59): [Dra. Alina Markova]: Absolutamente. Esto es algo que podemos tratar. En el caso de las manchas oscuras, se aclaran por sí solas durante aproximadamente un año, pero en realidad se desvanecen a lo largo del año. Cada vez que se expone al sol, pueden volver a oscurecerse. Por lo tanto, recomendamos encarecidamente usar bloqueador solar siempre que esté al aire libre.

(56:19): En cuanto a los rayos, hay tratamientos disponibles sin receta, uno que tiene hidroquinona al 2%. Pero lo mejor es obtener una receta para los tratamientos con hidroquinona más fuertes, como la hidroquinona al 4%. Un producto que funciona bien tiene hidroquinona, tretinoína y un esteroide y se llama Tri-Luma®. Y algunas farmacias también lo combinan. Esos funcionan bien para los rayos. Los pacientes también pueden recibir exfoliaciones químicas para tratar el oscurecimiento de la piel. Dependiendo del tipo de piel, podemos recomendar un régimen diferente para aclarar esas manchas. Entonces eso es algo que se puede tratar.

(57:01): Genial. Gracias, Dra. Markova. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, nos gustaría agradecerle por una presentación muy útil. Gracias audiencia por las excelentes preguntas. Disfruten el resto del simposio.