Sobreviviendo a la Cura: Efectos Tardíos después de un Trasplante con Células de un Donante (Trasplante Alogénico)
Presentadora: Dra. Betty Hamilton, MD, Profesora Asociada, Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland en la Universidad Case Western Reserve.
Muchas gracias a Sanofi por apoyar este taller.
Esta presentación tiene una duración de 38 minutos, seguida de 19 minutos de preguntas y respuestas.
Resumen: Los efectos tardíos después de un trasplante alogénico (un trasplante que utiliza células de un donante) pueden afectar el bienestar físico, psicológico y social de los sobrevivientes. La Dra. Hamilton arroja luz sobre los efectos a largo plazo más comunes y cómo pueden manejarse mejor para minimizar las complicaciones. También destaca la importancia de la atención continua para garantizar que los sobrevivientes puedan vivir la vida al máximo.
Puntos Clave:
- Existe una carga significativa de efectos tardíos y a largo plazo de la terapia después de un trasplante alogénico, que incluyen enfermedad de injerto contra huésped crónica (EICH), complicaciones cardiovasculares y un mayor riesgo de cánceres secundarios.
- Una mejor detección, identificación de riesgos y tratamiento temprano pueden ayudar a minimizar las complicaciones y los efectos secundarios a largo plazo.
- Mantener un estilo de vida saludable, que incluya ejercicio regular, una dieta equilibrada y atención médica continua para sobrevivientes puede mejorar los resultados en pacientes que se han sometido a un trasplante alogénico.
Puntos Destacados:
(02:35): Actualmente, hay 200.000 sobrevivientes de trasplantes en los Estados Unidos. Se espera que esta cifra aumente a más de medio millón para el año 2030. En un estudio a gran escala de sobrevivientes de trasplantes de médula ósea, el 66% de los pacientes informaron al menos una afección crónica de salud. El 18 % informó afecciones graves.
(08:58): Los síntomas físicos, el bienestar psicológico, el funcionamiento social y los factores ambientales son factores que pueden afectar la calidad de vida de los sobrevivientes de trasplantes.
(13:54): La quimioterapia y la radiación previas, la EICH, los medicamentos, los cambios hormonales y la inflamación crónica contribuyen a los efectos tardíos después del trasplante.
(16:47): Se requiere un equipo multidisciplinario de especialistas para brindar la mejor atención a los sobrevivientes de trasplantes con efectos tardíos de la terapia.
(18:08): La enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico son efectos tardíos comunes de la terapia. El síndrome metabólico puede afectar hasta al 50% de los pacientes postrasplante, y aquellos con enfermedad metabólica tienen entre 2 y 3 veces más probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular.
(21:39): Mantener un estilo de vida saludable, que incluya una dieta adecuada y ejercicio regular, puede ayudar a prevenir el desarrollo acelerado de enfermedades cardiovasculares.
(23:40): Los cánceres secundarios son un posible efecto a largo plazo que se observa en los sobrevivientes de trasplantes. Existe un 22 % más de riesgo de un segundo cáncer 30 años después del trasplante. La EICH es un factor de riesgo común para el desarrollo de cánceres secundarios.
(26:31): Se observa un mayor riesgo de infecciones en los receptores de trasplantes. La edad avanzada, la EICH crónica y los donantes no emparentados son factores de riesgo. Las infecciones pueden contribuir a la muerte en etapas tardías después del trasplante.
(27:56): Se observa pérdida de densidad mineral ósea en el 50-75% de los sobrevivientes de trasplantes. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, ser mujer, bajo peso corporal, mala nutrición y enfermedad renal y hepática crónica. La baja densidad mineral ósea está relacionada con un mayor riesgo de fracturas.
(31:54): Es fundamental establecer un plan de atención para sobrevivientes. Los pacientes con bajos ingresos, sin seguro médico y pertenecientes a minorías raciales tienen un mayor riesgo de no recibir atención de supervivencia.
(35:39): Las visitas de supervivencia formales y multidisciplinarias en los días 100 y al año pueden ser útiles para detectar y tratar los efectos a largo plazo.
Transcripción de la Presentación
(00:01): [Jordan Sexton]: Hola. Bienvenidos al taller Cómo Sobrevivir a la Cura: Efectos Tardíos después de un Trasplante con Células de Donante, Trasplante Alogénico. Mi nombre es Jordan Sexton y seré su moderador en este taller.
(00:12): Antes de comenzar, me gustaría agradecer a Sanofi, cuyo apoyo ayudó a hacer posible este taller.
(00:17): Es un placer para mí presentar a la oradora de hoy, la Dra. Betty Hamilton. La Dra. Hamilton es Profesora Asociada en la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland en la Universidad Case Western Reserve. Sus intereses clínicos y de investigación se centran en el tratamiento de neoplasias hematológicas con trasplante alogénico de células hematopoyéticas y en la mejora de los resultados después del trasplante, específicamente en la enfermedad de injerto contra huésped, la supervivencia y los efectos tardíos. Únase a mí para darle la bienvenida a la Dra. Hamilton.
(00:50): [Dra. Betty Hamilton]: Muchas gracias, Jordan, por esa presentación. Es un verdadero placer estar aquí hoy y le agradezco la invitación para dar esta charla sobre la supervivencia y los efectos tardíos después del trasplante. Como usted mencionó, soy Profesora Asociada de Medicina. Soy médico de trasplantes de adultos en la Clínica Cleveland.
(01:14): Panorama de la conferencia. Bien, este es un resumen de lo que voy a hablar hoy. Comenzaré hablando sobre la supervivencia como un campo en crecimiento y daré una descripción general de los numerosos efectos tardíos que vemos y que se han descrito en la literatura. Si bien la mayor parte de lo que hablaré se centra en el trasplante alogénico, es decir, en los pacientes que se han sometido a un trasplante de un donante, algunos de los datos que mostraré también provienen, e incluyen, algunos datos de supervivencia de trasplantes autólogos.
(01:49): Luego, describiré la carga de los efectos tardíos y, en particular, el impacto en los pacientes y los resultados centrados en el paciente. Nuevamente, describiré algunos de los datos y la literatura que se han publicado. En ese contexto, analizaré la necesidad de atención a los sobrevivientes, así como por qué necesitamos una mayor comprensión de estos efectos tardíos y cómo prevenirlos o tratarlos con más investigación sobre la supervivencia.
(02:21): Por último, terminaré revisando algunos enfoques de la atención de sobrevivientes y solo un ejemplo de cómo cuidamos a los pacientes en la Clínica Cleveland.
(02:35): En la actualidad, hay 200.000 sobrevivientes de trasplantes en los Estados Unidos. Se espera que esta cifra aumente a más de medio millón para el año 2030. A medida que las estrategias de trasplante y la seguridad y eficacia generales de los trasplantes han seguido mejorando con el tiempo, la cantidad de sobrevivientes de trasplantes también ha seguido creciendo. Actualmente, se estima que hay 200.000 sobrevivientes de trasplantes solo en los Estados Unidos, una cifra que se estima que superará el medio millón para el año 2030.
(02:56): Los sobrevivientes de trasplantes siguen estando en riesgo de sufrir efectos tardíos a largo plazo mucho después de que disminuya el riesgo de recaída de su enfermedad primaria. Estos riesgos de efectos tardíos pueden variar bastante con el tiempo. Hacer un seguimiento y gestionarlos puede ser bastante complicado porque pueden ocurrir después de que uno pasa de la atención clínica muy cercana que recibe en el centro de trasplantes a un lugar donde recibe atención más cerca de casa.
(03:27): A medida que los métodos de trasplante se han vuelto más seguros, la demografía de la población de pacientes está cambiando, con una tendencia hacia una población de mayor edad. Las poblaciones de pacientes que se someten a trasplantes también han ido evolucionando con el tiempo. Nuevamente, a medida que los métodos de trasplante se han vuelto menos tóxicos, más seguros y más eficaces, la demografía de nuestros pacientes también ha cambiado. Estos son datos y gráficos del Centro para la Investigación Internacional de Trasplante de Sangre y Médula Ósea, que es un gran registro de datos de trasplantes que se informa dentro de los Estados Unidos. Como puede ver en el gráfico de barras de la izquierda, con el tiempo estamos trasplantando a una población cada vez más mayor y con más comorbilidades.
(04:07): En el lado derecho, puede ver que, particularmente en pacientes mayores, la edad también viene acompañada de un número cada vez mayor de otros problemas médicos o lo que llamamos comorbilidades. Por supuesto, todo esto puede afectar las complicaciones del trasplante, así como los efectos tardíos a largo plazo.
(04:27): Se han realizado varios estudios que han demostrado un número cada vez mayor de afecciones de salud crónicas que pueden experimentar los receptores de trasplantes. A lo largo de esta charla, mostraré nuevamente algunos datos e investigaciones sobre lo que sabemos acerca de los efectos tardíos y la supervivencia. Muchos de estos datos que mencionaré provienen de una gran cohorte de pacientes a la que me referiré como Estudio de Supervivencia de BMT. Se trata de una cohorte de pacientes que incluyó a miles de pacientes que recibieron trasplantes entre 1974 y 2014 y sobrevivieron al menos dos años después del trasplante. Como parte de este estudio, se utilizaron como grupo de control a los hermanos de los pacientes.
(05:09): En un estudio a gran escala de sobrevivientes de trasplantes de médula ósea, el 66 % de los pacientes informaron al menos una condición de salud crónica. El 18% informó condiciones graves. Este estudio en particular que estoy mostrando aquí incluye sobrevivientes de trasplantes alogénicos y autólogos y demuestra que realmente la prevalencia de cualquier condición de salud crónica puede ser bastante alta, con hasta un 66% informando tener al menos una condición de salud crónica a lo largo del tiempo. El 18% informó que tenía condiciones muy graves, más de la mitad informó que tenía dos o más condiciones y más de un tercio informó tener tres o más condiciones.
(05:38): Además, la tasa de condiciones de salud crónicas continúa aumentando y, particularmente entre los sobrevivientes de trasplantes alogénicos, este enfoque es superior al 70% a los 15 años después del trasplante. Y, lamentablemente, esto también puede traducirse en una menor expectativa de vida en comparación con la población general.
(05:56): Los trastornos cardiovasculares son las enfermedades crónicas más comunes observadas en los sobrevivientes de trasplantes. Esta es una tabla del mismo estudio que muestra la prevalencia de enfermedades crónicas específicas y sus riesgos relativos asociados para los sobrevivientes de trasplantes en comparación con sus hermanos de control. En general, los sobrevivientes de trasplantes tenían más probabilidades de tener problemas cardiovasculares, que incluían cosas como enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular, problemas de audición o visión, complicaciones gastrointestinales que incluyen la necesidad de cirugía y problemas hepáticos, problemas hormonales o endocrinos que incluyen diabetes, y problemas musculoesqueléticos que incluyen reemplazos de articulaciones.
(06:36): La enfermedad de injerto contra huésped crónica (EICH) contribuye a un mayor riesgo de enfermedades crónicas. Como seguiré explicando y mencionando a lo largo del artículo, la enfermedad de injerto contra huésped crónica (EICH), que puede ser una complicación tardía común después de un trasplante alogénico, también puede contribuir significativamente al aumento del riesgo de enfermedades crónicas, así como al desarrollo de múltiples enfermedades crónicas. Como muestran estas cifras, entre los supervivientes de trasplantes, casi tres cuartas partes de los pacientes con EICH crónica informan al menos una enfermedad crónica y más de la mitad tiene dos o más enfermedades.
(07:10): La tasa de enfermedades crónicas graves a los 10 años puede acercarse a alrededor del 50% entre los que padecen EICH crónica y al doble de la de los que no la padecen. Y, además, en los pacientes que también reciben terapia inmunosupresora para tratar la EICH, esto aumenta aún más el riesgo. Los sobrevivientes con enfermedad de injerto contra huésped crónica tienen entre tres y once veces más probabilidades de presentar complicaciones cardiovasculares, gastrointestinales, endocrinas, oculares y musculoesqueléticas graves, como se observa aquí.
(07:44): Los efectos tardíos después del trasplante han sido reconocidos por el Instituto Nacional de Salud como una prioridad de investigación. Si bien hay una serie de complicaciones que suelen ser objeto de atención poco después del trasplante y que suelen ser el foco de atención durante el primer año del trasplante, ahora sabemos que los sobrevivientes a largo plazo corren un riesgo mayor de sufrir otras cosas, como complicaciones pulmonares, problemas hormonales oculares, efectos óseos y, en particular, un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y segundos cánceres. La importancia de los efectos tardíos después del trasplante ha sido reconocida durante la última década como una prioridad de investigación por nuestros Institutos Nacionales de Salud (INS).
(08:24): En 2015, el INS convocó a varios grupos de trabajo de expertos para abordar las necesidades de investigación y las mejores prácticas para los efectos tardíos después del trasplante. Esto, por supuesto, incluyó grupos de trabajo y efectos tardíos clave específicos, como enfermedades cardiovasculares y segundos cánceres. Pero también es importante destacar que se convocó un grupo de trabajo sobre resultados centrados en el paciente para revisar el estado de la calidad de vida y los efectos tardíos con el objetivo de identificar brechas y oportunidades de investigación dentro de la comunidad de sobrevivientes de trasplantes.
(08:58): Los síntomas físicos, el bienestar psicológico, el funcionamiento social y los factores ambientales son factores que pueden afectar la calidad de vida de los sobrevivientes de trasplantes. Esto es solo para presentar que es bien sabido que los sobrevivientes continúan teniendo una mala calidad de vida. Tienen tasas más altas de síntomas como fatiga, problemas de sueño, dolor, disfunción sexual, disfunción cognitiva, angustia emocional y toxicidad financiera. Se informa que los factores psicosociales como la depresión y la angustia emocional se ven afectados con frecuencia y también se asocian en sí mismos con resultados que afectan negativamente la calidad de vida. Las brechas identificadas incluyen que aún estamos aprendiendo sobre intervenciones para mejorar los resultados y las supervivencias a largo plazo y que existe la necesidad de abordar resultados más centrados en el paciente y la integración en la atención de supervivencia.
(09:45): Los sobrevivientes con tres o más efectos tardíos informan que tienen un menor funcionamiento físico, una menor probabilidad de volver al trabajo o la escuela y una mayor probabilidad de limitaciones en sus actividades habituales. ¿Qué pasa con la perspectiva del paciente en los efectos tardíos y la supervivencia? En general, existe una percepción positiva general de recuperación al inicio en los sobrevivientes del trasplante al año. Pero los datos también demuestran que muchos sobrevivientes a largo plazo aún informan varios déficits residuales. Los sobrevivientes con tres o más efectos tardíos informan que tienen un menor funcionamiento físico, una menor probabilidad de volver al trabajo o la escuela y una mayor probabilidad de limitaciones en sus actividades habituales.
(10:14): Los resultados informados por los pacientes indican que la EICH crónica tiene un impacto negativo en la calidad de vida. Esto es más frecuente en los sobrevivientes con EICH crónica activa. También se han realizado varios estudios que han evaluado la asociación entre la calidad de vida y los síntomas de la enfermedad de injerto contra huésped. La escala de síntomas de Lee es una escala de síntomas o resultado informado por los pacientes que se desarrolló en el marco de la EICH crónica y que ha demostrado que la EICH crónica se asocia con una carga significativa de síntomas y deterioro de la calidad de vida. Los síntomas pueden predecir los resultados y medidas específicas, como la depresión, que también se han estudiado y se han asociado con hospitalizaciones tanto en la enfermedad de injerto contra huésped aguda como crónica.
(10:54): Los pacientes con EICH crónica más grave han informado de una peor calidad de vida y una mayor carga de síntomas. Es más probable que tomen medicamentos para el dolor, la ansiedad y la depresión. Estos estudios han demostrado que los pacientes con EICH tienen puntuaciones significativamente peores en calidad de vida en pacientes con EICH crónica con síntomas graves en comparación con aquellos que nunca han desarrollado EICH o solo tienen síntomas leves o incluso resueltos. El estudio también demostró que hasta el 40% de los pacientes con EICH crónica activa no podían trabajar debido a razones de salud en comparación con solo el 12% cuya EICH crónica se había resuelto y el 15% que nunca habían tenido enfermedad de injerto contra huésped crónica.
(11:44): Varios estudios han informado que la EICH crónica contribuye significativamente a las discapacidades cognitivas, físicas y laborales. Estudios adicionales que utilizan datos informados directamente por los pacientes han mostrado hallazgos similares. Esta fue una encuesta en línea a pacientes con EICH crónica. Fue una encuesta en línea administrada en 2020 a pacientes adultos que informaron que habían tenido EICH crónica en los cinco años anteriores. Y los encuestados informaron sobre su demografía, su enfermedad, estado laboral, síntomas de EICH crónica y sus impactos en las actividades de la vida diaria.
(12:18): Con base en estas preguntas de la encuesta, la discapacidad se clasificó en discapacidad cognitiva, discapacidad física y discapacidad laboral según se define aquí. Cosas como pacientes que obtuvieron una puntuación de siete a diez que se consideraron graves con respecto a limitaciones graves en cosas como administrar las finanzas personales o las interacciones sociales o el uso de la computadora. La discapacidad física grave fue informar limitaciones graves en cosas como vestirse, comer, moverse por la casa, hacer las tareas domésticas o salir de casa, y luego la discapacidad laboral, con cualquier informe de tomar una licencia por discapacidad o dejar un trabajo debido a la enfermedad de injerto contra huésped.
(13:02): En este estudio, el 47% de los encuestados informó tener una discapacidad cognitiva grave, mientras que el 67% informó tener una discapacidad física grave y el 63% informó tener alguna discapacidad laboral. En realidad, esto solo pone de relieve el impacto significativo que la EICH crónica y los efectos tardíos posteriores tienen a largo plazo en la vida de los pacientes.
(13:25): ¿Por qué creemos que los sobrevivientes de trasplantes representan un aumento de todos estos efectos tardíos? La biología de estos efectos tardíos posteriores al trasplante probablemente esté influenciada por muchos factores diferentes. Son los factores de riesgo básicos, como la susceptibilidad genética, el estilo de vida y los comportamientos de salud que pueden contribuir al desarrollo de algunas enfermedades crónicas.
(13:54): La quimioterapia y la radiación previas, la EICH, los medicamentos, los cambios hormonales y la inflamación crónica contribuyen a los efectos tardíos después del trasplante. Pero otros factores específicos del trasplante también incluyen la lesión tisular inducida por la exposición a la radiación y la quimioterapia, el posible desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped, los medicamentos o el tratamiento inmunosupresor para la enfermedad de injerto contra huésped y simplemente como parte del trasplante. Y los efectos de esto, como los cambios hormonales, la inflamación crónica y el desarrollo de nuevos factores de riesgo, contribuyen al desarrollo de efectos tardíos. Y además, sabemos que el sistema inmunológico cambia bastante y está bastante suprimido durante mucho tiempo y los medicamentos también pueden estar implicados en el posible desarrollo de efectos tardíos, así como de segundos cánceres.
(14:46): Se han desarrollado pautas para identificar los factores de riesgo, las recomendaciones de detección y las prácticas de prevención para los sobrevivientes de trasplantes. ¿Qué hacemos al respecto? Acabo de pasar todas estas diapositivas hablando de la importante carga de lo que sabemos sobre los efectos tardíos. ¿Qué hacemos al respecto? En 2012, se publicaron recomendaciones de varias organizaciones de trasplantes, incluida la Sociedad Estadounidense de Trasplantes y Terapia Celular, así como varias otras organizaciones internacionales. Se reunieron para brindar recomendaciones para la detección y las prácticas preventivas de los sobrevivientes de trasplantes. Este documento proporcionó pautas para identificar los factores de riesgo, las pruebas de detección y las posibles medidas preventivas para varios sistemas de órganos diferentes y las posibles complicaciones, y esto realmente sirvió como base para la atención de supervivencia en muchas instituciones. En gran medida se considera el estándar de atención después del trasplante.
(15:39): Más recientemente, estas pautas se actualizaron y se publicaron recientemente en febrero de este año. Estas pautas actualizadas son realmente un reflejo del claro reconocimiento de que el campo de la supervivencia y los efectos tardíos está creciendo rápidamente. No solo por la gran cantidad de sobrevivientes, incluidos los sobrevivientes de terapias más nuevas como las terapias celulares, sino también es importante reconocer la creciente cantidad de datos con respecto al reconocimiento de efectos tardíos y poblaciones específicas a las que puede afectar.
(16:15): Esta es solo una pequeña cifra. Si realiza una búsqueda de artículos de investigación, incluida la búsqueda de trasplantes y efectos tardíos, puede ver que durante la última década ha habido un tremendo crecimiento de la investigación y los datos provenientes del campo, básicamente triplicando la cantidad de citas de manuscritos que se habían producido anteriormente en las últimas tres décadas. Realmente solo subraya que este es un reconocimiento real de la necesidad de reconocer los efectos tardíos.
(16:47): Se necesita un equipo multidisciplinario de especialistas para brindar la mejor atención a los sobrevivientes de trasplantes con efectos tardíos de la terapia. Este es solo un resumen de algunos de los efectos tardíos que pueden causar una carga para los pacientes. Por supuesto, todo esto puede verse afectado de alguna manera con el desarrollo de la EICH crónica. Lo que realmente sabemos y queremos enfatizar es que la atención del paciente trasplantado, tanto a corto como a largo plazo, requiere un equipo multidisciplinario y colaboración para coordinar la atención y reconocer estos efectos tardíos.
(17:18): Incluso como puede ver a lo largo de este gran simposio y las numerosas sesiones, hay una serie de proveedores diferentes que pertenecen a diferentes subespecialidades. Tienen experiencia en diferentes efectos tardíos específicos. Estoy resaltando solo algunos aquí sobre información más específica que en el resto de la charla resaltaré ciertos temas como segundos cánceres, salud ósea, salud psicosocial, salud cognitiva e infecciones.
(17:45): En las próximas diapositivas, destacaré algunos efectos tardíos clave que creo que es importante reconocer y destacar. Y en primer lugar, voy a destacar las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico.
(18:08): La enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico son efectos tardíos comunes de la terapia. ¿Qué es el síndrome metabólico? Este es el nombre que se le da a un grupo de factores de riesgo que pueden aumentar la tasa de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares. Hay cuatro factores que se incluyen en el síndrome metabólico y estos son la obesidad abdominal, el colesterol alto o lo que llamamos dislipidemia, el alto nivel de azúcar en sangre y la presión arterial alta.
(18:29): El síndrome metabólico puede afectar hasta al 50% de los pacientes postrasplante. Aquellos con enfermedad metabólica tienen entre 2 y 3 veces más probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular. Los pacientes trasplantados están predispuestos a desarrollar síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular posterior de varias maneras. Nuevamente, como mostró una de las figuras anteriores, el daño a los tejidos relacionado con la quimioterapia, la disfunción hormonal, así como los cambios relacionados con el sistema inmunológico y los cambios inflamatorios. Estos efectos pueden afectar y ser la base de la razón por la que los pacientes tienen un mayor riesgo de síndrome metabólico. Y en la población general, las personas con síndrome metabólico tienen entre dos y tres veces más probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular que aquellos sin síndrome metabólico. Se ha informado que el síndrome metabólico ocurre en hasta casi el 50% de los pacientes postrasplante.
(19:16): Varios estudios también han investigado la incidencia de enfermedad cardíaca después del trasplante. Este estudio nuevamente, como mencioné, es del Estudio de sobrevivientes de trasplante de médula ósea. Demostró que los sobrevivientes de trasplantes alogénicos tenían probabilidades dos veces mayores de enfermedad cardíaca coronaria en comparación con sus hermanos y se identificaron varios factores de riesgo cardiovascular. Algunos de estos factores incluyen el síndrome metabólico, como la diabetes, la presión arterial alta y el colesterol alto, y se muestran en el gráfico, lo que supone un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedades cardíacas.
(19:54): El síndrome metabólico, la exposición previa a quimioterapia o radioterapia con antraciclinas, la enfermedad de injerto contra huésped crónica, el tabaquismo, la edad y el ritmo cardíaco irregular son factores de riesgo para desarrollar enfermedad de la arteria coronaria. También se han identificado otros factores de riesgo a partir de estudios anteriores. Estos incluyen la exposición previa a cierto tipo de quimioterapia llamada antraciclinas, la radiación en el pecho y también posiblemente la enfermedad de injerto contra huésped con su estado inflamatorio crónico.
(20:10): Una vez más, los datos del Estudio de sobrevivientes de trasplantes de médula ósea tomaron algunos de estos factores de riesgo y desarrollaron un nomograma o una calculadora para ayudar a predecir el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria después del trasplante para ayudar a identificar quiénes pueden ser estos pacientes. Y estos factores de riesgo incluyeron cosas como la edad, el tabaquismo, la diabetes, la presión arterial alta, antecedentes de ritmo cardíaco irregular y la radiación.
(20:39): Esos datos nos han demostrado cada vez más que hay una serie de factores importantes que aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca. Una vez más, ¿qué hacemos con la detección y la prevención de esto? Estas son pautas. Sé que las próximas diapositivas tienen tablas un poco cargadas, pero son pautas que se han adaptado de nuestras pautas de trasplantes para sobrevivientes, así como de las pautas más recientes del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación del Corazón sobre la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.
(21:12): Solo quiero señalar algunos puntos prácticos clave y el primero y más importante es simplemente reconocer cuáles son las definiciones de síndrome metabólico, qué se califica como obesidad abdominal, colesterol alto, resistencia a la insulina o glucosa elevada, así como presión arterial alta. Y lo que es más importante, simplemente la necesidad de detectar estos problemas de manera temprana y evaluar regularmente la necesidad de prevención o tratamiento.
(21:39): Mantener un estilo de vida saludable, que incluya una dieta adecuada y ejercicio regular, puede ayudar a prevenir el desarrollo acelerado de enfermedades cardiovasculares. Estas son cosas que también forman parte de las pautas generales normales de la población, con un énfasis real en mantener un estilo de vida saludable y actividad física, así como una dieta saludable. Nuevamente, es importante controlar la presión arterial y detectar la diabetes. Solo quiero enfatizar nuevamente la necesidad de... Todas estas cosas suceden después de un trasplante, pero no olvidemos el mantenimiento de la salud general y el reconocimiento de que estas cosas también son importantes. Deben ser parte del monitoreo de rutina y temprano como parte de la atención de supervivencia. Esto es importante, por supuesto, porque todas estas cosas pueden ser cosas en las que sabemos que potencialmente podemos ayudar e intervenir y, con suerte, también prevenir el desarrollo acelerado de enfermedades cardiovasculares.
(22:27): También quería señalar que hay mucha investigación en curso sobre cuál es la mejor manera de mejorar la detección y mejorar la identificación de pacientes que pueden tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Estos son solo gráficos de dos estudios iniciales, con un número reducido de pacientes, pero que investigan el uso de los índices de calcio en las arterias coronarias. Son cosas de las que posiblemente se vuelva a oír hablar, que a veces se utilizan en la detección de la población general y que pueden ser predictivas, así como en los supervivientes de trasplantes, y más predictivas que los sistemas estándar de puntuación del riesgo cardiovascular, como el índice de riesgo de Framingham.
(23:09): Se están realizando estudios para identificar intervenciones que puedan prevenir la enfermedad cardiovascular en los sobrevivientes de trasplantes. También hay varios estudios que están comenzando a probar intervenciones para prevenir la enfermedad cardiovascular con el uso temprano de medicamentos como medicamentos para el colesterol, algunos de los medicamentos más nuevos para la diabetes. Además, el uso de ciertos suplementos junto con el ejercicio. Y nuevamente, estos son solo ejemplos. Es importante señalar que todo esto todavía está en las primeras etapas de investigación y no hay un enfoque estándar, solo destacar que todavía hay mucha investigación activa en curso.
(23:40): Los cánceres secundarios son un posible efecto a largo plazo que se observa en los supervivientes de trasplantes. Existe un aumento del 22% del riesgo de un segundo cáncer 30 años después del trasplante. Voy a dejar de lado las enfermedades cardiovasculares y hablar de otro efecto tardío clave que quiero destacar brevemente. Se trata de los segundos cánceres posteriores. Y la razón por la que esto es tan importante es que se ha informado en varios estudios que los segundos cánceres tienden a aumentar con la supervivencia más prolongada, en particular en los grupos de edad más jóvenes.
(24:00): En este estudio de casi 5000 pacientes trasplantados en el Centro Oncológico Fred Hutchinson en Seattle, hay una tasa general creciente del 22% de un segundo cáncer posterior en estos pacientes a los 30 años después del trasplante. Y estas son cosas que potencialmente también podrían detectarse y prevenirse.
(24:24): Como acabo de demostrar, la incidencia de segundos cánceres continúa aumentando con el tiempo después del trasplante con un seguimiento incluso de hasta 20 años. El gráfico que se muestra a la izquierda muestra las tasas de cáncer estandarizadas por edad en la población general para varios tipos de cáncer sólido diferentes. Nuevamente, no se trata necesariamente de sobrevivientes de trasplantes, sino de la población general, siendo los más comunes el cáncer de mama, pulmón, colorrectal y de cuello uterino. Y si bien los receptores de trasplantes aún corren el mismo riesgo que la población general de padecer estos cánceres, también existe un mayor riesgo de tipos específicos de cáncer, en particular, cáncer de piel, cavidad oral, tiroides, cáncer de esófago y cáncer de hígado.
(25:06): Nuevamente, las siguientes dos diapositivas son tablas, pero se han adaptado de las recomendaciones de nuestras pautas de supervivencia y de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, y se destaca que los cánceres sólidos tienen una mayor incidencia en comparación con la población general. Algunos factores de riesgo que podrían aumentar el riesgo, como la radiación o la enfermedad de injerto contra huésped y, lo más importante, la necesidad de realizar exámenes de detección de rutina, como exámenes de piel de rutina.
(25:39): La EICH es un factor de riesgo común para el desarrollo de cánceres secundarios. No existen pautas específicas para la detección de enfermedades como el cáncer de esófago y de hígado. Y, en general, solo para enfatizar, estas tasas son relativamente bajas. Es importante estar al tanto de los factores de riesgo y los síntomas. Y como puede ver, la EICH tiende a ser un factor de riesgo potencial común para varios de estos cánceres secundarios. Y estos cuatro cánceres sólidos son los tumores sólidos más comunes y tienen la mayor incidencia en la población general.
(26:07): Nuevamente, estas son pautas generales de detección adaptadas de nuestras pautas de supervivencia y para obtener detalles adicionales sobre los cánceres secundarios, el Dr. Saro Armenian dio esta charla el domingo pasado. Debería estar disponible para que pueda revisarla si desea más detalles sobre los nuevos cánceres después de los trasplantes y las cosas que puede hacer para prevenir o reducir el riesgo.
(26:31): Se observa un mayor riesgo de infecciones en los receptores de trasplantes. La edad avanzada, la EICH crónica y los donantes no emparentados son factores de riesgo. Las infecciones pueden contribuir a la muerte en etapas tardías después del trasplante. Voy a pasar a destacar brevemente el sistema inmunológico y las infecciones tardías. Varios estudios anteriores han intentado investigar el sistema inmunológico. Siempre les digo a mis pacientes que el sistema inmunológico es muy complejo. A menudo es muy difícil medirlo de manera definitiva, pero midieron los niveles de anticuerpos contra ciertas vacunas y sus hallazgos generales fueron que, en realidad, la inmunidad y los sobrevivientes a largo plazo eran normales o casi normales entre 20 y 30 años después del trasplante.
(27:02): Sin embargo, a pesar de esto, ha habido otros estudios que han demostrado que, incluso en pacientes adultos y pediátricos trasplantados a largo plazo, las infecciones aún pueden contribuir a la muerte tardía. La edad avanzada, la EICH crónica y el uso de donantes no emparentados fueron factores de riesgo para estas infecciones tardías.
(27:24): Y luego, algo importante que señalar: el 7% de los pacientes de este estudio también tenían infecciones prevenibles mediante vacunas. Por eso, quiero destacar la importancia de las vacunas de rutina posteriores al trasplante. Estas son las vacunas recomendadas de manera estándar y su cronograma general. Y nuevamente, para obtener información más detallada sobre el manejo de las infecciones después del trasplante y las terapias celulares, el Dr. Eric Dubberke dará una charla sobre esto el viernes.
(27:56): La pérdida de densidad mineral ósea se observa en el 50-75% de los sobrevivientes de trasplantes. Los factores de riesgo para esto incluyen la edad avanzada, ser mujer, bajo peso corporal, mala nutrición y enfermedad renal y hepática crónica. La baja densidad mineral ósea está relacionada con un mayor riesgo de fracturas. La salud ósea también es un efecto tardío importante y potencialmente prevenible después del trasplante. La pérdida de densidad mineral ósea es muy común entre los sobrevivientes de trasplantes. Tiene una incidencia reportada del 50 al 75% después del trasplante alogénico. Se ha descubierto que la mayoría de la pérdida ósea en realidad ocurre dentro de los primeros tres a seis meses después del trasplante. Los sobrevivientes con densidad mineral ósea reducida tienen un mayor riesgo de lo que llamamos fracturas por fragilidad que pueden ocurrir espontáneamente o incluso con un traumatismo mínimo y ocurren a una tasa de aproximadamente el dos al 8%.
(28:33): Los riesgos iniciales tienden a ser similares a los de la población general e incluyen la edad, ser mujer, cambios hormonales o niveles bajos de hormonas, bajo peso corporal, mala nutrición y enfermedad hepática o renal crónica. Otros factores de riesgo del trasplante pueden estar asociados con aspectos como la enfermedad subyacente al trasplante, el mieloma múltiple, así como la falta de actividad física, la deficiencia nutricional, los cambios hormonales y la exposición a esteroides.
(29:03): Los pacientes con alto riesgo de pérdida ósea pueden ser tratados tan pronto como el día 100. El tratamiento puede incluir medicamentos con calcio, vitamina D y bisfosfato. Este es un algoritmo que solemos utilizar. Fue adaptado de las pautas publicadas recientemente en base a las opiniones de expertos de la Sociedad Estadounidense de Trasplantes y Terapia Celular. Realmente abogamos por el manejo temprano de la salud ósea a través del trasplante, incluso incluyendo la evaluación previa al trasplante de los factores de riesgo y una exploración de densidad ósea. Puede ser un desafío considerar el tratamiento en ciertos pacientes antes del trasplante solo por el momento, pero al menos esto es solo considerar un enfoque mucho más proactivo para considerar el tratamiento incluso temprano después del trasplante en el día 100 o al año.
(29:42): La detección de la deficiencia de calcio y vitamina D es importante y la terapia consiste más comúnmente en tratamientos con fortalecedores óseos como los bifosfonatos. Se pueden considerar otros medicamentos como las terapias hormonales en situaciones específicas, aunque en general no hay tantos datos en la población de trasplantes. Nuevamente, para más información hay una charla de la Dra. Sarah Keller de la Clínica Cleveland que también se dio el domingo pasado.
(30:13): Los impactos psicológicos como la depresión, la ansiedad y la angustia se observan a menudo después del trasplante. Si bien a menudo nos centramos, y como acabo de hacer en las últimas diapositivas, en revisar los efectos tardíos de la disfunción orgánica, también es importante señalar que, por supuesto, hay impactos psicosociales significativos que pueden ocurrir después del trasplante. Como se mencionó anteriormente, ansiedad, depresión, toxicidad financiera y calidad de vida en general. Nuevamente, estos son datos del Estudio de supervivencia de BMT que muestra que la ansiedad, la depresión y la angustia fueron significativamente más altas en los sobrevivientes del trasplante en comparación con sus hermanos de control.
(30:43): Cosas como el uso de esteroides como parte del tratamiento se asociaron con más angustia y menores ingresos familiares y la mala salud autoinformada junto con la EICH crónica también se asociaron con un mayor riesgo.
(31:02): Hay una gran cantidad de otros efectos y síntomas tardíos que, lamentablemente, con el tiempo, no tenemos mucho para detallar, pero se reconocen y son síntomas importantes para detectar y abordar. Entre ellos se incluyen cambios hormonales, cambios en la función tiroidea, sobrecarga de hierro y neuropatía periférica, disfunción neurocognitiva, calambres musculares, fatiga y ansiedad. Nuevamente, hay varias charlas a lo largo del simposio que tratan con más detalle algunos de estos temas específicos que es genial escuchar.
(31:40): En mis últimas diapositivas voy a hablar sobre cómo abordamos la atención a los sobrevivientes. Y creo que repasé por qué es importante establecer la atención a los sobrevivientes y quiero repasar históricamente lo que sabemos sobre cómo reciben atención los pacientes.
(31:54): Es crucial establecer una atención de supervivencia. Los pacientes con bajos ingresos, falta de seguro y pertenecientes a minorías raciales tienen un mayor riesgo de no recibir atención de supervivencia. Estos datos son nuevamente de la cohorte del Estudio de Supervivencia de Trasplante de Médula Ósea, donde se incluyeron pacientes adultos que habían sobrevivido al menos dos años después del trasplante. Y lo que se encontró fue que entre los pacientes que habían sobrevivido más de 20 años, solo alrededor del 50% se sometió a controles de rutina. Solo alrededor del 37% informó visitas específicas para el trasplante de médula ósea y solo alrededor del 28% informó alguna visita al centro oncológico. Por el contrario, la presencia de enfermedades crónicas y la EICH crónica aumentaron, por supuesto, la tasa de necesidad de atención médica y esto también incluye cosas como visitas de emergencia y hospitalización. Cosas como la falta de seguro, las minorías raciales y étnicas, también se asociaron con una menor prevalencia de controles de rutina y visitas al centro de trasplantes. Y, lamentablemente, los ingresos más bajos también aumentaron las probabilidades de cosas como las visitas a urgencias y resaltaron que existe una brecha real allí.
(33:10): El estudio de Canadá también investigó la tasa de sobrevivientes de trasplantes que acudían a sus médicos de atención primaria y la cantidad de personas que seguían las intervenciones de medicina preventiva recomendadas en los años posteriores al trasplante. Descubrieron que, aunque antes del trasplante hasta el 80 % de los pacientes había tenido al menos una visita con su médico de atención primaria, al quinto año del trasplante, el 36 % no había visto a su médico de atención primaria en absoluto y las tasas de exámenes de salud de rutina eran realmente bastante bajas.
(33:41): Solo entre el 20 y el 25 % se hacía un examen de colesterol, el 20 % se hacía un examen de diabetes, el 30% se hacía un examen de cáncer de mama, el 17% se hacía un examen de cáncer de cuello uterino y solo el 20% se hacía un examen de cáncer de colon. En realidad, hay una gran brecha en los pacientes que buscan atención médica.
(34:03): Es importante que los sobrevivientes establezcan y mantengan un estilo de vida saludable. Fumar, el consumo excesivo de alcohol y el ejercicio mínimo contribuyen a malos resultados. Además, solo quiero enfatizar la importancia de un estilo de vida saludable. Este estudio, nuevamente de los sobrevivientes de BTC de hoy, también demuestra que los comportamientos de salud riesgosos, como fumar, el consumo excesivo de alcohol y la menor actividad física, se asociaron con peores resultados.
(34:20): Es necesario un modelo de atención de supervivencia flexible y basado en evidencia para garantizar que se satisfagan las necesidades de los pacientes postrasplante. ¿Cómo abordamos todas estas necesidades? Como parte de esa iniciativa de Efectos Tardíos de los Institutos Nacionales de Salud o NIH, también convocaron a un grupo para abordar específicamente la prestación de atención médica. Este es un modelo o marco ideal para la atención centrada en el paciente y el cuidador. Realmente se centra en el paciente, luego en el cuidador, afectado por la experiencia de supervivencia. Esto realmente requirió ser receptivo a las necesidades de atención médica, modelos que fueran accesibles y asequibles que pudieran coordinarse con proveedores locales o un equipo multidisciplinario. Además, puede ser dinámico y adaptable ya que el estado de la atención médica puede cambiar con el tiempo. Por supuesto, esa supervivencia realmente debería basarse en evidencia y datos que sepamos de alta calidad e individualizados para las exposiciones específicas del paciente.
(35:18): Es necesaria la evaluación, identificación y tratamiento tempranos de los efectos tardíos relacionados con el trasplante. Este es solo un ejemplo de cómo tratamos de abordar algunas de las necesidades y de cómo abordamos actualmente parte de nuestra atención de supervivencia, que se centra realmente en las evaluaciones tempranas y la identificación temprana, tanto antes del trasplante como durante el proceso de trasplante para detectar los efectos tardíos.
(35:39): Las visitas de supervivencia formales y multidisciplinarias en los días 100 y al año pueden ser útiles para la detección y el tratamiento adecuados de los efectos a largo plazo. Los pacientes que se someten a sus pruebas y estudios previos al trasplante normales, por supuesto, evalúan la función de sus órganos y su apoyo psicosocial. Pero también obtenemos varias evaluaciones de referencia que consideramos parte de la atención de supervivencia para monitorear los cambios posteriores al trasplante y en puntos de tiempo más largos de seguimiento. Las visitas de supervivencia formales con un proveedor se realizan en el día 100 para incluir una evaluación adicional de la enfermedad de injerto contra huésped, atención multidisciplinaria con nutrición, farmacia y trabajo social, así como evaluaciones específicas para la salud ósea, detección neurocognitiva, funcionamiento físico y evaluación del síndrome metabólico. Y a cada paciente se le proporciona un resumen del tratamiento y un plan de atención en cada punto de tiempo.
(36:36): Los objetivos de la atención continua para sobrevivientes incluyen empoderar y educar a los pacientes. Al año se realiza otra visita formal de supervivencia que nuevamente incluye exámenes y evaluaciones similares, exámenes de detección de cáncer y derivaciones a un equipo según sea necesario. Tratamos de hacer esto en función de lo que sabemos de la evidencia y las pautas basadas en la evidencia. Estas se están actualizando con las Pautas de supervivencia internacionales de ASTCT de 2023. Sabemos que no todos los modelos de atención pueden ser así. Si bien tenemos la capacidad de brindar la atención en nuestro centro, realmente enfatizamos que los objetivos de la clínica de supervivencia son realmente empoderar y educar a los pacientes en su propia atención de supervivencia y, en realidad, cualquier proveedor puede ayudar y coordinar potencialmente algunos de los cuidados de supervivencia también.
(37:29): Por último, solo quería mostrar algunos de los recursos de supervivencia que están disponibles y ahora son complementos dentro de nuestras pautas de supervivencia como parte de la Sociedad Estadounidense de Terapia Celular de Trasplante. Hay varios enlaces y sé que BMT InfoNet también está incluido. Este es un recurso maravilloso para los pacientes, en particular en la transición de la atención médica al regresar al trabajo o la escuela, así como también para el apoyo de pacientes, parejas y pares. Nuevamente, estos temas están incluidos en nuestras pautas de ASTCT.
(38:07): En resumen, sabemos que la cantidad de sobrevivientes de trasplantes continúa aumentando. Sabemos que existe una carga significativa de efectos tardíos, que incluyen disfunción orgánica, segundos cánceres y una serie de efectos tardíos psicosociales. Hay una investigación activa en curso para comprender mejor estos efectos e intervenir sobre ellos. Y siempre defiendo que la atención de sobrevivientes comience temprano y adopte un enfoque muy centrado en el paciente. Con esto termina mi presentación y estaré feliz de responder cualquier pregunta.
Sesión de Preguntas y Respuestas
(38:44): [Jordan Sexton]: Maravilloso. Muchas gracias, Dra. Hamilton. Eso fue excelente. Ahora vamos a comenzar la sesión de preguntas y respuestas. Nuestra primera pregunta es ¿dónde pueden los sobrevivientes obtener ayuda para crear un plan de atención si nuestro centro de trasplantes simplemente no lo hace?
Esta persona recibió un trasplante de células madre en 2008 en una clínica que no proporciona atención de seguimiento a largo plazo y parece estar teniendo dificultades para lograr que sus equipos de atención médica se sumen a las recomendaciones actuales y se la ha considerado hipocondríaca cuando siente que solo está tratando de seguir las pautas que se brindan.
(39:30): [Dra. Betty Hamilton]: Sí. Creo que esperamos, creo que como comunidad, y obviamente alguien que está interesado en la supervivencia en su comunidad de trasplantes, realmente estamos tratando de difundir lo que sabemos sobre la supervivencia y la importancia de estos planes de atención y detección de supervivencia. Es una pregunta importante. Creo que ahora hay muchos recursos disponibles. Algunos de los enlaces que estaban en la diapositiva y dentro de nuestras pautas son plantillas de tipo de atención de supervivencia. El Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea también es un recurso donde puede encontrar más información sobre cómo es un plan de atención para sobrevivientes. También hay muchos centros. Sé que puede ser muy difícil viajar y encontrar parte de esta información, pero hay centros que atienden a pacientes que sobreviven al cáncer o al trasplante, incluso si no fue un paciente primario. Hay potencialmente varias opciones disponibles.
(40:33): [Jordan Sexton]: Excelente. Gracias. Bien, la siguiente persona dice que le faltan cinco meses para el trasplante por leucemia mieloide aguda y una biopsia de médula ósea reciente mostró que el cáncer está regresando. Se ha hablado de un segundo trasplante y les gustaría saber cuál es la tasa de éxito de los segundos trasplantes. No están seguros de si quieren pasar por todo eso de nuevo solo para que fracase y tienen 62 años sin ninguna comorbilidad.
(40:59): [Dra. Betty Hamilton]: Eso siempre es un desafío y lamento que parezca que la enfermedad está regresando tan pronto después del trasplante. Desafortunadamente, hay muchos factores que influyen en el éxito de un segundo trasplante y, obviamente, muchas medidas de éxito diferentes. Creo que esas son preguntas que probablemente sea mejor hablar con su equipo de atención primaria solo en términos de obtener los mejores números y los pros y los contras. Obviamente, no es una situación ideal tener que pasar por un segundo trasplante completo. Definitivamente puede ser exitoso, pero hay muchos factores diferentes que afectan el resultado de algo así.
(41:45): [Jordan Sexton]: Gracias. Y la siguiente pregunta es ¿cuáles son los tipos de problemas gastrointestinales que se pueden tener después del trasplante que no sean EICH? Esta persona ya pasó cuatro años y todavía tiene muchos problemas gastrointestinales, pero también se sometió a CAR-T y Keytruda.
(42:01): [Dra. Betty Hamilton]: Sí. Eso también puede ser un desafío. A veces, después de un trasplante, siempre pensamos primero en la EICH, pero a veces la biopsia simplemente no es consistente o los síntomas no son consistentes.
Lamentablemente, hay una gran cantidad de problemas gastrointestinales que no pueden ser EICH, pero que aún pueden tener síntomas relacionados. Tengo pacientes que son muy sensibles a ciertos alimentos y se vuelven intolerantes a la lactosa. A veces es casi como una neuropatía. Como si su intestino fuera lento y el tránsito de los alimentos no fuera tan rápido como de costumbre.
A veces, los pacientes en realidad tienen anomalías estructurales, como el estrechamiento de ciertas áreas. Y a veces puede ser un poco difícil determinar y decir definitivamente exactamente qué es, pero continúan teniendo algunos de estos síntomas. Aquí es donde se vuelve un desafío la colaboración no solo con el equipo de trasplante, sino también con un gastroenterólogo o un especialista que esté bien preparado para atender no solo a pacientes trasplantados, sino que también pueda pensar más allá de esa caja.
(43:27): [Jordan Sexton]: Muy bien. Nuestra siguiente pregunta es si podría comentar sobre la efectividad del uso de lágrimas de suero autólogo para la EICH ocular. ¿Debería usarse regularmente para prevenir los brotes de EICH ocular? ¿Y las gotas oftálmicas compuestas con acetilcisteína al 10% son útiles para la EICH ocular que causa queratitis filamentosa al romper las hebras o filamentos en la córnea de los ojos si la EICH está brotando?
(43:59): [Dra. Betty Hamilton]: No estoy muy segura de poder responder todas esas preguntas. Nuevamente, en algunas de estas preguntas específicas sobre la EICH en órganos, trabajo muy de cerca con oftalmólogos y especialistas oculares. Puedo decir que las lágrimas de suero autólogo pueden ser muy efectivas en la EICH ocular.
Aunque hemos logrado grandes avances en la forma en que tratamos la EICH, todavía no hay un medicamento que sirva para todos. Lágrimas de suero autólogo. Si puede conseguirlas, si está en un centro que las puede fabricar, a menudo no están cubiertas por el seguro, así que si puede pagarlas, pueden ser muy efectivas para tratar la EICH. Supongo que al tratarla también evitará los brotes si continúa usándolas. Son solo otra herramienta en la caja de herramientas para tratar la EICH.
En cuanto a las gotas de acetilcisteína, tendré que dejar esa pregunta para más adelante. En realidad, no estoy tan familiarizada con eso específicamente. Y luego digo que a menudo vemos este tipo de queratitis. Nuevamente, me remito a sus oftalmólogos y exactamente cómo la tratan, pero diría que cuando tengo pacientes que la tienen, generalmente está asociada con la EICH.
(45:24): [Jordan Sexton]: Genial. De acuerdo. La siguiente pregunta viene de alguien que quisiera saber si podría reaccionar a la vacuna COVID en pacientes postrasplante o cualquier reacción a la vacuna COVID en pacientes postrasplante.
(45:37): [Dra. Betty Hamilton]: Sí. En general, como dije en mi charla, hay muchas infecciones prevenibles con vacunas que ocurren y COVID ahora se ha convertido en algo como cualquier virus respiratorio. El virus de la gripe, el virus VSR, varios virus diferentes para los que tenemos vacunas ahora que en general recomiendo.
Hay algunos datos contradictorios sobre si algunas de estas vacunas, por supuesto en particular la vacuna COVID, pueden contribuir a cualquier brote de EICH. Creo que hay algunos datos contradictorios. Es posible que al reforzar el sistema inmunológico de alguna manera también esté potencialmente haciendo que el sistema inmunológico reaccione y pueda reaccionar de una manera similar a la EICH. Se trata de una cuestión de riesgo-beneficio, y muchas veces lo discutimos individualmente con el paciente, por ejemplo, qué tan controlada está su EICH, cuál es su riesgo de infecciones, qué tipo de seguridad y otras cosas que utilizan para tratar de mantenerse a salvo, particularmente durante la temporada de virus respiratorios.
(46:56): [Jordan Sexton]: Nuestra siguiente pregunta viene de alguien que dice que perdió el revestimiento de su estómago unos días después del trasplante. ¿Puede curarse por completo y, de ser así, cuánto tiempo lleva?
(47:10): [Dra. Betty Hamilton]: No estoy 100% segura de qué se quiere decir con perder el revestimiento. Durante el trasplante, las altas dosis de quimioterapia ciertamente pueden causar mucho daño e irritación, inflamación en el revestimiento. Creo que la mayor parte del revestimiento, desde nuestra boca hasta nuestros intestinos, está revestido de glóbulos blancos y nuestra quimioterapia y radiación, como sabemos, eliminan eso. Pero nuestros cuerpos y nuestras células madre, nuestros glóbulos blancos tienen una capacidad notable para recuperarse. De esa manera, esperamos que el intestino se recupere. Como alguien preguntó antes, creo que aún puede haber algunas complicaciones tardías o efectos tardíos de eso, ya sea que el intestino vuelva completamente a la normalidad en todos los casos, eso no siempre es cierto, pero la mayoría de las veces esperaría una recuperación normal de la mucosa.
(48:20): [Jordan Sexton] Muy bien. Nuestras próximas dos preguntas son en realidad de dos personas diferentes, pero son relativamente similares, así que las agruparé. ¿Cómo nos aseguramos de que nuestros otros médicos sean conscientes de nuestros mayores riesgos después del trasplante de médula ósea? Considero que necesito informar a mis otros médicos y, como seguimiento, ¿existen mejores enfoques para que los médicos de atención primaria estén más informados sobre este tema?
(48:44): [Dra. Betty Hamilton]: Esa es una gran pregunta. Creo que, solo en la atención de supervivencia en general, la atención de supervivencia del cáncer, todavía estamos tratando de averiguar cuál es el mejor modelo que realmente se puede difundir no solo en grandes centros, sino también en centros más pequeños y en poblaciones y áreas más rurales donde las personas no están tan familiarizadas con la literatura.
Hay mucha literatura, que es de acceso público, que los médicos y proveedores pueden consultar. Mencioné nuestras pautas de detección de supervivencia de la sociedad actualizadas de 2023. Esas están disponibles públicamente. También hay recursos, algunos de los enlaces del NMDP y otros recursos.
Lamentablemente, a veces es necesario empoderar al paciente. Es necesario que el paciente ayude a informar, educar y guiar también. Al igual que organizaciones como esta en el simposio, estos están disponibles para que los proveedores los vean. Todos nosotros, como proveedores, seguimos aprendiendo. Creo que no hay una respuesta perfecta. Es algo por lo que todos seguimos esforzándonos por difundir esta información y cómo trabajar mejor con los médicos de atención primaria y otros proveedores.
(50:30): [Jordan Sexton]: Genial. Muy bien. ¿Y solo los pacientes con trasplante alogénico pueden desarrollar EICH?
(50:42): [Dra. Betty Hamilton]: Supongo que la respuesta corta es que sí. Las tres terapias celulares principales que hacemos son el trasplante alogénico y ahí es donde vemos la mayoría de la enfermedad de injerto contra huésped. El trasplante autólogo de células madre, en el que realmente no se reconoce que uno pueda desarrollar EICH. Hay algunos informes de casos raros en los que las personas describen lo que llamamos EICH autóloga, pero se debate si eso es realmente algo. Y luego, de manera similar en CAR-T, no vemos la enfermedad de injerto contra huésped en ese entorno a menos que alguien ya haya tenido un alotrasplante.
(51:26): [Jordan Sexton]: A esta persona le diagnosticaron SMD a los 72 años y recibió un trasplante de médula ósea de un donante hace 13 meses sin ningún efecto secundario. Una gran noticia. ¿Tener SMD aumenta la probabilidad de volver a tener cáncer?
(51:42): [Dra. Betty Hamilton]: No, no necesariamente. Hay algunos síndromes de predisposición genética poco frecuentes que podrían aumentar el riesgo de cáncer, pero no, no específicamente la enfermedad en sí. Es solo la exposición a los factores de riesgo de base de la quimioterapia, factores de riesgo genéticos, pero no específicamente la enfermedad en sí.
(52:06): [Jordan Sexton]: Buen trato. Muy bien. ¿Con qué frecuencia diría que a los pacientes se les diagnostican dos tipos de leucemia simultáneamente?
(52:18): [Dra. Betty Hamilton]: En general, es muy raro. Hay ciertas leucemias que no necesariamente se pueden definir y llamar indiferenciadas o bifenotípicas porque tienen características de ambas. Pero en general, es bastante raro tener dos cánceres de sangre diferentes. Sin embargo, lo vemos ocasionalmente. Si alguien tiene leucemia y luego tiene, por ejemplo, un proceso de mieloma de bajo grado, esos son solo ejemplos. Lo vemos ocasionalmente, pero en general, es raro.
(52:59): [Jordan Sexton]: Bien. Esta persona dice que han pasado dos años y medio desde el trasplante de médula ósea. ¿Alguna vez ha tenido a alguien con experiencia en EICH que afecte su capacidad para caminar? Esta persona actualmente no puede caminar y siente como si su cerebro y sus pies no se escucharan entre sí.
(53:20): [Dra. Betty Hamilton]: Depende de por qué no pueden caminar. Hay algunas manifestaciones de EICH que pueden, y de nuevo son raras, pero pueden afectar los nervios y pueden afectar los músculos. Y esas son manifestaciones poco comunes o atípicas de la enfermedad de injerto contra huésped. A menudo, requiere una evaluación bastante extensa. De nuevo, la colaboración, por ejemplo, con un neurólogo o alguien que tenga mucha experiencia en el sistema neuromuscular para asegurarnos de que estamos descartando otras causas es muy importante. Hay algunas manifestaciones atípicas que pueden afectar los nervios y los músculos que podrían estar relacionadas. Pero de nuevo, otras cosas deben descartarse de antemano.
(54:19): [Jordan Sexton]: Bien. Tenemos un par de preguntas sobre la dieta. ¿Comer una dieta antiinflamatoria marcará una diferencia en el riesgo cardiovascular? ¿Tiene alguna opinión sobre los aceites omega?
(54:32): [Dra. Betty Hamilton]: Lamentablemente, no tengo recomendaciones específicas sobre suplementos específicos. Creo que, en general, sí. No hay muchos datos sobre una dieta antiinflamatoria, en particular en una población trasplantada. Creo que, probablemente, si observamos todos los datos a lo largo de varias décadas, probablemente el tipo de dieta que tiene más datos en términos de salud cardiovascular sea la dieta mediterránea. Yo diría que sabemos que, para la población general, seguir estos estilos de vida saludables y aumentar la actividad física puede reducir el riesgo cardiovascular.
(55:20): [Jordan Sexton]: Muy bien. Nos quedan unos cuatro minutos, así que tenemos tiempo para una pregunta más. Esta persona no ha podido recibir la vacuna MMR y le preocupa que haya habido brotes de sarampión recientemente. ¿Sabe de alguna vacuna no viva que se esté creando o existe la posibilidad de que la inmunidad del donante sea suficiente, de que los títulos muestren cierta inmunidad al sarampión?
(55:53): [Dra. Betty Hamilton]: Sí. Esta puede ser una situación desafiante, particularmente cuando, como dijeron, hay brotes. Nuevamente, se trata de la relación riesgo-beneficio y de intentar usar prácticas inteligentes. Hay ciertas poblaciones que no están vacunadas contra la MMR que se deben evitar. Aquí en Ohio, les digo a mis pacientes que no están vacunados y no tienen títulos que eviten la comunidad Amish y cosas así. Pero no conozco ninguna vacuna inactivada para la MMR.
Comprobamos los títulos, es decir, los anticuerpos contra el sarampión, las paperas o la rubéola. Y consideramos que estás bastante protegido si hay anticuerpos detectables. Ahora bien, lo interesante es que en realidad no sabemos si se trata de anticuerpos del donante o solo de anticuerpos del receptor que han quedado. Es una pregunta interesante. Pero si podemos detectarlos, confiamos en que estén allí y puedan brindar protección. Si tienes anticuerpos allí, diría que estás bastante protegido.
(57:04): [Jordan Sexton]: Genial. Bueno, creo que esa tiene que ser nuestra última pregunta, pero solo quiero agradecerte mucho en nombre de BMT InfoNet y nuestros socios. Muchas gracias, Dra. Hamilton. Esta fue una excelente presentación. Y gracias a todos los presentes por sus excelentes preguntas. Nos disculpamos si no pudimos llegar a todos. Comunícate con BMT InfoNet si podemos ayudarte de alguna manera.
