¡Esfuércese para mejorar su saud! Proteja su salud después de un trasplante utilizando sus propias células (trasplante autólogo)

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¡Esfuércese para mejorar su salud! Proteja su salud después de un trasplante utilizando sus propias células (trasplante autólogo)

Sábado 27 de abril de 2024

Presentadores: Patrick Johnston, MD, PhD y Cecilia Merrigan, APRN, CNP, DNP, Mayo Clinic

La presentación tiene una duración de 40 minutos con 19 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis:

En los años posteriores a un trasplante con sus propias células (trasplante autólogo), pueden surgir complicaciones. Esta presentación describe posibles complicaciones tardías, factores de riesgo para cada complicación, formas en que puede ayudar a minimizar los riesgos y estrategias para controlar cualquier complicación que ocurra.

Puntos Clave:

• Un trasplante autólogo aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones tardías que pueden afectar a muchos sistemas corporales, incluido el sistema inmunológico, el corazón, los pulmones, los huesos, la salud sexual, la salud mental y la función cognitiva.
• Los pasos clave que puede tomar para prosperar después del trasplante son mantener un estilo de vida saludable que incluya ejercicio y una dieta saludable, y mantenerse al día con las vacunas y revacunaciones.
• Colabore con su médico de atención primaria para asegurarse de recibir evaluaciones y controles personalizados, según sus factores de riesgo únicos.

Puntos Destacados:

(03:33): En el primer año después del trasplante, su sistema inmunológico comienza a reconstruirse y comienzan las revacunaciones. Seguir una dieta saludable y realizar actividad física con regularidad son pasos importantes para ayudar a su recuperación.

(06:22): Después de un trasplante, existe un mayor riesgo de contraer un segundo cáncer, por lo que es importante seguir las pautas para la detección del cáncer que se personalizan en función de los tratamientos que haya recibido y su salud actual.

(08:56): Para mantener la salud de su corazón después del trasplante, siga un estilo de vida saludable y hágase exámenes de salud cardíaca con regularidad.

(10:19): Puede desarrollar inflamación de los pulmones después del trasplante, llamada neumonitis. Los factores de riesgo para esto incluyen la radiación en el pecho que afecta los pulmones, la exposición a la bleomicina, dosis más altas de quimioterapia para el trasplante y si es una edad más joven cuando se somete al trasplante.

(11:49): Los riesgos que afectan la salud de los huesos después del trasplante incluyen tener un estilo de vida sedentario, tener una menopausia de inicio temprano, tener ciertas afecciones reumatológicas como artritis reumatoide, uso prolongado de esteroides y ser mujer.

(14:14): Hay una variedad de opciones para probar si desarrolla problemas nerviosos después del trasplante, incluidos medicamentos como gabapentina o pregabalina, fisioterapia, opciones de ropa, explorar la acupuntura como un posible beneficio y baños de pies tibios.

(17:03): Los especialistas en salud sexual, los medicamentos y las hormonas pueden ayudar con el funcionamiento sexual después del trasplante.

(20:07): Los problemas de salud mental después del trasplante son comunes. No está solo y hay muchas opciones de apoyo. Llame al 988 si tiene una crisis de salud mental.

(23:36): Los riesgos de empeoramiento de la función cognitiva después del trasplante incluyen la edad, los efectos secundarios de los medicamentos, la fatiga, la depresión o la ansiedad y las deficiencias dietéticas.

(25:51): Después del trasplante, sigue siendo importante contar con los recursos necesarios para el cuidador y asegurarse de que reciba el apoyo que necesita.

(Tenga en cuenta que, a lo largo de esta presentación, a menos que se especifique lo contrario, la palabra "trasplante" se refiere a trasplantes de médula ósea o de células madre que utilizan las propias células del paciente).

Transcripción de la Presentación

(00:07): [Michala O’Brien]: Bienvenidos al taller ¡Esfuércese para mejorar su salud! Proteja su salud después de un trasplante usando sus propias células. Mi nombre es Michala O’Brien y seré su moderadora en este taller.

(00:13): Introducción. Es un placer presentarles a los oradores de hoy, el Dr. Patrick Johnston y Cecilia Merrigan. El Dr. Johnston es profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina y Ciencias de Mayo Clinic y consultor en la División de Hematología de Mayo Clinic. Se especializa en trasplante de células madre y terapia de células CAR T, y su investigación se centra en agentes novedosos para tratar el linfoma, como vacunas y terapias biológicas.

(00:46): Cecelia Merrigan es una enfermera especializada que se especializa en el cuidado de pacientes con linfoma en Mayo Clinic. Ella ha estado involucrada en el programa de supervivencia en Mayo Clinic y tiene un interés especial en ayudar a los pacientes con su recuperación después de un trasplante de células madre. Únase a mí para dar la bienvenida al Dr. Johnston y a la Dr. Merrigan.

(01:10): [Dr. Patrick Johnston]: Gracias por la presentación. Soy el Dr. Patrick Johnston.

(01:15): [Cecilia Merrigan]: Y yo soy Cecilia Merrigan.

(01:17): [Dr. Patrick Johnston]: Resumen de la presentación. Estamos aquí para hablar con usted sobre los problemas de supervivencia después de un trasplante autólogo de células madre.

(01:26): [Cecilia Merrigan]: Estos son nuestros objetivos de aprendizaje. Repasaremos algunas complicaciones tardías que pueden desarrollarse después de someterse a un trasplante autólogo de células madre, y luego los factores de riesgo para cada complicación y las formas en que puede ayudar a minimizar el riesgo y trabajar con cualquier complicación que pueda ocurrir.

(01:49): Después del trasplante, normalmente volvería para una visita de tres meses, transcurridos los primeros 100 días. Sus recuentos sanguíneos están volviendo a la normalidad. Observamos si hay infecciones, su cuerpo está tratando de recuperar su fuerza, así que cada día realiza un poco más de actividad. Está tratando de mantener su peso y la fuerza física y de controlar cualquier efecto secundario que persista después del trasplante. 

(02:17): [Cecilia Merrigan]:  Una vez que salgamos de esa fase inicial después de un trasplante, veremos cómo podemos comenzar a esforzarnos para mejorar nuestra salud. A los seis meses pasado el trasplante, comenzaremos el proceso de revacunación. Es posible que haya oído hablar de revacunar todas tus vacunas infantiles en este momento. También continuaremos con la recuperación física, es decir, aumentar su capacidad para hacer las cosas que disfrutaba antes del trasplante y continuar con la actividad. Esas cosas además ayudarán a disminuir su fatiga. Y finalmente, pasaremos a analizar cómo podemos recuperarnos mentalmente del proceso de trasplante y de la quimioterapia previa. Eso se puede hacer con grupos de apoyo, terapia individualizada con un psicoterapeuta, uso de medicamentos y análisis de la recuperación de la confusión mental, que generalmente mejora con el tiempo a medida que se continúa con una mayor actividad.

(03:33): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué pasa con el primer año? Estaremos observando la inmunidad. Durante el trasplante, recibe quimioterapia y esto reduce su inmunidad. Por lo tanto, como Cecilia había mencionado, querrá volver a vacunarse. Un punto a destacar es que la vacuna contra la gripe y la serie de vacunación contra el COVID-19 se repiten generalmente antes de ese punto de partida de seis meses.

(04:07): [Cecilia Merrigan]: A menudo, la gente pregunta: "¿Qué tan buena es mi inmunidad? ¿Cuándo vuelve a la normalidad?". Yo lo veo como un continuo, con tu inmunidad en su nivel más bajo durante el trasplante y luego, cada mes que pasa, mejora. Cuando te vemos como una persona completa más allá de la inmunidad, estamos viendo cómo mejora y le ayudamos a mejorar en un ritmo de vida más normal. Será el centro del grupo de personas que pueden ayudarle a mejorar a partir de ahora. Tendrá un grupo de personas que incluye a su médico de cabecera, que le brindará apoyo para ayudarlo a mejorar. Obviamente, su oncólogo o hematólogo, y cualquier proveedor de subespecialidades para ayudarte con cualquier complicación que pueda surgir. Este sistema de apoyo es importante durante este tiempo, como lo ha sido durante todo el trasplante.

(05:17): [Dr. Patrick Johnston]: Dieta saludable y actividad. ¿Y tú? ¿Qué puedes hacer? Puedes elegir alimentos saludables (frutas, verduras, cereales integrales, proteínas), tratar de minimizar los alimentos procesados, tratar de buscar una dieta rica en calcio y vitamina D. A menudo vemos niveles más bajos de calcio y vitamina D en nuestros pacientes. Animo a mis pacientes a que intenten aumentar su nivel de actividad todos los días, incluso más allá del año. Por lo tanto, haga ejercicio, ya sea caminar con regularidad, participar en ejercicios con pesas u otras actividades como andar en bicicleta, remar, etc. Además, es importante tener un buen manejo del estrés, ya sea que implique meditación, otras actividades, atención plena o posiblemente incluso involucrar a un terapeuta, y recordar lo importante que es el sueño para su recuperación.

(06:22): [Cecilia Merrigan]: Una pregunta común que surge después de un trasplante es: "¿Cuáles son mis riesgos de contraer otros tipos de cáncer?" Aquí lo tenemos desglosado para que pueda ver cuáles son los riesgos potenciales. Estas son las áreas que pueden tener un mayor riesgo secundario, según cuál haya sido su tratamiento previo y posterior al trasplante, y algunas formas de ayudar a disminuir el riesgo a pesar de lo que haya sucedido en el pasado. En cuanto al riesgo de cáncer de piel, recomendamos una evaluación anual por parte de su dermatólogo para eliminar cualquier lesión sospechosa e identificarlas rápidamente. Utilice siempre protector solar cuando esté al sol. Sombreros, gafas de sol.

(07:14): En cuanto al riesgo secundario de leucemias, recomendamos continuar con hemogramas anuales. Esto lo puede hacer su médico de cabecera o su hematólogo-oncólogo. Y luego, en general, observar un estilo de vida saludable para ayudar a disminuir cualquier riesgo secundario de cáncer de hígado y limitar el consumo de alcohol. Riesgos de cáncer oral y cervical. Lo mejor que puede hacer es recibir las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH), que son parte de las reinmunizaciones posteriores al trasplante, mantener las pruebas de Papanicolaou regularmente según su médico de cabecera y luego la detección del cáncer de mama. Por último, recomendaríamos una mamografía anual a partir de los 40 años, o a los 30 años u ocho años después de la radiación, lo que ocurra primero, si recibe alguna radiación en el área del pecho.

(08:56): [Cecilia Merrigan]: Salud cardíaca. Ahora vamos a dejar de lado los exámenes de detección de cáncer y analizar la salud cardíaca en general, para lo cual ya hemos hablado del ejercicio. El objetivo para ayudar a mejorar la salud cardíaca sería hacer 30 minutos de ejercicio al día, cinco días a la semana, pero puede empezar desde donde esté. Pueden ser cinco días, cinco minutos al día, y luego aumentarlo gradualmente para alcanzar ese objetivo. Además, ya hablamos de los alimentos integrales, pero también es importante controlar las porciones y eso es solo para ayudar a mantener un peso saludable en general. Su médico de atención primaria realiza exámenes de detección, generalmente de forma semirregular, o anual dependiendo de su edad. Recomendaríamos exámenes de detección de colesterol y azúcar en sangre para asegurarse de que no tenga colesterol alto o diabetes, y luego mantener una presión arterial normal. Sus riesgos para la salud cardíaca, incluida una disminución de la función, serían si hubiera tenido alguna exposición a antraciclina en su quimioterapia. Recuerde que, en general, se trata de una infusión de quimioterapia roja. Puede preguntarle a su oncólogo si ha estado expuesto a ese medicamento. La radiación en el pecho también es un factor de riesgo.

(10:19): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Y qué respecto de la salud pulmonar después del trasplante? Sabemos que puede desarrollar inflamación de los pulmones, que es posible que su médico le diga que es neumonitis. Los factores de riesgo para esto incluyen la radiación en el pecho que afecta los pulmones, la exposición a la bleomicina, dosis más altas de quimioterapia para trasplantes como la carmustina (BCNU) y también si es más joven al momento de somerse al trasplante.

(10:50): [Cecilia Merrigan]: Cómo manejar los factores de riesgo para la salud pulmonar. ¿Cómo podemos trabajar con esos factores de riesgo y ayudarle a superarlos? Es importante que mantengamos al día nuestras vacunas durante toda la vida. Recomendaríamos la vacuna antineumocócica, la vacuna anual contra la gripe, la vacuna contra el COVID anualmente o con la frecuencia con la que salga en el futuro. Una vacuna más nueva este año para cualquier persona mayor de 60 años es el virus respiratorio sincitial (VSR). Las imágenes serán una decisión individual y una discusión entre usted y su médico de atención primaria, por lo general. Eso tendrá en cuenta factores como si has consumido o consumes tabaco actualmente. Y luego, obviamente, lo que ayuda a tu corazón ayuda a tus pulmones. Por lo tanto, el ejercicio ayudará con la salud pulmonar en general.

(11:49): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué pasa con la salud de los huesos después del trasplante? Sabemos que existen ciertos riesgos que afectan el posible desarrollo de osteoporosis u osteopenia. Estos incluyen tener un estilo de vida sedentario, tener una menopausia de inicio temprano y tener ciertas afecciones reumatológicas como la artritis reumatoide. Sabemos que el uso prolongado de esteroides puede dañar los huesos. Ser mujer la pone en riesgo, así como también si ha fumado, ya sea en el pasado o en el presente.

(12:23): [Cecilia Merrigan]: ¿Cómo podemos reducir el riesgo o los efectos negativos para la salud ósea? Nuevamente, el ejercicio está a la orden del día, pero específicamente el entrenamiento de resistencia. El uso de bandas de resistencia, pesas, cosas que ayudan a que sus músculos se contraigan y mantengan una contracción, también ayudan con la salud ósea general. Simplemente, tener una dieta rica en calcio y vitamina D es lo que se recomienda actualmente. A menos que uno de sus médicos le haya identificado una deficiencia real, actualmente no hay ninguna recomendación sobre la suplementación de esa vitamina, aparte de una dieta rica en esos minerales. Por último, la densitometría ósea. La recomendación sería comenzar a los 65 años para las mujeres y a los 70 años para los hombres. También debe hablar de esto con su médico de cabecera.

(13:24): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué pasa con la salud de sus nervios después del trasplante? ¿Cuál es su riesgo de desarrollar daño nervioso, ya sea transitorio o permanente? Hay algunos factores de riesgo. Ciertos agentes quimioterapéuticos como los alcaloides de la vinca que se derivan de la vid de vinca, esas flores que puede plantar en la primavera. Además, ciertos medicamentos que se utilizan para el mieloma múltiple, pero también el mieloma en sí mismo puede tener depósitos de amiloide que causan algún nivel de neuropatía.

(13:56): [Cecilia Merrigan]: Esta área de su salud en general puede ser un desafío dependiendo cuáles fueron los factores que causaron estos problemas y si tiene algún síntoma de neuropatía. Hay cosas que se pueden hacer.

(14:14): Ciertamente, si tiene un mieloma múltiple, llegar a un buen nivel de control de la enfermedad ayudará a disminuir algunos de esos síntomas. Medicamentos. Algunos pacientes se benefician de diferentes tipos de medicamentos, como la gabapentina o la pregabalina, su médico de cabecera puede ayudarlo a aliviar el entumecimiento o el hormigueo que pueda estar experimentando.

(14:41): La fisioterapia puede ayudar, dependiendo de la causa de su neuropatía periférica, y es algo que podría discutir con su médico de cabecera. El uso de ropa holgada también tiende a ayudar a minimizar los síntomas de neuropatía periférica que pueda tener. Además, las medias de compresión, que son una especie de extremo opuesto del espectro, podrían ser beneficiosas. Tendrá que individualizar y ver por sí mismo qué le proporciona mejores resultados. Como opciones alternativas, probar la acupuntura y los baños tibios para sus pies.

(15:26): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué pasa con su salud inmunológica después del trasplante? Sabemos que existen ciertos factores de riesgo que pueden provocar una disminución de la inmunidad. Estos incluyen haber tenido una esplenectomía previa. Si ha recibido terapia con células CAR T anteriormente, sabemos que eso puede acarrear una inmunidad reducida. Además, si es una persona de edad avanzada, la inmunidad disminuye a medida que envejecemos.

(15:54): [Cecilia Merrigan]: Para reforzar su salud inmunológica, debe comenzar el proceso de revacunación. Aquí hay un pequeño esquema para verlo. Básicamente, recibirá cuatro rondas de inmunizaciones a partir de los seis meses aproximadamente, con la salvedad de las vacunas contra COVID y gripe, que dependerán de la época del año. Lo que debe tener en cuenta con las vacunas en general, a medida que avance en su vida y se aleje del trasplante, es que aún querrá consultar con su oncólogo o hematólogo sobre cualquier vacuna viva antes de recibirla para asegurarse de que sea segura para usted.

(16:38): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué pasa con la salud sexual después del trasplante? Sabemos que hay ciertos factores que afectan la fertilidad o la función sexual. Estos incluyen ciertos agentes quimioterapéuticos y si tiene ansiedad o depresión antes, durante o después del trasplante. Además, hay una disminución de la fertilidad en función de la edad.

(17:03): [Cecilia Merrigan]: Cuando analizamos cómo podemos ayudar con el funcionamiento sexual después del trasplante, vamos a considerar tres áreas diferentes de la salud. La primera sería un especialista en salud sexual. Hay dos tipos diferentes de proveedores. Uno podría ser un especialista en salud de la mujer o un urólogo si eres hombre, así como terapeutas sexuales. Algunos medicamentos pueden ser beneficiosos, dependiendo de la causa de tu disfunción sexual, si esa es la preocupación. Tenga en cuenta que los medicamentos para la disfunción eréctil que están disponibles. Si el problema es sequedad vaginal, puede consultar con su proveedor de atención primaria para acceder a los tratamientos correspondientes.

(17:52): Si está relacionado con la ansiedad o la depresión, hay medicamentos y terapias que se ofrecen para ayudar en esa área. Será muy importante que sea honesta y directa con tus médicos de cabecera sobre cualquier inquietud que puedas tener con respecto a la función sexual, para llegar a la causa raíz, de modo que se pueda iniciar un tratamiento eficaz. Y luego, por último, el nivel hormonal. Esto es más importante en las mujeres que entran en la menopausia después del trasplante. Si está pasando por la menopausia antes de los 50 años, puede que valga la pena hablar con un ginecólogo sobre si la terapia de reemplazo hormonal le sería útil.

(18:45): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué se puede hacer en lo que respecta a la salud sexual después del trasplante? Es conveniente planificar antes del trasplante. A menudo se habla de la posibilidad de almacenar esperma en un banco o de criopreservarlo.

(19:06): Después del trasplante, normalmente queremos que los pacientes estén libres de enfermedades durante dos años antes de intentar concebir. Siempre les digo a mis pacientes varones que no den por sentado que un trasplante es un método anticonceptivo eficaz. Si no están intentando quedarse embarazadas, es importante que sigan usando dispositivos anticonceptivos, como los preservativos. Si han recibido antraciclinas anteriormente, puede ser importante consultar con un cardiólogo para ver si es necesario realizar más pruebas para asegurarse de que tienen la fuerza cardíaca necesaria. Ahora bien, cuando decidan intentar concebir, a menudo se les derivará a un especialista en fertilidad. Si los métodos naturales no funcionan, se puede considerar la fertilización in vitro.

(20:07): [Cecilia Merrigan]: Preocupaciones de salud mental después del trasplante. Ahora, cambiando un poco de tema, vamos a analizar su salud mental en general. Sin duda, atravesar un trasplante es un proceso muy difícil en muchos sentidos. Lo que escucho mucho de los pacientes, y es posible que usted lo entienda y lo haya experimentado, es que cuando se está pasando por el trasplante se siente como si estuviera en un túnel y solo hay una próxima cita, lo siguiente que hacer, y no necesariamente comprende por completo la situación por la que está viviendo. Entonces, ahora que estamos del otro lado del trasplante, algunos pacientes comienzan a sentir ansiedad, miedo a la recurrencia, síntomas depresivos o incluso síntomas postraumáticos. Estos pueden ocurrir con más frecuencia en las transiciones de atención.

(21:02): Lo que significa que, después del trasplante, cuando está pasando a una nueva fase, no ve tanto a su equipo de oncología o hematología. Cuando estás fatigado y tienes falta de sueño o insomnio, eso ciertamente ayuda a empeorar nuestra salud mental en general. Y luego, solo en base a las estadísticas, si es hombre o joven o mayor, tienes un mayor riesgo de sufrir cosas como ansiedad y depresión después de un trasplante. Si tuvo un trauma previo al trasplante, también corre un mayor riesgo.

(21:41): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Cómo podemos esforzarnos por mejorar nuestra salud mental? Bueno, existe la terapia cognitivo-conductual que a menudo utiliza un terapeuta. Hay medicamentos que se pueden usar. Sabemos que hay medicamentos contra la ansiedad, medicamentos contra la depresión, etc. Siempre es importante si es una persona espiritual recurrir al apoyo espiritual que pueda tener disponible. Algunos pacientes en realidad encuentran que llevar un diario es importante para mostrar su experiencia, su viaje. Personalmente, me gusta la técnica del Mindfulness para estar y vivir el momento. Hay muchas publicaciones diferentes y tutoriales en línea sobre Mindfulness. Además, el ejercicio es muy importante. Sabemos que esto mejora la salud mental. Así como es bueno para tu corazón y tus pulmones, también es bueno para tu mente.

(22:45): [Cecilia Merrigan]: Estar en una crisis de salud mental. Si siente que está transitando una crisis de salud mental y siente que estarías mejor no estando vivo, o pensamientos por el estilo, debe saber que hay ayuda inmediata disponible. Solo queríamos compartir esto para que lo sepa. Primero, debes saber que no está solo. Este es un número real. Puedes llamar al 988 y habrá alguien disponible para ayudarlo de la misma manera que como cuando llama al 911. Si tienes síntomas de ansiedad o depresión que duran dos o más semanas, el primer paso sería se comunique con su proveedor de atención primaria, a menos que esté en una situación más severa y necesite esa llamada de urgencia.

(23:36): [Dr. Patrick Johnston]: ¿Qué pasa con su función cognitiva después del trasplante? Sabemos que ciertas cosas afectarán su memoria u otras actividades cognitivas. Estos factores de riesgo incluyen la edad avanzada, y también sabemos que hay efectos secundarios de los medicamentos que pueden afectar su mente. Si está fatigado, definitivamente tendrá más dificultades con la función cognitiva. Nuevamente, la ansiedad y la depresión a menudo afectan la capacidad para recordar y otras actividades cognitivas. Si tiene ciertas deficiencias dietéticas, ciertas deficiencias de vitaminas o minerales, esto definitivamente puede afectar su capacidad para pensar.

(24:22): [Cecilia Merrigan]: Más allá de las dificultades cognitivas que pueden haber ocurrido durante el trasplante, analizamos diferentes tipos de engranajes que podemos controlar para ayudar a mejorar ese funcionamiento. Su proveedor de atención primaria es una especie de todoterreno que puede ayudar con muchos aspectos diferentes de su salud general. Son una parte importante de su equipo de atención. Sea sincero sobre cualquier inquietud que pueda tener para que el médico pueda analizar la causa y ver qué otras medidas se puedan tomar, como corregir sus deficiencias vitamínicas si estuvieran presentes.

(25:12): Si tiene dificultad para dormir, buscar la ayuda de un profesional de la medicina del sueño puede ser beneficioso, lo que mejorará su función cognitiva. Dependiendo del nivel de deterioro, incluso la terapia ocupacional o los especialistas en salud ocupacional pueden ayudar a brindar diferentes estrategias y mejorar esa función cognitiva con el tiempo de una manera más prescriptiva de lo que se puede hacer solo en casa.

(25:51): [Dr. Patrick Johnston]: Recursos para cuidadores después del trasplante. Recuerde siempre el apoyo que tiene a su alrededor. Cuando se sometió a un trasplante, a menudo se le exigía tener un cuidador en todo momento si estaba en un entorno de trasplante ambulatorio. Pero después del trasplante, sigue siendo importante tener esos recursos para cuidadores. Sabemos que la ansiedad y la depresión pueden ocurrir tanto en usted como en los cuidadores. También está el estrés financiero que ocurre con un trasplante. Pero recuerde que usted también es importante. Tanto usted como el cuidador son importantes. De hecho, siempre que veo a uno de mis pacientes después de un trasplante, miro a su cuidador y le pregunto: "¿Cómo está?".

(26:38): Hay factores de riesgo que pueden afectar las cosas. Su situación laboral después del trasplante puede afectar su capacidad para recuperar su empleo anterior. Si tenía problemas de salud mental previos, estos pueden verse exacerbados después del trasplante. Si no tiene una red de apoyo, esto aumenta en gran medida los factores de riesgo, por lo que es importante tener esos recursos de cuidadores presentes.

(27:13): [Cecilia Merrigan]: Cuidar a la persona de apoyo. Como dijo el Dr. Johnston, observe la interacción entre la persona o personas de apoyo y el paciente que pasa por el trasplante. La persona de apoyo es importante en el contexto de cómo ayuda al paciente durante el trasplante. Si no está o no se siente saludable, es difícil mejorar la calidad de vida y la salud de la persona que se somete al trasplante. Por eso, queremos observar el éxito ambos como unidad, tanto de usted como su persona de apoyo. Es importante buscar a esa persona de apoyo fuera del trasplante para que pueda recuperar un poco del control que probablemente sintió haber perdido durante el tiempo del trasplante.

(28:07): Volver a involucrarse en intereses o trabajos anteriores durante este tiempo y observar su estilo de vida, ¿hay cosas que se puedan modificar de manera similar a lo que mencionamos antes? ¿Podemos agregar un poco de ejercicio? ¿Hay un momento para el Mindfulness a lo largo de su día? Analice las estrategias que le resulten útiles y luego considere si la terapia le serviría para procesar todo lo que ha pasado. Y, para la persona que brinda apoyo en general, tener un tiempo a solas, sin tener que cuidar de alguien, puede resultarle muy útil.

(28:53): [Dr. Patrick Johnston]: En cuanto a los recursos, existe una gran cantidad de información disponible, así como apoyo financiero, que se puede obtener tanto durante como después del trasplante y esto incluye a BMT InfoNet, que patrocina esta actividad. Existe la Coalición Nacional para la Supervivencia del Cáncer. Para aquellos con linfoma, la Fundación de Investigación del Linfoma tiene enormes recursos. El Centro Nacional de Medicina Complementaria e Integral de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) es muy útil para ver lo que ha demostrado ser un beneficio, así como las cosas que se han probado que realmente no tienen un beneficio activo para los pacientes en este entorno posterior al trasplante. Tenemos nuestro sitio web de Mayo Clinic que tiene mucha información. La Sociedad de Leucemia y Linfoma es de gran ayuda para los pacientes con esos trastornos. La Fundación Internacional del Mieloma, la Fundación de Investigación del Mieloma Múltiple y el Enlace Nacional de Trasplante de Médula Ósea (nbmtkLINK). Todos ellos tienen una gran cantidad de información. Debería utilizar esos recursos si lo necesita.

(30:15): [Cecilia Merrigan]: Estas son solo nuestras referencias. Nos detendremos aquí. Muchas gracias por su atención y por permitirnos hablar con usted hoy. Estaremos encantados de responder cualquier pregunta que pueda tener.

(30:26): [Dr. Patrick Johnston]: Y me gustaría agradecer a BMT InfoNet por invitarnos a hablar, y quiero agradecer a todos los pacientes y cuidadores por su tiempo y energía para superar el trasplante. Espero que esto le ayude a vivir muchos años muy saludable después de ese evento.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(30:56): [Michala O’Brien]: Gracias, doctores Johnston y Merrigan, por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. Si tiene alguna pregunta, utilice el cuadro de chat en la parte inferior izquierda de la pantalla para enviarla. Responderemos tantas preguntas como sea posible. Muy bien, comencemos.

Nuestra primera pregunta es: "¿El tratamiento acelera las dolencias en el cuerpo? ¿El tratamiento tiene un efecto ortopédico en el cuerpo?"

(31:30): [Dr. Patrick Johnston]: Seguro. Creo que empezaré yo. Soy Patrick de nuevo. ¿Puede el tratamiento acelerar las dolencias en el cuerpo? Bueno, sí, por supuesto. No solo el hecho de pasar por un trasplante, sino también dependiendo del tratamiento que haya recibido antes del trasplante. Sabemos que la quimioterapia o la radioterapia pueden afectar la función tiroidea. Sabemos que, en pacientes de 65 años, en general, aproximadamente uno de cada cuatro tiene una función tiroidea baja, pero después del trasplante, con bastante frecuencia eso aparece antes. De hecho, controlo anualmente las pruebas de función tiroidea en los pacientes después del trasplante en caso de que necesiten ese suplemento.

(32:23): ¿Puede afectar a los huesos? Sí, por supuesto. Hablamos de someterse a un trasplante, si sus pulmones se ven afectados y tiene neumonitis y se le prescribe un tratamiento más prolongado con esteroides para tratarla. Bueno, los esteroides afectan la salud ósea y pueden acelerarla. Además, algunas de las enfermedades pueden afectar la salud ósea, incluido el mieloma. Por eso es importante. ¿Qué es lo que enfatizo? Realmente hago mucho hincapié en que mis pacientes hagan ejercicio. Les recuerdo que el ejercicio con pesas mejorará la fortaleza y la salud de sus huesos. Además, debe trabajar con su médico de trasplante, su médico de hematología-oncología primaria y su proveedor de atención primaria, para ver si está desarrollando osteopenia u osteoporosis y qué puede hacer para intervenir en eso. Espero que esto haya respondido a su pregunta.

(33:10): [Michala O’Brien]:   Bien. “¿Es el cáncer de mama postrasplante una condición típica después de tres o más años después del trasplante?”

(33:22): [Cecilia Merrigan]:   Gracias por la pregunta. Esta es una pregunta que debe tener en contexto el tratamiento exacto que se realizó no solo en el trasplante, sino más típicamente en la radiación que afectó a cualquier tipo de tejido mamario. Yo diría que, por lo general, si te miramos como una persona completa que ha tenido un tipo de cáncer, tienes un riesgo genético ligeramente mayor de otros tipos de cáncer, no solo específicamente cáncer de mama. Pero la pauta general, si no te hiciste radiación, sigue siendo la misma en cuanto a mamografías y exámenes de mama y seguimiento con tu médico de familia, porque el riesgo es generalmente el mismo que en la población general. Sin embargo, hay una salvedad en eso: si te hiciste radiación, tu riesgo de cáncer de mama aumenta, pero por lo general es alrededor de ocho años después de la exposición a la radiación. Entonces, tres años sería un intervalo bastante corto. Y si hay inquietudes, recomendaría hacer un seguimiento con su proveedor sobre exactamente el tipo de tratamiento que recibió y preguntar si hay algún tratamiento específico que aumentaría su riesgo específicamente. Espero que eso responda la pregunta.

(34:59): [Michala O'Brien]: Genial. "Si mi inmunidad no se ha recuperado en dos o tres años, ¿aún puede recuperarse? Tengo un nivel bajo de inmunoglobulina G (IgG)".

(35:09): [Dr. Patrick Johnston]: Sí, esa es en realidad una gran pregunta. Lo primero que voy a enfatizar es que su inmunidad no solo está relacionada con los anticuerpos, que se reflejan en sus inmunoglobulinas como la IgG, sino que también está compuesta por su inmunidad de células T. Lo que les recalco a mis propios pacientes es que no solo me concentro en la cantidad, el nivel de IgG, sino que también miro si tienen infecciones frecuentes. Si lo son, y especialmente si son infecciones graves, entonces pueden necesitar un suplemento con inmunoglobulinas combinadas, a menudo llamada terapia de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). ¿Puede su sistema inmunológico recuperarse más allá del punto de los tres años? Seguro. Puede llevar un tiempo. De hecho, puede darse cuenta de que cuando contrae una infección, desencadena una respuesta inmunitaria. Cuando se vacuna, desencadena una respuesta inmunitaria. Ahora bien, dicho esto, algunos de nuestros pacientes habrán recibido un trasplante y una terapia de células CAR T que utiliza células modificadas genéticamente para atacar las células tumorales.

(36:27): Ahora bien, sabemos que cuando se somete a ambas, su sistema inmunológico se verá aún más afectado y pueden pasar varios años hasta que se recupere. Todavía existe la posibilidad de recuperación. Si no vemos una recuperación después de un período de tiempo, hay ocasiones en las que realizaríamos una biopsia de médula ósea para asegurarnos de que no haya evidencia de ningún daño cromosómico subyacente que pueda estar provocando esto. ¿O existen otras afecciones que reducen su capacidad de manifestar una respuesta inmunitaria, como...? Voy a dar un ejemplo. Soy especialista en linfomas. Con ciertos tipos de linfoma, en particular el linfoma de células del manto, administraremos una terapia de mantenimiento con anticuerpos después del trasplante y eso retrasará la capacidad de volver a desarrollar una respuesta inmunitaria. Espero haber respondido a su pregunta, pero sí, todavía existe la posibilidad de recuperar la inmunidad.

(37:38): [Michala O’Brien]:   Esta paciente pregunta: “después de recibir un trasplante autólogo de células madre, ¿con qué frecuencia debo realizarme o hacer un seguimiento con biopsias de médula ósea, tomografías por emisión de positrones (PET) y análisis de sangre estándar?”

(37:52): [Cecilia Merrigan]:  Sí, esa es una muy buena pregunta. Parte de ella será específica de lo que impulsó la decisión de seguir adelante con un trasplante autólogo de células madre. No hay ningún tipo de generalización... en cuanto a... Lo desglosaré en una biopsia de médula ósea después del trasplante. De nuevo, somos especialistas en linfoma. Solo como ejemplo, si la médula osea no resultó afectada antes del trasplante por el linfoma, en realidad no solemos repetir la biopsia a menos que haya otra razón para hacerlo, como el Dr. Johnston acaba de mencionar. El análisis de laboratorio también depende un poco de la enfermedad que lo llevó al punto de necesitar un trasplante. Yo diría que, en general, una vez que haya pasado ese primer año (simplemente diremos que se ha recuperado del recuento), normalmente recomendaríamos un análisis de sangre cada vez que vaya a un seguimiento según lo planeado con su hematólogo-oncólogo. Por lo tanto, eso es aproximadamente cada cuatro a seis meses en ese momento. Una vez que llegue a los cinco años después del trasplante, la recomendación para el análisis de laboratorio de rutina es solo anualmente, cuando vaya a su examen físico general, para ver cómo están esos recuentos sanguíneos en ese momento.

(39:11): Finalmente, la última parte de esa pregunta era en cuanto a las imágenes. Nuevamente, eso dependerá del tipo de trastorno o enfermedad que lo llevó al trasplante. En términos generales, es un poco debatible y depende del criterio del proveedor, así como de las conversaciones con usted como paciente, sobre la rutina de la imagenología. Específicamente para el linfoma, dependiendo del tipo de linfoma, tendemos a repetir las imágenes cada seis meses durante el primer año y luego anualmente a partir de entonces. Pero si a los dos años le está yendo bien, entonces tendemos a dejar de hacerlo. Pero eso podría ser diferente si la enfermedad que llevó a tu trasplante fue leucemia linfocítica crónica (LLC) o algo de esa naturaleza, donde la enfermedad no se manifestaba en las exploraciones. Esa es una respuesta contextual amplia. En términos generales, varios meses entre, si no anualmente, para las exploraciones, tal vez una vez para la médula ósea dependiendo, y luego eventualmente llegar al trabajo de laboratorio anual.

(40:47): [Michala O’Brien]: El siguiente paciente quiere saber: “¿Cuáles son las opciones de tratamiento para alguien cuyos recuentos sanguíneos no se han recuperado a un rango normal después del trasplante? ¿Qué sugiere?”

(41:01): [Dr. Patrick Johnston]: Creo que primero hay que averiguar cuál es la razón subyacente de la falta de recuperación celular allí. No es raro buscar comorbilidades para ver si alguien, por ejemplo, ha desarrollado una lesión renal; recordemos que los riñones producen la pequeña proteína que estimula la médula ósea para que produzca más glóbulos rojos. Ese nivel puede ser bajo en la sangre y es posible que necesitemos complementar con eritropoyetina. Hay momentos en los que, por alguna razón, el recuento de glóbulos blancos simplemente no aumenta como debería, a pesar de tener un componente inicial normal en la médula ósea, y tenemos que administrar agentes para estimularlo, como Neupogen. Hay otras ocasiones en las que simplemente las plaquetas no se recuperan y necesitamos administrar nuevamente uno de estos agentes que pueden ayudar a aumentar el nivel de plaquetas. Y he visto pacientes en los que se requieren los tres.

(42:10): Ahora bien, si los tres niveles permanecen bajos, eso puede deberse a alguna complicación durante el trasplante que atrofió la capacidad de las células madre de ir a su nicho normal y comenzar a producir más células. Hay ocasiones en las que, si tenemos células madre adicionales, damos un refuerzo celular. Por ejemplo, con los pacientes con mieloma en Mayo Clinic, a menudo recolectamos para dos o tres trasplantes, de modo que haya suficientes células para dar un refuerzo celular. Por otro lado, si descubrimos que hay un problema clonal con una célula madre, como anomalías citogenéticas que limitan la capacidad, entonces hay ocasiones en las que tenemos que buscar otros tratamientos, como el otro tipo de trasplante que utiliza las células madre de otra persona para repoblar la médula.

(43:03): [Michala O’Brien]:   De acuerdo. “¿Se puede recetar algo para aumentar la energía? Estoy extremadamente fatigada y afecta nuestra calidad de vida”.

(43:16): [Cecilia Merrigan]:  Sí, este es un problema común después del trasplante y uno que no se responde fácilmente. Yo diría que siempre insisto en la idea de buscar la causa raíz de por qué está ahí la fatiga. Ciertamente, es muy probable que esté relacionada con haber pasado por un trasplante y aún estar recuperándose de todo ese proceso. Pero nos aseguramos de reunirnos con nuestros médicos de familia o médicos de atención primaria para hablar sobre la fatiga y realmente investigar si hay algo más que esté contribuyendo a esto, como un mal funcionamiento de la tiroides, o no estás comiendo lo suficiente, o no puedes dormir por la noche.

(44:10): En cuanto a una receta, si hubiera un problema que estuviera contribuyendo a ello, podríamos recetar cualquier tratamiento que fuera apropiado para la causa subyacente. Ahora bien, si hemos excluido todas esas cosas y realmente se trata de fatiga por el trasplante, no hay nada más que podamos hacer para mejorarla. En realidad, no hay ningún tratamiento específico ni receta que pueda mejorar la fatiga. Vamos a tener que analizar todo tu estilo de vida. Te estamos tratando de manera holística como persona. Realizar esa actividad es fundamental para ayudar a aliviar la fatiga.

(45:01): Múltiples estudios han analizado este problema y lo único que hemos encontrado -bueno, lo que ha tenido más éxito, debería decir- ha sido mantener la actividad mientras se está pasando por el trasplante, y luego continuar haciendo ejercicio o actividad de algún tipo que se encuentre agradable después del trasplante, y luego aumentar eso lentamente en incrementos hasta que la fatiga mejore. Otra cosa a considerar es que, para las mujeres, si han pasado por la menopausia ya sea por el proceso de trasplante o tratamientos previos, puede haber un componente de fatiga que se agrave por eso. Ese es un punto que podría discutir con un ginecólogo para ver si quizás un poco de terapia de reemplazo hormonal también puede ser beneficioso para eso.

(46:07): [Dr. Patrick Johnston]: Y solo para agregar a eso, creo que incorporar descanso durante el día puede ser importante. Voy a darles un ejemplo extremo. Tengo un paciente que va a cumplir 90 años que recibió su trasplante cuando tenía alrededor de 75. Vivían aquí en la ciudad. Su esposa dice continuamente que está muy cansado, pero cuando lo veo, en realidad tiene mucha energía. Incorpora descanso durante el día y eso realmente mejora su nivel de actividad en ráfagas. Como dijo Cecilia, incorporar alguna forma de ejercicio, ya sea caminar, andar en bicicleta en general, estas cosas en realidad pueden mejorar su nivel de fatiga. Incorporar descanso y ejercicio puede beneficiarlo. Gracias.

(47:04): [Michala O'Brien]:   "¿Existe algún dato clínico o estudio de investigación que sugiera que es beneficioso para los pacientes con mieloma tomar suplementos de calcio para ayudar con la reparación ósea mientras la enfermedad está bajo control?"

(47:17): [Dr. Patrick Johnston]:   Creo que es importante discutir eso con su médico especialista en mieloma porque no queremos entrar en un escenario de hipercalcemia. A menudo querrán saber cuáles son sus niveles actuales de vitamina D y calcio. También te das cuenta de que la reparación ósea con osteoblastos requiere calcio para reformar el hueso sano, por lo que necesitas algo de calcio, pero tampoco quieres exagerar.

(47:58): [Michala O’Brien]:   Bien. Alguien preguntó: "dado que el sistema inmunológico de una persona se ve afectado en el trasplante de células madre, ¿esto incluye todos los virus contraídos durante la vida de una persona, de modo que existe un mayor riesgo de resfriados durante los años posteriores a un trasplante de células madre?"

(48:16): [Cecilia Merrigan]:   Creo que la pregunta apunta a: ¿cuánto de tus niveles de anticuerpos se mantienen realmente durante el proceso de trasplante? A menudo pensamos en recién nacidos o bebés durante el primer año de vida. No es raro que los bebés sufran niveles de resfriados de hasta la adolescencia por contraer todos los virus, porque no tienen absolutamente ninguna inmunidad, o muy poca, cuando nacen. Yo diría que no es lo mismo para los adultos o las personas más jóvenes que se someten a un trasplante, en el sentido de que no eliminamos por completo toda su inmunidad. Quitamos una gran parte de ella, diría yo, y esa es la razón por la que las revacunaciones son necesarias para que podamos ayudar a protegerlo. Pero, de nuevo, si analizamos su inmunidad general, no son solo sus niveles de anticuerpos los que le brindan protección. El Dr. Johnston mencionó las células T. Esas son las células de su cuerpo que recorren su torrente sanguíneo y vigilan los virus y otras cosas. En realidad, atacan y matan los virus por sí solas sin el uso de anticuerpos.

(49:41): Esa cantidad y el funcionamiento de esas células siguen presentes, meses o años después del trasplante. Así que diría, en resumen, que la respuesta es generalmente no. Sin embargo, dada la advertencia de que si está experimentando múltiples infecciones, es bueno tener una evaluación más exhaustiva de su sistema inmunológico. Analice con más detalle sus niveles de anticuerpos y células T y vea si hay algún elemento procesable, como lo que mencionó el Dr. Johnston antes con respecto a la IgIV, donde podemos infundirle anticuerpos para ayudar a fortalecer su sistema inmunológico y ayudar a protegerse contra los virus y estos síntomas o enfermedades del resfriado.

(50:39): [Michala O’Brien]:  “¿Existe alguna razón en particular por la que un paciente con mieloma múltiple solo pueda recibir un máximo de dos trasplantes?”

(50:50): [Dr. Patrick Johnston]:   Bueno, no hay datos que digan por qué dos es el número mágico. Tenga en cuenta que siempre estamos tratando de optimizar la terapia para cada tipo de enfermedad. Como puede darse cuenta, hay varias líneas de terapia nuevas que han evolucionado desde el desarrollo del trasplante para el mieloma múltiple.  Esto incluye las múltiples terapias con células CAR T que se han aprobado, así como ahora varios anticuerpos biespecíficos y activadores de células T biespecíficas (biTE) que se encuentran en la práctica clínica. Por lo general, lo que el médico o el terapeuta de trasplantes o celular está tratando de hacer es tratar de utilizar las herramientas que tenemos para obtener el mejor resultado para brindar la mejor y más prolongada calidad de vida posible.

(51:51): [Michala O’Brien]:   “Esta persona tiene un problema de vómitos recurrentes después de un trasplante en 2022. ¿Podría ser un efecto secundario de un trasplante autólogo?”

(52:07): [Cecilia Merrigan]:  Necesitaría saber un poco más para poder decir exactamente lo que le pasó a este paciente. En términos generales, después de haber tenido un trasplante dos años antes, creo que la probabilidad de que el trasplante esté causando náuseas y vómitos intratables en este momento es generalmente baja. Eso sería algo que generalmente consideraríamos más comúnmente en la fase aguda o justo después del trasplante, justo después de haber recibido esa quimioterapia, como un efecto secundario de eso en ese momento. En este punto, sería prudente buscar otras causas. Ciertamente, el proceso de trasplante puede ser difícil. Específicamente, la quimioterapia puede ser difícil para el tracto gastrointestinal (GI), pero varios años después hubiera esperado que el tracto gastrointestinal se hubiera curado de cualquier posible alteración causada por la quimioterapia como parte del proceso de trasplante. Parece razonable analizar otras posibles causas y hablar con su médico sobre sus síntomas.

(53:34): [Michala O’Brien]:   “¿La L-glutamina que se toma antes del trasplante ayuda con los problemas gastrointestinales? ¿Existe algún estudio que pueda sugerir que esto es cierto?”

(53:45): [Dr. Patrick Johnston]:  Realmente no conozco ningún estudio que sugiera que la L-glutamina mejoraría la salud gastrointestinal para prevenir problemas gastrointestinales durante el trasplante. Dicho esto, esa es una razón para utilizar el sitio web de Medicina Complementaria y Alternativa del Instituto Nacional del Cáncer para ver si se han realizado estudios al respecto, porque diferentes grupos siempre están buscando: "¿Este suplemento mejorará las cosas?". Actualmente, en la Clínica Mayo, tenemos un ensayo clínico en pacientes con linfoma que examina si la suplementación con magnesio, ya sea tópica u oral, puede ser beneficiosa para los pacientes. Solo haciendo estos ensayos clínicos lo sabremos. Pero personalmente no conozco ningún ensayo que haya demostrado que la L-glutamina sea beneficiosa.

(54:38): [Michala O’Brien]:   “En su opinión, ¿cuál es la probabilidad y el momento en que se producen cánceres secundarios después de un trasplante de células madre?”

(54:48): [Cecilia Merrigan]:  El momento en que se producen cánceres secundarios potenciales y el riesgo general real dependen de algunos factores. Estos incluyen su historial familiar de un cáncer secundario, qué tipo de tratamiento recibió antes, durante y después del trasplante, su perfil genético, sus elecciones de estilo de vida y cualquier modificación que haya podido hacer para mejorar su estilo de vida después del trasplante. Esta no es una situación de X número de años, este es su mayor riesgo de contraer una neoplasia maligna secundaria. Yo diría que, en términos generales, al observar los datos que he analizado, con diferentes riesgos de exposición, la marca de 8 a 12 años es solo para darle una idea general. No es inmediatamente después.

(56:01): Por lo general, si va a aparecer una neoplasia maligna secundaria, suele ocurrir varios años después del trasplante. No suele ser algo inmediato. Por eso es importante seguir con el seguimiento con su médico de atención primaria para mantener esas pruebas de detección del cáncer. Es importante hacer esto incluso si se "gradúa" de su hematólogo u oncólogo y ya no los ve regularmente porque está libre de cáncer y se ha recuperado del trasplante. Ese será el mayor determinante para detectar estas cosas de forma temprana si van a ocurrir. El punto más importante es simplemente mantener una buena relación saludable con su médico de atención primaria. Estas cosas se pueden detectar de forma temprana si van a ocurrir.

(57:11): [Michala O'Brien]: Bien. Parece que se nos está acabando el tiempo, así que tenemos una pregunta más para este taller. Esta persona se hizo un trasplante autólogo hace dos años por una enfermedad autoinmune, miastenia gravis, y ahora ha sufrido una recaída y también ha desarrollado la enfermedad de Graves. Quiere saber cómo puede mejorar el funcionamiento de su sistema inmunológico para intentar evitar una mayor disfunción autoinmune.

(57:40): [Dr. Patrick Johnston]: Esa es una pregunta bastante compleja. Lamento mucho que la enfermedad autoinmune haya regresado. Sabemos que con el trasplante, parte de lo que estamos haciendo es restablecer el sistema inmunológico, el sistema inmunológico innato. Desafortunadamente, podemos desarrollar tanto una buena inmunidad como problemas graves, como cuando se desarrollan otras enfermedades autoinmunes. Realmente creo que trabajar con su -supongo que está trabajando con un- reumatólogo así como su discusión con el grupo de trasplante sobre lo que se puede hacer para tratar de mejorar su salud inmunológica. Así que lo siento si eso no...

(58:32): [Cecilia Merrigan]:   ... tal vez un inmunólogo, ya que es miastenia, o un endocrinólogo, dependiendo del panorama general, si alguien más tiene un problema similar.

(58:51): [Michala O’Brien]:   En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Johnston y al Dr. Merrigan por una presentación muy útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera y disfrute del resto del simposio.