Trasplante y Terapia de Células CAR T para Adultos Mayores

  Descargar las Diapositivas del Presentador  

Trasplante y Terapia de Células CAR T para Adultos Mayores

28 de abril de 2024

Presentador: Dra. Mariam Nawas, profesora adjunta de medicina, directora del Programa de optimización de trasplantes, Facultad de medicina de la Universidad de Chicago

La presentación tiene una duración de 40 minutos con 19 minutos de preguntas y respuestas.

Muchas gracias a Kite, una compañía de Gilead cuyo apoyo ayudó a hacer posible este Simposio de Supervivencia.

Resumen: Tradicionalmente, se ha considerado que la edad avanzada es un factor prohibitivo para tratamientos como los trasplantes de células madre y la terapia CAR T. En esta presentación se analizan las pruebas de que la aptitud física general es un factor crucial para reducir la mortalidad no relacionada con la recaída y que los pacientes ancianos sanos pueden tener resultados exitosos después del trasplante y la terapia con células CAR T.

Puntos Destacados:

• A menudo, los pacientes mayores no son considerados aptos para trasplantes de células madre para LMA y terapia CAR T para linfoma simplemente por su edad.
• La fragilidad y la aptitud física pueden ser más importantes que la edad a la hora de evaluar la idoneidad de un paciente para un trasplante de células madre o una terapia CAR T. La fragilidad y la aptitud física se pueden medir mediante una evaluación geriátrica que evalúa múltiples dominios de la salud.
• Si los pacientes mayores son bien seleccionados a través de pruebas previas, no tienen tasas de mortalidad sin recaída mucho más altas en comparación con los pacientes más jóvenes. La edad por sí sola no debería descalificar a los pacientes mayores de la elegibilidad para un trasplante de células madre o una terapia CAR T.

Puntos Clave:

(02:09): Los cánceres de sangre son enfermedades que afectan principalmente a los adultos mayores.

(06:41): Los trasplantes y la terapia CAR T no se utilizan lo suficiente en pacientes mayores con cánceres de sangre debido a la falta de derivaciones por parte de los oncólogos comunitarios, que suponen que no son buenos candidatos en función de su edad.

(07:42): La fragilidad percibida entre los pacientes mayores a menudo impide que los médicos hagan derivaciones para trasplantes de células madre o terapia CAR T.

(09:10): La fragilidad y la edad están relacionadas, pero la edad por sí sola no es una buena medida de la fragilidad, por lo que es posible que los pacientes mayores que están en forma no sean derivados para trasplantes o terapia CAR T.

(14:00): Los datos informados por los pacientes también son importantes para evaluar la aptitud física frente a la fragilidad de los pacientes.

(21:20): Las comorbilidades, al igual que otros problemas de salud, tienen un gran impacto en la mortalidad sin recaída.

(23:24): Un programa de optimización de trasplantes (TOP) en la Universidad de Chicago demostró ser altamente predictivo de qué pacientes estaban en riesgo de mortalidad no relacionada con recaídas.

(26:37): Evaluar a los pacientes a través de herramientas como el programa TOP y otras medidas de aptitud física puede significar que la edad avanzada no aumenta el riesgo de mortalidad no relacionada con recaídas.

(28:28): Un acondicionamiento de intensidad reducida antes del trasplante puede hacerlo más seguro para los pacientes mayores y parece que les va tan bien como a los pacientes más jóvenes.

(31:54): Medidos por la eficacia y la supervivencia, los resultados de la terapia CAR T en pacientes mayores son bastante similares a los de los pacientes más jóvenes.

Nota: A lo largo de este taller, se pueden utilizar los términos trasplante de médula ósea y trasplante de células madre. Para los fines de esta charla, significan lo mismo: trasplantar células madre hematopoyéticas o formadoras de sangre a un paciente.

Transcripción de la Presentación:

(00:00): [Elmer Velasco]: Introducción. Bienvenidos al taller Trasplante y Terapia de Células CAR T para Adultos Mayores. Mi nombre es Elmer Velasco y seré su moderador en este taller. Me gustaría agradecer a Kite, una empresa de Gilead cuyo apoyo hizo posible este taller.

(00:15): Ahora es un placer para mí presentar a la oradora de hoy, la Dra. Mariam Nawas. La Dra. Nawas es hematóloga/oncóloga y profesora adjunta de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chicago, donde se especializa en trasplantes de médula ósea y terapias celulares para pacientes que padecen leucemia y otros trastornos de la médula ósea.

Su investigación se centra en comprender mejor y reducir las toxicidades y la carga de síntomas relacionados con los trasplantes y las terapias celulares, en particular en adultos mayores. Demos entonces la bienvenida a la Dra. Nawas.

(00:53): [Dra. Mariam Nawas]: Resumen de la charla. Hola a todos. Es un placer estar con ustedes esta tarde y gracias por participar en esta sesión. Como mencioné, hablaré sobre trasplante en la terapia CAR T para adultos mayores, que es un tema muy cercano y querido para mí y un gran foco de mi investigación.

(01:14): Nuestros objetivos de aprendizaje de hoy. Primero, la pregunta del millón que todos quieren saber: ¿Qué edad es demasiado avanzada para un trasplante o una terapia CAR T? ¿Existen umbrales estrictos de edad para estas terapias?

A continuación, hablaremos sobre los problemas de salud que pueden impedir que un paciente mayor reciba un trasplante o terapia CAR T, y cómo los problemas de salud predicen posibles complicaciones o resultados.

Hablaremos sobre cómo se comparan los resultados después de estas terapias en adultos mayores con los de los pacientes más jóvenes. Nuevamente, cómo podemos predecir los resultados en pacientes mayores y cómo podemos determinar quién es un buen candidato para estas terapias.

Finalmente, analizaremos algunas estrategias que utilizamos para adaptar la terapia a las necesidades de los adultos mayores para que sea más segura y tolerable.

(02:09): Los cánceres de sangre son enfermedades que afectan principalmente a los adultos mayores. El primer punto que quiero señalar es que los cánceres de sangre son en realidad enfermedades de los adultos mayores. Este es un gráfico. En el eje inferior podemos ver diferentes rangos de edad, desde los más jóvenes hasta los más mayores. Y si observamos aquí la mitad superior en la era moderna, esto nos muestra cómo la incidencia de diferentes tipos de cánceres de sangre aumenta significativamente con la edad avanzada. Esto se refiere a las leucemias, el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. La mayor carga de estas enfermedades en nuestra sociedad se da en los pacientes mayores.

(02:50): Una excepción puede ser el linfoma de Hodgkin. En el linfoma de Hodgkin solemos ver dos picos a lo largo del intervalo de edad. Hay un pico en la edad más joven, pero nuevamente, hay otro pico en la edad avanzada.

(03:05): Esta es otra forma de verlo, pero esto es específicamente para la leucemia mieloide aguda o LMA. La LMA es, con mucho, la indicación más común para los trasplantes de donantes. Esto nos muestra quiénes padecen leucemia mieloide aguda. La edad promedio en el momento del diagnóstico de leucemia mieloide aguda es alrededor de los 60 años, y la incidencia continúa aumentando a medida que los pacientes envejecen y, de hecho, alcanza su punto máximo en la novena década de vida. Esto nos muestra quiénes padecen leucemia mieloide aguda.

(03:34): La mayoría de los trasplantes para la leucemia mieloide aguda (LMA) se realizan en pacientes de entre 40 y 65 años, pero la mayoría de los pacientes con LMA tienen 65 años o más. Ahora les voy a mostrar quiénes reciben trasplantes para la LMA, y no es lo que podrían esperar, en función de la incidencia que les acabo de mostrar en la edad avanzada. Esto muestra la cantidad de trasplantes realizados a lo largo de los años en los Estados Unidos por diferentes rangos de edad. De lejos, la mayor cantidad de trasplantes que realizamos se realiza en pacientes de entre 40 y 64 años. Luego, cuando observamos a los pacientes de 65 años o más (de nuevo, estos comprenden el mayor porcentaje de pacientes con LMA), tienen muchas menos probabilidades de recibir un trasplante.

(04:11): La buena noticia es que si observamos la última década y observamos las tendencias, lo que podemos ver es que, para la mayoría de los rangos de edad, hemos tenido un número bastante constante de trasplantes realizados cada año, con la excepción del grupo de mayor edad. Esa es la edad en la que ciertamente estamos haciendo un mejor trabajo año tras año en términos de ofrecer trasplantes a pacientes mayores. Pero, sin duda, hay margen de mejora y esta terapia todavía está subutilizada.

(04:41): Los trasplantes están subutilizados para pacientes mayores con leucemia mieloide aguda. Esta es una cifra que analiza específicamente a los pacientes de 76 años o más, y muestra, nuevamente, que a lo largo de los años definitivamente estamos haciendo un mejor trabajo al realizar más trasplantes en esta población de mayores de edad. Pero incluso en esta era más moderna de 2017 a 2019, de todos los trasplantes que hicimos a nivel nacional, solo el 0,6 %se realizó en pacientes de 76 años o más. Estamos haciendo un mejor trabajo, pero esta terapia todavía está muy subutilizada.

(05:12): Existe un patrón similar para la terapia CAR T. Está subutilizada en pacientes mayores con linfoma. Ahora, si analizamos ese tipo de datos, vemos lo mismo en la terapia CAR T. Lamentablemente, el uso de células CAR T es bajo en pacientes mayores con linfoma. Este gráfico proviene de un estudio que analizó datos de Medicare y pacientes de 65 años o más que tenían linfoma difuso de células B grandes. Querían observar la utilización en el mundo real de la terapia CAR T en estos pacientes.

(05:39): Se centraron en pacientes que tenían linfoma que había progresado a través de dos líneas de terapia anteriores. La razón por la que están analizando ese grupo de edad es porque esos pacientes están técnicamente indicados para la terapia CAR T o la terapia CAR T está aprobada para los mismos.

(05:56): Cuando observamos cuántos de esos pacientes recibieron realmente la terapia CAR T y nos basamos en la edad, se puede ver que de los 65 a los 69 años, menos del 20 % de los pacientes que son técnicamente elegibles para esa terapia, al menos elegibles desde el punto de vista de la enfermedad, solo el 20% la recibió. El número fue similar para los pacientes de 70 a 74 años. Luego, si observamos a los pacientes de 75 años o más, solo el 13% de esos pacientes recibieron la terapia CAR T. Nuevamente, la edad promedio de aparición del linfoma difuso de células B grandes es a principios de los años 70.

(06:29): Ya les he demostrado que los trasplantes en la terapia CAR T son muy poco utilizados en pacientes mayores, pero la pregunta es por qué.

(06:41): Los trasplantes y la terapia CAR T son poco utilizados en pacientes mayores debido a la falta de derivaciones por parte de los oncólogos comunitarios que asumen que no son buenos candidatos en función de su edad. Hay muchas razones, pero probablemente una de las más comunes es la falta de derivación. La falta de derivación es una de las mayores barreras para el tratamiento especializado de los cánceres de la sangre, lo que significa que si fueras a ver a un oncólogo en la comunidad para poder recibir un trasplante o terapia CAR T, tendrías que ser derivado a un centro que los realice.

(07:06): Muy a menudo, para los oncólogos y los médicos en general, la edad cronológica influye en su toma de decisiones. Pueden tener prejuicios de que, tal vez, piensen que los pacientes de 70 años o más pueden no beneficiarse de estas terapias o pueden no ser capaces de tolerarlas. En gran parte de mi investigación, intento demostrar a las personas que la edad cronológica no es realmente lo que mejor predice los resultados o la eficiencia de estas terapias y que tenemos que utilizar métodos más científicos para determinar quién es y quién no es un buen candidato para las mismas.

(07:42): La fragilidad que los médicos perciben en los pacientes mayores a menudo impide que se los derive para el trasplante de células madre o terapia CAR T. Eso me lleva al concepto de fragilidad. Sabemos que la fragilidad afecta los resultados después de muchos tipos diferentes de terapia contra el cáncer. La fragilidad es un síndrome relacionado con el envejecimiento de reserva fisiológica disminuida que aumenta la susceptibilidad del paciente a tener malos resultados de salud. Creo que todos tenemos un concepto en nuestra cabeza de lo que pensamos que significa fragilidad, pero médicamente hay una definición muy precisa de fragilidad. Una de esas definiciones se enumera aquí. Si cumple con tres o más de los siguientes criterios que se enumeran y que califican para una definición médica de fragilidad, estos criterios son pérdida de peso, debilidad, que se pueden medir de diferentes maneras.

(08:25): Una de las formas en que la medimos, que les mostraré un poco más adelante, se basa en la fuerza de agarre, la poca resistencia y la energía o el agotamiento. La forma en que lo pongo a prueba es preguntarle al paciente: "¿Cuántos días en la última semana sintió que no podía seguir adelante?" o "¿Cuántos días en la última semana sintió que todo le suponía un esfuerzo?" Si un paciente responde tres o más días a cualquiera de esas preguntas, se trata de un resultado positivo para el agotamiento.

(08:51): La siguiente pregunta es la lentitud, es decir, ¿qué tan rápido puede caminar un paciente? En realidad, medimos la velocidad de la marcha.

(09:00): El último factor es el bajo nivel de actividad física. Esto se basa, nuevamente, en el informe del paciente. ¿Cuánta actividad física realiza durante el día?

(09:10): La fragilidad y la edad están relacionadas, pero la edad por sí sola no es una buena medida de la fragilidad, por lo que los pacientes mayores que están en forma pueden no ser derivados para un trasplante o terapia CAR T. La fragilidad y la edad ciertamente están correlacionadas, lo que significa que los pacientes mayores tienen más probabilidades de ser frágiles que los pacientes más jóvenes. Pero no es una relación uno a uno perfecta. Es muy posible ser joven y frágil, y es muy posible ser mayor y aún estar en muy buena forma. La edad no es el mejor determinante de eso.

(09:31): El gráfico que tengo aquí es un estudio que analizó a adultos que vivían en la comunidad, lo que significa que estos eran solo adultos saludables en la comunidad que se sometieron a pruebas de fragilidad.

(09:43): Lo que podemos ver es que a medida que observamos a las edades más avanzadas, ciertamente aumenta la prevalencia de la fragilidad. Pero incluso en esta edad tan avanzada, de 82 años o más, solo el 35% de los pacientes son frágiles, lo que significa que un gran porcentaje de pacientes aún no cumplen los criterios de fragilidad. La edad realmente no es un buen indicador de aptitud física o fragilidad.

(10:09): La fragilidad se puede medir con herramientas como una evaluación geriátrica que evalúa múltiples dominios de la salud. ¿Cómo medimos la fragilidad? Hay diferentes formas de hacerlo. Una forma que hemos comenzado a aplicar mucho en el tratamiento del cáncer es algo llamado evaluación geriátrica. La evaluación geriátrica es básicamente una batería de pruebas que tiene como objetivo evaluar la salud de un paciente de manera holística e integral. La idea es que hay mucho más que se incluye en la salud de un paciente más allá de su cáncer y cualquier otro problema médico, pero la salud tiene muchos dominios.

(10:40): Esos dominios incluyen cosas como el rendimiento físico y el estado funcional. ¿Qué tan fuerte es un paciente? ¿Qué tan funcional es en casa? ¿Es independiente? ¿Necesita ayuda con ciertas actividades de la vida diaria? Por supuesto, la presencia de problemas médicos y los medicamentos y la cantidad de medicamentos que toma un paciente influyen en su salud.

(11:01): Luego hay otros dominios de la salud como la salud cognitiva. Existe la salud psicológica y mental. Existe la salud nutricional. Por último, el apoyo social.

(11:12): Cualquiera que haya pasado por algo tan riguroso como un trasplante de donante puede decirte que pondrá a prueba cada parte de estos dominios de la salud. Y queremos asegurarnos de que cuando llevamos a nuestros pacientes a estas terapias, estamos optimizando todos estos dominios de la salud para que el trasplante o la terapia CAR T sean lo más sencillos y exitosos posible.

(11:35): Se pueden realizar pruebas para evaluar el estado físico y cognitivo de los posibles candidatos para el trasplante o la terapia CAR T. Aquí enumero algunas de las pruebas que hacemos para evaluar estos diferentes dominios. Específicamente, para el desempeño físico y funcional, una de las pruebas que hacemos es algo llamado la batería corta de desempeño físico o SPPB. Esto prueba el equilibrio. Evalúa la fuerza de las extremidades inferiores y la velocidad de la marcha. Haremos que un paciente realice diferentes pruebas de equilibrio. Lo cronometraremos para ver qué tan rápido puede caminar, y luego la última es una prueba de sentarse y pararse. Sin usar la parte superior de los brazos, le pedimos al paciente que se siente y se pare cinco veces y luego lo cronometramos y, según la rapidez con la que pueda hacerlo, sumamos todo eso en una puntuación, y esa puntuación nos da una idea de la fuerza y ​​la aptitud física de esa persona.

(12:28): Este tipo de evaluación se ha probado en muchas poblaciones diferentes. Por ejemplo, pacientes con demencia o pacientes con esclerosis múltiple. En diversas poblaciones, parece que se asocia con ciertos resultados después de la terapia.

(12:48): Estas son otras pruebas basadas en el rendimiento físico. Esta es la velocidad de la marcha a la izquierda y luego a la derecha, así es como evaluamos la fuerza muscular de las extremidades superiores. Esto se hace usando un dinamómetro de mano. Este es un dispositivo que se usa y simplemente se aprieta y nos informa sobre la fuerza de las extremidades superiores, y lo usamos como un indicador de la fuerza muscular general.

(13:11): Desde el ámbito de la salud cognitiva, hacemos algo llamado MoCA o Evaluación Cognitiva de Montreal. Se trata de una prueba de aproximadamente diez minutos que tiene como objetivo evaluar diferentes dominios cognitivos, como la memoria, la atención y la concentración, el lenguaje, el pensamiento abstracto y la memoria diferida. Puede ver algunas de las preguntas enumeradas aquí a la izquierda. Luego hay una rúbrica de puntuación para esto y, según la puntuación que obtenga el paciente, si alguien obtiene una puntuación por debajo de un cierto umbral, se considera un resultado positivo. Es posible que tenga un deterioro cognitivo leve o demencia. Eso es algo que, por supuesto, queremos tener en cuenta, especialmente antes de algo como un trasplante o terapia CAR T.

(14:00): Los datos informados por el paciente también son importantes para evaluar la aptitud física frente a la fragilidad en los pacientes. Luego, una de las partes finales de la evaluación es una de las partes más valiosas, que son los datos informados por el paciente. Los datos informados por el paciente son indispensables. Muchas de las pruebas que le he mostrado son pruebas objetivas. También hay partes de la evaluación que son algo subjetivas, el estado del paciente según el criterio del médico.

(14:21): Pero luego también le preguntamos al paciente, nuevamente, ¿cómo se desempeña en su hogar? ¿Es capaz de realizar sus actividades instrumentales de la vida diaria de manera independiente? Estas incluyen cosas como administrar sus finanzas, administrar medicamentos, preparar alimentos, tareas domésticas. Le mostraré cómo múltiples estudios han demostrado que los pacientes que informan que tienen limitaciones en lo que pueden hacer, resultan muy predictivos de cómo les irá después de algo como un trasplante o la terapia CAR T. Es información muy valiosa.

(14:58): El trasplante de células madre conlleva muchos factores de estrés médicos diferentes, como la quimioterapia, la inmunodepresión, las infecciones y la posibilidad de una enfermedad de injerto contra huésped (EIcH). Ahora, nos centraremos específicamente en los trasplantes de donantes. En resumen, es un panorama general de cómo hacemos un trasplante de donante. Los trasplantes de donantes implican muchos capítulos diferentes y muchos factores de estrés médicos diferentes. Podemos ver aquí... La idea general de un trasplante de donante es que intentamos reemplazar el sistema inmunológico de alguien con el sistema inmunológico de un donante. Para lograrlo, comenzamos utilizando algo llamado régimen de acondicionamiento. Se trata de varios días de una combinación de quimioterapia más radioterapia. Ese es el primer factor de estrés.

(15:34): Luego llega el día cero. Ese es el día en que les damos a los pacientes las células madre del donante. Nuevamente, estamos introduciendo un nuevo sistema inmunológico en sus cuerpos, y con eso vienen muchas complicaciones potenciales, como la enfermedad de injerto contra huésped. Además, hay cosas como las infecciones, porque el nuevo sistema inmunológico siempre es bastante débil al principio y eso hace que el paciente sea susceptible a las infecciones. El punto aquí es que durante algo como un trasplante de donante, un paciente va a estar expuesto a muchos tipos diferentes de factores de estrés médicos.

(16:06): Sé que es una figura muy cargada, pero cualquiera que sea uno de mis pacientes sabe que he dibujado algo similar a esto antes del trasplante para explicarles cómo es el proceso del trasplante durante ese primer mes en el hospital. Nuevamente, esto demuestra que hay una variedad de factores de estrés.

(16:25): Comenzamos con la quimioterapia al principio y luego los recuentos sanguíneos bajan. Cuando los recuentos sanguíneos bajan, los pacientes son susceptibles a las infecciones. También es cuando los pacientes tienen más síntomas porque su cuerpo está muy inflamado por la quimioterapia y, debido a tener recuentos sanguíneos bajos, los pacientes se fatigan mucho. Tienen diarrea. No comen muy bien. Luego, con el tiempo, los recuentos sanguíneos comenzarán a recuperarse. Luego, con eso viene un nuevo conjunto de posibles complicaciones, que incluyen cosas como la enfermedad de injerto contra huésped.

(16:58): La mortalidad sin recaída significa que un paciente muere por complicaciones del tratamiento en lugar de por la enfermedad en sí. La mortalidad sin recaída es un concepto importante que hay que entender en el trasplante. La mortalidad sin recaída es básicamente el peor resultado posible de una complicación. Es la idea de que, lamentablemente, hay un subconjunto de pacientes que se someten a trasplantes de donantes que van a morir por una complicación del trasplante que no tiene nada que ver con la enfermedad. Es decir, estos son pacientes que mueren temprano o tarde después del trasplante en remisión. No es que la enfermedad tuviera algo que ver con el motivo de su muerte, sino que estaba puramente relacionada con una complicación del trasplante. En mi opinión, cuando hago trasplantes, este es mi peor escenario. Esto es lo que quiero evitar a toda costa. Es algo que es importante que podamos entender y poder predecir el riesgo.

(17:50): Las formas más comunes de mortalidad no relacionada con recaídas son la enfermedad de injerto contra huésped (EIcH), la insuficiencia orgánica y las infecciones. Estos gráficos circulares que se muestran a continuación ofrecen un desglose de las causas más comunes de mortalidad no relacionada con recaídas en pacientes de cualquier edad. Y, con diferencia, las tres grandes que nos preocupan son la enfermedad de injerto contra huésped, la insuficiencia orgánica y las infecciones.

(18:07): La mortalidad no relacionada con recaídas es una barrera importante para el éxito del trasplante de un donante. La primera pregunta que nos hacemos en el contexto de una charla como esta es ¿cuáles son las tasas de mortalidad no relacionada con recaídas en pacientes mayores?

(18:22): En este artículo, tengo dos grandes estudios de registro. Los registros recopilan datos de trasplantes realizados en todo Estados Unidos o en toda Europa para que podamos estudiar esa información y sacar conclusiones. Cuando analizamos el registro europeo y analizamos a pacientes que tenían 65 años o más en el momento del trasplante de un donante, descubrimos que, en los tres años posteriores al trasplante, lamentablemente el 27% de los pacientes fallecieron por mortalidad no relacionada con recaídas.

(18:56): La mortalidad no relacionada con la recaída es un riesgo significativo en pacientes mayores. En el registro estadounidense, el estudio es un poco anterior a 2017, y se centró específicamente en pacientes de 70 años o más; el riesgo era incluso mayor. Entre el 33% y el 35% de los pacientes morirán por mortalidad no relacionada con la recaída en los primeros dos años. Como podemos ver, la mortalidad no relacionada con la recaída es una barrera importante para el éxito del trasplante de donante. La siguiente pregunta es, ahora que hemos establecido esas tasas en pacientes mayores, ¿cómo se comparan con las de los pacientes más jóvenes? ¿Es mucho menor en los pacientes más jóvenes? Muchos estudios han investigado esta cuestión con resultados ligeramente variables.

(19:35): Si los pacientes mayores son bien seleccionados a través de pruebas previas, no tienen tasas de mortalidad sin recaída mucho más altas en comparación con los pacientes más jóvenes. En general, lo que encontramos es que los adultos mayores bien seleccionados no experimentan tasas mucho más altas de mortalidad sin recaída después de los trasplantes de donantes en comparación con los adultos más jóvenes. Lo que quiero decir con bien seleccionados es que no tengo ninguna duda de que si tomara un grupo de pacientes promedio de 70 años que no se sometieron a ningún tipo de prueba y simplemente seleccionara al azar un grupo de personas de 70 años y los sometiera a un trasplante y los comparara, nuevamente al azar, con un grupo de personas de 40 años y los sometiera a un trasplante, sospecho firmemente que los de 40 años lo tendrán más fácil y que tendrán un menor riesgo de mortalidad sin recaída.

(20:16): Pero eso no es lo que hacemos en el mundo de los trasplantes. No seleccionamos a las personas al azar. Las seleccionamos basándonos en aspectos como sus problemas de salud, su fragilidad y estado físico, su apoyo social. Parece que hacemos un buen trabajo seleccionando a las personas porque, si comparamos las tasas de mortalidad sin recaída en pacientes mayores frente a pacientes más jóvenes, algunos estudios dicen que las tasas no son más altas en absoluto y otros estudios dicen que tal vez sean un poco más altas, pero no es dramático.

(20:45): Solo para darles algunos ejemplos. El síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda son las indicaciones más comunes para el trasplante de donantes. Un estudio analizó esta cuestión de las tasas de mortalidad sin recaída en pacientes más jóvenes frente a pacientes mayores con SMD, y descubrió que la mortalidad sin recaída y la supervivencia generalmente no diferían de manera significativa entre los pacientes más jóvenes y los mayores.

(21:09): Este es un estudio de leucemia mieloide aguda que descubrió que la edad tal vez tenía un pequeño efecto en la supervivencia general en la mortalidad sin recaída, pero no fue un efecto dramático.

(21:20): Las comorbilidades, como otros problemas de salud, tienen un gran impacto en la mortalidad sin recaída. ¿Cómo predecimos el riesgo de mortalidad sin recaída? Una de las formas que más hemos estado utilizando durante años en el mundo de los trasplantes es algo que llamamos un índice de comorbilidad, que significa que observamos los diferentes problemas de salud que tiene un paciente y tenemos una rúbrica de puntuación, lo que significa que si alguien tiene enfermedad renal, tal vez obtenga un punto por eso. Si alguien tiene enfermedad pulmonar, tal vez obtenga un punto por eso. Luego sumamos todos los puntos para obtener una puntuación.

(21:53): Lo que se supone que esto ilustra aquí es que cuanto mayor sea la puntuación... Estos pacientes tenían una puntuación de cuatro o más, el riesgo de mortalidad sin recaída. Cuanto menor sea la puntuación, estos pacientes tenían una puntuación de cero. El riesgo de mortalidad no relacionada con la recaída nunca es cero, pero es significativamente menor. Esta es una forma muy eficaz de estratificar rápidamente a los pacientes en función de las complicaciones después del trasplante.

(22:19): Los pacientes mayores tienen más probabilidades de tener comorbilidades, por lo que este factor también debe considerarse cuidadosamente al evaluar a los pacientes para el trasplante o la terapia CAR T. Esto es relevante para los pacientes mayores porque, por supuesto, tienden a tener más problemas de salud que ocurren naturalmente con el envejecimiento. Para ilustrarlo, este es un gráfico que muestra diferentes rangos de edad de pacientes que han recibido un trasplante y cuáles son sus puntajes. Si observa a los pacientes de entre 18 y 40 años, solo el 12% de ellos tiene un puntaje de cinco o más. Y luego, si observamos a los pacientes de 65 años o más que se sometieron a un trasplante de donante, una cuarta parte de ellos tiene un puntaje de cinco o más. Nuevamente, esto demuestra que los pacientes mayores tienen más probabilidades de tener problemas de salud. Eso es algo con lo que debemos ser muy cuidadosos y considerados cuando decidimos si un paciente es candidato para un trasplante.

(23:08): Pero no se trata solo de una cuestión de problemas de salud en términos de determinar el riesgo después del trasplante. También es una cuestión de fragilidad y aptitud física, que es lo que mide la evaluación geriátrica. La evaluación geriátrica predice los riesgos del trasplante de donante en adultos mayores.

(23:24): Un Programa de Optimización de Trasplantes (TOP) en la Universidad de Chicago demostró ser altamente predictivo de qué pacientes estaban en riesgo de mortalidad no relacionada con recaídas. Este gráfico y esta información provienen de un estudio que salió de la Universidad de Chicago, en realidad, antes de mi tiempo. En la Universidad de Chicago tenemos la suerte de tener algo llamado Programa de Optimización de Trasplantes (TOP). Se trata de una clínica de medio día donde los pacientes vienen y pasan por todas las partes de la evaluación geriátrica. Esto fue creado por el Dr. Andy Artz, que actualmente está en City of Hope. Lo hicieron en docenas y docenas de pacientes y descubrieron que la evaluación geriátrica y la fragilidad que pudieron medir antes del trasplante predijeron el riesgo de mortalidad sin recaída después del trasplante.

(24:03): Los resultados informados por los pacientes fueron los más cruciales para evaluar los riesgos del trasplante en pacientes mayores. Las partes de la evaluación que parecían ser las más predictivas, muchas de ellas eran resultados informados por los pacientes. Se trata de cosas como que los pacientes nos digan, de nuevo, cómo les va en términos de actividades instrumentales de la vida diaria. De nuevo, cosas como la gestión de las finanzas, las comidas, las tareas del hogar, etc. Los pacientes hablan de su salud funcional y también de la velocidad de la marcha. Notamos que parecía ser muy predictivo de los resultados.

(24:32): El programa TOP redujo drásticamente las tasas de mortalidad sin recaída en pacientes mayores. Lo que demostramos es que en nuestro programa en la Universidad de Chicago, la implementación del programa TOP redujo drásticamente las tasas de mortalidad sin recaída en pacientes mayores. Esto se debe a dos razones. La primera razón es que nos dejó claro quién está en forma y quién es frágil. Y la evaluación geriátrica nos ofreció información que antes no teníamos disponible. Antes, sólo prestábamos atención a los problemas de salud de los pacientes y a su edad.

(25:04): Contar con estos datos adicionales fue muy valioso para determinar quién es un buen candidato de trasplante y quién no. En parte, de nuevo, estamos seleccionando mejores pacientes. Y la otra parte es que podemos optimizar algunos de los déficits que descubrimos durante la evaluación, lo que significa que si hacemos la evaluación geriátrica y descubrimos que alguien tiene poca fuerza en la parte superior o inferior del cuerpo o tiene mala nutrición, esas son cosas en las que podemos intervenir y tratar de optimizar antes del momento del trasplante para que el trasplante sea más seguro para ese paciente.

(25:38): El Dr. Artz realizó este estudio en centros de trasplantes de todo el país, donde observó a pacientes de 60 años o más que se sometieron a trasplantes de donantes. Y en todos estos pacientes, les pidió que se hicieran una evaluación geriátrica antes del trasplante. Nuevamente, analizó todas las diferentes variables y los datos que se recopilaron en estos pacientes para ver cuáles de estas variables, cuáles de estos factores, eran predictivos de cómo le iba a una persona después del trasplante.

(26:08): Lo que descubrió es que la albúmina, que es un análisis de sangre que es un marcador de nutrición, la pérdida de peso, obviamente un marcador de nutrición, el índice de comorbilidad, que es la puntuación de los problemas de salud... si combinas esas tres cosas en una puntuación, es muy predictiva del riesgo de mortalidad no relacionada con la recaída, y nos ofrece información adicional más allá de las puntuaciones de riesgo que ya tenemos, como los índices de comorbilidad que mostré.

(26:37): La evaluación de los pacientes a través de herramientas como el programa TOP y otras medidas de aptitud física puede significar que la edad avanzada no aumenta el riesgo de mortalidad no relacionada con la recaída. La otra conclusión muy importante del estudio es que los pacientes que recibieron trasplantes tenían entre 60 y 82 años, y descubrieron que el aumento de la edad no afectaba el riesgo de mortalidad no relacionada con la recaída. Una vez más, la edad cronológica no es un buen vaticinador de cómo le irá a un paciente.

(26:57): ¿Qué edad es demasiado avanzada para los trasplantes? No hay un límite de edad muy claro, pero diré que nuestra experiencia a nivel nacional e internacional en trasplantes de pacientes de 80 años o más es extremadamente limitada. Incluso en este estudio que acabo de mostrarles, el paciente de mayor edad tenía 82 años.

(27:16): Si analizamos el registro europeo de los años 2000 a 2021, el paciente de mayor edad tenía 80 años. Pero estamos continuamente ampliando los límites en cuanto a la edad. Creo que dentro de 10 años nos sentiremos mucho más cómodos trasplantando a pacientes que estén en forma y que tal vez tengan unos 80 años, pero por el momento, creo que los datos que respaldan la seguridad se extienden hasta los 75 años, tal vez hasta los 80 años y más allá de eso todavía estamos aprendiendo.

(27:46): Esto es algo que quería comentar: cómo hacemos el trasplante para que sea más seguro para los pacientes mayores. Los primeros días antes de recibir el trasplante propiamente dicho, antes del día cero, comenzamos con quimioterapia de acondicionamiento más radioterapia. Se trata de quimioterapia o radioterapia durante un período de cinco a siete días.

(28:11): En los primeros días de los trasplantes, la quimioterapia y la radiación eran muy intensivas o lo que llamamos mieloablativas. Era lo único que teníamos para ofrecer, así que a los pacientes mayores no era seguro ofrecerles algo tan intensivo y, por lo tanto, no podíamos ofrecerles trasplantes de forma segura.

(28:28): El acondicionamiento de intensidad reducida antes del trasplante puede hacer que sea más seguro para los pacientes mayores y parece que les va tan bien como a los pacientes más jóvenes. En la última década, más o menos, ha surgido lo que llamamos acondicionamiento de intensidad reducida. Se trata de un acondicionamiento que no es tan fuerte como el anterior mencionado, pero lo suficientemente fuerte como para ser bastante eficaz. Diría que no es tan eficaz como una quimioterapia de intensidad muy alta para prevenir las recaídas, pero es mucho más seguro que la quimioterapia de alta intensidad. Descubrimos que a los pacientes de 60 años o más, si les ofrecemos trasplantes de intensidad reducida, parece que les va tan bien como a los pacientes más jóvenes que reciben la intensidad más alta. Esa es la estrategia que utilizamos habitualmente en los adultos mayores.

(29:10): La edad por sí sola no debería descalificar a los pacientes mayores como candidatos para un trasplante de donante. Las conclusiones que podemos sacar de los trasplantes de donantes y la edad es que la edad por sí sola, al menos hasta los 75 años, no debería excluir a un paciente mayor como candidato de trasplante de donante. Los adultos mayores bien seleccionados no experimentan tasas de mortalidad drásticamente más altas después del trasplante de donante en comparación con los adultos más jóvenes. Finalmente, los problemas de salud y la evaluación geriátrica, que incluye la medición de la fragilidad, pueden determinar el riesgo de un paciente mayor para este procedimiento.

(29:39): Y ahora, en los últimos minutos, hablaremos sobre la terapia CAR T. Solo una breve diapositiva sobre qué son las células CAR T. La terapia CAR T se está utilizando actualmente para tratar ciertos linfomas y mieloma múltiple. Para crear una célula CAR T, se extraen células T, que son un tipo de glóbulo blanco, de un paciente y luego se modifican o se modifican genéticamente en un laboratorio.

(30:05): En el laboratorio, lo que intentan hacer es lograr que la célula exprese algo en su superficie que le permita reconocer mejor las células cancerosas una vez que regrese al cuerpo del paciente. Una vez que se realiza la ingeniería genética, esas células T se infunden nuevamente en el cuerpo de la persona y su trabajo es patrullar el torrente sanguíneo, buscar células cancerosas y atacarlas.

(30:30): La terapia CAR T plantea riesgos diferentes a los del trasplante, incluido el síndrome de liberación de citocinas y la neurotoxicidad. Esta es una terapia muy diferente al trasplante y tiene complicaciones muy diferentes y únicas. Uno de los mayores efectos secundarios después de la terapia CAR T es algo llamado síndrome de liberación de citocinas (CRS) y también algo llamado neurotoxicidad. Ambas cosas se derivan de la inflamación.

(30:51): Cuando esas células T están en el cuerpo del paciente y se encuentran con una célula cancerosa y comienzan a atacarla, se trata de un proceso muy inflamatorio. Liberan muchas proteínas inflamatorias y eso puede manifestarse a través del síndrome de liberación de citocinas, a través de fiebre, a veces caída de la presión arterial, a veces dificultad para respirar. Eso es lo que es el síndrome de liberación de citocinas.

(31:13): La neurotoxicidad es básicamente la filtración de estas proteínas inflamatorias al espacio que rodea el cerebro y al líquido cefalorraquídeo y nubla el pensamiento y el juicio de una persona. Eso es lo que llamamos neurotoxicidad.

(31:28): Puedes ver aquí la cronología. Por lo general, el síndrome de liberación de citocinas ocurre primero y luego la neurotoxicidad, que también se llama ICANS, que no es tan común, tiende a suceder después del CRS. El perfil de efectos secundarios de cada terapia CAR T es muy exclusivo de ese producto específico y de la enfermedad. Pero, en términos generales, estos son los grandes problemas con los que nos encontramos.

(31:54): Medidos en función de la eficacia y la supervivencia, los resultados de la terapia CAR T en pacientes mayores son bastante similares a los de los pacientes más jóvenes. ¿Cómo son los resultados de la terapia CAR T en adultos mayores? En general, la terapia CAR T se asocia con resultados favorables desde el punto de vista de la eficacia. Parece ser igualmente eficaz en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes. Y la supervivencia parece ser bastante similar en comparación con los pacientes más jóvenes.

(32:15): Sin embargo, algunos efectos secundarios, específicamente la neurotoxicidad y también la mortalidad no relacionada con la recaída, parecen ser un poco más comunes en adultos mayores. Nuevamente, en el trasplante de donante, la siguiente pregunta que nos hacemos es: "Bueno, ¿cómo podemos predecir estas cosas? ¿Cómo podemos estratificar el riesgo de nuestros pacientes mayores?".

(32:35): De manera similar, los problemas de salud influyen en los resultados después de la terapia CAR T, pero diré que no es tan riguroso y no es una preocupación tan grande para nosotros después de la terapia CAR T como lo es después de un trasplante alogénico. Durante el síndrome de liberación de citocinas, que nuevamente es este período de inflamación, los pacientes pueden sufrir muchos problemas cardíacos y pulmonares. Esto es lo que esta figura intenta transmitir. Lo que sabemos es que los pacientes que ya tienen algún tipo de problema cardíaco, como un ritmo cardíaco anormal o una función cardíaca anormal, son pacientes que están más predispuestos a este tipo de complicaciones pulmonares y cardíacas. Sin embargo, estas cosas no son necesariamente excluyentes.

(33:24): La salud cardíaca y pulmonar en pacientes mayores debe tenerse en cuenta antes de la terapia CAR T, pero si los pacientes tienen un buen estado funcional, no es excluyente. Estas son algunas afirmaciones que saqué de un artículo escrito por un cardiólogo, un neumónologo y un oncólogo muy involucrados en la terapia CAR T. Ellos han expresado sus experiencias de cómo se ocupan de los problemas de salud en los pacientes antes de la terapia CAR T. Y lo que creen es que entre los pacientes que tienen un buen estado funcional, los problemas cardíacos y pulmonares no son excluyentes. Realmente no deberían impedir que se le ofrezca la terapia CAR T a un paciente, a menos que esa persona tenga claramente un estado funcional muy deficiente o una enfermedad cardíaca o pulmonar muy descompensada o terminal que no esté bien controlada. En esas circunstancias, es probable que el riesgo sea demasiado alto. Pero en general, es algo que podemos tener en cuenta en el proceso de CAR T y estar atentos y manejar los efectos secundarios relativamente bien.

(34:20): Otro punto importante es que no utilizamos puntos de corte específicos. Aunque en el mundo de los trasplantes de donantes, hay números específicos que a veces usamos como puntos de corte (por ejemplo, si los riñones funcionan por debajo de cierto nivel, si los pulmones funcionan por debajo de cierto nivel), eso puede ser un motivo de exclusión para el paciente. Pero no hay un umbral o punto de corte después de la función del órgano en la mayor parte del mundo de la terapia CAR T.

(34:45): Eso son problemas de salud, pero ¿qué pasa con la fragilidad? De nuevo, volviendo a los datos que hemos recopilado de nuestra clínica TOP en la Universidad de Chicago, aquí vemos a todos los pacientes de 70 años o más que están a punto de someterse a la terapia CAR T, y hacemos la evaluación geriátrica.

(35:03): Los pacientes que eran frágiles pero aún así recibieron la terapia CAR T eran propensos a más complicaciones que aquellos que estaban en mejor forma. Lo que descubrimos es que los pacientes que se consideraron frágiles según la evaluación pero, no obstante, recibieron la terapia CAR T, tuvieron estadías de hospital más prolongadas y más probabilidades de necesitar rehabilitación al momento del alta. Eran mucho más propensos a terminar en la UCI. Y, por desgracia, tenían muchas más probabilidades de sufrir una mortalidad no relacionada con la recaída o una muerte relacionada al trasplante en comparación con los pacientes que obtuvieron buenos resultados en la evaluación geriátrica.

(35:32): Lo que descubrimos es que la razón por la que estos pacientes no vivían tanto tiempo se debía a la seguridad. El proceso era más complicado en estos pacientes. No descubrimos necesariamente que en los pacientes frágiles las células CAR T no fueran tan eficaces, pero algunos estudios lo han demostrado.

(35:52): Este es un estudio que siempre me ha intrigado. Se publicó hace un par de años. Se observó, de nuevo, a pacientes mayores. Hicieron una evaluación geriátrica y clasificaron a los pacientes como aptos o frágiles y observaron algo que llamamos expansión de CAR T.

(36:08): Cualquiera que haya recibido terapia CAR T sabe que cuando se reciben las células, vienen en una bolsa muy pequeña. En realidad, no es una gran cantidad de células. La idea es que una vez que esas células entran en el torrente sanguíneo, deberían expandirse, deberían proliferar y crear más células. La cantidad de expansión es importante para predecir la eficacia de la terapia y el éxito que tendrá. Queremos ver cómo esas células se expanden.

(36:31): Los pacientes en forma responden mejor a la expansión de las células CAR T y tienen más éxito que los pacientes frágiles. Lo que se descubrió es que en los pacientes que están en forma, la expansión de estas células CAR T era mucho mejor en comparación con los pacientes frágiles, y estos pacientes en mejorforma tenían más probabilidades de tener éxito con la terapia CAR T en comparación con los pacientes frágiles.

(36:48): Luego, un último estudio en esta línea que quería compartir. Se publicó el año pasado y analizó la composición corporal y la nutrición y cómo eso afecta la supervivencia después de la terapia CAR T. Si recuerda los criterios de fragilidad, muchos de ellos tienen que ver con la pérdida de peso y la fuerza muscular. Muchas de estas cosas tienen una relación muy estrecha con la fragilidad.

(37:12): Lo que el estudio encontró es que los pacientes que tenían mucho tejido graso y mucho tejido muscular tenían más probabilidades de tener un mejor pronóstico y de vivir más tiempo después de la terapia CAR T, y los pacientes que tenían poco tejido muscular o poco tejido graso no tenían un pronóstico tan bueno. En realidad, parecía que las células CAR T simplemente no eran tan efectivas en esos pacientes.

(37:34): La fragilidad frente a la aptitud física es más concluyente que la edad para determinar quién es un buen candidato para la terapia CAR T. Nuestras conclusiones aquí son que la fragilidad es más informativa que la edad para determinar que el paciente sea un mejor candidato para la terapia CAR T. Según los datos disponibles, los pacientes mayores tienen las mismas probabilidades de beneficiarse de la terapia CAR T que los pacientes más jóvenes y no hay un límite de edad estricto para la misma, de la misma manera que puede haberlo en los trasplantes de donantes. Siempre que el paciente esté en forma y no tenga problemas de salud muy descontrolados o descompensados, merece una evaluación más justa y la oportunidad de recibir la terapia. Gracias nuevamente a todos por participar y escuchar y espero con interés la discusión de preguntas y respuestas que estamos a punto de tener.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(38:21): [Elmer Velasco]: Muchas gracias Dr. Nawas por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. Nuestra primera pregunta es: Un efecto secundario de la terapia CAR T podría ser la presión arterial baja, lo que crea un riesgo de caídas. ¿Cómo se controla la presión arterial baja? ¿Este efecto secundario desaparece alguna vez?

(38:52): [Dra. Mariam Nawas]: Gran pregunta. Sí, absolutamente. Ese es un efecto secundario que nos preocupa y uno de los posibles resultados negativos de eso podría caer entre otros problemas. Sí, y cuando ocurre el síndrome de liberación de citocinas, diré que casi siempre ocurre, no siempre baja la presión arterial de alguien. Por lo general, si lo detectamos temprano y lo tratamos agresivamente, podemos controlarlo antes de que llegue a ese punto, pero a veces, incluso si lo tratamos agresivamente, la presión arterial aún puede bajar.

(39:21): La buena noticia es que esta es una complicación muy reversible. No es algo que deba durar semanas y semanas. Por lo general, el síndrome de liberación de citocinas dura solo unos días. Las formas en que podemos manejar la presión arterial baja... Nuevamente, tratamos la inflamación subyacente lo mejor que podemos. Les damos líquidos a las personas. A veces, si es necesario, podemos llevarlos a la UCI y darles medicamentos intravenosos que aumentarán la presión arterial hasta que el cuerpo se recupere de toda esa inflamación.

(39:55): [Elmer Velasco]:   Gracias por eso, Dr. Nawas. Pasemos a la segunda pregunta aquí. Un paciente de 75 años con mieloma de alto riesgo, ¿existen factores de riesgo adicionales para este paciente si debe recibir terapia CAR T en el futuro?

(40:16): [Dra. Mariam Nawas]:  Las aprobaciones de CAR T para el mieloma han sido más recientes, solo en los últimos años, y la razón por la que lo menciono es porque nuestros datos y nuestra experiencia con pacientes de 75 años o más que reciben estas terapias es bastante limitada.

(40:32): Puedo decirles por nuestra propia experiencia en la Universidad de Chicago que, en realidad, lo que parece importar, nuevamente, es este concepto de fragilidad. Pacientes que son mucho más frágiles o personas que son susceptibles a tener malos resultados y complicaciones de salud. Pero, en general, creo que solo necesitamos más tiempo y más experiencia en la terapia CAR T en pacientes mayores para determinar específicamente qué pone a alguien en riesgo. ¿Problemas renales? ¿Problemas cardíacos? 75 años no es de ninguna manera un impedimento para esta terapia. Si aún no lo está haciendo, lo aliento encarecidamente a que se haga una evaluación porque es muy posible que sea un buen candidato para CAR T.

(41:16): [Elmer Velasco]: Genial, gracias. La siguiente pregunta es ¿cómo se mide la cantidad de mieloma que todavía está presente después de la terapia CAR T? ¿Recomienda una tomografía por emisión de positrones o una tomografía computarizada?

(41:30): [Dr. Mariam Nawas]: Diré que personalmente no trato el mieloma, pero lo que sé de mis colegas que lo hacen, creo que repiten una tomografía por emisión de positrones y repiten una biopsia de médula ósea el día 30. Por lo general, ese es el primer momento en el que evalúan la respuesta, 30 días después de la terapia con CAR T. Luego, creo que vuelven a analizar alrededor del día 90 o así. Pero, por lo general, sí, es una combinación de imágenes y biopsias de médula ósea.

(41:56): [Elmer Velasco]: Genial. La siguiente pregunta es ¿cómo se obtiene una evaluación geriátrica? Nunca he oído hablar de esto en mi centro oncológico.

(42:04): [Dra. Mariam Nawas]: Sí, una gran pregunta. Una cosa que probablemente debería haber mencionado es que esto no se está empleando necesariamente en todos los centros de trasplantes o terapia con CAR T. Es algo que definitivamente está surgiendo y creo que está entrando en la corriente principal lentamente. En la Universidad de Chicago tenemos mucha suerte de tener una clínica dedicada a la evaluación geriátrica.

(42:26): Muchos lugares pueden implementar una evaluación geriátrica abreviada que no necesariamente requiere medio día completo, pero que se puede hacer en unos pocos minutos para medir la fuerza de agarre o la velocidad al caminar, cosas así. Pero, para ser honesto, no todos los lugares están usando este tipo de pruebas todavía. Solo lo animo a que le pregunte a su médico de trasplantes o a su médico de terapia CAR T si es algo que están usando en su centro. Y, con suerte, encontraremos cada vez más respuestas afirmativas.

(43:00): [Elmer Velasco]: La siguiente pregunta es: ¿cuánto tiempo deben tomar los pacientes Bactrim después de la terapia CAR T?

(43:07): [Dra. Mariam Nawas]:  Ah, buena pregunta. Creo que es muy específica para la reconstitución o mejora de la función inmunológica del paciente después de la terapia CAR T. En el mundo de los trasplantes, utilizamos un valor de corte de algo que se llama CD4. Este es un tipo de célula T que es un tipo de glóbulo blanco y esperamos a que alcance un cierto número. Y una vez que lo hace, nos sentimos seguros de que la persona puede protegerse contra la infección para la que usamos Bactrim y podemos dejar de tomarlo. Honestamente, puede haber una posición específica de centro a centro en términos de sus preferencias.

(43:51): [Elmer Velasco]: Gracias. Entonces, la siguiente pregunta es: ¿cuáles son los resultados del trasplante autólogo de células madre en adultos mayores de 65 años?

(44:00): [Dra. Mariam Nawas]: Buena pregunta. Por cuestiones de tiempo, me centré en los trasplantes de donantes y me centré en los trasplantes CAR T. Yo misma he trabajado mucho en la evaluación geriátrica en pacientes mayores. Y lo que puedo decirles a partir de mi propia investigación, mis propios datos, es que es muy similar a los trasplantes de donantes. Es decir, que los pacientes mayores bien seleccionados lo hacen tan bien como los pacientes más jóvenes y la edad no es un buen pronosticador de resultados.

(44:27): En mi estudio personal cuando estaba en la Universidad de California, San Francisco, observamos a unos 200 pacientes mayores que se habían sometido a autotrasplantes. Las cosas que fueron mejores pronosticadoras, de nuevo, fueron los resultados informados por los pacientes. Se trata de cosas como cómo veía un paciente su estado funcional. Cómo consideraba un paciente que era su estado funcional. Fue realmente este tipo de datos informados por los pacientes lo que fue muy, muy predictivo. Pero en general, si se analiza la población, la historia es muy similar. Los pacientes mayores bien seleccionados obtienen los mismos resultados que los pacientes más jóvenes.

(45:05): [Elmer Velasco]: Genial, gracias. La siguiente pregunta es: ¿es necesario volver a recibir todas las vacunas después de la terapia CAR T? ¿Vacunas para bebés, neumonía, herpes zóster? ¿Si las recibiste antes de la terapia CAR T?

(45:22): [Dra. Mariam Nawas]: Buena pregunta. Nuevamente, esto puede diferir de un centro a otro para los trasplantes de donantes e incluso para los trasplantes sin donantes, los autotrasplantes. Tenemos un cronograma de cómo repetimos las vacunaciones que comienza un año después.

(45:36): En el mundo de la terapia CAR T, creo que parte de esto es que hay que esperar a tener algún tipo de reconstitución de células B o las células que responden a las vacunas tienen que volver para que alguien obtenga algún beneficio de las vacunas. Repetimos algunas vacunas después. De nuevo, yo personalmente no hago CAR T en mi clínica. Tampoco conozco ese cronograma de memoria, pero hay vacunas repetidas que se hacen en ciertos momentos.

(46:10): [Elmer Velasco]: Genial. Tenemos otra pregunta aquí. ¿Hay una diferencia en los resultados entre las personas que han estado en forma durante muchos años y alguien que se ha puesto en forma justo antes de entrar en acondicionamiento?

(46:23): [Dra. Mariam Nawas]: Esa es una muy buena pregunta. Y para ser honesto, no lo sé. Eso no ha sido estudiado. La suposición que estamos haciendo, aquellos de nosotros que usamos una evaluación geriátrica es que si descubrimos algunas debilidades y luego tratamos de optimizarlas, es decir, sometemos a una persona a fisioterapia y se pone en forma, es posible que le vaya tan bien como a una persona que siempre está en forma. Pero no lo sabemos con certeza. Sospecho que hay beneficios en volver a estar en forma, incluso si no es tan bueno como estar en forma todo el tiempo. No sé la respuesta a eso y es algo que todavía tenemos que estudiar y descubrir.

(47:04): [Elmer Velasco]: Bien. Bueno, la siguiente pregunta aquí es: ¿el déficit neurocognitivo inicial afecta el riesgo de ICANS (neurotoxicidad tardía)? ¿La terapia CAR T en sí, como tratamiento, afecta la salud neurocognitiva?

(47:21): [Dra. Mariam Nawas]:  Muy buena pregunta. La primera parte, que es: ¿los déficits cognitivos al inicio afectan el riesgo de neurotoxicidad después de la terapia CAR T? Depende del estudio que mires. En general, nuestra sensación es sí, que los pacientes que tienen déficits cognitivos leves o demencia temprana probablemente sufran más neurotoxicidad, pero es muy difícil distinguir cuando estás en el hospital y estás tratando a un paciente con CAR T, ¿qué es la neurotoxicidad y qué es simplemente el delirio que ocurre en pacientes mayores que tienen demencia temprana en el hospital de todos modos? Puede que no sean necesariamente lo mismo. Parece que las personas que tienen, por ejemplo, puntuaciones más bajas en la MoCA, la evaluación cognitiva, parecen tener tasas un poco más altas de neurotoxicidad, pero eso no ha salido a la luz en todos los conjuntos de datos.

(48:13): Diré que en nuestro conjunto de datos de la Universidad de Chicago no vimos una asociación definitiva, pero nuestra sensación como médicos que hacemos esto y tratamos a estos pacientes es que sí predispone a las neurocomplicaciones.

(48:24): Entonces, la segunda parte de su pregunta es si los pacientes que se someten a terapia CAR T tienen problemas neurológicos a largo plazo. Esa es una buena pregunta que no sabemos. No creo que nadie haya estudiado a largo plazo. Nuevamente, debido a que esta es una terapia más nueva, no tenemos tantos datos de seguimiento a largo plazo, pero eso es muy digno de estudiar. En el mundo de los trasplantes, diré que hay evidencia de que la función cognitiva puede verse afectada.

(48:54): [Elmer Velasco]: Y como seguimiento a esa pregunta, ¿un paciente puede recuperarse de la neurotoxicidad?

(49:01): [Dra. Mariam Nawas]: En general, la neurotoxicidad que ocurre es reversible, pero diré que no el 100% de las veces. Por ejemplo, especialmente con las células CAR T que estamos usando para el mieloma múltiple, estamos viendo algunas toxicidades muy raras. Cosas como las del Parkinson que son mucho más difíciles de revertir. Pero la ICANS tradicional, la neurotoxicidad tradicional de la que hablamos con la gente casi siempre es reversible.

(49:33): [Elmer Velasco]: Gracias. Tenemos otra pregunta aquí. ¿Considera que la reconstitución inmunológica es más lenta o menos probable de recuperarse por completo después de la terapia con células CAR T en pacientes mayores?

(49:45): [Dra. Mariam Nawas]:  Buena pregunta. Tampoco sé si los datos han analizado específicamente la reconstitución inmunitaria por edad. Lamentablemente, para todos, la reconstitución inmunitaria es bastante lenta después de la terapia CAR T porque las células a las que se dirige son las células B.

(50:02): Creo que alguien hizo una pregunta sobre este concepto de aplasia de células B. Estamos eliminando las células B y puede tomar meses antes que vuelvan, incluso en pacientes jóvenes. En el caso del trasplante de donante, por supuesto, el sistema inmunológico no se recupera tan bien en pacientes mayores. Parte de eso es que el timo es necesario para la reconstitución y recuperación inmunitarias y el timo se involuciona y no es tan activo en pacientes mayores, por lo que nunca llegan al mismo nivel de recuperación inmunitaria que los pacientes más jóvenes. No sé si eso es cierto para los pacientes con terapia CAR T.

(50:43): [Elmer Velasco]: Gracias. Otra pregunta aquí. ¿Se exige un cuidador para recibir terapia CAR T? Algunos pacientes pueden tener dificultades para tener un cuidador dedicado, y ¿eso les impide seguir la terapia CAR T?

(51:01): [Dra. Mariam Nawas]:  Otra buena pregunta. Después del momento del alta, al menos en nuestro centro, tenemos una regla estricta sobre la presencia de un cuidador al menos hasta el día 30. Puede que no sea por mucho tiempo. Durante un tiempo, dudamos si debíamos exigir que ese cuidador estuviera presente incluso durante la estadía en el hospital, como las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Eso ya no es algo que tengamos como criterio estricto, pero lo alentamos.

(51:30): Si alguien tiene la suerte de contar con el apoyo social de tener a alguien con él, uno de los mayores beneficios de tener a alguien con usted en el hospital para la terapia CAR T es que puede averiguar si tiene neurotoxicidad probablemente antes que nosotros porque está con usted todo el tiempo. Lo conocen mejor que nosotros. Y si se está comportando un poco extraño o hablando un poco extraño, es posible que puedan detectarlo antes que nosotros. Sabemos que cuanto antes tratemos la neurotoxicidad, mejor.

(51:59): Pero eso no quiere decir que si no tienes ese tipo de apoyo y no tienes a alguien contigo en el hospital en todo momento no puedas hacerlo o no puedas hacerlo de manera segura. Pero sí creo que una vez que dejas el hospital por al menos un par de semanas, la mayoría de los lugares exigirán algún tipo de apoyo de cuidador por un par de semanas.

(52:17): [Elmer Velasco]: Gracias. Otra pregunta aquí. Independientemente de la edad, si una persona tiene un trastorno autoinmune como el lupus, ¿puede someterse a un tratamiento CAR T? Si es así, ¿existen diferentes precauciones que este paciente debería tomar?

(52:36): [Dra. Mariam Nawas]: Puedo decir que los hemos hecho en pacientes con lupus antes. Realmente creo que es una cuestión de qué tan activa es la enfermedad y cuáles son las secuelas. Por ejemplo, a veces los pacientes con lupus tendrán problemas renales. ¿Qué tan graves son los problemas renales? Si hay problemas pulmonares, ¿qué tan graves son? No se trata tanto del lupus en sí, sino de las cosas que lo acompañan y que justifican una evaluación. Como dije, en el caso de la terapia CAR T, en general no dejamos que las comorbilidades sean excluyentes, pero son importantes. Predicen el riesgo, por lo que definitivamente vale la pena una evaluación.

(53:15): [Elmer Velasco]: Otra pregunta aquí. ¿Cuánto tiempo deben tomar los pacientes aciclovir e inmunoglobulina intravenosa después de la terapia CAR T?

(53:29): [Dra. Mariam Nawas]: Buena pregunta. Eso definitivamente depende del paciente, de cómo se recupere el sistema inmunológico, cuándo se recuperen las células B, y eso puede variar de paciente a paciente. El aciclovir, tendemos a seguir usándolo durante un tiempo en el mundo de los trasplantes de donantes. Yo tiendo a mantenerlo hasta dos años, si no más. Pero eso puede ser específico de un centro a otro, de un paciente a otro.

(53:57): [Elmer Velasco]: Genial. Muchas gracias. Es un poco tarde y aún hay muchas preguntas. Voy a hacer una última, que será: ¿a dónde puede acudir un paciente para obtener más información sobre este tema en particular sobre el trasplante y la terapia con células T CAR para adultos mayores?

(54:18): [Dra. Mariam Nawas]: Buena pregunta. Sé que la Sociedad de Leucemia y Linfoma definitivamente tiene algunos recursos porque he dado un par de charlas sobre estos temas para ellos y tienen podcasts para pacientes, seminarios web, etc. Recomendaría buscar allí. Estoy seguro de que BMT InfoNet también tiene recursos. He visto su sitio web recientemente. Hay toneladas de recursos allí y vale la pena buscarlos. Luego, honestamente, simplemente busque en Google el tema de evaluación geriátrica y terapia CAR T para trasplantes. Eso le traerá algunos recursos y algunos estudios. Sí, recomendaría revisar esas cosas.

(54:58): [Elmer Velasco]: Cierre. Genial. Gracias. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Nawas por una presentación tan útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Disfrute del resto del simposio.

(55:22): [Dra. Mariam Nawas]: Muchas gracias.