Introducción a la enfermedad de injerto contra huésped (EIcH)

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Introducción a la enfermedad de injerto contra huésped (EIcH)

27 de abril de 2024

Presentador: Luke Mountjoy, MD, médico adjunto, Instituto de Cáncer de Sangre de Colorado

Muchas gracias a Incyte, Sanofi y Pharmacyclics, una compañía de AbbVie, cuyo apoyo ayudó a hacer posible este Simposio de Supervivencia.

Síntesis: La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación frecuente después de un trasplante alogénico de células madre. Conozca la diferencia entre la EICH aguda y crónica y cómo se desarrolla cada una. Se analizan tanto las terapias estándar como las nuevas y emocionantes intervenciones de prevención y tratamiento.

Puntos Clave:

• La EIcH aguda es causada por las células T. Estas células inmunes atacan la piel, el tracto digestivo y el hígado. La EIcH crónica no solo involucra la activación de las células T sino también de las células B. Las células B son células inmunes que desarrollan anticuerpos que se depositan en los tejidos, causando síntomas como ojos y boca secos, tirantez de la piel y los tejidos, disminución del apetito y diarrea.
• En el pasado, la incidencia de la EIcH aguda era del 70%. Sin embargo, con la introducción de nuevas intervenciones como la ciclofosfamida (Cytoxan®) posterior al tratamiento, la manipulación del injerto y ORCA-T, la incidencia en los ensayos clínicos ha disminuido al 5-6%. Esto también ha llevado a una mejora en las tasas de recaída a un año y las tasas de supervivencia general en los ensayos clínicos.
• Ahora hay nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de la EIcH, incluidos Ibrutinib (Imbruvica®), Ruxolitinib (Jakafi®) y Belomosudil (Rezurock®). Aunque cada medicamento puede tener efectos secundarios, ayudan a mejorar los síntomas y la calidad de vida general de los pacientes.

Puntos Destacados:

(03:15): Cuando recibes un trasplante de células madre, se infunden linfocitos junto con las células madre. Los linfocitos combaten y eliminan cualquier cáncer de sangre que tengas, pero también pueden volverse contra usted. Pueden causar la enfermedad de injerto contra huésped.

(07:00): La EICH aguda puede ocurrir unas semanas después del trasplante y, por lo general, alcanza su punto máximo unos meses después del trasplante y se resuelve en 1 año. La EICH crónica puede comenzar unos meses después del trasplante y, por lo general, alcanza su punto máximo entre 1 y 2 años después del trasplante. Sin embargo, también puede persistir durante años.

(10:08): Los factores de riesgo de la EICH incluyen la falta de compatibilidad de HLA entre el paciente y el donante, un donante que ha tenido múltiples embarazos y una edad avanzada del donante.

(12:15) Las características clínicas de la EICH aguda incluyen erupción cutánea, bilirrubina elevada, náuseas, vómitos o anorexia y diarrea. La EICH aguda se clasifica de 1 a 4, siendo 4 los síntomas graves.

(14:44) La EICH crónica es la complicación más grave y a largo plazo del trasplante. Se presenta en el 30-55% de los pacientes. El 50% de los pacientes tendrá 3 o más órganos afectados. En promedio, se requiere terapia durante 2-3 años.

(19:31) El éxito del trasplante se mide utilizando una puntuación GRFS. Esto significa EICH, supervivencia sin recaídas. El objetivo es tener un trasplante exitoso sin EICH.

((22:02) El Cytoxan® postrasplante es una nueva estrategia para minimizar la EICH. Es una dosis de Cytoxan® (ciclofosfamida) que se administra el tercer día después del trasplante. Funciona dirigiéndose a las células T que causan la EICH. En un estudio pequeño, los pacientes que recibieron Cytoxan® postrasplante tenían un 20 % más de probabilidades de estar vivos sin recaídas y sin EICH al año del trasplante.

(26.21) Los ensayos clínicos que utilizan ORCA-T son muy alentadores. ORCA-T amplifica o aumenta las células T reguladoras de un paciente que ayudan a disminuir la EICH. Luego, estas se vuelven a infundir en el paciente. La EICH aguda disminuyó al 5 % y la EICH crónica al 6 % en comparación con los controles históricos. Los pacientes también tuvieron una mejor supervivencia sin recaídas y una supervivencia general mejorada. Los estudios están en curso.

(30:16) La columna vertebral de la terapia de la EICH son los esteroides y los inmunosupresores. Sin embargo, la FDA ha aprobado tres nuevos medicamentos para el tratamiento de la EICH, entre ellos Ibrutinib (Imbruvica®), Ruxolitinib (Jakafi®) y Belumosudil (Rezurock®). Estos nuevos medicamentos han sido muy útiles para controlar la EICH tanto aguda como crónica.

(36:55) La prevención y el tratamiento de la EICH están mejorando a un ritmo notable. Actualmente, hay muchos ensayos clínicos centrados en aprender más sobre cómo podemos seguir minimizando las complicaciones de la EICH en los trasplantes y, al mismo tiempo, mejorar los resultados.

Transcripción de la presentación

(00:00):  [Michelle Kosik ]: Introducción. Hola, mi nombre es Michelle Kosik y seré su moderadora en este taller. Bienvenidos al taller Introducción a la enfermedad de injerto contra huésped (EIcH). Antes de comenzar, me gustaría agradecer a Incyte, Sanofi y Pharmacyclics, y a AbbVie Company y Johnson & Johnson, quienes ayudaron a que este taller fuera posible.

(00:21):  Ahora es un placer para mí presentar al Dr. Luke Mountjoy. El Dr. Mountjoy es un médico asistente en el Instituto de Cáncer de Sangre de Colorado y es codirector del Grupo de Enfermedades Linfoides. Su investigación se centra en el trasplante de células madre y la prevención y el tratamiento de la EICH.

(00:37):  El interés del Dr. Mountjoy por la medicina comenzó cuando era adolescente y a su padre le diagnosticaron cáncer de páncreas. Poco tiempo después, al Dr. Mountjoy le diagnosticaron leucemia mieloide aguda. Estas experiencias de vida lo llevaron a seguir una carrera en medicina, con planes de convertirse en médico oncólogo/hematólogo. Ahora, demos la bienvenida al Dr. Luke Mountjoy. 

(01:06): [Dr. Luke Mountjoy]: Resumen de la conferencia. Gracias, Michelle. Nuevamente, gracias a todos por permitirme hablarles sobre esto. Este tema es muy cercano y querido. Es a lo que dedico un sinfín de horas, probablemente más del 70 por ciento de mis horas de trabajo. Es un tema importante. Ahora vamos a repasar la introducción y creo que más adelante esta semana entrarán en los detalles esenciales de la enfermedad de injerto contra huésped específica de un órgano y cosas por el estilo. Vamos a sumergirnos en esto.

(01:40): Quiero hacer un repaso rápido, una charla básica sobre el alotrasplante. Repasaremos los mecanismos, la EICH, cómo se presenta y cosas de esa naturaleza, pero luego, Este es un momento realmente emocionante y tal vez suene como un cliché decirlo pero, les mostraré algunos de los nuevos estudios e intervenciones que se avecinan y entenderán por qué lo digo. Esto es real, nos estamos volviendo muy buenos en este campo y las cosas se ven realmente bien a futuro.

(02:20): Entendiendo el trasplante alogénico de células madre. Dicho esto, solo quiero hacer un breve repaso. Si bien creo que ustedes ya conocen el tema, quiero asegurarme de que es realmente así. Para aquellos de ustedes que luchan contra la leucemia mieloide aguda, su cáncer se está formando aquí en la fase de células madre cuando están tratando de convertirse en células mieloides. Para quienes luchan contra la leucemia linfoblástica aguda, se trata de un cáncer cuando las células madre pasan a la etapa linfoide. Y quienes padecen de SMD (mielodisplasia), tienen células madre dañadas. Y a lo largo de todo el proceso, las personas pueden desarrollar cáncer en cualquier momento. En casos como la leucemia mielomonocítica crónica, la diferenciación se produce aquí. Pero lo que hacemos con un trasplante de células madre es administrar algún tipo de quimioterapia o quimioterapia/radiación para eliminar por completo estas células madre y luego trasplantarle médula ósea, nuevas células madre.

(03:15): La otra cosa que le trasplantamos son estos linfocitos. Estos linfocitos son lo que más nos gusta porque pueden combatir y eliminar cualquier cáncer de sangre con el que se esté lidiando, pero también pueden volverse en contra suya. Pueden causar la enfermedad de injerto contra huésped, y de eso es de lo que vamos a hablar.

(03:35): Entonces, nuevamente, en el trasplante de un donante, obtienes las células formadoras de sangre del donante, y eso es increíble porque estos producen sus glóbulos rojos sanos, sus plaquetas sanas, sus neutrófilos sanos, y luego producen las células inmunes, específicamente las células T, esos linfocitos T que reconocen y atacan la leucemia, atacan el tumor.

(04:02): Esto es algo para lo que están programados todos nuestros sistemas inmunológicos. Si se forma una célula cancerosa, el sistema inmunológico lo reconoce: y dice esto está mutado y no debería estar ahí. Lo ataca y lo mata.

(04:13): Por razones que desconocemos, a veces el sistema inmunológico entra en cortocircuito y no reconoce la malignidad en desarrollo o el tumor en desarrollo. Es un golpe doble. Es un golpe combinado. Eliminamos la médula ósea, eliminamos las células madre con lo que llamamos el régimen de acondicionamiento, ya sea quimioterapia y radiación, y luego trasplantamos las nuevas células madre en el cuerpo, y luego se obtiene ese nuevo sistema inmunológico que ataca y mata esas células cancerosas. Pero debemos tener cuidado porque no queremos que lo ataquen y provoquen síntomas de la enfermedad de injerto contra huésped. Este es el principio básico.

(04:54): Introducción a la enfermedad de injerto contra huésped (EIcH). La enfermedad de injerto contra huésped es consecuencia de trasplantarle un nuevo sistema inmunológico. Para decirlo en términos generales, lo que sucede es que esas células inmunológicas se desarrollan a partir de la médula ósea. Además, usted recibe una cantidad de células T que ingresan en su cuerpo, células T puras, células inmunológicas puras del donante.

(05:22): Y lo que sucede es que esas células inmunes reconocen que, "...eh, espera un segundo, este no es el cuerpo al que pertenezco. Este es el cuerpo de otra persona. Esto me parece extraño". Esas células inmunes entran en contacto con las proteínas de la superficie de su tejido, su piel, su tracto digestivo, su hígado, y pueden reconocerlas; "...  esto se ve muy similar, pero también se ve un poco diferente. Esto me parece extraño. Esto parece una anomalía. Esto casi parece una infección. Voy a atacarlo porque no lo reconozco como algo amigable, y lo voy a atacar". Y eso es la enfermedad de injerto contra huésped.

(06:06): Pero en realidad es bastante complicado. Es eso en principio, pero hay cosas que pueden desencadenarlo. Si tienes daño tisular por la quimioterapia y la radiación que causa inflamación, la misma estimula la respuesta inmune. Citocinas, para aquellos de ustedes que están familiarizados con la terapia CAR T pueden haber escuchado la palabra con más frecuencia que en años pasados. Las citocinas alimentan y estimulan la actividad inmunológica. Como pueden imaginar, si tienen órganos dañados y demás por la quimioterapia o la radiación, causa inflamación, que a la vez estimula la actividad inmunológica. Esto puede impulsar una regulación positiva inapropiada del sistema inmunológico causando la enfermedad de injerto contra huésped.

(07:00): Hay dos tipos de enfermedad de injerto contra huésped: la enfermedad de injerto contra huésped temprana y la enfermedad de injerto contra huésped tardía, o la enfermedad de injerto contra huésped aguda y crónica.

(07:14): Enfermedad de injerto contra huésped aguda. En el eje x, tenemos una escala de tiempo aquí. Generalmente, la enfermedad de injerto contra huésped aguda aparece temprano, y esa es una condición realmente inflamatoria porque la enfermedad de injerto contra huésped aguda es impulsada casi exclusivamente por las células T. Las células T son células inmunitarias que se adhieren a células específicas, células de la piel, células del tracto digestivo, células del hígado, y las matan por efecto inmunológico. Y eso causa mucha inflamación que puede causar un sarpullido rojo y elevado. Puedes tener náuseas, vómitos, diarrea, falta de apetito. El hígado puede irritarse.

(08:00): Enfermedad de injerto contra huésped crónica. Mientras que la enfermedad de injerto contra huésped crónica aparece más tarde, como puedes ver allí. Y tenemos momentos en los que las dos cosas pueden superponerse.

(08:08): Lo que es único acerca de la enfermedad de injerto contra huésped crónica es que todavía hay un componente en el que las células T desempeñan un papel. Pero lo que sucede es que comienza a haber células B que desempeñan un papel, es decir, hay células inmunitarias que comienzan a producir anticuerpos y luego comienzan a liberar anticuerpos, y esos anticuerpos se depositan en el tejido. Y eso puede causar cosas como ojos secos y boca seca y tirantez de la piel. Pueden causar disminución del apetito. Puede tener diarrea porque se están depositando anticuerpos a lo largo de la línea del tracto digestivo. Son diferentes, pero hay elementos en los que se superponen.

(08:54): La enfermedad de injerto contra huésped aguda es uno de los principales impulsores de mortalidad por trasplante. Históricamente, el 70 % de los pacientes pueden desarrollar alguna forma de enfermedad de injerto contra huésped. Es una cifra realmente alarmante. Es como decir: "Dios mío, ¿estás bromeando?". Esas probabilidades no están a mi favor. Bueno, eso está cambiando y voy a hablar de eso. Tenemos literatura reciente que muestra que estamos reduciendo mucho estos números en comparación con los promedios históricos. Esto es histórico, pero les digo que no les cito estos números a mis pacientes con algunas de las nuevas tecnologías que tenemos y algunas tecnologías realmente emocionantes que vendrán en el futuro.

(09:40): La enfermedad de injerto contra huésped aguda comienza un par de semanas después del trasplante. Puede ser más largo, en la última diapositiva que mostré que existe la idea de una enfermedad de injerto contra huésped aguda de aparición tardía que puede aparecer varias semanas después. Y lo que no queremos que suceda es que la enfermedad de injerto contra huésped aguda se presente y no responda a nuestra primera línea de tratamiento, es decir, que no responda a los esteroides.

(10:08): Factores de riesgo de la EICH aguda. A algunos de ustedes que están en etapa previa al trasplante, tal vez su médico de trasplante les haya dicho: "Usted tiene una compatibilidad perfecta". Mientras que otros pueden haber oído: "Tienes una compatibilidad cercana, pero no es totalmente compatible. Hay algo de incompatibilidad". Lo que estamos haciendo mucho más es esta idea del trasplante de compatibilidad parcial. Aquí se obtienen células madre de mamá o papá o hermano o hermana o hijo o hija cuando son compatibles a medias. Y nuevamente, históricamente, eso se ha asociado con mayores complicaciones, pero estamos mejorando tanto en este aspecto que ese ya no sería el caso. Estamos viendo resultados realmente buenos independientemente del donante.

(10:54): Pero como para que cuente con información completa, estas son las cosas que juegan un papel. Una de las cosas que quiero destacar aquí es el HLA. El HLA nos permite establecer cuál es la compatibilidad de su tejido. ¿Es usted totalmente compatible? ¿Es parcialmente compatible? ¿Es medio compatible? Obviamente, históricamente, cuanto mejor es la compatibilidad, menores son las tasas de EICH.

(11:15): Las mujeres que han tenido múltiples embarazos y donan sus células madre pueden causar un mayor riesgo de EICH. Y eso tiene sentido, ¿verdad? Porque cuando una madre está dando a luz a su bebé, hay una pequeña mezcla de la sangre de la madre y la del bebé, y eso puede estimular cierta actividad inmunológica y aumentar el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped. Ese riesgo es modesto. Entonces, si tiene un familiar, un amigo o un donante que le diga: "Oh, ha tenido un par de embarazos", no quiero que se alarme. "Oh, Dios mío, mis tasas de enfermedad de injerto contra huésped son mucho más altas". Ese no es el caso.

(11:54): También sabemos que la edad del donante juega un papel en la enfermedad de injerto contra huésped. Cuanto mayor sea el donante, mayores serán las tasas de EICH. El programa del Registro Nacional de Donantes lo sabe. Y cuando se llega a los 40, en realidad ya no se es elegible para donar debido a estos riesgos.

(12:15): EICH aguda: características clínicas y clasificación. De la enfermedad de injerto contra huésped aguda, decimos que es un proceso inflamatorio porque está mediado por células T. Este es un criterio de clasificación del Consorcio de EICH del Monte Sinaí. Es un sistema muy estándar, casi todos los centros de trasplantes del país utilizan este sistema de clasificación. La idea es que si tiene solo un poco de EICH en la piel, se trata de una enfermedad de injerto contra huésped de bajo grado y de etapa baja. Y luego, como puede ver aquí, a medida que la erupción cubre más área de superficie corporal o área de superficie corporal, se convierte en una enfermedad de injerto contra huésped de grado más alto.

(12:55): Vemos lo mismo con el hígado. Si vemos que la bilirrubina aumenta cada vez más, se trata de una enfermedad de injerto contra huésped más extensa.

(13:01): Luego tenemos síntomas en el tracto gastrointestinal superior, es decir, "Uf, tengo náuseas, no tengo hambre". Y eso es algo muy difícil para todos nosotros, para nosotros los médicos y para usted, porque es como decir: "Luke, me diste quimioterapia y radioterapia, y ahora me tienes tomando todas estas pastillas y tengo náuseas porque me estás dando todas estas pastillas, y algunas de estas pastillas las tengo que tomar con el estómago vacío". (El Tylenol me produce náuseas si lo tomo con el estómago vacío). Por lo tanto, la EICH superior puede ser difícil de diagnosticar porque es como decir: "Realmente no tengo hambre", y es una de esas cosas. Pero la clave aquí con la EICH superior es que es la misma es progresiva.

(13:46): Y luego, la EICH del tracto gastrointestinal inferior, en la que estamos hablando de cuánta diarrea tenemos, lo que nuevamente puede ser algo frustrante porque usamos medicamentos tales como el micofenolato. Para aquellos de ustedes que han tenido un trasplante y están familiarizados con ese medicamento, el mismo puede causar diarrea. Es como, ¿estoy teniendo diarrea por el medicamento o diarrea por la enfermedad de injerto contra huésped? Y esta es una de esas cosas que, cuando no lo sabemos, podemos hacer el diagnóstico mediante una endoscopia o una colonoscopia donde tomamos biopsias aleatorias del revestimiento del tracto digestivo y donde realmente se puede ver la enfermedad de injerto contra huésped en desarrollo. Hay cosas muy características que vemos con estas células inmunes infiltrándose en el revestimiento del tracto digestivo y causando daño al revestimiento del mismo. Esto es lo que solemos hacer cuando tenemos dificultad para detectarlo.

(14:44): Los factores de riesgo de la enfermedad injerto contra huésped crónica. Son una vez más, un poco diferentes. Sí, hay mucha superposición. Les digo a mis pacientes que el mayor riesgo de enfermedad injerto contra huésped crónica esta relacionado con cuánta enfermedad injerto contra huésped aguda se ha presentado. Si tenemos mucha enfermedad injerto contra huésped temprana, se puede tener más enfermedad injerto contra huésped crónica, pero en realidad estamos hablando de cuán compatible es históricamente el donante. Pero no suelo entrar en detalles diciendo: "Bueno, no es compatible. Su donante no es totalmente compatible, por lo que sus tasas de enfermedad injerto contra huésped serán más altas", porque eso ya no es realmente cierto con los avances en la tecnología.

(15:30): Lo frustrante de la enfermedad crónica de injerto contra huésped es que, mientras que en la enfermedad aguda de injerto contra huésped podemos administrarle algunos esteroides durante algunas semanas con suerte o hasta un mes y luego disminuirlos gradualmente, en la enfermedad crónica de injerto contra huésped, tenemos que tenerlo en terapia durante meses mucho más tiempo, meses, a veces años. Y nuevamente, es porque se trata de esas células B. Hay un componente de estas células B donde están produciendo anticuerpos. Esos anticuerpos se depositan en su tejido y están causando ojos secos más fibróticos, boca seca, tirantez y cosas de esa naturaleza, no tan inflamatorias.

(16:07): Síntomas de la enfermedad crónica de injerto contra huésped. Usemos la piel como ejemplo. Les dije que en la EICH aguda de la piel aparece un sarpullido rojo, con picazón, elevado, que se siente como una quemadura solar. O para aquellos de ustedes que alguna vez estuvieron en el Medio Oeste, como mi esposa, que estuvo en contacto con hiedra venenosa cuando estábamos en Iowa. Afortunadamente, no tenemos mucha de eso en Colorado, pero en Iowa, ella se topó con ella. Vaya, este sarpullido rojo, inflamado, con picazón, a veces puede abrirse. Eso es lo que vemos en la EICH aguda. Pero en la EICH crónica de la piel, es más bien un endurecimiento de la piel donde la piel puede tener una especie de hoyuelos como una cáscara de naranja. Puede aparecer una especie de esclerosis, como estas placas secas. Eso puede suceder en la boca, en el tejido vaginal, lo que puede ser incómodo.

(17:07): Y luego, una enfermedad de injerto contra huésped intestinal, la enfermedad de injerto contra huésped intestinal crónica puede tener síntomas similares a la enfermedad de injerto contra huésped aguda, como puede ver, diarrea y otras de esa naturaleza. Pero es un problema de mala absorción porque se están depositando esos anticuerpos. Ahora bien, nuevamente, todavía puede haber este componente de actividad de células T donde haya superposición de síntomas. Entonces, la enfermedad de injerto contra huésped crónica puede ser más complicada, y realmente cualquier órgano del cuerpo corra riesgo. Solo que la vemos más comúnmente en la piel, en el tracto digestivo y en el hígado porque esos órganos al inicio reciben mucha actividad inmunológica. Por esa razón entonces, es lógico que esos sean los lugares donde vemos más enfermedad ya que hay más actividad inmunológica.

(18:06): Entonces, la enfermedad de injerto contra huésped crónica, no la calificamos como lo hacemos con la aguda, donde decimos: "Oh, ¿es grado 0, 1, 2, 3, 4?" Decimos: "¿Es leve? ¿Es moderado? ¿Es grave?" Básicamente, es leve si solo está afectada la piel o tal vez solo una pequeña parte del hígado, pero es grave si tiene ojos y boca secos y rigidez de la piel y diarrea; en esos casos decimos que es grave.

(18:37): ¿Cómo definimos un trasplante exitoso? Puntuación GRFS. Hagamos una pausa aquí por un segundo, ¿cómo definimos el éxito de un trasplante? Bueno, curamos el cáncer y no queremos una enfermedad de injerto contra huésped, ¿verdad? Quiero decir, eso básicamente lo resume. Y en la literatura sobre trasplantes en los últimos años, hemos llegado a un punto final más complejo en lugar de mirar todas estas cosas individualmente. Antes, pensábamos: "Hemos curado el cáncer", y nos golpeábamos el pecho y nos sentíamos orgullosos de haberlo curado, pero si el paciente se siente mal por la enfermedad de injerto contra huésped, sí, fue un éxito haber curado el cáncer, pero si la calidad de vida del paciente es pésima, ¿podemos realmente llamarle éxito?

(19:31): Y como hemos reconocido estos componentes como comunidad, hoy en día tenemos un criterio de valoración compuesto más uniforme que algunos de ustedes pueden haber oído, llamado puntuación GRFS, y voy explayarme más en eso. Pero la puntuación GRFS significa enfermedad de injerto contra huésped, supervivencia sin recaídas. Es decir, estás vivo sin enfermedad de injerto contra huésped y sin recaídas de tu cáncer. Eso debería cubrirlo todo, ¿no? Estos son los criterios de valoración que consideramos hoy en día para los estudios.

(20:08): Plan general: trasplante alogénico. El plan de un trasplante es la idea de una combinación de estrategias. Necesitamos acondicionar el cuerpo, eliminar el cáncer, eliminar el sistema inmunológico para evitar el rechazo, porque no queremos que el sistema inmunológico ataque y mate las células madre que vamos a infundir. Acondicionamos el cuerpo, eliminamos la enfermedad, eliminamos el sistema inmunológico, trasplantamos el sistema inmunológico del nuevo donante y luego esas nuevas células inmunológicas entran y comienzan a atacar, replicarse y expandirse, pero queremos mantenerlas bajo control para no causar la enfermedad de injerto contra huésped. Y lo hacemos con esta combinación de diferentes inmunosupresores que se enumeran aquí.

(20:53): Si están en foros con aquellas personas que están trabajando en trasplantes en otros centros, es posible que estén comparando notas y diciendo: "Bueno, esperen, yo estoy haciendo esta combinación de inmunosupresores y ustedes están haciendo esto y yo estoy haciendo aquello". Y al final del día, no hay una respuesta uniforme. Depende más de cuál sea la fuente, el donante, qué tan compatible sea el mismo y este tipo de cosas. Todos estos son regímenes aceptables para usar inmunosupresores para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped.

(21:28): Estrategias para reducir la EICH. Hay otras formas en las que podemos reducir las tasas de EICH además de simplemente decir: "Oye, déjame darte un montón de medicamentos inmunosupresores como Tacrolimus y Metotrexato y Sirolimus y CellCept®". Hay otras cosas que podemos hacer, y algunas de ellas se están volviendo realmente muy emocionantes porque estamos entendiendo cómo funciona mucho mejor el sistema inmunológico. Esta idea de algo llamado célula T reguladora y esta otra idea de algo llamado célula T ingenua, y entraré en detalles sobre esto en un momento.

(22:02): Cytoxan® postrasplante. Disculpe, permítame mencionar otra cosa antes de entrar en esos estudios. Esto es algo que ha cambiado, y esta es la opinión de Luke Mountjoy. Esta idea de la ciclofosfamida post-trasplante (Cytoxan®), creo que ha cambiado por completo el juego en el trasplante. Aquí es donde se les trasplantan las células madre. Y luego, tres días después del trasplante, le damos una dosis de quimioterapia, Cytoxan® o ciclofosfamida, lo llamamos PTCy. (Post-Transplant Cytoxan®).

(22:35): Y la idea con eso es que usted recibe su régimen de acondicionamiento, se le trasplantan las células madre, y cuando se le trasplantan las células madre, inmediatamente obtiene estas células T. Y hemos sabido esto, los estudios lo han demostrado, que inmediatamente estas células T malas, estas células T alorreactivas que causan la enfermedad de injerto contra huésped comienzan a dividirse inmediatamente.

(22:58): Al entrar en el ciclo celular, el ADN de esas células T se activa, quedan expuestas, se replican, pero son vulnerables porque se están dividiendo. Las células madre sanas aún no están en el ciclo celular. No se están dividiendo, no son tan vulnerables a la quimioterapia. Se administran las nuevas células madre y esas células T, esas células inmunitarias malas que pueden causar la enfermedad de injerto contra huésped, comienzan a dividirse inmediatamente y luego las matamos todas porque son vulnerables. Su ADN queda expuesto. Cytoxan® es una quimioterapia que alquila o reticula el ADN expuesto. Matas todas las células T alorreactivas y luego dejas atrás todas las células T buenas y las células inmunitarias.

(23:47): Hemos estado haciendo esto en trasplantes de células semicompatibles con un éxito increíble. No quiero ser demasiado gráfico, pero si alguien tenía un familiar que había recibido un trasplante de médula ósea compatible hace 15 o 20 años, la enfermedad de injerto contra huésped que se produjo a raíz de ello, fue horrible. Ahora, con esta idea de la ciclofosfamida posterior al trasplante, vemos que las tasas de enfermedad de injerto contra huésped en trasplantes de médula ósea compatibles son tan buenas, si no mejores, que en pacientes con un trasplante totalmente compatible. Quiero decir, cambió por completo las cosas.

(24:27): BMT CTN, la Red de Ensayos Clínicos de Trasplante de Médula Ósea, la BMT CTN, realizó un estudio de referencia que se publicó el año pasado, BMT 1703, y que fue dirigido por el consorcio de investigación, donde tomaron donantes totalmente compatibles y los asignaron aleatoriamente al estándar en el que administramos tacrolimus y metotrexato, o tomamos el otro camino de administrar esa quimioterapia posterior al trasplante.

(24:59): ¿Y qué descubrimos? Bueno, las personas que recibieron ciclofosfamida después del trasplante tenían un 20% más de probabilidades de estar vivas sin recaídas y sin EICH un año después del trasplante. Quiero decir, ¿es broma? ¿Acabamos de mejorar los resultados en un 20%? No puedo enfatizar esto más. La Dra. Shernan Holtan de Minnesota ha sido una de las mayores bendiciones en todo el campo de los trasplantes. Así que, si alguna vez ven a la Dra. Holtan dar una conferencia sobre cualquier tema, escúchenla. Ella es una bendición para este campo, dirigió este estudio y somos muy afortunados de que lo haya hecho.

(25:39): Miren ésto, estas tasas. Les dije antes, tasas de EICH del 70 %, 6 %, ¿es broma? Quiero decir, esto es algo impresionante. Puedo decirles, incluso en mi experiencia anecdótica, que mi trabajo se ha vuelto mucho más fácil en los últimos ocho meses desde que comenzamos a hacer esta ciclofosfamida postrasplante. Y no estoy diciendo que todos ustedes la necesiten. Hay matices y su médico de trasplantes les hablará sobre los riesgos y beneficios de hacerlo y no hacerlo. Pero pueden ver la reducción en las complicaciones en general.

(26:21): Manipulación del injerto. Quiero hablar sobre esta idea aquí, esta es una tecnología interesante. Tenemos estas células T ingenuas y tenemos células T de memoria. Las células T ingenuas son las que causan la enfermedad de injerto contra huésped. Las células T de memoria son las que nos ayudan a combatir la infección.

(26:37): El Dr. Bleakley realizó un gran estudio en el que eliminaron todas las células T vírgenes del lote de células madre del donante y luego trasplantaron esas células a los pacientes. Descubrieron que tenían reducciones sustanciales en las tasas de EICH con una supervivencia general excepcional a los tres años. Son resultados muy impresionantes. Esto todavía no está disponible. Todavía estamos trabajando en los estudios sobre estas cosas, pero la idea es eliminar con láser estas células T vírgenes con estas perlas radiactivas que se unen a ellas y las matan, y dejar intactas las células T de memoria. No se ha observao ninguna complicación importante, incluida ninguna complicación relativa a infección.

(27:29): ORCA-T. Esto va a ser realmente interesante y tenemos la suerte aquí en CBCI de tener este ensayo clínico abierto, esta idea de ORCA-T. ORCA-T es una empresa que está realizando este ensayo en el que intentan averiguar cómo podemos reducir las tasas de EICH.

Si retrocedemos un paso, sabemos que hay un componente de nuestro sistema inmunológico llamado célula T reguladora. Todos y cada uno de ustedes tienen células T reguladoras en su cuerpo. Si no las tuviéramos, todos y cada uno de nosotros tendríamos enfermedades autoinmunes. Tendríamos lupus y artritis reumatoide y todas esas cosas, porque las células T reguladoras existen en nuestros tejidos a nivel tisular y calman el sistema inmunológico. Cuando una célula inmunitaria llega al tejido, la célula T reguladora la calma: "Oye, relájate, soy tu amiga. No ataques nada por aquí. Todo está bien. Déjanos en paz". Calma el sistema inmunológico...

(28:34): En ORCA-T se han hecho esta pregunta: ¿podemos recolectar las células madre del donante, amplificar la célula T reguladora e infundirla nuevamente con dosis adicionales de células T reguladoras para reducir las tasas de enfermedad de injerto contra huésped? Y realizaron este estudio. Lo hicieron en lo que llamamos un estudio de un solo brazo, en el que simplemente hicieron esto con todos y compararon los resultados con los controles históricos en la base de datos.

(29:04): Y nuevamente, 5% de EICH. ¿Estás bromeando? Son resultados increíbles. En este momento, este estudio está en una fase III aleatorizada, lo que significa que hay personas que están siendo asignadas aleatoriamente a protocolos estándar de trasplante de EICH u ORCA-T.

(29:26): Todos estamos atentos a los resultados de este estudio para ver si podemos seguir mejorando los resultados. Porque 91% de supervivencia, tasas de EICH del 5 al 6%. Quiero decir, ¡vamos! Esto es muy emocionante. Estas son las cosas que estamos observando, y es por eso que nuestros resultados están mejorando y mejorando y mejorando y mejorando.

(29:58): Y ahí está su puntaje GRFS. El 76% de los pacientes están vivos sin EICH, sin recaídas en este estudio ORCA-T en comparación con los promedios históricos. Y luego, con suerte, tendremos los resultados del estudio aleatorizado en el futuro, pero es algo que debemos tener en cuenta.

(30:16): Tratamiento de la EICH. En los últimos minutos voy a hablar sobre el tratamiento y luego dejaremos espacio para preguntas. Si realmente queremos reducirlo a lo básico, el tratamiento son esteroides, esteroides, esteroides. Los esteroides son la base del tratamiento tanto para la EICH aguda como para la crónica. Generalmente usamos prednisona, es una de las opciones preferidas. Algunas personas usan dexametasona. Ambas son muy razonables, pero yo diría que la mayoría de nosotros usamos esteroides para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped.

(30:50): El problema es que si tienes una pequeña EICH cutánea, ¿realmente quieres que te administren altas dosis de prednisona y no puedas dormir? Y nosotros, los que tomamos esteroides, nos ponemos muy irritables. Puedes debilitar tus huesos y causar osteoporosis. Puedes tener glaucoma. Puede causar diabetes. ¿Realmente necesitas grandes dosis de esteroides? ¿Puedo utilizar esteroides tópicos como la hidrocortisona?

(31:19): Uno de los problemas es la enfermedad de injerto contra huésped intestinal. Es bastante difícil de tratar. Realmente nos gusta utilizar esteroides en dosis incluso más altas en ese caso. Tendemos a utilizar dosis un poco más altas de esteroides para la enfermedad de injerto contra huésped intestinal. Pero hay otros estudios que han analizado el uso de diferentes inmunosupresores para evitar la exposición a esteroides. Pero, en general, eso solo ocurre cuando se trata de una enfermedad de injerto contra huésped leve. Cuando se tiene una enfermedad de injerto contra huésped más grave, los esteroides son el pilar.

(31:49): Pero, de nuevo, se puede ver cómo estamos mejorando porque estamos obteniendo todas estas aprobaciones de la FDA para estos nuevos medicamentos. Ibrutinib (Imbruvica®), Ruxolitinib (Jakafi®), Rezurock®, todos estos son medicamentos nuevos. Solo quiero dedicar un tiempo a hablar sobre ellos rápidamente.

(32:06): El ibrutinib es un fármaco excelente. Lo hemos utilizado durante mucho tiempo, pero más recientemente lo hemos utilizado en la enfermedad de injerto contra huésped resistente a los esteroides. El ibrutinib es lo que llamamos un inhibidor de BTK. Inhibe la actividad de las células B. Tiene sentido que funcione tan bien en la EICH esclerótica y crónica debido a ese mecanismo del que hablamos antes, que la enfermedad de injerto contra huésped crónica es más fibrótica, esclerótica por naturaleza debido a las células B que desempeñan un papel allí. Esto funciona muy bien en la EICH miofascial. Es un fármaco excelente. Uso mucho ibrutinib, es bien tolerado. Puede causar algunas arritmias cardíacas y puede causar algunos recuentos sanguíneos bajos.

(32:58): La otra cosa con la que siempre hay que tener cuidado es que, cada vez que se utiliza un inmunosupresor, se corre el riesgo de contraer una infección. Pero, afortunadamente, hoy en día tenemos medicamentos muy buenos para protegernos contra las infecciones.

(33:10): Ruxolitinib, o Jakafi®, es otro gran medicamento. Hay dos grandes ensayos que lo están analizando, tanto para la EICH aguda como para la crónica. Inhibe algo llamado JAK, por eso se llama Jakafi® o Jakafi®. Si hubiera alguna compañía farmacéutica aquí, probablemente se enojaría con la mayoría de nosotros por llamarlo Jakafi®, pero en realidad es Jakafi®. Lo hemos estado usando durante años en otras enfermedades e inhibe algo llamado JAK. Bueno, JAK, específicamente JAK3, se encuentra en las células T. Puedes inhibir la replicación y la actividad de las células T con Jakafi®.

(33:46): Se realizaron dos estudios. El primero fue el ensayo REACH en el que se analizó el uso de Jakafi® en la EICH aguda refractaria a los esteroides en comparación con una especie de mejor terapia disponible. Y vieron muy buenos resultados. Quiero decir, el 62% de los pacientes que eran refractarios a los esteroides responden en comparación con nuestros otros tratamientos históricos de uso de otros medicamentos como Sirolimus o CellCept® o algo llamado fotoféresis, de lo que probablemente va a oir más en la próxima hora. Supongo que hablarán sobre la fotoféresis para la EICH cutánea. Excelente, excelente tratamiento para eso. Vieron buenas respuestas aquí para la EICH aguda.

(34:32): Y luego también se analizó su uso en la EICH crónica. Y nuevamente, en comparación con el tratamiento histórico, aquí hay tasas de respuesta mucho mejores. Nuevamente, lleva más tiempo ver las respuestas allí. Y aquí está el dinero que siempre me encanta ver en cualquier estudio, es la calidad de vida del paciente, una mejor calidad de vida. Quiero decir, es una pastilla que se toma dos veces al día, bien tolerada. No tienes que controlar los niveles en el torrente sanguíneo como lo haces con el tacrolimus y el sirolimus y cosas de esa naturaleza.

(35:08): Ruxolitinib (Jakafi®) puede causar algunos recuentos sanguíneos bajos porque JAK, JAK2, está en nuestra célula madre. Puedes inhibir parte de la actividad de las células madre y saber que no matará a las células madre en sí. Solo puede suprimirlas. No tienes que preocuparse por ello. Y, de nuevo, siempre que se habla de suprimir el sistema inmunológico, existe riesgo de infección.

(35:29): El nuevo fármaco en el mercado es Rezurock®, un gran fármaco. Es un inhibidor de ROCK. La clave aquí, que ha sido tan necesaria, es para los pacientes con enfermedad de injerto contra huésped crónica que tienen el endurecimiento esclerótico o fibrótico de la piel, el endurecimiento de las articulaciones, esos hoyuelos, esa cáscara de naranja, los hoyuelos que se pueden ver, algunas de esas bandas. Si tienes esas bandas apretadas en el cuello y esas cosas cuando intentas mover el cuello, ayuda a romperlas. Ayuda a descomponer esa sustancia fibrótica allí. He visto algunos resultados asombrosos con este medicamento. Es un gran medicamento, muy bien tolerado, con altas tasas de respuesta. También parece que vemos actividad en pacientes que han estado expuestos previamente a algunos de los medicamentos anteriores que mencioné allí.

(36:26): Rezurock® puede causar algo de fatiga, edema, cosas así. Uso mucho Rezurock® y no he visto mucho de eso. En general, es bastante bien tolerado. Como dije antes, cada vez que tomas una pastilla, piensas en malestar gastrointestinal solo porque sí. Como dije, si tomo Tylenol con el estómago vacío, también puedo tener malestar estomacal. Pero hay muchas formas de mitigar esas cosas.

(36:55): El tratamiento y la prevención de la EICH están mejorando. Mucha información aquí gente, y lo siento si les pareció que fue muy rápido, pero pronto va a entrar en los detalles esenciales de la EICH específica de órganos. Estamos mejorando. No se trata de una especie de cliché en el que el médico cuelga una zanahoria y dice: "Oh, algún día mejoraremos en esto, con suerte será en algún momento del resto de nuestras vidas". Yo digo: "No! Estamos mejorando". Hace ocho meses, acabamos de reducir las tasas de enfermedad de injerto contra huésped en otro 20%. Y tenemos estas tecnologías realmente emocionantes que están en ensayos clínicos activos que, con suerte, mostrarán un beneficio masivo y obtendrán la aprobación de la FDA. Todo está mejorando rápidamente.

(37:37): Quiero agradecer a BMT InfoNet, pero gracias también a ustedes por permitirme tomarme un tiempo para hablar sobre esto. Como dije al principio, tengo una razón muy personal para hacer este trabajo. Sé lo que es sentarse al otro lado de esa pantalla y escuchar a algunos oncólogos hablar sobre su leucemia o lo que sea, y lo aterrador que esto puede ser. Ssolo gracias por permitirme sentarme al otro lado de la pantalla y hablar con ustedes. Y con eso, los dejo. A las preguntas.

Sesión de Preguntas y Respuestas.

(38:22): [Michelle Kosik]: Gracias, Dr. Mountjoy, por esa presentación increíblemente informativa. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas.

(38:45): Voy a empezar diciendo: "Mi hija de 30 años está teniendo un brote de EICH, que le está provocando pancreatitis, pero también sangrado vaginal. Está posmenopáusica por la quimioterapia. Está tomando Rezurock®. ¿Ha visto sangrado como síntoma de EICH?"

(39:04): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí, he visto. Y no sé si alguien le habrá echado un vistazo, le ha hecho una histeroscopia para ver si tiene una cantidad sustancial de inflamación en el revestimiento endometrial, o si esto es más superficial y tiene lo que llamamos EICH mucocutánea, como dentro de la pared vaginal. Creo que si no saben la causa del sangrado y no mejora con una intervención como el Rezurock® o cualquier otro tratamiento que pueda estar recibiendo, sería razonable que un obstetra-ginecólogo le haga una histeroscopia y tome una biopsia del revestimiento endometrial y evalúe qué está pasando allí. ¿Vemos esa infiltración de células T en el revestimiento del endometrio o se ve más superficial allí?

(40:02): [Michelle Kosik]: La siguiente pregunta ahora es: "Tengo problemas con quimerismos ocho meses después del trasplante. He tenido dos DLI que provocaron la EICH cutánea. ¿Es esto bueno o malo?"

(40:15): [Dr. Luke Mountjoy]: Un dato importante sobre el quimerismo: dos cosas. Intentamos clasificar los quimerismos con respecto al porcentaje de ADN del donante en el linaje de células madre con respecto a las células mieloides, y cuál es el porcentaje de ADN del donante en las células T o las células linfoides. Si tiene un proceso de leucemia aguda o SMD por el que recibió un trasplante y tiene estudios de quimerismo mixto que muestran que su linaje mieloide, sus células CD33 están mezcladas, surge la preocupación de que pueda sufrir una recaída. No siempre es el caso. Si tiene quimerismo mixto en el compartimento CD3 o en el compartimento de células T, entonces la preocupación es si su propio sistema inmunológico se está recuperando y podría comenzar a sufrir rechazo del injerto por parte de su propio sistema inmunológico. Entonces, la idea es que reciba una infusión de células inmunes del donante para inclinar la balanza.

(41:22): Ahora, yo diría que si tiene una enfermedad de injerto contra huésped activa, no haría más DLI. Y es importante, el quimerismo solo le está dando un punto de datos. Es importante que se vigile de cerca la evolución de estas cosas. Verifica si el porcentaje está cambiando para mejor. ¿Está cambiando para peor? Si está cambiando para peor y digamos que sus quimerismos CD33 se están convirtiendo cada vez más en su ADN, lo que preocupa por la recaída, es donde su médico podría recetarle un medicamento como Azacitidina para suprimir el potencial de recaída y permitir más tiempo para que esas células inmunes ataquen.

(42:03): Es una gran pregunta. Es una pregunta complicada sobre la que podría pasar tres horas hablando. Observamos que algunos pacientes tienen quimerismo mixto leve y crónico que no es clínicamente significativo. Debe asegurarse que su médico de trasplante esté atento a esta situación.

(42:28): [Michelle Kosik]: ¿Se pueden revertir por completo los cambios fibróticos en la EICH miofascial?

(42:35): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí, ese es absolutamente un objetivo, y hay más terapias en ensayo que analizan estos agentes antifibróticos que vimos en la reciente reunión de trasplantes, algunos realmente emocionantes, lo que llamamos estudios de fase I, lo que significa que son muy pequeños, pero estamos algo de reversión. Rezurock® es un gran fármaco que ha tenido gran éxito. Si tiene una gran cantidad de depósito fibrótico, debe considerar hablar con su médico de trasplante sobre Rezurock®. Lleva un tiempo ver las respuestas, necesitará al menos unos meses antes de comenzar a ver resultados.

(43:20): [Michelle Kosik]: ¿Se considera Rezurock® un inmunosupresor como la prednisona? ¿Y cuáles son las ventajas de usar Rezurock® en comparación con la prednisona?

(43:29): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí, buena pregunta. No vemos las tasas de complicaciones infecciosas tan altas con Rezurock®. Tiendo a tratarlo como un inmunosupresor cuando mantengo a las personas con aciclovir y cosas por el estilo. Pero también recuerde que la enfermedad crónica de injerto contra huésped en sí misma es un estado inmunosupresor en el que se encuentra. Entonces, ese es siempre uno de los desafíos, tratar de determinar en qué magnitud la droga  podría estar suprimiendo su sistema inmunológico. Definitivamente no es tan inmunosupresor como la prednisona o el Jakafi® o el ibrutinib.

(44:13): La ventaja de Rezurock® es que si tiene ese tipo de EICH fibrótica, esclerótica, hay una mayor probabilidad de revertirla. Ahora bien, la prednisona también puede hacer eso, pero el problema con la prednisona en la enfermedad de injerto contra huésped crónica es que tiene que estar en terapia durante mucho tiempo, como semanas o meses. Y esa exposición a largo plazo a la prednisona es cómo nos puede traer problemas con la osteoporosis, el glaucoma, la diabetes y demás. Quiero decir, a veces simplemente tiene que hacerlo, ¿verdad? Pero tratamos de hacer todo lo posible para minimizar la exposición a esteroides a largo plazo.

(44:52): [Michelle Kosik]: ¿Puedes hablar sobre los marcos temporales en torno al riesgo de EICH crónica? ¿En qué etapa disminuyen los riesgos con el tiempo?

(45:02): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí, buena pregunta. Y realmente, es algo difícil. Mostré esas curvas y cronogramas donde la enfermedad de injerto contra huésped aguda aparece temprano y luego tal vez después de cien días, y uego es menos probable que suceda. Luego comienzas a preocuparse más por la enfermedad de injerto contra huésped crónica. Bueno, el sistema inmunológico no tiene que leer nuestros libros de texto. Y no digo eso para menospreciar nada, solo lo digo porque a veces nos encontramos con alguien que tiene un brote de enfermedad de injerto contra huésped seis meses después del trasplante, y decimos, "Bueno, es crónico". Bueno, eso podría ser una enfermedad de injerto contra huésped aguda de aparición tardía. Tenemos que pensar bien sobre lo que está sucediendo.

(45:43): Pero no existe un cronograma estricto en el que usted pueda decir, "Oh, estoy fuera de peligro para siempre". Diré que si han pasado un par de años desde el trasplante y no hay signos de EICH, es atípico tener brotes de enfermedad de injerto contra huésped. Pero aún así puede suceder. Es una pregunta muy complicada porque es como, "Bien, ¿cuánta enfermedad de injerto contra huésped aguda tuve? ¿Cuál es el estado de mi leucemia o linfoma o mieloma? ¿Cuál fue mi donante compatible? ¿Qué tipo de profilaxis seguí?". Si bien toda esta información juega un papel en el resultado, si han pasado varios meses, sin supresión inmunológica y sin EICH, es más que probable que esté fuera de peligro.

(46:35): [Michelle Kosik]: Dr. Mountjoy, ¿ve los calambres como una complicación? Tengo EICH en los ojos, la boca y la fascia, y también atrofia muscular. He visto una correlación entre mis calambres y mi atrofia muscular. Han pasado siete años desde el trasplante y comencé a tomar Rezurock® a principios de año.

(46:54): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí. La idea es que si estás recibiendo estos anticuerpos de células B que se depositan en ese tejido muscular, causando esas contracturas y esa fibrosis, definitivamente puedes tener calambres. Ojalá hubiera una bala de plata para los calambres. Son todas esos mitos que la gente repite. "Oh, agua tónica y lo que sea". No he tenido mucha suerte con cosas como el agua tónica.

(47:28): Te diré, siempre asegúrate de que su médico controle sus niveles de magnesio, especialmente si estás tomando tacrolimus. Además de Rezurock®, el tacrolimus es realmente conocido por hacer que nuestros cuerpos desperdicien magnesio. Con suerte, Rezurock® comenzará a absorberse y podrá romper algunas de esas cicatrices y, con suerte, ayudar con los calambres.

(47:52): Pero otra cosa, la fisioterapia, puede ser realmente útil en ese caso. Pueden darle ejercicios de estiramiento para romper algunas de esas bandas fibróticas que le están saliendo.

(48:06): [Michelle Kosik]: Estoy tomando Rezurock® y Jakafi®. ¿Puede esto resultar contraproducente?

(48:12): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí, esa es una muy buena pregunta. Reflexionamos acerca de esto mucho, aunque no lo sabemos. No conocemos la respuesta. Estos son medicamentos nuevos y no se ha estudiado bien la combinación de ellos. Existe la preocupación de que esa sea una posibilidad.

(48:37): Sin embargo, cuando las personas tienen una enfermedad grave de injerto contra huésped, he visto que utilizan una combinación de Jakafi® y Rezurock®. Por lo general, tiendo a evitar esa combinación. Es una pregunta increíble, increíble, a la que no sabemos la respuesta en este momento, y espero que con más experiencia y más datos a través de cosas como el CIBMTR, podamos tener una mejor idea al respecto.

(49:06): Definitivamente no quiero alarmarlo ni nada. Es simplemente algo desconocido. Pero en general, digo, bueno, caray, si alguien no responde a Jakafi®, voy a recurrir a otra cosa, y especialmente en el entorno crónico que ha sido refractario a Jakafi®, recurriría a Rezurock®.

(49:29): Ahora, si estás hablando de la EICH miofascial, tampoco conocemos la respuesta. El ibrutinib es un fármaco realmente interesante en ese ámbito. En nuestro centro de trasplantes para la EICH miofascial aislada, nos gusta el ibrutinib en ese contexto.

(49:50): [Michelle Kosik]: ¿Qué pasa si no ha funcionado Jakafi®, Rezurock® e Imbruvica®? ¿Qué más queda? Este paciente actualmente está haciendo fotoféresis, pero está tratando de disminuir la dosis.

(50:00): [Dr. Luke Mountjoy]: Claro. Hay más medicamentos en camino y sé, lo siento, si ustedes dicen, "Sí, ya sabemos, Luke". Aunque Rezurock® es un gran medicamento, hay más medicamentos en el mercado, medicamentos basados ​​en anticuerpos monoclonales. Estos son anticuerpos que entrarán y ayudarán a limpiar la EICH, hay muchos en camino.

(50:23): La fotoféresis es una muy buena opción. Sé que el están reduciendo la dosis. Recuerde siempre que se necesitan alrededor de 12 semanas para comenzar a ver una respuesta con la fotoféresis. De lo contrario, a veces simplemente volvemos al buen y viejo Tacrolimus, Sirolimus, Micofenolato, esos también son buenos medicamentos.

(50:45): Históricamente, siempre recurrimos a estos medicamentos más nuevos, el Jakafi®, el Rezurock®, el Ibrutinib. Si no ha usado Ibrutinib, ese sería otro buen medicamento a probar. Oh, dijo que ya lo había hecho. Disculpe.

(50:58): [Michelle Kosik]: ¿Es Rezurock® efectivo para la EICH pulmonar, bucal y ocular?

(51:03): [Dr. Luke Mountjoy]: Buena pregunta. Yo diría que si es más una cuestión fibrótica, esclerótica, definitivamente vale la pena probar. La EICH pulmonar siempre es algo complicado porque no es tan común. Cuando se realizan estos estudios que buscan el tratamiento para la EICH crónica, se analiza a todos los interesados ​​y siempre habrá menos personas con afectación pulmonar manifiesta, lo que dificulta responder por completo esa pregunta.

(51:33): Una de las cosas que la mayoría de nosotros argumentaríamos es que un pilar del tratamiento para la EICH pulmonar es lo que llamamos terapia FAM, que es fluticasona, azitromicina y montelukast inhalados, F-A-M. Montelukast es Singulair. Es un tratamiento muy importante para la EICH pulmonar. Y, en última instancia, Rezurock® es sistémico.

(52:01): Me gustaría poder decirle definitivamente que sí, que eso va a solucionar esos problemas. Creo que he visto buenas respuestas con la EICH oral. Personalmente, no he visto muchas respuestas con Rezurock® desde el punto de vista pulmonar. Eso no quiere decir que no funcione. Necesitamos más tiempo con este medicamento para saberlo con certeza, pero yo diría que es importante hablar si aún no está en terapia FAM para hacer terapia FAM, terapia F-A-M, y hablar con tu médico de trasplante sobre eso.

(52:33): [Michelle Kosik]: El tacrolimus es duro para los riñones, ¿qué medicamento podría ser una mejor opción?

(52:37): [Dra. Luke Mountjoy]: Sí, no es broma, eso es lo que resulta tan frustrante del tacrolimus. Ugh, simplemente me motiva. El hecho de que tengas problemas renales con eso es, probablemente, todo el mundo que toma Tacrolimus que está escuchando esto y asiente con la cabeza en este momento, es muy común tener ese problema. Entonces sí, tenemos otros medicamentos. Tenemos Sirolimus, que es un inhibidor de mTOR. Eso puede causar más complicaciones diabéticas y cosas de esa naturaleza.

(53:07): CellCept® es otro medicamento, también conocido como Micofenolato. Puede causar diarrea. Nos gusta Tacro, (Tacrolimus) pero también Jakafi®. Jakafi® es un buen medicamento. Si tengo a alguien que tiene muchos problemas con sus niveles de azúcar en sangre y sus riñones están siendo golpeados por el Tacro, tiendo a recurrir a Jakafi®. Y tiendo a encontrar, curiosamente, que siempre son los hombres de mediana edad los que, por alguna razón, tienden a tener más problemas de nefrotoxicidad por tacrolimus. Es algo muy común que vemos allí.

(53:49): [Michelle Kosik]: Bueno, nos estamos quedando sin tiempo, así que esta tendrá que ser nuestra última pregunta. Aparte de los medicamentos, ¿hay algún tratamiento disponible para los pacientes postrasplante para los que ha han pasado cuatro años?

(54:06): [Dr. Luke Mountjoy]: ¿Medicamentos? Creo que lo entendí mal, Michelle. Como para la EICH, ¿otros medicamentos?

(54:12): [Michelle Kosik]: Parece que sí. Aparte de los medicamentos, ¿hay alguno de estos tratamientos disponibles para los pacientes postrasplante para los que ya han pasado más de cuatro años?

(54:24): [Dr. Luke Mountjoy]:  Bueno, estoy tratando de entender la pregunta, pero digamos que tienes una EICH latente y quieres hacer un tratamiento para tu EICH que no incluya tomar algún tipo de medicamento oral que pueda suprimir su sistema inmunológico sistémicamente. Es una pregunta complicada. Yo diría que sí, en función de lo que le esté pasando.

(54:48): Por ejemplo, si tiene EICH cutánea, tal vez todo lo que necesites sean esteroides tópicos. Si tienes EICH cutánea, hay algo llamado PUVA, que es psoraleno, que es un ungüento cremoso sobre tu piel, y luego te aplicas luz ultravioleta como si fueras a un salón de bronceado. Y la siguiente presentadora creo que hablará sobre estas cosas, donde hablará sobre la EICH cutánea, que creo que es el próximo tema de discusión. Habla sobre PUVA, que no es sistémica.

(55:15): También te diré que si tienes una EICH intestinal, hay un medicamento llamado budesonida. La budesonida es un esteroide, pero la budesonida, cuando se toma por vía oral, recubre el revestimiento del tracto digestivo y luego es metabolizada completamente por el hígado. Por lo general, no se sufren los efectos secundarios sistémicos de la budesonida a menos que estés tomando otros medicamentos que podrían ralentizar su metabolismo. Pero solo quería destacar que, si no estás tomando nada y tienes una pequeña EICH intestinal, la budesonida por sí sola es un gran medicamento porque simplemente recubre ese revestimiento del tracto digestivo y tiendes a no sufrir todos los efectos secundarios clásicos de los esteroides.

(56:03): [Michelle Kosik]: Mentí. Vamos a hacer una pregunta más, ya que tenemos tres minutos. "Ahora estoy tomando Jakafi® y he tenido cierto alivio. ¿Hay alguna ventaja en cambiar a Rezurock® para obtener más alivio para mi EICH ocular y cutánea?"

(56:17): [Dr. Luke Mountjoy]: Sí, es una gran pregunta. Hay buenos datos que muestran que Jakafi® es realmente útil para la EICH ocular en particular. Y esta es una pregunta que yo consideraría ahora mismo con Jakafi® porque lleva mucho tiempo comenzar a ver una respuesta. Y cuando digo tanto tiempo, al ponerlo en contexto, puede llevar varios meses ver esa respuesta. Yo seguiría tomando Jakafi®. Seguiría así. Y luego, si su respuesta comienza a estancarse o comienza a perderla, entonces es cuando yo optaría por Rezurock®. Pero si está comenzando a obtener alivio con Jakafi®, podría ser solo que necesite un poco más de tiempo, yo no cambiaría a Rezurock® todavía.

(57:09): [Michelle Kosik]: Gracias, Dr. Mountjoy. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Mountjoy por su presentación tan útil y sus oportunidades de preguntas y respuestas. También me gustaría agradecer a la audiencia por sus excelentes preguntas. Dr. Mountjoy, ha habido muchos comentarios sobre su excelente presentación y está muy claro que tenemos una audiencia internacional que se ha beneficiado de su conocimiento y explicación. Gracias.

(57:39): [Dr. Luke Mountjoy]: Gracias. Sí, esto también pasará. Sé lo que es sentarse en ese otro lado. Gracias por tomarse el tiempo para sentarse y poder hablar juntos.