Tratamiento de Infecciones después del Trasplante y Terapia de Células CAR T

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Tratamiento de infecciones después del trasplante y terapia de células CAR T

Viernes 3 de mayo de 2024

Presentador: Erik Dubberke MD, MSPH, Profesor de Medicina, Cofundador del Servicio de Trasplantes de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington

La presentación tiene una duración de 41 minutos con 17 minutos de preguntas y respuestas.

Síntesis: Las personas que se someten a un trasplante de células madre o a una terapia de células CAR T tienen un mayor riesgo de contraer una infección después del tratamiento. En esta presentación se analiza quiénes corren riesgo, cuándo suelen surgir las infecciones, las medidas que adoptan los equipos de trasplantes para evitarlas y tratarlas, y las medidas que pueden adoptar los pacientes para reducir el riesgo de desarrollar una infección grave.

Puntos Destacados

• Los receptores de trasplantes y de terapia de células CAR T corren el riesgo de sufrir "infecciones oportunistas" después del tratamiento, infecciones que normalmente no se producen en personas con un sistema inmunitario sano.
• Las personas que recibieron un trasplante con células de un donante (trasplante alogénico) tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección después del tratamiento que aquellas que recibieron terapia de células CAR T o un trasplante con sus propias células madre (trasplante autólogo).
• Las opciones de estilo de vida, como la alimentación adecuada y mantenerse al día con las vacunas, pueden reducir significativamente el riesgo de infección después del trasplante y la terapia de células CAR T

Puntos Clave:

(02:38): Las personas cuyo sistema inmunológico no funciona correctamente son propensas a desarrollar infecciones oportunistas: infecciones bacterianas, virales y fúngicas que las personas con sistemas inmunológicos normales normalmente no contraen.

(05:05): Antes del trasplante o la terapia con células CAR T, los pacientes deben someterse a pruebas de detección de infecciones pasadas, como citomegalovirus (CMV), virus varicela zóster (el virus que causa la varicela), VIH, hepatitis B y hepatitis C. Estos virus pueden estar ya en el cuerpo y pueden activarse en pacientes cuyo sistema inmunológico está debilitado después del trasplante.

(14:00): El daño a la piel y las membranas mucosas de la boca o el intestino aumenta el riesgo de infección.

(15:58): Después del trasplante y la terapia con células CAR T, existen períodos bastante predecibles de riesgo de infección según las partes de nuestro sistema inmunológico que se vean afectadas por el trasplante o la terapia con células CAR T.

(16:12): Hasta que las células madre se injerten después del trasplante, son comunes las úlceras en la boca y los intestinos, y las infecciones alrededor del catéter venoso.

(17:48): Después del injerto, las personas trasplantadas con sus propias células generalmente no requieren medicación continua para prevenir la infección. Sin embargo, quienes reciben el trasplante con células de donantes aún corren el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas como el citomegalovirus (CMV), el virus varicela zóster (VZV) y el adenovirus, así como infecciones causadas por pneumocystis, toxoplasmosis y moho.

(19:46): Las infecciones son bastante comunes durante los 100 días posteriores al trasplante, después de los cuales el riesgo disminuye, excepto para aquellos con EIcH significativa.

(26:55): Seguir cuatro pasos para una alimentación adecuada puede ayudar a prevenir la infección:

(31:31): Durante el primer año después del trasplante, se recomienda evitar tener nuevas mascotas.

(33:04): Las precauciones adicionales incluyen usar guantes y lavarse bien las manos después de cavar en la tierra; evitar proyectos de construcción y remodelación, evitar multitudes y personas que puedan estar infectadas.

Transcripción de la Presentación:

(00:01): [Jordan Sexton]: Introducción. Buenos días y buenas tardes, y bienvenidos al taller, Tratamiento de Infecciones después del Trasplante y Terapia de Células CAR T. Mi nombre es Jordan Sexton y seré su moderador para este taller.

(00:12): Y es un placer presentar a nuestro orador, el Dr. Erik Dubberke. El Dr. Dubberke es profesor de Medicina en la División de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri. Fue cofundador del Servicio de Consulta de Enfermedades Infecciosas para Trasplantes en la Universidad de Washington cuando llegó a la Facultad en 2005 y actualmente se desempeña como su director clínico.

(00:34): El Dr. Dubberke tiene una larga trayectoria en el desarrollo y revisión de protocolos de tratamiento y prevención de infecciones antes y después del trasplante de células hematopoyéticas y la terapia de células CAR T. Está estudiando formas de administrar de forma segura antibióticos contra las bacterias que infectan a los pacientes para optimizar los resultados y minimizar el riesgo de que el paciente desarrolle resistencia a los mismos. Demos la bienvenida al Dr. Dubberke.

(01:03): [Dr. Erik Dubberke]: Resumen de la charla. Hola. Muchas gracias por la presentación y me gustaría agradecer a los organizadores del taller por invitarme a hablar aquí hoy. Es un gran honor y privilegio. Debo aclarar que tengo un estudio pagado por Theriva Biologics en receptores de trasplantes de células madre.

(01:22): Los objetivos de aprendizaje de mi charla de hoy son que comprenda el riesgo de desarrollar infecciones después del trasplante de células madre y la terapia con células CAR T, y las pruebas y procedimientos recomendados que utilizamos para controlar y prevenir infecciones después del trasplante y la terapia de células CAR T.

(01:43): También hablaremos sobre los cambios en el estilo de vida que ayudarán a minimizar el riesgo de infección después de las terapias celulares. También analizaremos las recomendaciones para la revacunación y nos centraremos en el COVID, la gripe, el herpes zóster y el VSR.

(02:00): Una breve aclaración: voy a hablar de los principios generales. Cuando  se trata de controlar y prevenir infecciones, suele haber más de un enfoque. Se trata de un campo que evoluciona rápidamente y las recomendaciones cambian con frecuencia. Normalmente, cada centro de trasplantes tendrá su propio enfoque general, y este enfoque general suele basarse en las infecciones que realmente son comunes en ese centro. Y todo lo que hagan por usted puede modificarse en función de sus necesidades específicas.

(02:38): Las infecciones oportunistas son aquellas que se producen solo, o con mayor frecuencia, en personas cuyo sistema inmunológico no funciona correctamente. Creo firmemente que cuanto más informado esté sobre su afección y tratamiento, mejores serán los resultados. Voy a empezar con algunos conceptos generales sobre infecciones. En primer lugar, aquí está el término infección oportunista. Se trata de una infección que se produce con mucha más frecuencia o solo en personas cuyo sistema inmunológico no funciona correctamente. Por lo tanto, estas son infecciones que normalmente no vemos en personas cuyo sistema inmunológico funciona bien. Y en esto se centrará gran parte de mi charla de hoy: cómo prevenir estas infecciones después de las terapias celulares. Cabe destacar que los tipos de organismos que pueden causar infecciones en personas cuyo sistema inmunológico funciona normalmente también pueden causar enfermedades en personas cuyo sistema inmunológico no funciona normalmente. A menudo, es más probable que causen infecciones y también pueden ser más graves.

(03:38): Las infecciones oportunistas pueden surgir de virus, bacterias u hongos.

Por lo tanto, un virus es una partícula infecciosa. Tiene una cubierta, que generalmente está hecha de proteínas y grasas, y en el interior hay ADN o ARN. Por sí solos, no pueden hacer copias de sí mismos. Tienen que infectar una célula viva y luego secuestran la maquinaria de la célula viva para hacer copias de sí mismos. Luego, la célula muere a medida que se liberan las nuevas partículas virales. Hay tratamientos para muchos virus, pero algunos de ellos no tienen tratamientos probados.

(04:11): Las bacterias son organismos unicelulares que pueden hacer sus propias copias. Viven en nuestra piel y en nuestros intestinos y están presentes en el suelo y el agua. Tenemos tratamientos efectivos para la mayoría de ellas, pero la resistencia es cada vez más común. Y para que lo sepas, cuando hablamos de antibióticos, a menudo nos referimos más específicamente a los antibacterianos. Por lo tanto, los antibacterianos matan a las bacterias, pero no matan a los virus ni a los hongos.

(04:39): Los hongos pueden ser unicelulares o pueden tener múltiples células, pueden hacer sus propias copias. Y tenemos la levadura Candida que vive en nuestra piel y en nuestros intestinos. Y hay mohos que viven en el medio ambiente y, en particular, les gusta la materia orgánica en descomposición. Existen tratamientos probados para las causas más comunes de infecciones fúngicas.

(05:05): Los pacientes que reciben un trasplante y una terapia con células CAR T deben ser examinados para detectar la exposición pasada y actual a agentes infecciosos. Antes de recibir un trasplante o terapia de células CAR T, hay varias cosas que tenemos en cuenta, una de las cuales es su exposición pasada. Y es posible que le hagan preguntas sobre su ocupación o pasatiempos, los viajes que haya realizado, muchos aspectos de su dieta y también la posible exposición a animales. De hecho, voy a analizar este tipo de exposiciones con más detalle y el posible riesgo de infección cuando hablemos de las modificaciones de su estilo de vida que se deben considerar después del trasplante para ayudar a reducir el riesgo de infección. También evaluaremos si tiene alguna infección actual, ya que queremos asegurarnos de que se esté tratando adecuadamente antes de recibir un trasplante o una terapia de células CAR T. Y, a veces, queremos asegurarnos de que esas infecciones se hayan resuelto por completo antes de seguir adelante con esas terapias, que suprimirán su sistema inmunológico.

(06:01): Es posible que ya haya varios virus en nuestro cuerpo, pero solo se activan cuando estamos inmunodeprimidos. Existen muchos tipos diferentes de organismos infecciosos que examinamos antes de proceder con el trasplante y la terapia de células CAR T. En la columna de virus, esos primeros cuatro virus son parte de lo que se llama la familia del virus del herpes. Una vez que nos infectamos con estos tipos de virus, permanecen en nuestro cuerpo por el resto de nuestra vida. Si nuestro sistema inmunológico está funcionando normalmente, generalmente causan muy pocos problemas, pero si nuestro sistema inmunológico se suprime, pueden causar problemas más significativos.

(06:37): El citomegalovirus o CMV, solía ser una de las principales causas de problemas infecciosos después del trasplante. Ese es un virus del que aproximadamente el 50% de los adultos tienen evidencia de infección previa. Por lo general, cuando nos infectamos con CMV, nos infectamos cuando somos niños, y puede que ni siquiera cause una enfermedad significativa real durante la infancia, pero luego permanece en ti durante toda tu vida.

(07:04): El virus de la varicela zóster, ese es el virus que causa la varicela y también es el mismo virus que causa el herpes zóster. La mayoría de los adultos, alrededor del 99% de los mismos, han sido infectados con el virus de la varicela o han recibido una vacuna contra el virus de la varicela. Más adelante en la vida, puede reactivarse y causar herpes zóster.

(07:25): El virus del herpes simple es el virus que causa el herpes labial. Entre el 25 y el 50% de los adultos tienen evidencia de una infección previa por el virus del herpes simple. Cabe destacar que la mayoría de los adultos con evidencia de infección previa por el virus del herpes simple en la sangre nunca han tenido herpes labial. Por lo tanto, aunque nunca haya tenido herpes labial, si tiene evidencia de una infección previa, probablemente tenga un virus en su cuerpo y podría causar problemas más adelante.

(07:54): El virus de Epstein-Barr es otro virus del que la mayoría de los adultos tienen evidencia de infección previa en más del 95%. Por lo general, en los adultos no causa problemas después del trasplante, pero esto es más preocupante en los niños. En el caso de los niños que se someten a un trasplante, si no han tenido una infección previa por el virus de Epstein-Barr, si contraen una nueva infección después del trasplante, podrían desarrollar complicaciones relacionadas con esa infección.

(08:24): Otros virus que examinamos antes del trasplante son el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C. Todos estos son virus que pueden infectarnos durante largos períodos de tiempo antes de que sepamos que los tenemos. Pero tenemos tratamientos efectivos para ellos y nos gusta asegurarnos de que se traten antes de seguir adelante con el trasplante o la terapia de células CAR T.

(08:45): Un hisopado nasal antes del trasplante puede detectar dichos virus y requerir la reprogramación del trasplante. A menudo, haremos un hisopado nasal para detectar virus respiratorios un par de días antes de que se programe el trasplante. Y esto es solo para asegurarnos de que no tenga ninguna infección activa que tenga el potencial de empeorar después de que su sistema inmunológico se suprima cuando reciba su quimioterapia de acondicionamiento. Entonces, si el resultado de la prueba de detección de uno de estos virus justo antes del trasplante es positivo, probablemente lo pospondrán hasta que se resuelva la infección.

(09:13): También se puede hacer una prueba de detección de sífilis, tuberculosis y varios parásitos a los pacientes antes del trasplante o la terapia con células CAR T. La sífilis es una bacteria que muchas personas ni siquiera saben que tienen, pero, repito, existen tratamientos muy eficaces. Por eso, nos gusta hacer pruebas de detección de esta bacteria antes del trasplante y tratarla si es necesario.

(09:28): Lamentablemente, algunos centros de trasplantes tienen que lidiar con bacterias resistentes a los antibióticos y, según el centro de trasplantes local, pueden hacer pruebas de detección de que está usted colonizado por una de estas bacterias, y esto puede influir en la decisión de tratarlo más adelante si desarrolla signos y síntomas relacionados con la infección.

(09:51): Lo mismo ocurre con la tuberculosis, si tiene antecedentes de haber vivido en un país donde hay mucha tuberculosis o de haber estado expuesto a alguien con tuberculosis, pueden hacer pruebas de detección de esta bacteria antes del trasplante y tratarla también.

(10:06): Hay algunos parásitos que buscamos específicamente. Uno de ellos es la toxoplasmosis. Podemos contraerla al manipular excrementos de gato o al comer carnes poco cocidas. Y es un parásito que examinamos rutinariamente antes del trasplante.

(10:20): Strongyloides y Trypanosoma cruzi, son parásitos que son comunes en ciertas partes del mundo, pero no en los EE. UU. Por lo tanto, generalmente no se los busca específicament en EE. UU. a menos que tenga antecedentes de haber vivido en áreas del mundo donde estos parásitos causan problemas.

(10:39): Las afecciones médicas subyacentes también pueden generar riesgos de infección después del trasplante o del tratamiento con terapia de células CAR T. Existen varios riesgos diferentes de infección después del trasplante. Uno de ellos es la afección subyacente que le motiva a recibir el trasplante y los tratamientos anteriores que haya recibido para la afección subyacente que condujo al trasplante. Muchas de estas afecciones son cánceres de nuestros glóbulos blancos y, como tal, esos tipos de glóbulos blancos que terminan funcionando mal lo ponen en mayor riesgo de infección.

(11:06): El tipo de régimen de quimioterapia de acondicionamiento que le administren antes del trasplante afectará su riesgo de infección. La principal diferencia aquí es entre lo que se llama acondicionamiento mieloablativo y acondicionamiento no mieloablativo. Con el acondicionamiento mieloablativo, es más probable que tenga una infección al principio después del trasplante en comparación con el trasplante no mieloablativo. Pero con los regímenes de acondicionamiento de trasplante no mieloablativo antes del trasplante, tiende a tener más infecciones más adelante después del trasplante en comparación con el régimen de acondicionamiento mieloablativo.

(11:45): El tipo de trasplante también afecta su riesgo de infección. Por lo tanto, un trasplante autólogo es cuando le extraen sus propias células madre y luego se las vuelven a infundir. Por lo tanto, el riesgo de infección disminuye mucho más rápidamente después de un trasplante autólogo que después de una terapia de células CAR T o un trasplante alogénico.

(12:08): Las terapia actuales de células CAR T, están diseñadas para tratar enfermedades malignas que afectan a las células B, y las células B son parte de nuestro sistema inmunológico. Por eso, cuando recibes una terapia de células CAR T, esa parte de tu sistema inmunológico generalmente permanece baja.

(12:26): Un trasplante alogénico es cuando recibes células madre de otra persona, y tu riesgo de infección después de un trasplante alogénico es mayor que con una terapia con células CAR T o un trasplante autólogo. Y cuando se trata de un trasplante alogénico, la fuente de las células madre del donante tendrá un impacto en tu riesgo de infección.

(12:47): El mayor riesgo de infección se produce después de un trasplante de células madre con sangre del cordón umbilical, y el riesgo es menor con células madre no compatibles en comparación con células madre haploidénticas. El riesgo es menor con células madre compatibles, un trasplante de donante compatible. Y este riesgo tiene que ver principalmente con el riesgo de desarrollar la enfermedad de injerto contra huésped.

(13:11): La enfermedad de injerto contra huésped puede aumentar el riesgo de infección después del trasplante. La enfermedad de injerto contra huésped es cuando esas células madre del donante, que son el sistema inmunológico de otra persona, se infunden en su cuerpo. Y luego esas células inmunes, como provienen de otra persona, no reconocen su cuerpo y pueden comenzar a atacarlo. Y eso puede presentarse como una infección, pero también está asociado con un mayor riesgo de desarrollar una infección. Y luego, los medicamentos que usamos para tratar esa enfermedad de injerto contra huésped suprimen aún más el sistema inmunológico y aumentan el riesgo de infección.

(13:46): Tenemos varias defensas inmunológicas diferentes que se ven afectadas por el trasplante y la terapia de células CAR T, y voy a analizar algunas de ellas y los tipos de infecciones que solemos ver cuando se interrumpen.

(14:00): Las alteraciones de la piel y las membranas mucosas aumentan el riesgo de infección. Nuestra primera línea de defensa contra las infecciones son las barreras de la piel y las membranas mucosas. Estas simplemente impiden que las bacterias pasen del exterior al interior de nosotros. Por lo tanto, cuando se alteran, solemos ver infecciones relacionadas con las bacterias que normalmente encontramos en la piel o en las membranas mucosas.

(14:20): Por lo tanto, cuando tenemos una alteración de la piel, solemos ver infecciones debido a las bacterias estafilococos y estreptococos. Cuando tenemos alteraciones de las membranas mucosas de la boca, solemos ver infecciones debido a las bacterias estreptococos y la levadura Candida. Y cuando tenemos alteraciones de las membranas mucosas de nuestros intestinos, vemos infecciones debido a las bacterias gramnegativas, así como también a la levadura Candida.

(14:44): Los recuentos reducidos de neutrófilos y linfocitos debido a la quimioterapia aumentan el riesgo de varios tipos de infección. Los neutrófilos son un tipo de glóbulo blanco. Este es el tipo de glóbulo blanco que más nos preocupa después de recibir quimioterapia. Este tipo de glóbulo blanco es nuestra primera línea de defensa si las bacterias traspasan las membranas mucosas o la piel. Cuando los neutrófilos están bajos, tendemos a ver infecciones debido a las bacterias y levaduras que les gusta colonizar nuestra piel y nuestros intestinos también. Los neutrófilos también son importantes para protegernos contra los mohos, y en particular, protegernos contra los mohos que causan infecciones pulmonares.

(15:22): Los linfocitos son otro tipo de glóbulo blanco y hay dos tipos principales de linfocitos: los linfocitos B y los linfocitos T. Los linfocitos B son el tipo de linfocitos que producen anticuerpos. Cuando estos son bajos, solemos ver infecciones debido a virus respiratorios y a las llamadas bacterias encapsuladas, siendo la principal causa de preocupación la neumonía por estreptococo. Cuando se recibe la vacuna contra la neumonía, que es una vacuna que cubre cepas específicas de esta bacteria. Cuando nuestros linfocitos T son bajos, solemos ver infecciones debido a virus, mohos y parásitos.

(15:58): Después del trasplante y la terapia de células CAR T, vemos períodos bastante predecibles de riesgo de infección en función de las partes de nuestro sistema inmunológico que se ven afectadas por el trasplante o la terapia con células CAR T.

(16:12): El injerto es el período en el que las células madre donadas comienzan a producir células por sí solas. El período previo al injerto es el período posterior a la quimioterapia de acondicionamiento, cuando los neutrófilos disminuyen y se reciben las células madre. Luego, el injerto se produce cuando esos neutrófilos comienzan a reaparecer. En este período previo al injerto, los principales factores de riesgo son los neutrófilos bajos debido a la quimioterapia, así como la mucositis. Es cuando aparecen úlceras en la boca y en el tracto intestinal debido a la quimioterapia.

(16:48): Los catéteres venosos pueden generar riesgos adicionales de infección. A menudo, se utiliza lo que se denomina catéter venoso central, que es el catéter grande que se coloca en una vena del cuello o debajo de la clavícula. Con estos factores de riesgo de infección, los tipos de infecciones que solemos ver son infecciones bacterianas debido a las bacterias que crecen en nuestra piel y en nuestro intestino, así como también por la levadura Candida. Y con los neutrófilos bajos, también nos preocupan las infecciones debido a los hongos en los pulmones.

(17:17): La mucositis y las llagas en la boca pueden reactivar el virus del herpes simple en todos los tipos de trasplantes. Durante este período, debido a la mucositis y las llagas en la boca, también solemos ver la reactivación del virus del herpes simple. En este período previo al injerto, vemos un riesgo similar de infección en todos los tipos de trasplante que he descrito, con trasplante autólogo, terapia de células CAR T y trasplante alogénico, siendo el principal factor de riesgo de infección el tiempo que los neutrófilos permanecen bajos y la gravedad de la mucositis.

(17:48): Las personas que reciben trasplantes alogénicos con células de donantes son más propensas a las infecciones que las que reciben trasplantes autólogos (usando sus propias células). Una vez que se ha logrado el injerto y esos neutrófilos comienzan a regresar, entonces comenzamos a ver una diferencia en el riesgo de infección entre los diferentes tipos de trasplante. Mientras que con el trasplante autólogo, su función linfocítica permanece baja, pero generalmente no lo suficientemente baja como para mantener algún tipo de medicación para prevenir infecciones. Eso suele ocurrir con los trasplantes alogénicos. De nuevo, esas son las personas que reciben las células madre de otra persona en las que los linfocitos siguen siendo lo suficientemente bajos como para que nos preocupemos por esas infecciones oportunistas. Y esas también son las personas que tienen un mayor riesgo de enfermedad de injerto contra huésped. De nuevo, la enfermedad de injerto contra huésped es un factor de riesgo adicional para desarrollar este tipo de infecciones.

(18:32): Durante este período, las personas a menudo todavía tienen colocado su catéter venoso central y también pueden necesitar productos sanguíneos adicionales. Por lo tanto, durante este período tendemos a ver infecciones debido a bacterias de la piel de ese catéter venoso central. Y luego, las infecciones oportunistas que vemos, las más comunes, son infecciones debido al CMV, VZV, otro virus llamado adenovirus. Es un virus respiratorio que es más preocupante en niños que en adultos. También vemos infecciones debido a un organismo llamado pneumocystis, así como ese parásito toxoplasmosis y también infecciones por moho.

(19:10): Después del día 100, el riesgo de infección en pacientes con trasplante alogénico está realmente relacionado con la gravedad de su EIcH. Si tienen una enfermedad de injerto contra huésped mínima, entonces siguen teniendo un mayor riesgo de infecciones debido a esas bacterias encapsuladas. Y nuevamente, la principal bacteria que nos preocupa es Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, si tiene una enfermedad de injerto contra huésped grave y necesita seguir tomando múltiples medicamentos para controlarla, entonces su riesgo de infección sigue siendo similar al de ese período en el injerto hasta el día 100.

(19:46): Las infecciones son bastante comunes dentro de los 100 días posteriores al trasplante y luego los riesgos de infección disminuyen. Esta diapositiva es de un estudio que analiza la cantidad de infecciones que desarrollan las personas después de un trasplante alogénico y analiza el impacto de diferentes fuentes de células madre, como células madre de médula ósea o células madre derivadas de sangre periférica. Entonces, me gusta este gráfico porque muestra la cantidad de infecciones por cada 100 días con riesgo de infección. Entonces, si una persona tiene 100 días de paciente en riesgo... Son 100 días de riesgo de infección, perdón, así que, basándonos en la parte izquierda de la cifra aquí, entre el día cero y el día 100, en promedio vemos alrededor de dos infecciones por persona. Esto es lo que se puede esperar hasta el día 100.

(20:36): De hecho, en el período previo al injerto, la mayoría de las personas tendrán fiebre. Aproximadamente la mitad de esas personas tendrán una infección diagnosticada durante ese período. En general, hasta el día 100, en promedio, vemos alrededor de dos infecciones por persona. Y luego, a medida que avanza, puede ver que el riesgo de infección disminuye.

(21:02): Hay muchas cosas que hacemos para controlar y prevenir infecciones durante estos diferentes períodos. Lo que hacemos cambia porque el riesgo de infecciones cambia con el tiempo.

(21:14): En ese período previo al injerto, nos gusta asegurarnos de que el catéter grande, catéter venoso central, esté bien cuidado y de que se mantenga la piel lo más limpia posible alrededor de el mismo para prevenir infecciones. A veces administramos antibacterianos para prevenir infecciones mientras el recuento de neutrófilos es bajo, pero no todos los centros lo hacen. Además, algunos centros administrarán antimicóticos para prevenir infecciones por Candida y/o infecciones por moho durante el período previo al injerto. Pero, de nuevo, no todos los centros lo harán. Sin embargo, la mayoría de los centros, si no todos, administrarán antivirales para prevenir infecciones por el virus del herpes simple, así como por el virus varicela zóster, porque son muy bien tolerados y muy efectivos.

(22:04): Si desarrolla fiebre durante este período, el protocolo típico es que la enfermera le extraerá cultivos de sangre y comenzará a administrarle antibióticos intravenosos lo antes posible. Y, por lo general, esos antibióticos se continúan hasta que sus neutrófilos comiencen a injertarse. Además, para las personas que se someten a un trasplante alogénico, a veces los hospitales tienen salas de hospital especiales que están especialmente diseñadas para disminuir el riesgo de infecciones por moho. Durante este período, las personas pueden estar hospitalizadas durante varias semanas o hasta incluso un mes aproximadamente. Por lo tanto, es importante durante este período que las personas no lo visiten si están enfermas. Y también, es importante que los visitantes intenten hacer lo posible por mantenerse al día con sus vacunas para disminuir el riesgo de infección.

(22:53): En el período entre el injerto y el día 100, hay varias cosas específicas que hacemos para prevenir la infección. Para los virus HSV y VZV, generalmente aplicamos algún tipo de antiviral, generalmente es aciclovir o valaciclovir. Estos son muy efectivos para prevenir que estos virus se activen y también son muy bien tolerados con muy pocos efectos secundarios.

(23:21): Otra infección que monitoreamos e intentamos prevenir es el CMV. Como mencioné antes, el CMV solía ser la causa infecciosa más común de problemas después del trasplante. Hay dos enfoques principales que usamos para prevenir el CMV. Uno es preventivo, analizamos su sangre dos veces por semana para ver si el virus CMV se está activando. Y si se activa, le damos medicamentos antivirales para tratarlo. El otro enfoque es el enfoque profiláctico, que consiste en administrar diariamente un antiviral para evitar que el CMV se active en primer lugar. Tanto el enfoque preventivo como el profiláctico tienen ventajas y desventajas, y no hay un ganador claro, pero sí sabemos que son igualmente eficaces para evitar que el CMV le provoque enfermedades.

(24:14): El pneumocystis puede causar neumonía y requiere medicamentos especializados. El pneumocystis es un organismo interesante. Solíamos pensar que era un parásito basándonos en su aspecto y en los tipos de tratamientos que son eficaces contra él, pero una vez que pudimos secuenciar el ADN, descubrimos que, en realidad se parece más a un hongo. De todos modos, se trata de un organismo que puede causar neumonía y, de manera rutinaria, después de un trasplante alogénico, administramos a las personas un medicamento llamado trimetoprima sulfametoxazol, que también se llama Bactrim o Septra, para prevenir esta infección. Si tiene alergia a las sulfamidas o desarrolla complicaciones relacionadas con el Bactrim, tenemos alternativas disponibles.

(24:55). Si el análisis de sangre previo al trasplante da positivo para toxoplasmosis, queremos asegurarnos de que tenemos algo que sea eficaz para prevenir que se active también. Afortunadamente, el Bactrim es eficaz contra la toxoplasmosis. Si tiene intolerancia al Bactrim o es alérgico a las sulfamidas, tenemos otras opciones para prevenir la toxoplasmosis. Y tenemos otra opción que es eficaz tanto contra la neumonía como contra la toxoplasmosis, que se llama atovacuona. Así que aún podríamos cubrir ambas con un solo medicamento.

(25:30): En lo que respecta al moho, probablemente dependerá más de cada centro de trasplantes lo que hagan por usted. Va a variar en función de qué otros medicamentos esté tomando y de si tiene enfermedad de injerto contra huésped. Ademas, otro factor a tener en cuenta es cuál será su copago con su seguro. Pero por lo general, si le recetan un antimicótico en este período, será algún tipo de antimicótico que llamamos antimicótico azólico porque azol está en el nombre de ese antimicótico.

(26:04): Si los pacientes tienen una EIcH mínima o nula y no toman medicamentos inmunosupresores, su riesgo de infección es mucho menor. Después del día 100, si tiene una enfermedad de injerto contra huésped significativa que aún requiere tratamiento, muchas veces continuaremos con el mismo enfoque que estábamos usando antes del día 100 para prevenir la infección. Si tiene una enfermedad de injerto contra huésped mínima o nula y no está inmunosuprimiendo, su riesgo de infección está en su punto más bajo, pero seguirá teniendo un mayor riesgo de infección en comparación con las personas cuyo sistema inmunológico no está suprimido.

(26:33): Después del día 100, también se pueden usar algunas vacunas para prevenir infecciones. Durante este período para ayudar a disminuir el riesgo de infección, es cuando recomendamos comenzar a vacunar a las personas. Como mencioné, utilizamos una variedad de enfoques para tratar de prevenir la infección debido a la neumonía por Streptococcus. Y esto probablemente variará de un centro de trasplante a otro en cuanto a cómo aborden eso.

(26:55): Cambios en su estilo de vida, como observar la seguridad alimentaria, también puede prevenir infecciones. Hay varias medidas que se pueden tomar para reducir los riesgos de infección provenientes de fuentes de alimentos. Mencioné anteriormente que hay varias modificaciones en el estilo de vida que puede realizar para disminuir el riesgo de infección después del trasplante. Una de ellas es la seguridad alimentaria. Voy a repasar muchos puntos aquí, pero el tema general que debe recordar es que está bien comer alimentos bien cocinados y almacenados adecuadamente.

(27:16): Esto significa que hay cuatro pasos para la seguridad alimentaria, y el primer paso es la limpieza. Por lo tanto, debe lavarse las manos antes de preparar la comida y también asegurarse de lavar bien las frutas y verduras con agua corriente.

(27:31): El segundo paso para la seguridad alimentaria es la separación. Por lo tanto, debe asegurarse de mantener las carnes separadas de las verduras. Por lo tanto, debe tener una tabla de cortar separada y cuchillos separados para las carnes de los que usa para las verduras y las frutas, ya que las carnes son el área en la que nos preocupa que pueda haber bacterias presentes que puedan infectarlo. Además, después de manipular la carne, debe asegurarse de lavarse las manos de inmediato antes de manipular cualquier otra cosa.

(27:58): Luego, debe cocinar la comida a la temperatura adecuada y, una vez que haya terminado de comer, asegúrese de guardar las sobras en el refrigerador.

(28:08): Si no está preparando la comida en casa, puede preguntarle a quien la esté preparando si ha seguido estos principios. Y si quiere ir a un restaurante, puede consultar la calificación del departamento de salud.

(28:20): Debe usar un termómetro para verificar la temperatura interna de lo que esté cocinando. Para las carnes en forma de filetes picados, asados ​​o pescado, debe cocinarla a una temperatura interna de 145 grados Fahrenheit. Para la carne molida y otras carnes y platos con huevos, debe cocinarlos a 160 grados Fahrenheit.

(28:42): Para los huevos, como los huevos fritos, no necesitas usar el termómetro para verificar la temperatura del huevo. Pero una vez que la yema esté completamente cocida, cuando esté dura, eso significa que se ha alcanzado una temperatura interna suficiente de 160 grados. En el caso de las aves, así como de las carnes curadas y las sobras, conviene calentarlas a una temperatura de 165 grados.

(29:05): Además, está bien comer frutas y verduras frescas si se lavan. Entonces, incluso si esa fruta o vegetal tiene una cáscara o una corteza que no va a comer, aún así lávela antes de pelarla o cortarla. Porque si hay bacterias en la superficie exterior de esa corteza, podría contaminar el interior que va a comer mientras corta esa fruta o vegetal.

(29:33): Se deben evitar varios tipos de alimentos y preparaciones para reducir el riesgo de infección. Hay algunos alimentos que deberá evitar, como las carnes poco cocidas. Así que nuevamente, siempre y cuando esté cocinando la carne a las temperaturas recomendadas en la última diapositiva, entonces estará bien.

(29:45): Probablemente desee evitar el mostrador de la comida para llevar en la tienda de comestibles. No debe comer del deli o carnes curadas a menos que se hayan cocinado a una temperatura de 165 grados. Está bien comprar queso en rodajas en la tienda, pero no compre queso que haya sido cortado en el mostrador de delicatessen. Esto se debe a que las cortadoras que usan pueden haber sido usadas previamente para las carnes de delicatessen curadas. Así, las bacterias de esas carnes pueden llegar a esa cortadora, y esa cortadora probablemente no haya sido luego desinfectada adecuadamente antes de cortar el queso. Por lo tanto, debe asegurarse de comprar queso empacado.

(30:25): Evite también las ensaladas preparadas en el deli. Evite las ensaladas de pasta, de papa, de pollo y otras como esas. Evite productos lácteos o cárnicos crudos o productos de leche cruda. Evite quesos blandos y alimentos con moho. Condimentos en los restaurantes, no se recomienda usarlos si han estado sobre la mesa por un período de tiempo desconocido. Pero si se trata de una botella sin abrir, entonces sería seguro usarlos. También debería evitar comer salsas que muchas otras personas también hayab estadyo usando, lo que puede hacer es separ parte de las mismas antes de que todos los demás comiencen a servirse. Evite frutas y verduras frescas que no haya lavado y/o sean de uso múltiple, como en una barra de ensaladas. Los brotes crudos no se deben comer incluso si están bien lavados, porque las bacterias pueden entrar en el interior de los brotes. Y también quieres evitar los tés helados.

(31:31): Se recomienda evitar nuevas mascotas durante el primer año después del trasplante. Para su seguridad evite nuevas mascotas en los primeros 6 a 12 meses después de su terapia celular. Esto se debe a que los animales jóvenes y callejeros, si está adoptando una mascota, tienen más probabilidades de tener organismos que puedan infectarle. Y también cuando trae una nueva mascota a la casa, es cuando es más probable que sufra mordidas y rasguños. Entonces, de nuevo, evite nuevas mascotas durante los primeros 6 a 12 meses después de su trasplante o terapia de células CAR T.

(32:03): Se aconseja vacunar y usar preventivos de pulgas y garrapatas para mascotas. Y luego, si tiene una mascota en casa o desea traer una mascota a la casa después de ese período, debe asegurarse de que se mantengan al día con sus vacunas, y usar medicadentos preventivos de pulgas y garrapatas para sus gatos y perros.

(32:16): Se debe evitar la exposicion a animales para minimizar los riesgos de infección. No debería limpiar jaulas o tanques después de su trasplante o terapia de células CAR T. No debe manejar heces o excrementos, y no debes tocar reptiles, aves de corral, ganado o especies exóticas. Si no puede evitar esto, digamos, como cuando es su ocupación, si es veterinario o trabaja en una clínica veterinaria y debe hacer cosas como estas, entonces debe usar guantes y lavarse bien las manos después. Y si está haciendo algo que va a generar polvo o un aerosol, entonces también debe usar una máscara N95 durante el proceso. Y luego no voy detenerme en esta tabla aquí con detalles, pero estos son los principales organismos a los que exponerse pueda ser de preocupante.

(33:04): Debemos ser cuidadosos con la jardinería, fuentes de polvo al aire libre, enfermedades transmitidas por garrapatas y natación en cuerpos naturales de agua. so, son algunas de las exposiciones a tener en cuenta. Si le gusta la jardinería, está bien, pero recuerde que hay moho en la tierra. Debe asegurarse de usar guantes y lavarse bien las manos después de hacerlo.

(33:15): Es mejor evitar la construcción, especialmente el trabajo de demolición donde se generará mucho polvo. Pero si no es posible hacerlo, entonces debe usar una máscara N95. La preocupación aquí son las infecciones por moho.

(33:31): Si va a estar al aire libre caminando, querrá tener en cuenta las enfermedades transmitidas por garrapatas. Asegúrese de usar repelents, pantalones y mangas largos, y controlar después que no se le hayan subido garrapatas.

(33:41): Siempre debe consultar con su centro de trasplante para saber a partir de cuando es seguro ir a nadar. Tenga en cuenta que la natación en cuerpos naturales de agua tiene más bacterias que, por ejemplo, en una piscina. Verifique dos veces con su centro de trasplante antes de ir a nadar.

(33:58): La precaución en torno a las multitudes es importante para minimizar los riesgos de infección. Es importante tratar de evitar multitudes si puede, especialmente durante la temporada de gripe y neumonía debido al riesgo de virus respiratorios. Si no puede evitar multitudes, puede usar una máscara para disminuir su riesgo. Y también, es por eso que es importante mantenerse al día con su vacunación.

(34:22): El agua corriente es generalmente segura y no necesita hacer ninguna prueba adicional, pero si tiene agua de pozo, deseará verificar en su región cuál es la prueba recomendada y asegurarse de que haya sido controlada según sea necesario. Si no puede hacer eso, entonces hierva su agua antes de beberla.

(34:49): Antes de los viajes internacionales, consulte el sitio web de los CDC para obtener riesgos infecciosos en varios destinos. Con respecto a los viajes internacionales. Entonces, lo primero que debe hacer antes de ir a viajar internacional es verificar con su centro de trasplante si está bien que vaya. Y si obtiene el visto bueno, comience a investigar cual será el riesgo de inmediato.

(35:05): El CDC tiene un sitio web de viajes muy útil donde puede buscar países específicos y le hará saber qué tipo de riesgos infecciosos hay. Si va a un país en desarrollo, debe ser visto en una clínica de viajes o enfermedades infecciosas con anticipación. Y ni bien sepa que va a viajar, mejor será hacerse ver en una de esas clínicas, ya que es posible que se le recomiende recibir vacunas que no sean parte de nuestras vacunación de rutina. Puede que requiera múltiples dosis durante varios meses. Debe contar con el tiempo suficiente para obtenerlas. Además, puede haber otros medicamentos que recomiendan que tome para prevenir infecciones.

(35:47): La revacunación después del trasplante debe seguir el calendario recomendados de seis meses a dos años después del trasplante. Para la vacunación, generalmente se recomienda comenzar a revacunar de 6 a 12 meses después del trasplante. Sin embargo, con las vacunas virales vivas, se deben evitar durante dos años. Algunos ejemplos aquí son la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola, y el virus de la varicela o varivax, esa es otra vacuna viral viva. Y para las personas con enfermedad de injerto contra huésped, si están usando inmunosupresores, generalmente se recomienda evitarlas en general. Pero nuevamente, debe consultar con su centro de trasplante.

(36:25): incluso si ha recibido una serie de vacunas previa o ha sido infectado con uno de estos organismos, se recomienda completar esa serie de vacunas completa nuevamente después del trasplante. Aunque su respuesta inmune y protección de estas vacunas pueden ser más bajas en comparación con la población general, estas vacunas aún disminuirán su riesgo de tener un mal resultado si se infecta.

(36:48): Los contactos y visitantes del hogar deben hacer todo lo posible para mantenerse al día con sus vacunas también para disminuir su riesgo de contraer estas infecciones y si se infectan para disminuir el riesgo de pasárselas a usted. Es de destacar que si tiene alguien en casa o visitante que ha tenido una vacuna viral viva, debe consultar con su centro de trasplante lo que debe hacer porque puede haber un período en el que deba evitar contacto cercano con esa persona después de dicha vacuna.

(37:19): La vacunación para herpes zóster (culebrilla) es algo que ha estado disponible en los últimos años para los receptores de trasplantes. Solía ser una de las causas más comunes de infección después del día 100, y eso es el momento en que se detuvo la profilaxis antiviral, es el mismo virus que el virus de la varicela.

(37:39): La primera vacuna que estuvo disponible fue Zostavax, que era una vacuna viral viva. Así que realmente no pudimos usarlo en este período que es cuando los pacientes tienen el mayor riesgo. Pero ahora está la vacuna Shingrix disponible, que está hecha de proteínas virales, y se recomienda para todas las personas inmunocomprometidas que tienen al menos 18 años de edad y que tienen antecedentes de varicela o vacunación contra la varicela. Y está bien su suministro mientras aún recibe su profilaxis.

(38:08): También se recomiendan vacunas regulares para la gripe a los receptores de trasplantes. Las vacunas contra la gripe se actualizan cada año porque el virus continúa evolucionando. Y aún así, estas vacunas solo nos proporcionan unos seis meses de protección. Hay varios tipos de vacunas disponibles. Uno es un virus inactivado cultivado en huevos, y ese es el tipo de vacuna más común disponible para la influenza. Si tiene alergia al huevo, hay vacunas disponibles que están hechas de proteínas virales cultivadas en cultivo celular y, por lo tanto, son seguras para que usted reciba si tiene tal alergia. Es de destacar que hay una vacuna viral viva para la gripe llamada flumist. la que debe evitar tanto usted como cualquiera en su hogar.

(38:48): Es posible que en las noticias descubra que para algunos años pueda haber vacuna que no coincidan perfectamente con las cepas circulantes de la gripe, pero aún así, brindan protección contra las complicaciones más serias debido a la influenza. Se recomienda obtener vacunas contra la influenza, incluso si no puede obtener la recomendada para el año.

(39:12): Se recomienda la vacunación contra el COVID-19 y las dosis de refuerzo para los receptores de trasplantes. En cuanto a la vacunación contra el COVID-19, todavía estamos aprendiendo sobre este virus, pero una cosa que sí sabemos es que es un virus muy complicado y que es muy bueno para evolucionar y evitar nuestro sistema inmunológico. Y en este momento, parece que la mayoría de nuestras vacunas brindan alrededor de seis meses de protección antes de que el virus del COVID pueda evolucionar lo suficiente para evitar la inmunidad que hemos desarrollado con esa dosis de refuerzo anterior. Y nuevamente, estas dosis de refuerzo protegen contra las complicaciones serias. Hay dos tipos principales de vacunas. Están las vacunas de ARNm, que son las vacunas de Moderna y Pfizer. Si prefiere un tipo de vacuna más tradicional, está disponible la vacuna de proteína viral, que es Novavax.

(39:58): Los receptores de trasplantes deben consultar con su médico sobre las vacunas contra el VRS. Las vacunas contra el VRS estuvieron disponibles el año pasado. Están aprobadas para su uso en personas que tienen al menos 60 años de edad y mujeres que están embarazadas. Pero actualmente no hay recomendaciones oficiales para mujeres no embarazadas menores de 60 años. Por tanto, todavía no hay recomendaciones para personas inmunodeprimidas que reciben trasplantes y que tienen menos de 60 años.Su recomendación será algo que deberá verificar con su centro de trasplantes. Además, tendrá que verificar si su compañía de seguros también ayudará a cubrir su costo. Esta es una vacuna de proteína viral, por lo que es seguro recibirla incluso si está inmunodeprimido. En este momento, se recomienda solo como una dosis única, por lo que brinda protección hasta por dos años, pero la calidad de la protección disminuye con el tiempo. Por lo tanto, en algún momento también puede haber refuerzos recomendados para la misma.

(40:54): Entonces, en resumen, los receptores de trasplantes y células CAR T pasan por etapas predecibles de riesgo de infección y hay varias estrategias a seguir para ayudar a protegerlos, además de monitorearlos. También hay medidas que puede tomar para reducir el riesgo de infección después del trasplante, que se resumen aquí.

(41:18): También se recomienda volver a vacunarse después del trasplante y recibir la serie completa de vacunas. Existe una vacuna contra el herpes zóster que es segura para los receptores de trasplantes, que es la vacuna Shingrix. Se recomienda recibir la vacuna contra la gripe todos los años. Y con el COVID-19 y el VSR aún están en estudio, pero, se recomienda recibir estas vacunas ni bien se informe son seguras. Y con eso, abriremos la sesión de preguntas y respuestas.

Sesión de preguntas y respuestas

(41:52): [Jordan Sexton]: Fantástico, muchas gracias Dr. Dubberke por una excelente presentación. Ahora vamos a comenzar la sesión de preguntas y respuestas. Si tiene una pregunta para el Dr. Dubberke, utilice el cuadro de chat en el lado izquierdo de la pantalla para enviar su pregunta, y vamos a tratar de responder tantas preguntas como sea posible. Comenzaremos con nuestra primera pregunta. Si mi sótano está húmedo y a veces se puede ver moho, ¿debería preocuparme? Siempre he limpiado las paredes con lavandina.

(42:21): [Dr. Erik Dubberke]: Sí, siempre y cuando no esté haciendo nada para aerosolizar ese moho o las esporas de moho en sí, entonces su riesgo realmente debería ser mínimo. Creo que lo que está haciendo allí, rociarlo con lavandina, es una buena manera de reducir la carga y disminuir su riesgo. Si tuviera que hacerlo, modificar el área para tratar de solucionar el problema, que no se siga humedeciendo, es posible que, dependiendo de cómo esté diseñada su casa y cómo sea el flujo de aire, debería considerar mudarse temporalmente mientras realice cualquier trabajo de demolición, ya que es cuando se liberarán las esporas de moho.

(43:04): [Jordan Sexton]: Nuestra siguiente pregunta es de alguien que quiere saber, ¿cuánto tiempo tarda su sistema inmunológico en reconstruirse después del trasplante? ¿Realmente vuelve a la normalidad? Todavía se recomienda mucha aislación, no asistir a conciertos, o fiestas en interiores ni grandes reuniones, y usar máscara en públicol aún después de dos años. Y de manera similar, otra persona preguntó si tras 10 años transcurridos desde el trasplante todavía las infecciones son una preocupación.

(43:28): [Dr. Erik Dubberke]: Sí, muchas de estas preguntas están relacionadas con los factores específicos relacionados con su trasplante y cómo le ha ido después del mismo. Una cosa es cierta, su sistema inmunológico nunca funcionará tan bien como el de alguien que no haya pasado por todo lo que usted ha pasado. Eso no está relacionado solo con el procedimiento de trasplante, sino que, como mencioné a lo largo de mi charla, su condición subyacente también afectará el funcionamiento de su sistema inmunológico. Algo de eso persistirá incluso cuando esté en remisión. En cuanto a su riesgo individual, transcurrido un año, dos años o tres años de haber recibido el trasplante, dependerá de cómo esté todo con su salud.

(44:13): Si es un receptor de trasplante autólogo, es decir, recibió sus propias células madre, su riesgo es más bien mínimo. Si tiene una enfermedad de injerto contra huésped mínima y no está bajo tratamiento inmunosupresor y su sistema inmunológico probablemente no esté funcionando tan bien como el de esa persona con trasplante autólogo, aún así el riesgo es bastante bajo.

(44:39): Si tiene una enfermedad de injerto contra huésped y está tomando múltiples medicamentos, su sistema inmunológico aún está bastante deprimido, tendrá un mayor riesgo de infección. Por lo tanto, si por lo demás está bastante bien, su sistema inmunológico no ha vuelto a la normalidad por completo, si va a estar en un espacio cerrado muy concurrido o es temporada de resfriados y gripe, probablemente sea recomendable seguir usando una mascarilla. Asegúrese de estar al día con sus vacunas. Todo eso reducirá su riesgo de tener complicaciones si contrae una de estas infecciones.

(45:18): [Jordan Sexton]: ¿Es seguro hacerse tratamientos faciales, manicuras o pedicuras después de un trasplante de células madre o de médula ósea?

(45:25): [Dr. Erik Dubberke]: Sí, depende del tipo específico de tratamiento que reciba allí. Una cosa es comprobar dos veces la calificación del Departamento de Salud del lugar al que va. Debe asegurarse de que hayan sido controlados ​​por el Departamento de Salud y de que estén esterilizando su equipo correctamente. La gente puede contraer infecciones después de una manicura o pedicura, incluso si su sistema inmunológico está funcionando normalmente. Siempre y cuando se tomen las medidas adecuadas para esterilizar los instrumentos entre pacientes, debería ser seguro recibirlos. Pero, de nuevo, primero consultaría con su centro de trasplantes antes de seguir adelante y hacerlo.

(46:07): [Jordan Sexton]: Esta persona quiere saber, ¿tiene que volver a tomar las vacunas para bebés, herpes zóster y neumonía después de la terapia CAR T?

(46:17): [Dr. Erik Dubberke]: Con la terapia CAR T, este es un tratamiento más nuevo y no está claro exactamente qué debemos hacer. Verá cierta variabilidad de criterio de un centro a otro en cuanto qué recomiendan. Debería verificar con su centro para ver cuál es el enfoque. Es posible que primero le hagan pruebas contra algunas de estas infecciones para ver si tiene anticuerpos contra ellas. Y si no, entonces podrían recomendar seguir adelante y vacunar. Si tiene anticuerpos detectables, entonces es posible que decidan no vacunar.

(46:55): [Jordan Sexton]: Si tiene que evitar, o si debe evitarse el té frío, ¿también debe evitar el café frío?

(47:04): [Dr. Erik Dubberke]: Mi esposa, de hecho repasé esta charla con ella porque su padretuvo leucemia mieloide aguda y se sometió a un trasplante alogénico. A ella se le ocurrió esa pregunta. Se sabe que las hojas de té tienen esporas de moho. Entonces, si preparas un té en agua caliente, esa agua caliente las matará. Si se prepara en en frío, las esporas de moho no se matan, y hay quienes han contraído infecciones de moho de esos tés. El café es diferente en el sentido de que todos los granos han sido tostados hasta un grado en el que cualquier espora de moho que pueda haber estado en ellos antes del tostado muere. Entonces, está bien tomar café helado.

(47:59): [Jordan Sexton]: No estoy seguro de si esta persona está buscando una excusa, pero le gustaría saber si no debería cortar el césped mientras su sistema inmunológico esté comprometido.

(48:09): [Dr. Erik Dubberke]: Sí. Probablemente sea mejor evitar estar afuera cortando el césped durante los primeros tres a seis meses después del trasplante. Y nuevamente, esto será un poco específico en relación con si se sometió a un trasplante autólogo o un trasplante alogénico. Definitivamente en el otoño, cuando hay muchas hojas, las hojas, las hojas secas en descomposición tendrán esporas de moho cuando se llene de polvo al cortarlas, y con eso se dispersarán las esporas de moho. Entonces, ese sería un momento para ser más cauteloso y tal vez incluso usar una máscara N95. Incluso si su centro de trasplante dice que está bien que corte el césped si hay una carga más pesada de lo normal de posibles esporas de moho porque está polvoriento y sucio y hay muchas hojas, lo que sea, entonces también podría usar una máscara durante el mismo.

(49:06): [Jordan Sexton]: Es bueno saberlo. Si tiene EICH, ¿puede alguna vez recibir la vacuna MMR?

(49:12): [Dr. Erik Dubberke]: Una vez que transcurridos dos años desde el trasplante, y si continúa tomando inmunosupresores para la enfermedad de injerto contra huésped, se recomienda no administrar la MMR. Si hay en su comunidad un brote de sarampión en curso, entonces muchas personas pueden considerar administrar la vacuna en ese momento, nuevamente, dependiendo de qué tan inmunodeprimido esté. Porque el riesgo de la vacuna podría ser menor que el riesgo de que contraiga sarampión por el brote. Pero, en general, si se toman inmunosupresores para la enfermedad de injerto contra huésped durante más de dos años, se recomienda evitar la vacuna triple viral.

(49:58): [Jordan Sexton]: Sobre sus recomendaciones para evitar alimentos a largo plazo. Esta persona quiere saber en particular si debería evitar alimentos como huevos fritos y fiambres de forma permanente.

(50:14): [Dr. Erik Dubberke]: Depende de su situación personal. Si ha recibido un trasplante autólogo o una terapia de células CAR T o un trasplante alogénico y no está inmunosuprimiendo, entonces probablemente esté bien que vuelvas a comerlos. Pero si sigue inmunosuprimido, si está dentro de los seis meses posteriores al trasplante, si está tomando medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped, entonces es recomendable que continúes evitando esa práctica.

(50:49): [Jordan Sexton]: ¿Trabaja con sobrevivientes de terapia de células CAR T que tienen aplasia de células B? Para esta persona han transcurrido casi cuatro años desde su procedimiento y todavía tiene aplasia de células B y tiene que recibir una inyección subcutánea intravenosa semanal o Ig subcutánea en su casa. Si tiene pacientes con aplasia de células B, ¿ha tenido alguno que se haya recuperado de la misma? ¿Hace algo en particular con ellos además de la IgIV?

(51:15): [Dr. Erik Dubberke]: Como médico de enfermedades infecciosas, no hago un seguimiento de todos los pacientes después de sus terapias. Me piden que vea a los pacientes si tienen alguna pregunta sobre la exposición pasada y si necesitan o no recibir algún tipo de tratamiento especial o si desarrollan una infección. Entonces, si alguien está bien y sus células B se han recuperado, probablemente no será alguien a quien yo vea. Por lo tanto, desafortunadamente, no puedo responder a su pregunta directamente. Pero muchas veces, para muchas de estas afecciones, las personas reciben mucho Rituxan con anticipación. A veces, personas que han recibido mucho Rituxan, incluso en el pasado lejano. Y lo mismo con la terapia de células CAR T, algunas de esas personas nunca recuperan por completo la función de sus células B.

(52:06): [Jordan Sexton]: ¿Puede recibir la vacuna contra el herpes zóster si tiene menos de 50 años? ¿Y ha cambiado esta guía recientemente, si es así?

(52:14): [Dr. Erik Dubberke]: La vacuna contra el herpes zóster, la vacuna Shingrix, y soy más específico porque existe la vacuna viral viva, que debe evitar. Pero la vacuna Shingrix, sí, se recomienda para personas menores de 50 años si tiene el sistema inmunitario comprometido. Por lo tanto, se recomienda para personas de 18 años o más si tiene una afección inmunodeprimida. Así que sí.

(52:38): [Jordan Sexton]: ¿Cuánto tiempo tienes que estar tomando Bactrim, así como IVIG y Aciclovir después de la terapia CAR T?

(52:46): [Dr. Erik Dubberke]: La terapia CAR T, como dije antes en otra pregunta, es una terapia más nueva y todavía estamos aprendiendo. A veces estará relacionado con la afección subyacente y con las posibles infecciones que haya tenido hasta su terapia CAR T o incluso después de su terapia de células CAR T. Entonces, un ejemplo que voy a dar aquí es que a veces el linfoma, por sí mismo, es un riesgo... Algunas personas desarrollan neumonía por pneumocystis con linfoma. E incluso si entran en remisión sin evidencia de linfoma o con solo la quimioterapia estándar, siguen teniendo un mayor riesgo de neumonía por pneumocystis y a ellas, a veces, se les recomienda que sigan tomando Bactrim.

(53:36): Algunas de estas preguntas se refieren a cuestiones específicas, problemas específicos relacionados con su situación que me resulta difícil responder específicamente en esta sesión de preguntas y respuestas. Pero para una terapia de células B, células CAR T dirigida contra, por ejemplo, el linfoma, especialmente si tiene antecedentes de pneumocystis, entonces sí, podría entender por qué un centro podría recomendar continuar con Bactrim indefinidamente en ese entorno.

(54:11): [Jordan Sexton]: ¿Existe alguna orientación o información actualizada sobre la revacunación para enfermedades importantes después de la terapia con células CAR T o todavía se está en estudio?

(54:21): [Dr. Erik Dubberke]: Sí, todavía estamos aprendiendo. Y, de nuevo, algunas de estas serán recomendaciones específicas de cada centro. Algunos centros dirán que controlan sus niveles de anticuerpos según algunas de las preguntas anteriores. Si todavía necesita IgIV, no está produciendo ningún anticuerpo, es posible que digan: "Bueno, ni siquiera vale la pena molestarse en vacunarlo contra..." Ya sabe, vacunarlo en general solo porque su cuerpo no está produciendo ningún anticuerpo en absoluto. Así que todavía estamos aprendiendo después de la terapia de células CAR T.

(54:59): [Jordan Sexton]: De acuerdo. ¿Ha visto a algún paciente que permanezca tomando aciclovir como medicamento de por vida o hay algún tiempo o límite durante el cual una persona puede seguir tomándolo?

(55:12): [Dr. Erik Dubberke]: Mientras tolere el aciclovir o el valaciclovir. Existe un riesgo muy bajo de que continúe tomándolos durante un largo período de tiempo. Nuevamente, si usted mismo ha tenido problemas con el virus del herpes simple o el virus de la varicela zóster que le causaron problemas significativos o si volvieron una y otra vez, esa podría ser la razón por la que decidieron continuar con eso en su caso particular. Pero no se conoce ningún riesgo acumulativo a lo largo del tiempo con ninguno de esos medicamentos.

(55:51): [Jordan Sexton]: Una persona quiere saber si todavía estamos aprendiendo sobre el COVID, ¿sería prudente evitar esta vacuna?

(55:58): [Dr. Erik Dubberke]: No. Quiero decir, literalmente, cientos de millones de personas en los Estados Unidos e incluso más en todo el mundo han recibido las vacunas contra el COVID-19. Y lo que esa experiencia nos ha enseñado es que son muy seguras. Las vacunas de ARNm son una tecnología más nueva para usar en personas, pero en realidad se han estado desarrollando durante 30 a 40 años. Y, de hecho, ha habido varias otras infecciones para las que se estaban desarrollando vacunas de ARNm, pero luego llegó el COVID y esa es en realidad una forma muy elegante de hacer una vacuna y una forma de hacer una vacuna que se puede cambiar rápidamente a medida que evoluciona un organismo. Entonces, las vacunas son seguras, definitivamente más seguras que no vacunarse y tener una complicación debido al COVID-19.

(56:57): [Jordan Sexton]: Creo que nos quedan dos minutos, así que probablemente esta tendrá que ser nuestra última pregunta. Esta persona está preocupada por el aumento del número de casos de sarampión. ¿Conoce algún trabajo sobre vacunas no vivas contra el sarampión? ¿Y tiene alguna idea sobre cómo minimizar el riesgo de contraer el sarampión?

(57:15): [Dr. Erik Dubberke]: Sí, no tengo conocimiento de ninguna investigación en curso sobre una vacuna no viva contra el sarampión. La vacuna MMR, de hecho, es muy eficaz para aquellas personas que pueden recibirla. Y esto es realmente algo nuevo, ya que cada vez hay más personas que no pueden recibirla. Pero probablemente algo bueno es que probablemente estemos lejos de una etapa en la que una nueva vacuna pueda estudiarse adecuadamente para ver si realmente funciona, simplemente porque no hay suficientes casos de sarampión en este momento. En cuanto a lo que se puede hacer, una cosa es que, a menudo, estos brotes de sarampión están asociados con una exposición específica en un evento. Y, por lo tanto, se puede estar al tanto de eso en las noticias y en el sitio web de los CDC en cuanto a cuáles son los eventos y el alcance de esa exposición. Y en función de eso, se puede hablar con el centro de trasplantes si siente que se ha expuesto, y luego qué se debe hacer a continuación.

(58:31): [Jordan Sexton]: Cierre. Bueno, muchas gracias, Dr. Dubberke. Me gustaría agradecerle en nombre de BMT InfoNet y de nuestros socios por su increíble presentación y sus excelentes respuestas a las preguntas de la audiencia. Y gracias a la audiencia por esas excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera y disfrute del resto del simposio.