Nuevos Cánceres después del Trasplante: Pasos a seguir para Reducir el Riesgo

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Nuevos Cánceres después del Trasplante: Pasos a Seguir para Reducir el Riesgo

Presentador:  Saro Armenian DO,MPH, Director, Center for Survivorship and Outcomes in the Hematologic Malignancies Research Institute, City of Hope Cancer Center

28 de abril de 2024

La presentación dura 33 minutos, seguida de 27 minutos de preguntas y respuestas.

Este taller fue posible, en parte, gracias al apoyo de la Fundación William G. Pomeroy.

Síntesis:  Se pueden desarrollar nuevos cánceres después de un trasplante de células madre utilizando sus propias células madre (autólogo) o de un donante (alogénico). Esta presentación describe qué tipos de cánceres se pueden desarrollar, los factores de riesgo y lo que puede hacer para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer secundario.

Puntos Clave:

• Los sobrevivientes de un trasplante de médula ósea o de células madre tienen un riesgo mayor de desarrollar un nuevo cáncer que la población general. Estos se denominan cánceres secundarios.
• Los factores de riesgo para desarrollar un cáncer secundario después del trasplante incluyen su edad, la enfermedad por la que fue trasplantado, la enfermedad de injerto contra huésped (EIHc), el tipo de trasplante y el tipo de quimioterapia y radiación que recibió antes, durante y después del mismo.
• Las modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo de un cáncer secundario incluyen no consumir tabaco, proteger la piel de la exposición a los rayos UV y al sol, mantener una dieta saludable, mantener un peso saludable, mantenerse físicamente activo, evitar conductas de riesgo, incluido el consumo excesivo de alcohol, y obtener las vacunas y revacunaciones adecuadas si fuera necesario.

Puntos Destacados:

(06:05): El riesgo de desarrollar un nuevo cáncer después de un trasplante alogénico es el doble del riesgo esperado en la población general. El riesgo relativo más alto es para los cánceres de piel, boca, huesos y tejidos blandos, así como tumores hepáticos.

(06:39): Los cánceres de tumores sólidos que se observan con mayor frecuencia después de un trasplante alogénico son los de pulmón, mama, próstata, colorrectal y melanoma.

(07:26): Un trastorno único que puede ocurrir durante los dos primeros días después de un trasplante alogénico es el trastorno linfoproliferativo.

(09:41): La radiación al tejido mamario es el mayor factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama después del tratamiento para el linfoma.

(10:56): Los factores de riesgo para nuevos cánceres después de un trasplante autólogo dependen de la edad del paciente, el tipo de cáncer y los tratamientos recibidos antes, durante y después del mismo.

(11:50): La mayoría de los sobrevivientes de un trasplante autólogo de células madre no tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer que la población general. Sin embargo, un pequeño subconjunto desarrollará síndrome mielodisplásico (SMD) o leucemia mieloide aguda después del trasplante.

(14:52): Muchos sobrevivientes de trasplantes tienen otros problemas de salud relacionados con el trasplante que limitan su capacidad de recibir tratamiento para un segundo cáncer.

(16:30): Si bien algunos riesgos de desarrollar un segundo cáncer están fuera del control del paciente, las modificaciones del estilo de vida y la detección intensiva de cánceres pueden ayudar a reducir el riesgo.

(18:48): Los posibles signos y síntomas de un segundo cáncer que debe evaluar su médico incluyen nuevos bultos, fatiga inusual, fiebre y sudores, tos persistente, sangrado o hematomas inexplicables y llagas e infecciones en la piel.

(19:46): El cáncer de piel es común después de un trasplante de células madre y tiende a ser más agresivo que los cánceres de piel que se observan en la población general. Existen pautas fáciles de seguir que pueden ayudarlo a detectar el cáncer de piel.

Transcript of Presentation

(00:01): [Michala O’Brien]: Bienvenidos al taller, Nuevos Cánceres después del Trasplante: Pasos a seguir para Reducir el Riesgo. Mi nombre es Michala O’Brien y seré su moderadora para este taller.

(00:11): Antes de comenzar, me gustaría agradecer a la Fundación William G. Pomeroy cuyo apoyo ayudó a hacer posible este taller.

(00:20): Presentación del orador. Es un placer presentar al orador de hoy, el Dr. Saro Armenian. El Dr. Armenian es el Director del Centro de Resultados de Supervivencia en el Centro Oncológico City of Hope en Duarte, California y expresidente del Comité de Supervivencia y Resultados del Grupo de Oncología Infantil. Es un médico-científico reconocido internacionalmente, avocado a mejorar los resultados de salud de los pacientes con cáncer que se originó tanto en la niñez como la edad adulta. Demos la bienvenida al Dr. Armenian.

(00:54): [Dr. Saro Armenian]: Buenos días y buenas tardes a muchos de ustedes en la Costa Este. Solo quiero decir que es una emoción y un honor estar aquí como parte del simposio. Espero que puedan escucharme bien.

(01:06): Objetivos de aprendizaje. Hoy hablaré principalmente sobre nuevos tipos de cáncer después del trasplante, tanto alogénico como autólogo, con un gran enfoque en estrategias preventivas y proactivas en cuanto a los pasos que puede tomar para reducir su riesgo.

Con suerte, al final de este taller, podrá comprender los posibles cánceres secundarios que pueden ocurrir después de trasplantes alogénicos o autólogos, y comprender la incidencia y el riesgo de desarrollar un segundo cáncer después del trasplante. Además, podrá comprender las pruebas y exámenes médicos que se necesitan, su momento, así como las estrategias para reducir el riesgo y cómo puede modificar su estilo de vida para facilitar las mismas.

(01:56): Los factores de riesgo para desarrollar cáncer en la población general incluyen la genética, la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la exposición al sol y algunos virus. Hablemos, en general, sobre el concepto de desarrollo de cáncer en la población general fuera del trasplante. Existen algunos factores de riesgo bien establecidos.

En primer lugar, la predisposición genética para desarrollar un cáncer. Puede tratarse de antecedentes familiares o síndromes específicos con los que nacen las personas, que se observan típicamente en la infancia, como problemas con el acortamiento de los telómeros, que predisponen a alguien a desarrollar un cáncer antes de lo que se esperaría en la población general.

El envejecimiento normal en sí mismo es claramente el mayor factor de riesgo para desarrollar un cáncer. Además, carcinógenos bien establecidos como el tabaquismo, el alcohol, el consumo excesivo de alcohol, la exposición prolongada al sol (en particular, quemaduras solares frecuentes), así como virus específicos como el virus del papiloma humano (VPH) y el virus de Epstein-Barr (VEB) se han asociado con cánceres. Hablaré de ellos un poco más adelante.

(02:50): El tratamiento del cáncer puede aumentar el riesgo de un nuevo cáncer secundario. Pero también sabemos que los tratamientos contra el cáncer en sí mismos y la exposición específica como a la quimioterapia, la radiación y la inmunosupresión prolongada pueden aumentar el riesgo de cánceres, así como los síndromes y trastornos de inmunodeficiencia con los que nacen las personas. Así que ese es el gran paraguas, las amplias categorías de factores que impulsan el riesgo de cáncer.

(03:10): Factor de riesgo para desarrollar otro cáncer después del trasplante. Profundicemos un poco más y hablemos de los factores de riesgo específicos para el cáncer después del trasplante. Estos incluyen la enfermedad de injerto contra huésped (EIcH), tanto aguda como crónica, los medicamentos utilizados para tratar o incluso prevenir la enfermedad de injerto contra huésped, las enfermedades subyacentes y los tratamientos previos asociados. Algunos tratamientos contra el cáncer o el manejo mielodisplásico, y la enfermedad mielodisplásica en sí misma pueden dar lugar a cánceres posteriores y luego a quimioterapia y radiación relacionadas con el trasplante.

(03:47): También tenemos un mayor riesgo por el trasplante de donante, por lo que hablaré de nuestras propias células madre en comparación con las de otras personas. Otros factores de riesgo son el resultado de las terapias de mantenimiento asociadas con el trasplante y de los nuevos factores de riesgo relacionados con el estilo de vida que se desarrollan después del trasplante como resultado de estas terapias. Hablaré de cómo impulsan los factores de riesgo del trasplante. Por lo tanto, es una categoría amplia.

(04:08): Ejemplo de caso de un paciente que desarrolló un segundo cáncer después de un trasplante con células de un donante (trasplante alogénico). Comenzaré con algunos ejemplos de casos. Primero, me centraré en los pacientes que se sometieron a un trasplante alogénico y por qué es importante hablar sobre los cánceres posteriores en esta población.

(04:22): Un hombre de 47 años con antecedentes de leucemia linfoblástica aguda (LLA), que se sometió a un trasplante de médula ósea compatible, no relacionado, y que lleva 3 años como sobreviviente.

(04:35): Se presenta en una clínica de supervivencia con un historial de dos meses de una lesión cutánea en la frente. Se realizó una biopsia después de una derivación a dermatología, que terminó arrojando un diagnóstico de cáncer de piel. Específicamente, carcinoma de células escamosas.

(04:53): Algunos factores de riesgo para desarrollar carcinoma de células escamosas después del trasplante. ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos y los antecedentes relevantes para este paciente? Bueno, el paciente tenía calvicie de patrón masculino. El cabello en sí mismo obviamente protege de la exposición al sol y la frente es un lugar común para el desarrollo de estos cánceres. Él era blanco no hispano. Cuanto más clara sea la piel, mayor será el riesgo de cáncer de piel, en comparación con la población general.

(05:21): Es un trabajador de la construcción, por lo que pasó mucho tiempo al aire libre, un factor de riesgo para el cáncer de piel en la población general.

(05:30) Cuando se habla de factores de riesgo adicionales relacionados con el trasplante, esta persona había recibido irradiación corporal total, lo que lo pone en riesgo de cáncer de piel. También desarrolló la enfermedad de injerto contra huésped. Tanto la enfermedad de injerto contra huésped como el manejo de la enfermedad de injerto contra huésped, que en su caso fue el uso de CellCept durante más de tres meses, por lo que tuvo una inmunosupresión prolongada, son factores de riesgo. La combinación de todos estos factores de riesgo probablemente contribuyó al desarrollo del cáncer de piel.

(06:05): El riesgo de desarrollar un nuevo cáncer después de un trasplante con células de un donante (trasplante alogénico) es el doble de lo que se esperaría en la población general. ¿Qué sabemos sobre los nuevos cánceres después del trasplante alogénico? Hablaré sobre el trasplante autólogo más adelante. En general, el riesgo es el doble de lo que se esperaría para la población general. Es importante contextualizar esto porque el cáncer es una enfermedad que envejece, por lo que siempre se debe evaluar en el contexto de la población general. Es aproximadamente el doble del riesgo en comparación con la población general. Y, de hecho, con un seguimiento más prolongado, y a medida que nuestros sobrevivientes envejecen, ese riesgo general en relación con la población aumenta con el tiempo.

(06:39): Los cánceres de tumores sólidos que se observan con mayor frecuencia después del trasplante son el de pulmón, mama, próstata, colorrectal y melanoma. En particular, en el caso de los tumores sólidos, existe un mayor riesgo de cáncer de pulmón, mama, próstata, colorrectal y melanoma. Básicamente, lo que estamos viendo es lo que llamamos un desplazamiento a la izquierda. Hay una aparición más temprana de varios cánceres de lo que cabría esperar en la población que envejece, pero lo estamos viendo antes y con un mayor riesgo en nuestra población de trasplantes alogénicos.

(07:12): La enfermedad de injerto contra huésped (EIcH) y la exposición a la radiación durante el tratamiento son los mayores factores de riesgo para desarrollar un segundo cáncer después de un trasplante alogénico de células madre. ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos del paciente y del trasplante? Obviamente, la edad avanzada, como comentamos antes, pero la enfermedad de injerto contra huésped y la exposición a la radiación asociada son los principales impulsores en esta población.

(07:26): Un trastorno único que puede ocurrir después de un trasplante alogénico es el trastorno linfoproliferativo. Hablemos de una afección única que vemos a menudo después de un trasplante alogénico, que es el trastorno linfoproliferativo. Esto generalmente se presenta en los primeros dos años después del trasplante y está asociado con la activación del virus de Epstein-Barr o EBV, que muchos de nosotros albergamos pero que está esencialmente inactivo. Una vez que alguien está inmunodeprimido crónicamente, ese virus emerge y se presenta con características clínicas de tipo linfoma, como ganglios linfáticos agrandados, fiebre, pérdida de peso, etc.

(08:00): Lo que es interesante, de hecho, es que debido a que este es un virus latente en todos nosotros y generalmente se mantiene bajo control según el sistema inmunológico, cuanto más se suprime el sistema inmunológico después del trasplante, mayor es el riesgo de que este EBV se active y se desarrolle este trastorno linfoproliferativo.

(08:18): Los factores de riesgo para que las personas desarrollen trastornos linfoproliferativos son los pacientes que se someten a un trasplante con depleción de células T, donde las células T no están presentes como parte del injerto, la enfermedad de injerto contra huésped grave o la fuente de células madre de la sangre del cordón umbilical. Los tratamientos son relativamente sencillos. A menudo, responden al Rituxan, que es una terapia basada en anticuerpos que se usa típicamente para el linfoma. En algunos casos, se usa quimioterapia.

(08:46): Caso de ejemplo de una persona que desarrolló cáncer de mama después de un trasplante con sus propias células madre (trasplante autólogo). Hablemos de otro caso de paciente, que se sometió a un trasplante autólogo. Se trata de una mujer de 32 años con antecedentes de linfoma de Hodgkin, diagnosticado a los 17 años de edad. Así que ahora, casi 15 años después de su diagnóstico, fue tratada con seis ciclos de ABVD, así como radioterapia torácica porque tenía una enfermedad de alto riesgo. Finalmente, sufrió una recaída y se sometió a un trasplante autólogo de células madre como rescate, y se curó de su linfoma de Hodgkin. En este momento ha sobrevivido ya 15 años.

(09:23): Ella siente una masa mamaria sospechosa y acude a su médico para que le haga un estudio. Finalmente, la derivaron y le hicieron una biopsia y estudios de diagnóstico por imágenes, y le diagnosticaron cáncer de mama a los 32 años.

(09:41): La radiación al tejido mamario es el mayor factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama después del tratamiento del linfoma. Curiosamente, cuando piensas en el desarrollo de cáncer de mama en una mujer de 32 años, piensas en los antecedentes familiares y la genética, pero esta paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer de mama y su estudio genético fue negativo. Pero sí tenía antecedentes de tabaquismo de 10 paquetes al año, lo cual es un factor de riesgo. Y el sitio original de la enfermedad, como recordarás, era el tórax, o el mediastino, donde recibió 20 Gy de radioterapia torácica en el ganglio afectado. En este caso, es el panel B.

(10:15): Lo que verá es que recibió radiación en el mediastino para controlar el linfoma, pero es probable que también haya incluido el tejido mamario. La radiación en el tejido mamario es el mayor factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama después del tratamiento del linfoma.

(10:30): Recibió quimioterapia de acondicionamiento con BEAM, que es una combinación de medicamentos que normalmente no se asocia con el cáncer de mama. Por lo tanto, según el historial de esta paciente, es realmente el historial de fumar durante 10 años, así como la radiación que recibió que probablemente tuvo el tejido mamario en el campo de radiación, lo que la puso en mayor riesgo.

(10:56): Los factores de riesgo para desarrollar un segundo cáncer después de un trasplante de células madre con sus propias células (trasplante autólogo) incluyen la edad avanzada, el tipo de cáncer y los tratamientos recibidos antes, durante y después del trasplante. ¿Qué sabemos sobre los nuevos cánceres después del trasplante autólogo como factores de riesgo generales? Obviamente, al igual que el trasplante alogénico, una edad avanzada en el momento del trasplante y una edad adquirida más avanzada la ponen en mayor riesgo de desarrollar nuevos cánceres. Es importante entender qué tipo de cáncer tenía la persona, así como la terapia asociada. Estos fueron algunos de los tratamientos que se proporcionaron. El cáncer inicial lo pone en alto riesgo, y el ejemplo clásico fue la radiación para el linfoma de Hodgkin y el riesgo de cáncer de mama posterior.

(11:28): Las terapias posteriores al trasplante, incluidas algunas de mantenimiento que se administran para el mieloma, de las que hablaré en un minuto, pueden poner a una persona en mayor riesgo de cáncer. La radioterapia es un factor de riesgo. Hablé sobre su uso para el control de la enfermedad subyacente, que mencioné para el linfoma, o como parte del régimen de acondicionamiento, pero esto es menos frecuente para el trasplante autólogo que para el trasplante alogénico.

(11:50): En su mayor parte, los pacientes que se someten a un trasplante autólogo de células madre para el mieloma múltiple no tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer que la población general. Hablaré brevemente sobre el mieloma. El motivo por el que me centro en eso es porque es la indicación más común en los Estados Unidos o incluso en todo el mundo en este momento para el trasplante autólogo de células madre. En general, no hay un aumento de segundos cánceres en pacientes con mieloma que recibieron un trasplante en comparación con aquellos que no recibieron un trasplante, lo cual es tranquilizador. Hay un 50% más de riesgo de diagnósticos de leucemia/linfoma en comparación con la población general, por lo que es un subconjunto muy pequeño, pero lo interesante es que los nuevos cánceres que se desarrollan después del mieloma generalmente no afectan el riesgo general de mortalidad.

(12:31): Aquí hay una pequeña salvedad. El hecho es que el mieloma es muy difícil de curar por completo. De hecho, lo que hace un trasplante autólogo para muchas personas es que esencialmente les proporciona períodos prolongados de supervivencia sin mieloma. Por lo tanto, a veces es difícil evaluar el impacto de segundos cánceres en esta población cuando potencialmente pueden sucumbir al mieloma en sí. Hay algunas preocupaciones o señales emergentes en torno a la terapia de mantenimiento relevante que están comenzando a explorarse en nuestro grupo.

(13:07): Un pequeño subconjunto de pacientes que se sometieron a un trasplante autólogo de células madre para el mieloma múltiple o el linfoma desarrollan el síndrome mielodisplásico (SMD), que puede derivar en leucemia mieloide aguda. Otra entidad relativamente rara que definitivamente puede ocurrir después de un trasplante autólogo es el síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda. Como mencioné, muchas personas se someten a un trasplante autólogo de células madre para el mieloma, pero también para los linfomas. Para estas personas, un pequeño subconjunto determinado desarrollará el síndrome mielodisplásico, lo que significa médula ósea anormal y progresión a leucemia mieloide aguda.

(13:34): Eso puede deberse a una lesión de la médula que puede ocurrir a partir de una terapia contra el cáncer anterior, antes del trasplante, que aumenta después del trasplante autólogo porque recibieron quimioterapia para el trasplante. Generalmente se asocia con la exposición a quimioterapia alquilante como citocinas e ifosfamida, ambas como parte del acondicionamiento o antes del trasplante. También se asocia con inhibidores de la topoisomerasa como el etopósido, así como con la exposición a la radiación.

El síndrome mielodisplásico (SMD) o la leucemia mieloide aguda (LMA), generalmente se desarrollan en los primeros cinco años después del trasplante. Los resultados son generalmente malos a menos que se implementen terapias adicionales más agresivas, como el trasplante alogénico. Para los pacientes que desarrollan SMD o LMA después de un trasplante autólogo, generalmente el enfoque curativo es tratar de llegar a un trasplante alogénico.

(14:22): Los resultados después de un cáncer secundario varían según el tipo y las características del cáncer secundario y la edad del paciente. ¿Cuáles son los factores más importantes en términos de resultados después de segundos cánceres y cuáles son los factores que afectan los resultados? Mucho depende del tipo de cáncer que se desarrolle. Los resultados del cáncer de piel son muy diferentes a los del cáncer de páncreas.

(14:36): La edad del paciente, el estadio en el momento del diagnóstico y el grado de localización, son factores de riesgo que normalmente esperaríamos que fueran similares para la población general también. También depende de la eficacia de los medicamentos que tenga a su disposición.

(14:52): Muchos sobrevivientes de trasplantes tienen otros problemas de salud después del trasplante que limitan su capacidad para recibir tratamiento para un segundo cáncer. Y luego están las condiciones de salud crónicas. Muchos de nuestros pacientes trasplantados tienen una serie de comorbilidades o condiciones de salud crónicas que se desarrollan después del trasplante y que pueden afectar su capacidad para recibir terapia adicional para el tratamiento de sus segundos cánceres. La mala salud general, el mal funcionamiento de los órganos o la enfermedad de injerto contra huésped en curso y el estado inmunodeprimido asociado pueden impedir que reciban terapias inmunosupresoras adicionales.

(15:21): En general, los resultados después del tratamiento de un tumor sólido que se produce después del trasplante son similares a los de la población general. Hubo un artículo que analizó los resultados de los tumores sólidos después del trasplante. Lo que pudieron hacer es categorizar los diversos cánceres que observaron en el gran estudio basado en la población en favorables, intermedios y malos. No hay grandes sorpresas aquí. Los que son favorables para la población general también lo son para nuestra población de trasplantes. Estos incluyen cáncer de tiroides, cáncer de cuello uterino, próstata, mama y melanoma. Luego está el riesgo intermedio. Luego están las categorías de cáncer de resultados malos, incluyendo páncreas, estómago, cerebro, que nuevamente generalmente tienen resultados malos para la población general.

(16:03): Cuando se observan estas incidencias de mortalidad - riesgo de muerte debido a un segundo cáncer - ya sea cáncer de mama, colorrectal o de pulmón después del trasplante, lo que se verá es que si bien el cáncer de mama es más probable que ocurra en esta población, la mortalidad general asociada con él es mucho menor que un cáncer poco común como el cáncer de pulmón, que tiene una mortalidad más alta.

(16:30): Si bien algunos riesgos de desarrollar un segundo cáncer están fuera del control del paciente, cambios en el estilo de vida y la detección intensiva de cánceres pueden ayudar a reducir el riesgo. Vayamos al meollo de la cuestión, que es, ¿qué pueden hacer los sobrevivientes para reducir el riesgo de nuevos cánceres después del trasplante? Estas personas son sobrevivientes y tuvieron que someterse a un trasplante de células madre porque ese era realmente el único enfoque curativo para ellos. El objetivo es reducir los factores que aumentan el riesgo después del trasplante porque sabemos que los grandes golpes que reciben son los tratamientos, el trasplante y la exposición previa al trasplante. Realmente desea minimizar el segundo o tercer golpe de los factores de riesgo que lo ponen en riesgo de cáncer. Esto incluiría cambios en el estilo de vida, de lo que hablaré un poco, hacer ejercicio, no fumar y un consumo bajo de alcohol.

(17:13): Una estrategia es evitar los factores de riesgo. La otra es realizar una detección intensiva y un seguimiento cercano si tiene estos factores de riesgo, ya sea que estén relacionados con el tratamiento o no. Es importante seguir las pautas establecidas para el bienestar y aumentar la vigilancia personalizada de las terapias específicas que recibió y que lo ponen en mayor riesgo. La detección temprana es clave para optimizar los resultados asociados con ese diagnóstico.

(17:39): Las acciones que ayudan a reducir el riesgo de desarrollar un cáncer secundario incluyen no fumar, proteger la piel del sol y la radiación ultravioleta, mantener una dieta y un peso saludables, realizar actividad física y evitar el consumo excesivo de alcohol. Los mensajes clave generales sobre los pasos generales para prevenir el cáncer. Yo diría que estos son aplicables a la población en general y llegaré a recomendaciones más específicas para nuestros pacientes trasplantados. Por lo tanto, no consumir tabaco, proteger la piel de la exposición a los rayos ultravioleta y al sol, mantener una dieta saludable, mantener un peso saludable, mantenerse físicamente activo y evitar conductas de riesgo, incluido el consumo excesivo de alcohol.

(18:09): Asegúrese de recibir las vacunas adecuadas según su edad y las recomendaciones. Si es joven, la vacuna contra el VPH es fundamental para la prevención del cáncer de cuello uterino o el cáncer de pene en los hombres. Es muy importante volver a vacunarse contra la hepatitis, especialmente después de un trasplante alogénico, si aún no lo ha hecho.

(18:30): Empodérese con su propia historia y la de su familia. Es importante comprender. Nuevamente, estamos hablando de múltiples impactos en su propia biología que atraen el riesgo. Si tiene antecedentes familiares combinados con exposiciones terapéuticas que lo ponen en riesgo más el trasplante, puede imaginar que esos son problemas que debe tener en cuenta.

(18:48): Los posibles signos y síntomas de un segundo cáncer que su médico debe evaluar incluyen nuevos bultos, fatiga inusual, fiebre y sudores, tos persistente, sangrado o hematomas inexplicables y llagas e infecciones en la piel. Cualquier bulto o protuberancia nueva que sienta debe ser informada a su médico de cabecera. Fatiga inusual, fiebre y sudores, sudores prolongados y sudores nocturnos intensos. Tos persistente, ronquera y dolor en el pecho inexplicable, por lo que no está asociado con un virus o una gripe. Sangrado con facilidad o hematomas inexplicables. Dolor abdominal, pérdida de apetito y dificultad para tragar que suelen persistir durante varias semanas. Nuevos coágulos sanguíneos inexplicables. Llagas e infecciones cutáneas que pueden indicar un estado de inmunodepresión. Cambios en el estado neurológico que podrían ser muy preocupantes en el caso de cánceres del sistema nervioso central (SNC) o del cerebro.

(19:35): Voy a hablar ahora específicamente sobre los cánceres individuales y los pasos que puede tomar para prevenir estos tipos de cánceres después del trasplante.

(19:46): El cáncer de piel es común después de un trasplante de células madre y tiende a ser más agresivo que los cánceres de piel que se observan en la población general. La prevención y la detección temprana son clave. Cáncer de piel. Es uno de los cánceres postrasplante más comunes. Es mucho más común en pacientes que se sometieron a un trasplante alogénico en comparación con un trasplante autólogo.

La prevención es clave. Evitar el sol o usar protector solar con alto FPS es fundamental. Es importante realizar visitas dermatológicas regulares para realizar un examen corporal completo. Recomendamos visitas dermatológicas al menos una vez al año para los pacientes que se sometieron a un trasplante alogénico. La detección temprana es especialmente importante para optimizar los resultados.

(20:19): En comparación con los cánceres de piel en poblaciones no trasplantadas, los cánceres de piel en pacientes que son sobrevivientes de trasplantes tienden a ser más agresivos. Esto significa que es muy importante participar en una detección temprana y agresiva y es importante estar al tanto de las lesiones sospechosas.

(20:35): Fotos de lesiones sospechosas que deben revisarse para detectar cáncer de piel ¿Cómo se ven estas lesiones sospechosas? Voy a desglosarlo en melanoma, que es el cáncer de piel más temido, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células basales.

(20:46): Características del melanoma. Melanoma. ¿Cuáles son algunas de las características distintivas del melanoma que deberían preocuparle? Las vemos como el ABCDE de la detección del melanoma. En la parte superior, tenemos lo normal. En la parte inferior, tenemos cómo se vería un melanoma.

La asimetría es clave. Los bordes son típicamente desiguales. Hay múltiples colores en lugar de un solo color dentro de una lesión. Por lo general, miden más de un cuarto de pulgada. Es importante destacar que a menudo cambian de tamaño, forma y color. Estos son los rasgos distintivos de lo que debe tener en cuenta para el riesgo de melanoma.

(21:22): Características del carcinoma de células escamosas. Los carcinomas de células escamosas son un poco difíciles de detectar, pero por lo general tienen una textura áspera, una textura queratósica. Si bien crecen lentamente, a veces pueden crecer durante semanas. Tienen un aspecto extraño. Se parece a lo que mostré antes con ese paciente, con este tipo de aspecto similar a una costra que, por lo general, no se cura ni desaparece.

(21:51): El carcinoma de células basales no es potencialmente mortal y, a menudo, se asocia con la exposición al sol. Los carcinomas de células basales también son difíciles de detectar. Muchas veces, se asocian con la exposición al sol, por lo que estarán en lugares donde hay mucha exposición al sol, incluida la oreja, la nariz, la frente y la parte superior de la cabeza en el caso de los hombres que tienen calvicie de patrón masculino.

(22:08): Me preocuparía si hubiera una zona de cicatriz blanquecina inexplicable, un bulto brillante, un nódulo o una mancha rojiza, o una zona irradiada, es decir, en una zona donde el paciente puede haber recibido radiación. Si tienen llagas persistentes que no cicatrizan, eso es realmente una señal de alerta. Un crecimiento rosado con bordes ligeramente elevados y enrollados con una hendidura costrosa en el centro, ese es nuevamente otro tipo de lesión sospechosa que te preocuparía si se trata de un carcinoma de células basales.

(22:39): Los carcinomas de células basales no suelen poner en peligro la vida. Se pueden extirpar en la clínica como un procedimiento ambulatorio. El melanoma, por otro lado, es bastante preocupante, por lo que debe tener cuidado.

(22:52): Pautas fáciles de seguir para comprobar si tiene cáncer de piel. ¿Cómo se comprueba si tiene cáncer de piel? Estas son las pautas generales que nos han recomendado nuestros colegas. Paso uno. Consiga un espejo de mano, un secador de pelo, dos sillas o taburetes y un compañero o un amigo cercano con el que se sienta cómodo para que le ayude a realizar un examen completo de la piel. Póngaser de pie frente a un espejo de cuerpo entero. Mírese todo el rostro, incluida la nariz, los labios, la boca, las orejas y detrás de las orejas. Use el espejo de mano. Pídale a la otra persona que le ayude a ver. Si tiene mucho pelo, use un secador de pelo por capas para revisar su cuero cabelludo en el espejo, o use el secador de pelo para mover el pelo hacia un lado.

(23:32): Revise sus manos. Comience con las palmas, el dorso de las manos, mire entre los dedos y luego debajo de las uñas. Quítese la camisa y continúe mirando sus muñecas y mire la parte delantera y trasera de sus antebrazos. Párese frente al espejo de cuerpo entero, doble el codo y revise la parte superior del brazo y la axila y revise el otro lado. Para aquellos de ustedes que piensan que voy demasiado rápido, no se preocupen, pueden descargar estas diapositivas.

(23:56): Termine de desvestirse y revise su cuello, pecho y parte delantera y superior del cuerpo, incluido el abdomen. Las mujeres deben levantar sus senos para ver debajo de los pliegues de la piel y ver si hay lesiones sospechosas allí. Use el espejo de mano con la ayuda de la otra persona para revisar su espalda. Esa es una zona que a menudo se pasa por alto y que está muy expuesta allí, incluida la irradiación corporal total y la exposición al sol. Continúe usando su espejo de mano para mirar sus nalgas, espalda y la parte posterior de sus piernas.

(24:22): Por último, siéntese y apoye la pierna en el taburete para examinar la zona de la ingle con un espejo de mano. Revise la parte delantera y los lados de ambas piernas, de ambos pies, entre los dedos, las uñas, los talones y las plantas de los pies. Ahora bien, esto parece mucho, pero en realidad lleva unos minutos hacer todo esto y no es necesario que se haga todos los días. Una vez cada unos meses aproximadamente es más que razonable. Además, un dermatólogo debería ayudarle con la evaluación al menos una vez al año.

(24:48): Los cánceres bucales se producen con más frecuencia después de un trasplante alogénico que de un trasplante autólogo. Su dentista debe revisar rutinariamente sus encías, lengua y debajo de la lengua para detectar lesiones sospechosas. Cánceres bucales. Por lo general, los cánceres bucales se producen después de un trasplante alogénico. Están asociados con antecedentes de enfermedad de injerto contra huésped y es imperativo realizar visitas dentales periódicas para realizar evaluaciones completas. Entonces, cuando visite al dentista no se trata solo de sus dientes, sino también de las encías, la lengua y debajo de la lengua, de modo que si hay alguna lesión sospechosa, se detecte.

(25:12): Debe consultar rápidamente con un cirujano oral si hay lesiones sospechosas. He mostrado dos. Uno en la parte inferior es un caso muy excesivo de cáncer oral después de un trasplante alogénico. El que se muestra a la izquierda en la parte superior es en realidad uno que probablemente no se hubiera detectado sin la consulta con el dentista. Es increíblemente importante que si tiene antecedentes de enfermedad de injerto contra huésped, especialmente enfermedad de injerto contra huésped en la piel y la boca, se asegure de que sus proveedores de atención primaria estén al tanto de estas lesiones sospechosas.

(25:42): Pautas para la detección del cáncer de mama después del trasplante. ¿Qué pasa con el cáncer de mama? Ya hablamos un poco sobre esto, pero solo reiteraré algunas de las cosas clave que podría hacer para prevenir y ser más proactiva. ¿Cuáles son los factores de riesgo? La radioterapia torácica previa que discutimos con esa mujer en ese estudio de caso, pero también la irradiación corporal total como parte del trasplante alogénico.

(26:02): Para las pacientes que reciben radiación, ya sea irradiación corporal total (TBI) o radiación torácica, a partir de los 25 años de edad, u 8 años después de la exposición a la radiación, lo que ocurra primero, y no más tarde de los 40 años, recomendamos exámenes de mama anuales regulares, y mamografías e imágenes por resonancia magnética (IRM) de mama que se alternan cada seis meses.

(26:32): Esas son esencialmente las pautas que se aplican a las personas que tienen predisposiciones genéticas, como las mutaciones del gen del cáncer de mama (BRCA), como las Angelina Jolies de este mundo. Es muy importante que sigamos las pautas más agresivas para la población general. Si tiene un riesgo promedio, es decir, no ha recibido ninguna exposición a la radiación, entonces, por lo general, entre los 20 y los 40 años de edad, debe seguir las pautas habituales, que consisten en un examen clínico de mama cada uno a tres años y un examen y una mamografía anuales después de los 40 años de edad.

(27:02): El mayor riesgo de cáncer de cuello uterino en la población general y en la población trasplantada es el VPH (virus del papiloma humano). Es importante que recibas la vacuna contra el VPH desde el principio de tu vida para prevenir el cáncer de cuello uterino y el cáncer de pene en los hombres. En las personas más jóvenes, es importante someterse a exámenes pélvicos regulares con frotis cervical y una prueba de Papanicolaou y una prueba de ADN del VPH anuales, como se recomendaría para todos los pacientes trasplantados.

(27:33): El cáncer de hígado es poco frecuente después del trasplante. Los factores de riesgo incluyen el consumo excesivo de alcohol, el daño hepático debido a la quimioterapia o la EIcH y la sobrecarga de hierro. Afortunadamente, el caso del cáncer de hígado, es relativamente poco frecuente. En el pasado, uno de los factores de riesgo más altos eran las transfusiones de sangre, pero ahora, con mejores pruebas de detección, esos factores de riesgo son mucho, mucho menores. No obstante, podemos vacunar para muchos de ellos. Por ejemplo, para la hepatitis B, es importante vacunar y luego tratar. Después del trasplante, se pueden controlar los títulos y hacer una evaluar, pero la mayoría de los pacientes después del alotrasplante tendrán que repetir su serie de hepatitis B. La hepatitis C no tiene vacunas, solo se trata.

(28:05): Es importante limitar el consumo de alcohol. La cirrosis en sí es un factor de riesgo para el cáncer de hígado. Esto no se debe al consumo de alcohol, sino a la quimioterapia y la enfermedad de injerto contra huésped, donde puede haber lesiones y daños hepáticos importantes en algunas personas, aunque obviamente no en todas.

(28:20): La sobrecarga de hierro asociada con transfusiones de sangre repetidas podría contribuir a la lesión hepática y, en última instancia, si es lo suficientemente grave, al cáncer de hígado. Es muy importante identificar anomalías y marcadores sanguíneos de lesiones hepáticas, como elevaciones de enzimas hepáticas, porque si ha ido demasiado lejos, entonces es realmente difícil de tratar.

(28:48): La enfermedad de injerto contra huésped gastrointestinal (GI) y la radiación al abdomen aumentan el riesgo de cáncer colorrectal. Centramos nuestra atención en el cáncer colorrectal. Es evidente que se trata de uno de esos cánceres en los que la colonoscopia temprana ha mejorado drásticamente los resultados para la población general. Es realmente curable solo con cirugía si se detecta en una etapa temprana.

(29:04): ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos del cáncer y del trasplante para el cáncer colorrectal? La enfermedad de injerto contra huésped gastrointestinal (GI) y la radiación en el abdomen aumentan el riesgo de cáncer colorrectal para las personas.

(29:22): ¿Cuáles son las pruebas? Colonoscopia, sigmoidoscopia y análisis de heces, sangre y ADN.

Se recomienda que la primera colonoscopia se realice a los 45 años de edad y que las personas se sometan a pruebas de detección hasta los 75 años.

Es posible que sea necesario realizar pruebas de detección más frecuentes o incluso más tempranas si las personas tienen un riesgo mayor debido a antecedentes familiares genéticos o si se trata de pacientes pediátricos que ahora son adultos sobrevivientes que fueron tratados con radioterapia abdominal cuando eran niños por su cáncer primario (por lo general, se trata de personas con afecciones como el tumor de Wilms o el neuroblastoma que luego se someten a un trasplante autólogo). Estos pacientes también tienen un riesgo mayor.

(30:04): El cáncer de pulmón es relativamente poco frecuente después del trasplante. El mayor riesgo es para los fumadores que recibieron radiación durante el tratamiento. Por último, en lo que respecta a los cánceres, el cáncer de pulmón. Nuevamente, es un cáncer relativamente poco frecuente después del trasplante de células madre. Claramente, el mayor factor de riesgo es el tabaquismo, pero como mencioné, es un problema de múltiples efectos.

(30:21): El primer efecto, en sí, es el tabaquismo, pero si esa persona que tiene un historial extenso de tabaquismo luego recibió radiación, ya sea TCE o radiación en el tórax para el tratamiento del linfoma, la combinación de los dos lo pone en mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con la población general.

(30:47): ¿Qué podemos hacer para detectarlo de manera temprana? La detección con tomografía computarizada (TC) de tórax de baja dosis. La TC de baja dosis es muy importante porque se desea minimizar la cantidad de exposición a la radiación adicional asociada con la exploración por TC. Se recomienda una tomografía computarizada de baja dosis del tórax para los siguientes grupos de alto riesgo: mayores de 55 años y con un historial de tabaquismo de más de 30 paquetes-año, o mayores de 50 años y con un historial de tabaquismo de más de 20 paquetes-año con otro factor de riesgo como la exposición a la radiación. Para nuestros pacientes trasplantados que reciben una lesión cerebral traumática, tienen un historial de tabaquismo o reciben exposición a la radiación del tórax, la detección comienza antes y hay un umbral más bajo basado en el historial de paquetes-año.

(31:31): Acabo de tocar la punta del iceberg. Hay muchos recursos que están a su disposición para brindarle más información sobre la detección y prevención del cáncer. Estos incluyen BMT InfoNet, la Sociedad Estadounidense del Cáncer, las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), The Cancer Network y la Sociedad de Leucemia y Linfoma. Hay muchos recursos accesibles y fáciles de usar para los pacientes que están disponibles, pero esperamos que esto le haya brindado una descripción general amplia de las áreas de las que debe preocuparse.

(32:07): Conocer sobre los tratamientos que recibió antes, durante y después del trasplante puede ayudarlo a comprender su riesgo personal de cánceres secundarios. En última instancia, ¿qué alentamos a hacer a nuestros sobrevivientes? Es muy importante aprender sobre los tratamientos que recibió. Muchos de los factores que mencioné fueron factores de riesgo específicos asociados con el trasplante o el cáncer primario. Cuanto más informado esté sobre ellos, más armado estará con esa información y mejor podrá ayudar a orientar a su proveedor de atención primaria (en caso de que sea una minoría en la práctica de ese proveedor de atención primaria) para realizar pruebas de detección diferenciales en comparación con la población general. Es importante hacerse controles centrados en los riesgos para la salud relacionados con su tratamiento contra el cáncer.

(32:43): Desarrolle un plan de seguimiento a largo plazo con su equipo de atención médica para prevenir, detectar y tratar posibles cánceres secundarios. Colabore con sus proveedores de atención médica para desarrollar un plan de seguimiento a largo plazo tanto en términos de su médico de trasplante primario como de su médico de atención primaria, y asegúrese de que estén personalizados para las terapias que recibió con sus factores de riesgo únicos. En definitiva, es importante tomar decisiones saludables, porque claramente las decisiones que tome después del trasplante podrían tener un impacto en el cáncer a largo plazo y otros riesgos para la salud también. En definitiva, creemos, tanto en City of Hope como en la comunidad de trasplantes en general, que usted es el miembro más importante del equipo de atención médica. Por lo tanto, cuanto más proactivo sea, cuanto más informado esté, mejor vivirá su vida con una salud completa en el futuro.

(33:21): Voy a terminar aquí y estaré encantado de responder preguntas de la audiencia. Muchas gracias por su atención. Si desea comunicarse conmigo, puede hacerlo a través de sarmenian@coh.org, que está en City of Hope.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(33:38): [Michala O’Brien]: Gracias, Dr. Armenian, por esta excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. Si tiene alguna pregunta para el Dr. Armenian, utilice el cuadro de chat en la parte inferior izquierda de su pantalla y puede escribir una pregunta. Responderemos tantas preguntas como sea posible. Veamos. Nuestra primera pregunta es: "¿La EIcH en sí misma lo deja más expuesto a cánceres secundarios o es el tratamiento con esteroides el que está causando el mayor riesgo?"

(34:12): [Dr. Saro Armenian]: Es una gran pregunta. En realidad, la EIcH en sí misma es la principal causa porque hay mucha proliferación celular que ocurre como parte de la EICH. Si es EICH gastrointestinal, lo que nos preocupa es el riesgo de cáncer colorrectal, de piel y de las membranas mucosas orales. El tratamiento de la EICH aumenta el riesgo de ciertos tipos de cáncer, por lo que la inmunosupresión prolongada más la EICH aumenta el riesgo de cáncer de piel. Por lo general, la EICH por sí sola, independientemente de la terapia inmunosupresora, aumenta el riesgo. Además, cuanto más larga sea la evolución de la EICH, cuanto más grave sea, cuanto más crónica sea, mayor será el riesgo.

(35:05): [Michala O’Brien]: Gracias. “¿Existe algún dato sobre la importancia de los antecedentes familiares de las células madre del donante o eso solo es pertinente para los cánceres de sangre?”

(35:14): [Dr. Saro Armenian]: Esa es una gran pregunta. Hay dos grupos de donantes. La familia y los hermanos compatibles o haploidénticos, etc. Todos estos son miembros de la familia de los que conoce la historia. Luego tiene donantes compatibles no emparentados. Por lo general, sabemos muy poco sobre los antecedentes familiares del donante no emparentado por diversas razones. Hay mucho anonimato en torno al proceso de donación, así que no creo que nadie haya estudiado eso realmente, o si se ha hecho, no creo que haya sido con precisión porque gran parte de esa información no es accesible.

(35:52): Pero yo diría que, si bien algunos de los factores de riesgo podrían transmitirse a la sangre (teóricamente, los factores de riesgo de leucemia, linfoma y mieloma), pueden transmitirse a través del huésped, también hay factores de riesgo tisulares adicionales, como el cáncer de mama, colorrectal o hepático, etc. Me sorprendería mucho que esos factores de riesgo se transmitieran desde el donante. Creo que esos factores de riesgo son inherentemente los genes y el ADN con el que usted nace, porque, por lo general, a nivel de tejido orgánico, es difícil reemplazar el perfil de ADN completo, mientras que en la sangre no es así.

(36:40): [Michala O’Brien]: Bien, este paciente quiere saber: recibió 44 infusiones de Rituxan entre 2007 y 2014 antes de un alotrasplante en 2014. "¿En qué momento disminuirá el riesgo de cáncer secundario para mí?"

(36:59): [Dr. Saro Armenian]: Yo diría que, en el caso del Rituxan en sí, no hay muchos datos sobre cánceres a largo plazo. Es algo que estamos estudiando. Yo diría que el riesgo de cáncer secundario realmente depende de las exposiciones y tratamientos específicos asociados con ese trasplante alogénico. Entonces, si recibió irradiación corporal total, si tuvo una enfermedad de injerto contra huésped prolongada, todos esos son factores de riesgo que continúan hasta el final de la vida. Eso es algo que simplemente no va a desaparecer. Pero como dije, los otros tipos específicos de cáncer, como el síndrome mielodisplásico y la leucemia mieloide aguda, que veríamos como un segundo cáncer o un segundo trastorno de la médula ósea, suelen aparecer en los primeros cinco años. Así que realmente depende.

(37:51): En el caso de los tumores sólidos como el de piel, colorrectal, mama, etc., esos riesgos continúan hasta el final de la vida. En el caso de los cánceres de sangre como la leucemia mieloide aguda, la leucemia mieloide aguda, así como los trastornos de la médula ósea como el síndrome mielodisplásico, normalmente se dan en los primeros cinco años después de un trasplante.

(38:16): [Michala O’Brien]:  "¿Puede comentar sobre la etiología y el tratamiento de la leucemia derivada de donantes utilizando cualquier fuente de células madre de donantes?"

(38:26): [Dr. Saro Armenian]:  Nuevamente, no puedo hablar demasiado sobre el tratamiento porque, según tengo entendido, el tratamiento no es muy diferente si es derivado de donantes o algo que surge de la nada. Definitivamente, existe una entidad llamada leucemia derivada del donante de la que estamos al tanto. Es muy, muy poco frecuente. Por eso, diría que es un área de interés emergente en la que estamos estudiando marcadores genéticos específicos que pueden ponerlo en riesgo, que pueden indicar este potencial leucémico en las células madre del donante, que podemos detectar, pero todos estos son estudios muy preliminares. Según tengo entendido, en este momento, realmente no hay demasiada diferencia en términos de estrategias de tratamiento para una leucemia derivada del donante en comparación con la leucemia que se origina fuera del donante.

(39:25): [Michala O’Brien]:  "¿Puede comentar sobre algunas preocupaciones sobre Revlimid?"

(39:32): [Dr. Saro Armenian]:  Sí, como mencioné, comenzamos a usar Revlimid como terapia de mantenimiento hace relativamente poco tiempo. Para poder obtener de manera constante una señal a largo plazo sobre Revlimid en cualquier tipo de cáncer, realmente se necesitan muchos datos al respecto. Lo que diría es que hay una indicación de que existe un mayor riesgo de leucemia-linfoma en pacientes que reciben terapia de mantenimiento con Revlimid. Pero como mencioné, A: los datos aún son preliminares, por lo que debemos seguirlos con el tiempo. B: por alguna razón, los pacientes no mueren de estas leucemias y linfomas. La causa de muerte es típicamente el mieloma en sí. Entonces, en cierto modo, hay un poco de esperanza en que no sean necesariamente tan letales, pero creo que hay mucho trabajo por hacer en esta área.

(40:33): [Michala O’Brien]: Esta es una pregunta sobre el cáncer de mama. La paciente quiere saber si se hace una mamografía 3D, ¿debe hacerse también una resonancia magnética si no tiene antecedentes familiares de cáncer de mama?

(40:46): [Dr. Saro Armenian]: Sí, para ser honesto, depende de la edad. Generalmente preferimos la resonancia magnética. No ha habido muchas comparaciones directas realmente buenas entre la resonancia magnética de mama y la mamografía 3D en sobrevivientes de cáncer, en sobrevivientes de cáncer jóvenes. Creo que, en términos generales, existe la sensación de que la mamografía 3D es realmente buena para detectar el cáncer de mama en pacientes con tejido denso. Pero yo diría que el estándar de oro, hasta donde yo sé, seguirá siendo la resonancia magnética, especialmente para las personas más jóvenes debido a la densidad del tejido mamario que puede no ser completamente detectada por la mamografía 3D o 2D. Pero, de nuevo, la mamografía 3D sigue siendo un área relativamente nueva que se está explorando. Tenemos colegas que están haciendo estas comparaciones directas. Yo diría que probablemente tendremos más datos en los próximos años para dar recomendaciones distintas. Pero por ahora, las directrices indican mamografía estándar más resonancia magnética, alternando cada seis meses.

(42:00): [Michala O’Brien]: "¿Puede comentar sobre la seguridad y eficacia de las infusiones de inmunoglobulina intravenosa (IVIG)?"

(42:10): [Dr. Saro Armenian]: No conozco ningún dato que indique que la IVIG en sí misma cause riesgo de cánceres posteriores. Hay personas que la han recibido durante muchos, muchos años para una variedad de afecciones que no están relacionadas con el cáncer, como inmunodeficiencias, etc., con las que nacen. Dicho esto, no he realizado una revisión bibliográfica exhaustiva reciente sobre la IVIG, así que me baso en que no he encontrado nada. Eso no quiere decir que no haya datos al respecto, pero no los he encontrado. No es una algo que nos preocupe.

(42:49): [Michala O’Brien]:  Bien. "¿Qué tal si hay alguna correlación entre la enfermedad venooclusiva/síndrome de obstrucción sinusoidal (VOD/SOS) en el cáncer de hígado?"

(42:56): [Dr. Saro Armenian]:  Sí, definitivamente allí hay algo y yo diría que realmente depende de la salud del hígado después de que alguien haya pasado por VOD/SOS. Algunas personas pasan por VOD/SOS a una edad relativamente joven, por un corto período de tiempo, y luego la salud del hígado es bastante normal después y les va muy bien. Y otras tienen... Si tienen un curso prolongado de VOD/SOS y hay una especie de fibrosis irreversible y tal vez incluso algunos signos tempranos de cirrosis, claramente ese es su mayor factor de riesgo para desarrollar cáncer de hígado. Pero los cánceres de hígado son relativamente raros, y con la incidencia de VOD y SOS disminuyendo a través de un mejor manejo y detección temprana, creo que probablemente no sea un problema tan grande como lo fue probablemente hace 10 ó 20 años aproximadamente.

(43:51): Pero el monitoreo de rutina de las enzimas hepáticas y la función hepática con el proveedor de atención primaria o con su oncólogo o médico de supervivencia es muy importante, especialmente si tiene un historial extenso de VOD/SOS.

(44:08): [Michala O'Brien]: La sobreviviente tiene 63 años y 15 meses después del trasplante por SMD. "¿Cuáles son algunos cánceres nuevos a los que podría prestar atención? Me extirparon pólipos hace cuatro años. ¿Alguna sugerencia?"

(44:25): [Dr. Saro Armenian]: Sería difícil para mí... Si solo se trata de SMD, supongo que el trasplante en sí fue un acondicionamiento de intensidad reducida que no implicó irradiación corporal total y también supongo que no hubo ninguna EIcH significativa. Entonces, asumiendo todas esas cosas, creo que el riesgo de cánceres posteriores es probablemente muy bajo. Pero, si se utilizó irradiación corporal total, un paciente tuvo enfermedad de injerto contra huésped prolongada, todos los factores de riesgo de los que hablamos, entonces para cánceres como el de piel, el colorrectal, el de mama, vale la pena monitorear. Tal vez menos en el caso del cáncer de mama.

(45:06): Creo que, con el acondicionamiento convencional de intensidad reducida sin exposición adicional a la radiación y sin una EIcH significativa, el riesgo de cánceres posteriores es probablemente muy, muy, muy bajo. Pero, de nuevo, hay cuestiones como los antecedentes familiares. ¿Por qué esa persona contrajo SMD? Entonces, ¿cuáles son los factores de riesgo para SMD? ¿Podrían esos factores de riesgo para SMD también ser factores de riesgo para cánceres posteriores? No lo sé. Necesitaría obtener un poco más de antecedentes sobre esa persona.

(45:37): [Michala O’Brien]: "Dr. Armenian, usted habló sobre los factores de riesgo alogénicos y autólogos. ¿Alguno de estos factores de riesgo se aplica a los sobrevivientes de terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR T)?"

(45:53): [Dr. Saro Armenian]: No lo sabemos. La razón por la que digo que no lo sabemos es porque hay muy pocas personas que andan por ahí hoy en día que solo hayan recibido CAR T y ningún trasplante. Hasta hace poco, para muchas personas, la terapia CAR T era un puente hacia el trasplante, por lo que resulta muy difícil diferenciar entre la exposición a la terapia CAR T y el trasplante. Hace poco se publicó un artículo que sugería que los pacientes que recibieron terapia CAR T tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer distintos tipos de cáncer. La gente estaba especialmente preocupada por el linfoma de células T, porque se trata de células T activadas que se han modificado y la pregunta era si se activarían y se convertirían en linfomas.

(46:34): No hemos visto esto, pero existe una preocupación generalizada de que puede haber un mayor riesgo de padecer distintos tipos de cáncer después de la terapia CAR T. Personalmente, creo que es increíblemente difícil desenredarlo del trasplante en sí. Hay tres cosas que tener en cuenta. Una, como dije antes, la terapia CAR T rara vez se administra sin trasplante o hasta hace poco no se administraba, por lo que es difícil separar las dos cosas. La segunda es que no tenemos una gran cantidad de datos de supervivientes a largo plazo de la terapia CAR T. Estamos hablando de cinco, diez o quince años para que podamos comprender verdaderamente la epidemiología de varios tipos de cáncer en esta población. Por lo tanto, nos llevará algún tiempo poder analizarlo. Y tres, estamos investigando, pero es demasiado pronto para que podamos comentar sobre cualquier cáncer asociado a terapia de células CAR T.

(47:35): [Michala O’Brien]: "¿Puede comentar sobre algún avance, a nivel nacional o internacional, en el tratamiento de enfermedades de alto riesgo?"

(47:44): [Dr. Saro Armenian]: ¿De alto riesgo, qué tipo? Realmente no lo entiendo. ¿Alto riesgo?

(47:50): [Michala O’Brien]: Tal vez sean factores de alto riesgo para nuevos cánceres, tal vez esa sea una pregunta más corta.

(47:59): [Dr. Saro Armenian]: Lo que yo diría es que la comunidad de trasplantes, aunque parezca muy grande, en realidad no lo es. Los científicos e investigadores de trasplantes, especialmente aquellos en el mundo de la supervivencia, trabajan muy, muy de cerca para desarrollar pautas. Pautas basadas en evidencia. Estas son pautas internacionales basadas en evidencia que toman en consideración la totalidad de la evidencia disponible, así como la integración de datos emergentes en nuestras recomendaciones. Siempre estamos haciendo, ajustando y refinando lo que consideramos que es de alto riesgo para desarrollar el cáncer posterior. Lo que hemos aprendido en los últimos cinco a diez años ha redundado en la nueva generación de pautas que han surgido el año pasado y probablemente aportará nuestro trabajo en el futuro. Por lo tanto, diría que la colaboración es clave para nuestro éxito y para nuestras recomendaciones.

(49:00): [Michala O’Brien]: "¿Con qué frecuencia recomienda colonoscopias?" Este paciente tiene 47 años. Solo se ha hecho una colonoscopia. Se ha sometido a un trasplante con TCE y también tiene EIcH intestinal.

(49:20): [Dr. Saro Armenian]: ¿Qué edad tiene esta persona?

(49:22): [Michala O’Brien]: 47.

(49:25): [Dra. Saro Armenian]: Sí, depende de lo que haya mostrado su primera colonoscopia. Si la primera colonoscopia no arrojara ningún resultado positivo, y esto no se basa en ninguna pauta, personalmente no esperaría 10 años completos hasta hacer la siguiente colonoscopia. Definitivamente, probablemente la haría con más frecuencia, tal vez cada cinco años más o menos. Nuevamente, estas son áreas que están surgiendo como un área de estudio. Tenemos que hacer estudios de costo-efectividad para analizar diferentes estrategias de detección, etc. para esta población. Pero si hubiera tenido EIcH y TCE, personalmente no esperaría cada 10 años, pero esa es nuevamente mi recomendación personal. No está basada en datos concretos, pero al menos, probablemente lo haríamos cada cinco años más o menos.

(50:18): [Michala O’Brien]:  "¿Con qué frecuencia se debe realizar la prueba de detección del VEB a los sobrevivientes de un trasplante?"

(50:22): [Dr. Saro Armenian]:  Solo lo haría si hubiera una sospecha, si hay ganglios linfáticos agrandados o clínicamente... Los trastornos linfoproliferativos son relativamente raros. Pueden ocurrir después de un trasplante alogénico. Como dije, se debe a una inmunosupresión prolongada. Después del trasplante, eso lo pondrá en riesgo, pero no creo que actualmente haya recomendaciones para la vigilancia y detección de rutina con VEB. Por lo general, estos trastornos linfoproliferativos son relativamente fáciles de tratar. Solo debe tener un umbral bajo. Si siente un bulto o una protuberancia, obviamente infórmeselo a su médico de atención primaria. Cuanto más lejos esté de su trasplante alogénico, menos probabilidades tendrá de desarrollar estos trastornos linfoproliferativos.

(51:17): [Michala O’Brien]:  "¿Puede recomendar alguna lista de verificación o plan de seguimiento para sobrevivientes a largo plazo de trasplante de células hematopoyéticas (TCH) con LCT, mayores de 15 años?" Ella dice que sus necesidades parecen ser diferentes a las de los primeros cinco a 10 años, pero le resulta difícil encontrar pautas claras.

(51:40): [Dr. Saro Armenian]:  Comencemos con algunas de las generales. En el caso del cáncer de piel, es el cáncer más frecuente después del trasplante alogénico, especialmente después de un LCT. Por lo tanto, es importante que tenga una visita dermatológica anual para realizar una evaluación integral de la cabeza a los pies en busca de varios tipos de cáncer de piel. También es importante que usted mismo realice estos exámenes con mayor frecuencia. Al menos una vez al mes. Si eso es demasiado, puede hacerlo una vez cada dos meses. Pero esas son cosas que definitivamente debe tener en cuenta.

(52:21): Esa es la lista de verificación número uno. Todo lo demás dependerá de sus a qué se haya expuesto. Por lo tanto, depende de su edad. Si es joven cuando recibe irradiación corporal total y actualmente todavía tiene alrededor de 40 años, creo que debe tener un umbral muy bajo para monitorear los cánceres de piel. Como mencioné, depende de cuáles sean las exposiciones. Entonces, para la enfermedad de injerto contra huésped del tracto gastrointestinal, deberá monitorear el cáncer colorrectal. Esos son los tres grandes riesgos por los que realmente debería preocuparse. Todo lo demás probablemente se pueda detectar como parte de las evaluaciones anuales de rutina con su médico de atención primaria. Definitivamente, hacerse un examen físico anual con una evaluación integral de los exámenes físicos y de laboratorio es probablemente lo mejor que puede hacer por sí mismo.

(53:18): [Michala O'Brien]: A esta paciente le diagnosticaron cáncer de mama seis años después de un trasplante de médula ósea por leucemia. "¿Puede el tratamiento del cáncer de mama despertar la leucemia?"

(53:27): [Dr. Saro Armenian]:  Esa es una pregunta muy interesante. No, por lo general no es así. Pero dicho esto, los tratamientos asociados con el cáncer de mama podrían poner a las personas en mayor riesgo de desarrollar leucemia y leucemia mieloide aguda (LMA). Por ejemplo, Robin Roberts de Good Morning America tuvo cáncer de mama y luego eventualmente desarrolló un tipo de leucemia llamada LMA. Es algo que puede discutir con su oncólogo. Si ya ha recibido el tratamiento, no me preocuparía por la reaparición de la leucemia inicial, pero dentro de los primeros cinco años aproximadamente después del tratamiento de cáncer de mama, debería tener un umbral bajo para... Debería hacerse al menos hemogramas completos anuales para controlar los recuentos sanguíneos, etc. Y si sus plaquetas están bajando, la hemoglobina está bajando, los recuentos de glóbulos blancos están bajando, entonces debería tener un umbral bajo para estudios adicionales a partir de ahí.

(54:24): [Michala O'Brien]:  De acuerdo. Este sobreviviente tiene 63 años y fue diagnosticado por primera vez cuando tenía 57. Tenía linfoma no Hodgkin de células T, no especificado, con un trasplante autólogo y otro alogénico. "¿Sabe qué tipo de cáncer se sabe que han tenido las personas después de tener linfoma de células T?"

(54:52): [Dr. Saro Armenian]: En general, realmente depende de a qué se haya expuesto inicialmente para el manejo del linfoma de células T que llevaron al trasplante autólogo y luego al alogénico. Creo que tendríamos que saber cuáles fueron. Depende de si se utilizó alguna radiación para el tratamiento de ese linfoma. Creo que pude articular ampliamente cuáles fueron los factores de riesgo. Creo que me preocupa poder hacer recomendaciones específicas. ¿Un historial de linfoma de células T lo pone en riesgo de un tipo posterior de cáncer? No el linfoma de células T en sí. Creo que el problema principal son solo los tratamientos que recibe para él, así como las exposiciones adicionales posteriores. Pienso que probablemente tengan que ser recomendaciones personalizadas para el seguimiento basado en lo que he discutido hoy.

(55:50): [Michala O’Brien]:  "¿Hay alguna medida que pueda tomar para proteger la función renal y evitar la posibilidad de desarrollar una enfermedad renal después del trasplante?"

(56:03): [Dr. Saro Armenian]:  Creo que asegurarse de estar bien hidratado es muy, muy importante. Si tiene hipertensión o hipertensión limítrofe, asegúrese de que su presión arterial esté bien controlada. E idealmente, si puede tolerar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) de esa manera, puede usar un inhibidor de la ECA como medicamento tanto para el control de la presión arterial como para la función renal. Esas son las cosas básicas que realmente podría hacer. Aparte de eso, no demasiado. Asegúrese de hacer ejercicio regularmente y de realizar controles regulares para controlar también su creatinina. Como dije, para cualquier persona con hipertensión limítrofe, debe asegurarse de que esté bajo control con un inhibidor de la ECA, idealmente, para cierta nefroprotección para los riñones.

(56:55): Si tiene diabetes o niveles elevados de azúcar en sangre, debe asegurarse de que estén bien controlados porque nada daña más al riñón que los niveles elevados de azúcar en sangre crónicos y la diabetes en sí. Por lo tanto, debe asegurarse de que eso también esté bajo control.

(57:14): [Michala O’Brien]: De acuerdo. Y esta tendrá que ser nuestra última pregunta. Nos estamos quedando sin tiempo. "¿Cómo aumenta el riesgo de enfermedad mieloproliferativa el hecho de tener un donante de sangre del cordón umbilical?"

(57:31): [Dr. Saro Armenian]: Sí, no creo que haya ningún dato que sugiera que el trasplante de sangre del cordón umbilical en sí mismo lo ponga en mayor riesgo de trastornos proliferativos. Sé que lo puse en una de las diapositivas. Creo que el problema es que muchos de los pacientes con sangre de cordón umbilical deben someterse a una inmunosupresión prolongada como parte del tratamiento con sangre de cordón umbilical o de la enfermedad de injerto contra huésped que puede desarrollarse posteriormente. Lo único que diré es que, al igual que ocurre con la depleción de células T, la sangre de cordón umbilical en sí misma no tiene un sistema inmunológico completamente maduro todavía. Por lo tanto, creo que la idea es que cuando no se tiene un sistema inmunológico completamente maduro o un sistema inmunológico que no madura tan rápidamente como, digamos, un trasplante que no sea de sangre de cordón umbilical, entonces eso permitirá que el virus de Epstein-Barr (VEB) latente surja en el individuo. Es el mismo concepto que se obtendría para la depleción de células T, más, además, cualquier enfermedad de injerto contra huésped (EIcH), etc. que pueda desarrollarse posteriormente.

(58:35): Esos son los conceptos emergentes en torno a eso, pero los trasplantes de cordón umbilical no se utilizan con tanta frecuencia, especialmente en estos días. Por lo tanto, nuevamente, tendremos que seguir los datos más amplios que avancen.

(58:50): [Michala O’Brien]: Bueno, en nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer al Dr. Armenian por una presentación muy útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Comuníquese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera y disfrute del resto del simposio.