Proteja sus Huesos después de un Trasplante o terapia de Células CAR T

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Proteja sus Huesos después de un Trasplante o terapia de Células CAR T

28 de abril de 2024

Presentador: Sarah Keller, MD, reumatóloga, profesor adjunta de la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland.

Síntesis: Las personas que se han sometido a un trasplante de médula ósea o de células madre tienen un mayor riesgo de osteopenia (pérdida de densidad ósea), osteoporosis y fracturas óseas. Es necesario realizar pruebas periódicas de densidad ósea para controlar la salud ósea y poder iniciar terapias de forma temprana para prevenir o revertir la pérdida ósea.

Puntos Clave:

• Los receptores de trasplantes de células madre tienen un mayor riesgo de pérdida de densidad ósea y osteoporosis debido a los efectos secundarios de la quimioterapia, la irradiación corporal total (TBI), los esteroides recetados, los inhibidores de la calcineurina, la pérdida rápida de peso y la falta de movilidad. 
• La terapia con células CAR T no parece tener los mismos efectos negativos sobre la salud ósea que un trasplante de células madre.
• La salud ósea es especialmente importante de proteger debido a los efectos incapacitantes de las fracturas y el impacto en la calidad de vida. A menudo se prescriben recomendaciones nutricionales y suplementos de la dieta con vitamina D y calcio, ejercicios seguros con pesas y medicamentos que ayudan a desarrollar los huesos y preservar la densidad ósea.

Puntos Destacados:

(01:49) Los agentes quimioterapéuticos, la irradiación corporal total, los glucocorticoides como la dexametasona y la prednisona, los inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus o la ciclosporina y el hipogonadismo pueden provocar una pérdida de densidad ósea en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea y terapia con células CAR T.

(05:01) Nos enfrentamos a una epidemia de infradiagnóstico y subtratamiento de la osteoporosis, que afecta a más de 10 millones de adultos en los EE. UU., el 80 % de los cuales son mujeres. La osteoporosis provoca más de 2 millones de fracturas al año, las más graves de las cuales son las fracturas de cadera, que conllevan un riesgo de muerte de hasta un 30 % en los primeros seis meses posteriores a la fractura.

(06:30) Hasta el 40% de los pacientes con fractura de cadera no pueden caminar de forma independiente durante el primer año posterior a la fractura, y hasta el 25% ya no pueden vivir de forma independiente, por lo que requieren cuidados a largo plazo.

(07:18) Las fracturas por compresión vertebral son las fracturas más comunes en pacientes con osteoporosis. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas vertebrales posteriores y el doble de riesgo de sufrir una futura fractura de cadera.

(08:49) La fortaleza ósea se define como la densidad ósea (medida mediante una densitometría ósea) más la calidad ósea, que es más compleja, pero que se está empezando a medir con más frecuencia mediante la puntuación ósea trabecular o TBS.

(10:48) La osteoporosis clínica también se puede diagnosticar en aquellos que tienen una densitometría ósea normal, pero que sufren una fractura por fragilidad, es decir, una fractura que se produce en un hueso debilitado debido a una caída desde una altura de pie, por ejemplo, que normalmente no debería dar lugar a una fractura.

(12:33) Una evaluación del riesgo de fractura, o FRAX, utiliza factores demográficos para predecir el riesgo de sufrir una fractura importante en los próximos 10 años. Las pautas individualizadas para recibir exploraciones y diagnósticos adicionales se aclaran mejor consultando a un experto en huesos metabólicos, un médico con formación avanzada en osteoporosis.

(19:27) Para optimizar la salud ósea, la ingesta diaria de calcio debe ser de entre 1200 y 1500 miligramos provenientes de alimentos ricos en calcio, como productos lácteos, verduras de hoja verde y suplementos. La vitamina D es necesaria en cantidades adecuadas para absorber el calcio, y la cantidad recomendada para adultos de 50 años o más es de 800 a 1000 unidades internacionales por día.

(23:28) Tanto el ejercicio de levantamiento de pesas como el de fortalecimiento muscular son importantes para tener huesos más fuertes. El ejercicio de levantamiento de pesas, como caminar o hacer senderismo, estimula el ciclo de remodelación ósea, en el que el hueso viejo se descompone y se forma hueso nuevo. El ejercicio de fortalecimiento muscular con bandas de resistencia, pesas libres livianas o levantar el propio peso corporal de manera segura ayuda enormemente, al igual que evitar fumar y el exceso de alcohol o cafeína.

(33:57) Para los pacientes en riesgo a los que se les diagnostica osteoporosis, hay una variedad de medicamentos disponibles para ayudar a desarrollar los huesos o prevenir su deterioro. Los bifosfonatos son los más comúnmente recetados. A pesar de los posibles efectos secundarios que deben ser controlados, estos medicamentos han revolucionado el tratamiento de la osteoporosis.

Transcripción de la Presentación:

(00:00:02): [Susan Stewart]: Hola y bienvenidos al taller, Proteja sus Huesos después de un Trasplante o terapia de Células CAR T. Mi nombre es Sue Stewart y seré su moderadora en este taller.

(00:00:13): Presentación de la oradora. Es un placer presentarles a la oradora de hoy, la Dra. Sarah Keller. La Dra. Keller es profesora adjunta en la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland y médica adjunta en el Instituto de Ortopedia y Reumatología de la Clínica Cleveland. La investigación actual de la Dra. Keller se centra en la osteoporosis y el riesgo de fractura después de un trasplante de órgano sólido, y su enfoque clínico es la osteoporosis y la enfermedad ósea metabólica. Demos la bienvenida a la Dra. Keller.

(00:00:49): [Dra. Sarah Keller]: Muchas gracias por esa cálida presentación. Estoy muy emocionada de estar aquí con ustedes hoy. Este tema durará unos 30 minutos de presentación y luego tendremos algunas preguntas. Me gustaría comenzar. Como mencionó Sue, soy reumatóloga en la Clínica Cleveland y atiendo principalmente a pacientes con trasplante de médula ósea y de órganos sólidos.

(00:01:15): En la agenda de hoy, primero hablaremos sobre el impacto del trasplante de médula ósea en la salud ósea. Luego, analizaremos por qué la osteoporosis y la pérdida de densidad ósea son importantes y son temas muy importantes. Luego, veremos cómo se diagnostica la osteoporosis. Y, por último, hablaremos sobre cómo puede proteger sus huesos después del trasplante y los pasos que puede tomar para mantenerse saludable y prevenir fracturas.

(00:01:49): Factores de riesgo de osteoporosis asociados con un trasplante de médula ósea/células madre: quimioterapia, glucocorticoides, inhibidores de calcineurina e irradiación corporal total. Existen muchos factores de riesgo de pérdida ósea después de un trasplante de médula ósea ya sea alogénico o autólogo. En primer lugar, los agentes de quimioterapia de inducción y consolidación pueden estar asociados con la pérdida de densidad ósea. Además, los glucocorticoides como la dexametasona y la prednisona son desencadenantes muy importantes de la pérdida de densidad ósea, y hablaremos de esto en detalle en un momento.

(00:02:17): Los inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus o la ciclosporina, también pueden provocar pérdida de densidad ósea, así como afecciones asociadas con los trasplantes, como el hipogonadismo.

(00:02:30): La irradiación corporal total es otro tratamiento que puede provocar una baja densidad ósea, que a su vez puede provocar fracturas. Tener un IMC bajo o una pérdida de peso rápida, estar inmóvil o no poder moverse o hacer ejercicios con pesas, tener una disminución en la ingesta de vitamina D y calcio, así como la edad avanzada, pueden estar asociados con la pérdida de densidad ósea.

(00:03:00): Esta diapositiva es una especie de repetición de la anterior. Quiero destacar que los esteroides son probablemente el mayor agente que puede representar una amenaza para la densidad ósea y provocar una pérdida de densidad ósea. Cuando se aumenta la dosis de esteroides, vemos un aumento en la pérdida de densidad ósea y un aumento en el riesgo de fractura.

(00:03:19): Y ahora hablaré de eso. Los glucocorticoides son el término genérico para los diferentes esteroides que se pueden utilizar, y pueden provocar una pérdida de densidad ósea de varias maneras. En el extremo izquierdo de la pantalla, en ese recuadro verde, se ven las palabras osteoblasto y disminución de la formación ósea. Eso significa que los esteroides afectan a los osteoblastos, que son las células que forman los huesos, y reducen directamente la cantidad de hueso que se forma.

(00:03:47): Junto a ese recuadro, los osteocitos son células óseas que son muy importantes y pueden diferenciarse o convertirse en osteoblastos u osteoclastos. Los esteroides también afectan a estas células, lo que provoca problemas en términos de diferenciación, que es una parte importante del ciclo de remodelación ósea.

(00:04:06): En el lado derecho, ese cuadro indica que los esteroides pueden afectar indirectamente a los osteoclastos y provocar un aumento de la degradación ósea o la resorción ósea. Esas son las principales formas en que los esteroides pueden afectar la pérdida de densidad ósea. Todo eso puede provocar una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microestructura ósea, donde el hueso no es tan fuerte como debería ser.

(00:04:31): En la pantalla del extremo derecho, se ve que también pueden afectar a los músculos y provocar atrofia o pérdida y debilidad muscular, lo que aumenta el riesgo de caídas. Por lo tanto, todas estas cosas juntas, disminución de la masa ósea, deterioro de la microestructura ósea y aumento del riesgo de caídas provocan fracturas.

(00:05:01): Por qué son importantes la osteoporosis y la pérdida de densidad ósea. La osteoporosis afecta a más de 10 millones de adultos en los EE. UU., el 80% de los cuales son mujeres. El costo directo es astronómico, se estima que supera los 17 mil millones de dólares. Sin embargo, el costo indirecto es mucho mayor y hay más de 2 millones de fracturas al año debido a la osteoporosis. Por lo tanto, este es un gran problema.

(00:05:23): Nos enfrentamos a una epidemia en este momento en la que no diagnosticamos ni tratamos la osteoporosis tanto como deberíamos, pero al diagnosticar la osteoporosis y prevenir las fracturas, podemos aumentar la supervivencia del paciente, mejorar la calidad de vida y disminuir el gran costo directo e indirecto de esta enfermedad. Entonces, hablemos un minuto sobre las fracturas. Las fracturas son un gran problema en el mundo de la osteoporosis.

(00:05:52): Fracturas de cadera. Una fractura se produce cuando se aplica una fuerza, como una caída, sobre un hueso osteoporótico o sobre un hueso que no es tan denso como un hueso normal y sano. La fractura osteoporótica más temida es la fractura de cadera, que se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, en particular durante el primer año posterior a la fractura. El riesgo de muerte tras una fractura de cadera es de hasta un 30% en los seis meses posteriores a la fractura de cadera. Esto es lo que realmente queremos prevenir mediante el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis.

(00:06:30): Como he mencionado, existe un exceso de mortalidad de más del 20%, probablemente hasta un 30%, en el primer año posterior a una fractura de cadera en mujeres, y hasta un 50% de exceso de riesgo de muerte en hombres. Una gran cantidad de pacientes, hasta un 40%, ya no pueden caminar de forma independiente durante el primer año posterior a una fractura de cadera, y hasta un 25% de los pacientes ya no pueden vivir de forma independiente, por lo que requieren cuidados a largo plazo.

(00:06:57): Hasta el 80% de los pacientes no pueden realizar al menos una actividad de la vida diaria. Se trata de tareas básicas como hacer recados, comer, caminar, actividades que podían hacer antes de la fractura de cadera. Vemos que las fracturas de cadera tienen un gran impacto.

(00:07:18): Fracturas por compresión vertebral. También quiero destacar otro tipo de fractura que suele verse, llamada fractura por compresión vertebral. Esta es en realidad la fractura más común en pacientes con osteoporosis y, al igual que las fracturas de cadera, estas fracturas también se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Cuando decimos compresión, nos referimos a que la vértebra de la columna está comprimida o no es tan alta como debería ser. Esto no tiene por qué ser una verdadera rotura del hueso, pero es una compresión del hueso.

(00:07:47): Los pacientes con una fractura vertebral tienen el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera. Por eso nos preocupan mucho las fracturas vertebrales y las consideramos un marcador de enfermedad. Aproximadamente el 20% de los pacientes que sufren una fractura vertebral sufrirán una fractura vertebral recurrente en el plazo de un año, y hasta el 30% en el plazo de tres años. Por lo tanto, si tiene una fractura vertebral, tiene un mayor riesgo de sufrir fracturas vertebrales posteriores, pero también de fracturas de cadera. También quiero mencionar que las fracturas vertebrales pueden ocurrir en pacientes que toman esteroides como dexametasona y prednisona porque estos agentes tienden a afectar la columna vertebral y tienden a afectar la densidad ósea en la columna más que la densidad ósea en la cadera.

(00:08:37): Ahora, hablaremos sobre cómo se diagnostica la osteoporosis. Hay varios componentes clave de la fortaleza ósea.

(00:08:49): La fortaleza ósea se define como la densidad ósea más la calidad ósea. La densidad ósea es lo que medimos en una densitometría ósea y, esencialmente, se informa como un número determinado que es una medición aérea del hueso. La calidad ósea es otro componente de la fortaleza ósea, pero no es tan específico. Tiene que ver con el recambio óseo, la mineralización ósea, la microarquitectura y la geometría del hueso, así como la acumulación de daño en el hueso con el tiempo. La calidad ósea es más difícil de medir. Hay una forma de medirla, que se llama puntuación ósea trabecular o TBS. Y es posible que veas estos estudios, ya que están cada vez más disponibles. En nuestro centro, estamos empezando a hacer TBS, y es una forma de observar la microarquitectura del hueso, pero por ahora el estándar de oro es la densitometría ósea.

(00:09:54): Cuando hablamos de diagnosticar la osteoporosis, hay varias maneras principales de hacerlo. La primera es tener una puntuación T baja en la densitometría ósea. Y como mencioné, este es el estándar de oro. Vamos a hablar en un minuto sobre cómo se realiza la densitometría ósea, pero una vez que se analiza el hueso, si la puntuación T es baja, menor a -2,5, eso significa que padece osteoporosis.

(00:10:21): Ahora bien, el T-score es un poco complejo, pero básicamente significa que el radiólogo compara tu densidad ósea con la de una mujer en su punto máximo de masa ósea. Cada T-score compara tu densidad ósea con la densidad ósea de una mujer estándar en su punto máximo de masa ósea. Si es -2,5 o inferior, significa que tienes osteoporosis.

(00:10:48): Fracturas por fragilidad. Sin embargo, esa es solo una forma de diagnosticar la osteoporosis. Podrías tener una densitometría ósea normal o una densitometría ósea que muestre osteopenia, que es una densidad ósea ligeramente reducida, y aun así tener osteoporosis si tienes una fractura por fragilidad. Una fractura por fragilidad es una fractura que existe, que no se habría producido en un hueso normal o sano.

(00:11:15): Algunos ejemplos de esto serían una fractura de cadera si se cae desde una altura en la que estabas de pie. Si está caminando por la acera y tropieza y se cae y se fractura la cadera, eso significa que tiene osteoporosis clínica, independientemente de la medición de la densidad ósea. Y eso se debe a que una fractura de cadera no podría ocurrir desde una altura de pie en un hueso sano. Ahora bien, es una situación diferente si se cae desde una altura de una escalera, de un árbol o de un techo o si tuvo un traumatismo importante, como un accidente automovilístico. Pero en general, un evento de traumatismo leve como caer desde una altura de pie no debería provocar una fractura de cadera y significa que tiene osteoporosis si eso ocurre. Una fractura vertebral que se detecta después de una caída desde una altura de pie también es compatible con la osteoporosis, así como una fractura de húmero o de brazo o una fractura pélvica si tiene osteopenia.

(00:12:16): Cualquiera de esas fracturas con menor densidad ósea indica que también tendría osteoporosis clínica. Del mismo modo, si encontramos una fractura vertebral en las imágenes, lo que significa que también tendría osteoporosis, independientemente de la puntuación de densidad ósea.

(00:12:33): Evaluación del riesgo de fractura (FRAX)

La última forma en que diagnosticamos la osteoporosis es con algo llamado puntaje FRAX, que es la evaluación del riesgo de fractura. Y este es un puntaje que tiene en cuenta ciertos factores demográficos y predice su riesgo de tener una fractura de cadera o una fractura osteoporótica importante en los próximos 10 años. Si su riesgo de fractura de cadera es mayor o igual al 3%, o su riesgo de una fractura osteoporótica importante es mayor o igual al 20%, entonces el consenso es que ese riesgo es lo suficientemente alto como para que deba recibir tratamiento para la osteoporosis. Estas son las formas en que diagnosticaríamos o recomendaríamos tratar la osteoporosis.

(00:13:20): Ahora, quiero hablar sobre una exploración DXA o una exploración de absorciometría de rayos X de energía dual. Esto mide la densidad ósea. No mide la calidad o la geometría del hueso ni ninguno de los otros aspectos que mencionamos, pero sí mide la densidad. Un escáner DXA es una máquina radiográfica que produce rayos X de alta y baja energía. Por eso se llama energía dual. La cantidad de radiación que se obtiene con una exploración DXA es equivalente a una radiografía. Eso significa que es una radiación muy baja, mucho menor que una exploración CT, por ejemplo.

(00:13:55): Los rayos X provienen de un tubo, se filtran antes de atravesar al paciente. Vamos a ver un dibujo de esto en un minuto. Los rayos X que son absorbidos por el hueso se miden para cada haz, y luego se determina la densidad ósea en función de las diferencias de energía entre los dos haces. Luego se detecta la energía de la radiación y se convierte en esta medida de densidad aérea, por eso verá que se informa en gramos por centímetro cuadrado.

(00:14:28): ¿Cómo se obtiene la exploración? Como mencioné, es esencialmente una radiografía. Los rayos X provienen de un tubo de rayos X. Es un haz que luego se filtra y pasa a través del paciente. La energía que pasa a través del hueso se absorbe y luego lo que no es absorbido por el hueso se detecta en el otro lado. Se determina la diferencia entre lo que se absorbe y lo que se detecta y luego se convierte en esa medida en gramos por centímetro cuadrado.

(00:15:04): ¿Cuándo se debe realizar una densitometría ósea? En general, las pautas de detección varían, pero la mayoría de los grupos recomiendan la detección en mujeres de 65 años o más, independientemente de cualquier otra enfermedad médica o medicación. La Fundación Nacional de Osteoporosis tiene pautas adicionales. Recomienda la detección en mujeres mayores de 65 años, en hombres mayores de 70 años, en mujeres posmenopáusicas y en hombres de entre 50 y 69 años, según el perfil de factores de riesgo.

(00:15:40): Eso significa que si tiene antecedentes familiares, o ha estado tomando prednisona, o ha estado tomando otros medicamentos que provocan un aumento de la pérdida de densidad ósea, debe realizarse la prueba. Y, del mismo modo, las mujeres posmenopáusicas, así como los hombres de entre 50 y 69 años, con una fractura por fragilidad en la edad adulta, también deben realizarse la prueba.

(00:16:01): Esto es para la población general, pero ¿qué sucede en circunstancias específicas, como el uso diario de glucocorticoides? Si está tomando esteroides, entonces tenemos un umbral más bajo para la detección y, nuevamente, las recomendaciones varían según el grupo. El Colegio Estadounidense de Reumatología recomienda que todos los pacientes que toman glucocorticoides se realicen una densitometría ósea al inicio del tratamiento. Si el adulto o paciente tiene 40 años o más, debe realizarse una densitometría ósea dentro de los seis meses posteriores al inicio de los glucocorticoides, y los adultos menores de 40 años deben someterse a una densitometría ósea si tienen antecedentes de osteoporosis u otros factores de riesgo significativos. Los pacientes que toman glucocorticoides, independientemente de otros medicamentos y otras afecciones, deben realizarse una densitometría ósea al inicio del tratamiento.

(00:17:00): ¿Qué sucede con la población trasplantada? Lo ideal es que se realice una densitometría ósea antes del trasplante, y este es el caso de los trasplantes de órganos sólidos, así como de los trasplantes de médula ósea. Deberíamos realizar una densitometría ósea de referencia. La tasa de pérdida de densidad ósea es más alta en los primeros tres a seis meses después del trasplante de médula ósea. Queremos saber antes del trasplante de médula ósea cuál es la densidad ósea de referencia. Debe hacerse una repetición de la densitometría al menos cada dos años. Si su densidad ósea está en el rango de osteoporosis, que es un puntaje T menor a 2,5, o en el rango de osteopenia, que es un puntaje T entre -1 y -2,5, debe hacerse una densitometría ósea todos los años si estuviera tomando esteroides.

(00:17:52): Acabamos de hablar sobre cómo se diagnostica la osteoporosis. Ahora, hablemos sobre lo que puede hacer y cómo puede proteger sus huesos después del trasplante.

(00:18:05): Con qué frecuencia debe hacerse una densitometría ósea. Como mencioné, es muy importante hacerse densitometrías óseas, y estas no se hacen de manera rutinaria con tanta frecuencia como nos gustaría. Asegúrese de que su médico o proveedor solicite una densitometría ósea, si no antes de su trasplante, entonces lo antes posible después del trasplante. Y luego debe asegurarse de realizar densitometrías óseas periódicas, como dije, cada dos años si su densidad ósea está en el rango osteoporótico u osteopénico, y cada año si está tomando esteroides.

(00:18:37): Muchos centros de trasplantes, como el que yo trabajo en la Clínica Cleveland, trabajan en estrecha colaboración con la clínica de huesos metabólicos. Los pacientes que se someten a un trasplante vienen a nuestra clínica y reciben una evaluación completa de su salud ósea metabólica, idealmente antes del trasplante, pero si no, lo antes posible después del trasplante.

(00:18:55): Sin embargo, si no hay una clínica de huesos metabólicos asociada con su centro de trasplantes, puede solicitar ver a un experto en salud ósea metabólica que tenga capacitación adicional en osteoporosis. Podría ser un reumatólogo como yo, un endocrinólogo, un médico obstetra-ginecólogo, un médico de medicina familiar, un médico de salud de la mujer. Pero básicamente, debe asegurarse de tener una reunión con un experto en huesos metabólicos y revisar su salud ósea y sus factores de riesgo de osteoporosis.

(00:19:27): Optimizar la ingesta de calcio. El siguiente tema del que queremos hablar es optimizar la ingesta de calcio. Se recomienda consumir entre 1200 y 1500 miligramos de calcio al día, incluyendo la ingesta dietética y los suplementos. La ingesta total puede incluir fuentes dietéticas como productos lácteos y verduras de hoja verde. Hay muchos alimentos que están fortificados con calcio. Sin embargo, si no obtiene suficiente de su dieta, debe agregar suplementos para alcanzar ese rango de 1200 a 1500. Muchos sitios en línea tienen información que le indica la cantidad de calcio por alimento, y puede buscar, por ejemplo, la Fundación para la Salud Ósea y la Osteoporosis o la Fundación Internacional de Osteoporosis y obtendrá un desglose de la cantidad de calcio que contienen los alimentos más comunes.

(00:20:19): Si va a tomar un suplemento de calcio, asegúrese de tomarlo al menos dos veces al día e incluso hasta tres veces al día sería ideal para maximizar la absorción. Esto se debe a que realmente no podemos absorber más de 300 a 500 miligramos de calcio a la vez. Les digo a mis pacientes que deberían tomar alrededor de 400 miligramos por la mañana con el desayuno, 400 con el almuerzo y 400 con la cena. Ese sería un régimen ideal.

(00:20:50): También es importante optimizar la ingesta de vitamina D. Las fuentes de vitamina D incluyen la vitamina D del sol, la vitamina D de la dieta y la vitamina D de los suplementos. La Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda de 800 a 1000 unidades internacionales de vitamina D por día para adultos de 50 años o más. Existe cierta controversia sobre qué nivel debe obtener en su análisis de sangre. En nuestro centro, recomendamos tener un nivel superior a 30. Algunos lugares tienen un nivel diferente que se recomienda.

(00:21:24): Es posible tener demasiada vitamina D, aunque la toxicidad de la vitamina D no es un problema de salud muy grave. Si su nivel está por encima del rango normal, simplemente recomiendo disminuirlo para que vuelva al rango normal. No va a causar mucho daño, pero su cuerpo no necesita tanta vitamina D.

(00:21:42): Sin embargo, es importante tener vitamina D, porque para absorber el calcio necesitamos vitamina D adecuada. Y además del impacto en la absorción de calcio, la deficiencia grave de vitamina D puede ser importante en la debilidad neuromuscular y las caídas. Queremos asegurarnos de que tenemos una cantidad óptima de vitamina D.

(00:22:03): Suplementos de vitamina D. Muchos pacientes no pueden obtener vitamina D del sol o de la dieta, como la leche. Por eso es cuando realmente debe asegurarse de tomar un suplemento de vitamina D. El suplemento de vitamina D puede ser parte de su suplemento de calcio. Algunos suplementos, como el citrato de calcio o Citracal, tienen calcio y vitamina D combinados. Por lo tanto, revise las etiquetas de sus suplementos con mucho cuidado.

(00:22:27): Además, revise su multivitamínico, que tendrá algo de calcio y algo de vitamina D, pero debe asegurarse de obtener entre 800 y 1000 de vitamina D si su vitamina D está en el rango normal. Si su vitamina D es baja, entonces deberá tomar una dosis más alta para llegar al rango normal y le pediré que consulte a su médico qué dosis es la adecuada para usted. A veces, si los pacientes tienen niveles muy bajos, administramos una dosis alta de 50.000 unidades una vez a la semana durante 12 semanas para que las personas alcancen el rango normal.

(00:22:57): Alimentos que contienen vitamina D. Ahora, aquí hay una lista de alimentos que contienen vitamina D. Es un poco difícil de leer. En general, el pescado, los hongos y el queso son muy ricos en vitamina D, y algunos otros productos también. Pero muchas cosas están fortificadas, como el pan o el tofu. Siempre les digo a los pacientes que revisen las etiquetas con cuidado. Si obtiene vitamina D únicamente de su dieta, y muchas personas no pueden hacerlo, entonces es cuando realmente debería buscar suplementos para ayudar.

(00:23:28): La importancia de soportar peso y hacer ejercicios de fortalecimiento muscular. Lo siguiente que puede hacer, además del calcio y la vitamina D, es asegurarse de realizar ejercicios de fortalecimiento muscular y de carga de peso. Estos son los dos tipos principales de ejercicio que son realmente importantes para la salud ósea. Los ejercicios de carga de peso incluyen correr, trotar, caminar, hacer senderismo, ejercicios aeróbicos de alto impacto, bailar y subir escaleras. Pero siempre les digo a los pacientes que no tienen que correr ni trotar necesariamente.

(00:23:55): Muchas personas no pueden correr ni trotar, pero caminar es una forma muy importante de soportar peso. La importancia de soportar peso tiene que ver con el ciclo de remodelación ósea. El hueso siempre se está remodelando en su esqueleto. Eso significa que el hueso viejo se descompone y se construye hueso nuevo. Y el ejercicio con pesas afecta el ciclo y ayuda a estimular ese ciclo de remodelación ósea. Por eso es importante.

(00:24:21): En términos de fortalecimiento muscular, debe levantar pesas con bandas de resistencia. No tiene que ser pesado, pero sí quiere tener algún impacto en el hueso. Esto puede ser levantar tu propio peso corporal, como en sentadillas o estocadas, movimiento funcional, usar pesas libres o bandas, pero es importante hacer fortalecimiento muscular además de soportar peso. El equilibrio también es un componente importante porque es algo que se puede mejorar.

(00:24:51): Puede practicar el equilibrio. Si su equilibrio es bueno, entonces es menos probable que se caiga, y si es menos probable que se caiga, es menos probable que se fracture. El equilibrio es un componente importante del ejercicio.

(00:25:03): ¿Cuánto ejercicio recomendamos? Debería intentar hacer al menos tres veces por semana y unos 30 minutos por sesión. Pero siempre les digo a los pacientes que empiecen con lo que puedan hacer, aunque sea un nivel bajo, puede ser caminar suavemente sobre una superficie plana, sea cual sea el nivel para usted, empiece allí y progrese lentamente.

(00:25:26): Hacer ejercicio con demasiada intensidad puede aumentar el riesgo de lesiones, incluido el riesgo de fractura, por lo que debes tener mucho cuidado. Mucha gente pasea a sus perros, lo cual es una excelente manera de estar al aire libre y hacer ejercicio con pesas. Pero les advierto a los pacientes que tengan mucho cuidado al pasear a sus perros. He tenido muchos pacientes que se fracturaron al caerse, ya sea porque se enredaron con la correa o porque el perro los tiró. Cuando haga ejercicio o camine, piense en todas las formas de minimizar el riesgo de caida al hacerlo.

(00:26:03): Actividades que debe evitar si tienes osteoporosis. Eso me lleva a las actividades que hay que evitar. Hay que evitar situaciones que ejerzan una fuerza excesiva sobre la columna, especialmente en la flexión hacia delante. Esto es importante porque en ciertas posiciones de yoga o pilates hay que inclinarse completamente hacia delante o girarse, lo que puede ejercer mucha fuerza sobre la columna y, de hecho, aumentar el riesgo de fractura por compresión. Siempre recomiendo que, si va a tomar una clase, se asegure de informar al profesor que tiene osteoporosis u osteopenia, que hay que tener mucho cuidado con la columna. Hay que evitar ciertos movimientos que ejercen una fuerza adicional sobre la misma.

(00:26:40): También deberá evitar las actividades que aumenten el riesgo de caídas. Se trata de actividades como montar a caballo o practicar esquí alpino en algunos casos, aunque no en todos. Tengo muchos pacientes que practican esquí alpino, pero conviene reducir el riesgo de caídas y también evitar las actividades que requieren un movimiento brusco y repentino o que requieran un movimiento de torsión, a menos que se esté muy acostumbrado a ello. Incluso la torsión en yoga o pilates puede ejercer una fuerza adicional sobre la columna y provocar una fractura. Tenga mucho cuidado con la forma en que mueve la columna.

(00:27:18): Les digo a los pacientes que eviten actividades como montar a caballo, esquí extremo, esquí alpino, esquí de fondo, puenting si tienen osteoporosis y, en particular, si han tenido una fractura antes.

(00:27:33): También les digo a los pacientes que tengan cuidado de no levantar demasiado peso. A mis pacientes con osteoporosis les digo que no levanten más de 10 a 20 libras. Cuando haces ejercicios con pesas y levantas pesas, no necesitas levantar pesos pesados. Puedes levantar tres libras, cinco libras. Tengo pacientes que levantan una libra. No se trata del peso, se trata del movimiento repetitivo de levantar algo liviano a lo largo del tiempo.

(00:28:00): También debemos modificar otros factores de riesgo. Existen muchos factores de riesgo para la osteoporosis. No vamos a repasarlos todos aquí. Y, obviamente, muchos de ellos no se pueden modificar. No se puede cambiar el hecho de que se tienen antecedentes familiares de osteoporosis, por ejemplo. La edad avanzada, ser mujer o haber pasado por la menopausia, son cosas que no podemos modificar.

(00:28:25): Reducir el consumo de tabaco, alcohol y cafeína en exceso puede mejorar la salud ósea. Pero cuando se trata de fumar, alcohol y cafeína en exceso, es donde realmente podemos reducir o dejar de hacerlo para mejorar la salud en general, pero también para mejorar la salud ósea. Si tiene una exposición muy baja a la luz solar o una baja ingesta de vitamina D, puede optimizar su consumo de vitamina D. Si es intolerante a los lácteos y no obtiene mucho calcio en su dieta, puede tomar un suplemento para asegurarse de obtener el calcio adecuado.

(00:28:52): Hay muchos medicamentos que provocan pérdida de densidad ósea y osteoporosis. Y siempre les digo a los pacientes que, si necesitan tomar esteroides, un inhibidor de la bomba de protones o agentes de quimioterapia, deben tomar esos medicamentos. No podemos modificar eso, pero solo queremos saber qué medicamentos estás tomando porque podemos modificar ciertos aspectos.

(00:29:14): Por ejemplo, los inhibidores de bomba de protones afectan la absorción de calcio en el intestino. Esto significa que si estás tomando carbonato de calcio o Tums, no se absorberá correctamente, de igual manera si está tomando un inhibidor de bomba de protones como Prilosec u Omeprazol o Protonix. Pero podría tomar Citracal o citrato de calcio, que se absorbería correctamente. Es importante que esté al tanto de los medicamentos que esté tomando y de todo lo que puedas hacer para minimizar el riesgo de osteoporosis y pérdida de densidad ósea.

(00:29:46): El bajo peso corporal, quiero mencionar, es un factor de riesgo para la osteoporosis. En casos extremos, les digo a los pacientes que tienen un peso muy, muy bajo que intenten llegar a un IMC de 19, pero sabemos que las personas que han perdido peso rápidamente o que siempre han tenido un peso corporal bajo tienen una masa ósea baja y eso conduce a un mayor riesgo de fractura.

(00:30:05): Esto nos lleva a qué más podemos hacer para prevenir las fracturas. Hablamos sobre la optimización del calcio y la vitamina D. Hablamos sobre la realización de densitometrías óseas de forma regular para que sepa cuál es su densidad ósea. Y luego hablamos sobre la modificación de los factores de riesgo que se pueden modificar, pero algunas personas necesitarán tratamiento, y esto va más allá del calcio y la vitamina D.

(00:30:34): ¿Quién necesita tratamiento para la osteoporosis? ¿Quién necesita tratamiento? Bueno, se trata de personas que tienen un puntaje T de -2,5 o inferior o personas que han tenido una fractura por fragilidad, como una fractura de cadera o una fractura clínica de vértebra, húmero o pelvis con osteopenia. Si se ha detectado una compresión vertebral en una radiografía o una tomografía computarizada, definitivamente debe hablar con su médico o un experto en salud ósea porque esto podría significar que tiene osteoporosis clínica independientemente de la densidad ósea, pero eso sería una indicación para el tratamiento en sí mismo.

(00:31:13): Si el riesgo de fractura durante el período de diez años, el FRAX es alto, entonces también recomendamos el tratamiento. Algunas personas que toman prednisona a largo plazo requieren tratamiento incluso si no tienen ninguna de las otras cosas que acabamos de comentar. El solo hecho de tomar prednisona a largo plazo en una dosis determinada significa que probablemente deba recibir tratamiento para prevenir la osteoporosis y las fracturas.

(00:31:38): Por lo tanto, para dedicar un minuto a la prednisona, si toma prednisona crónicamente durante más de tres a seis meses en una dosis de 7,5 miligramos al día o más, entonces debe recibir tratamiento, o puede que necesite recibir tratamiento con medicamentos para la osteoporosis. En nuestro centro, trataríamos a un paciente que tomara prednisona en una dosis de 7,5 durante tres a seis meses o más con medicamentos para prevenir la pérdida de densidad ósea.

(00:32:07): Ahora bien, esta es un área un tanto controvertida porque no hay consenso sobre qué pacientes deberían recibir terapia para prevenir la pérdida ósea y las fracturas en el mundo de los trasplantes, pero sin duda los pacientes que se someten a un trasplante de pulmón, corazón, hígado y médula ósea y que van a recibir prednisona en dosis de 7,5 o más durante tres a seis meses deben recibir tratamiento con medicamentos además del calcio y la vitamina D. Hay muchas sociedades diferentes que tienen pautas para los médicos, pero solo quiero mencionar esto porque no todos conocen estas pautas. Si va a tomar prednisona durante mucho tiempo, asegúrese de hablar con su médico sobre el tratamiento con medicamentos para la osteoporosis.

(00:32:50): Ahora bien, la duración de la terapia con medicamentos para la osteoporosis puede ser tan corta como un año. Puede ser por un período muy corto mientras esté tomando esteroides en dosis altas, pero debe ser algo que se tenga en cuenta.

(00:33:07): Medicamentos para la osteoporosis. Hablemos ahora de los medicamentos para la osteoporosis. Hemos mencionado la nutrición, el calcio, la vitamina D. La vitamina K2 es también algo sobre lo que recibo muchas preguntas. La K2 es importante para la absorción del calcio y la vitamina D. Probablemente esté consumiendo suficiente K2 en tu dieta.

(00:33:22): No recomendamos suplementos adicionales de K2, pero además de estos aspectos nutricionales dietéticos, hay medicamentos que previenen la resorción ósea. Estos son medicamentos, como la calcitonina, los SERM, que serían Evista, por ejemplo. Los bifosfonatos como el alendronato o Fosamax, y hablaremos de algunos otros en un minuto. Y luego, el anti-ligando de RANK sería el denosumab o Prolia. Todos estos son medicamentos que previenen la degradación ósea.

(00:33:57): Luego están los medicamentos que fortalecen los huesos. Estos medicamentos realmente han revolucionado el campo de la osteoporosis. Esto incluye los análogos de PTH, lo que significa análogos de la hormona paratiroidea. Son medicamentos que funcionan como la hormona paratiroidea. Se llaman teriparatida o Forteo, abaloparatida o Tymlos. Y luego está el inhibidor de la esclerostina, que se llama romosozumab o Evenity. Todos estos son medicamentos muy potentes que fortalecen los huesos. Su médico determinará si necesita un medicamento para fortalecer los huesos o un medicamento que evite la degradación ósea.

(00:34:39): Ahora, vamos a hablar un poco sobre los medicamentos para la osteoporosis. Los bifosfonatos constituyen la categoría más grande de medicamentos para osteoporosis que utilizamos. Son los medicamentos más recetados en este país y en el mundo. Vienen en forma de píldora, inyección o forma intravenosa. El alendronato, el risedronato y el ibandronato son todos píldoras que se toman una vez al mes o una vez a la semana. Es muy importante que cuando tome estos medicamentos, lo haga a primera hora de la mañana con el estómago vacío y que no se recueste ni ingiera nada más por vía oral, incluidos alimentos o píldoras durante 30 a 60 minutos. Esto es para que el medicamento se absorba correctamente. También debes tomarlos con un vaso alto de agua para asegurarte de que baje suavemente.

(00:35:34): Efectos secundarios de los bifosfonatos. El efecto secundario más común de estos medicamentos es que pueden afectar el calcio y causar esofagitis o problemas esofágicos. Pueden empeorar la enfermedad por reflujo, pero son bastante buenos para prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales o de cadera. Un medicamento oral podría ser adecuado para usted, pero nuevamente, esto sería una conversación entre usted y su médico o proveedor.

(00:36:00): El ácido zoledrónico o zoledronato es la versión intravenosa. Es la mejor versión del medicamento bifosfonato. Se administra como infusión una vez al año. Y nuevamente, puede afectar el calcio. También puede causar algo llamado reacción de fase aguda donde se presenta fiebre, dolor en las articulaciones, dolor muscular y síntomas similares a los de la gripe que duran varios días. De todos los bifosfonatos, el zoledronato es el más eficaz y vemos los mejores datos con este medicamento en la columna vertebral.

(00:36:35): Voy a repasar brevemente otros medicamentos, el raloxifeno o Evista es un suero que afecta al estrógeno. Este medicamento es bueno para prevenir fracturas vertebrales, pero no es tan bueno como nuestros medicamentos con bisfosfonatos y realmente no tenemos muy buenos datos sobre la prevención de la cadera. Sin embargo, para algunas personas, esta es la opción correcta, porque también puede reducir el riesgo de cáncer de mama.

(00:37:00): El denosumab es un medicamento inyectable que se administra cada seis meses. Es un medicamento muy potente para prevenir la degradación ósea y hemos visto muy buenos resultados con este medicamento en términos de prevención de fracturas. Puede afectar al calcio y puede causar dolor en las articulaciones y en los músculos. El mayor problema con el denosumab es que si se deja de tomar, hay un mayor riesgo de fractura porque se puede perder rápidamente la densidad ósea. Por eso, les digo a los pacientes que no se debe dejar de tomar el denosumab de forma abrupta y, de hecho, normalmente no nos gusta dejarlo en absoluto. Si va a tener que tomarlo, asegúrese de que puede continuar cada seis meses y, si tiene que dejar de tomarlo por alguna razón, hable con su médico o proveedor sobre cómo hacerlo de manera segura.

(00:37:43): La teriparatida y la abaloparatida son medicamentos que actúan como hormonas paratiroideas. Se administran como inyecciones diarias y se administran durante dos años. Estos son medicamentos que no administramos si tiene antecedentes de radiación. Y eso se debe a que hubo una advertencia previa de que pueden aumentar el riesgo de osteosarcoma en ratas. Sin embargo, son muy buenos para fortalecer los huesos. Y, por último, el romosozumab es un medicamento que probablemente tenga los mejores datos para prevenir fracturas vertebrales. Se administra como una inyección una vez al mes, pero no lo administramos si ha tenido un ataque cardíaco o un derrame cerebral en el último año porque tiene una advertencia de caja negra que indica que aumenta el riesgo de estos eventos.

(00:38:22): Resumen. Todos los agentes que fortalecen los huesos deben ser complementados con un medicamento que evite la degradación ósea. Puedo hablar más sobre eso en la sección de preguntas. Voy a terminar esta parte de la charla. Hablamos sobre cómo el trasplante de médula ósea puede afectar la salud ósea, por qué la osteoporosis y la pérdida de densidad ósea son importantes, cómo se diagnostica la osteoporosis y luego cómo proteger los huesos y los pasos que se pueden tomar para prevenir la osteoporosis y las fracturas. Estaré encantada de responder cualquier pregunta que tenga.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(00:38:54): [Susan Stewart]:   Gracias, Dra. Keller, por una excelente presentación. Tenemos muchas preguntas y vamos a tratar de responder tantas como sea posible. Y comenzaremos con esta. Debido a problemas gastrointestinales, no puedo ingerir suficiente calcio para mi osteoporosis, ¿qué me recomienda?

(00:39:13): [Dra. Sarah Keller]:  Sí, este es un problema muy común y una gran cantidad de calcio puede causar problemas gastrointestinales. Y en este contexto, recomiendo un suplemento y recomendaría algo como citrato de calcio o carbonato de calcio. Como mencioné, si está tomando un inhibidor de bomba de protones, asegúrese de tomar citrato de calcio o Citracal, ya que se absorberá mejor que el carbonato de calcio.

(00:39:39): [Susan Stewart]:   Muy bien, siguiente pregunta. ¿La disminución de la masa ósea también puede debilitar los dientes?

(00:39:47): [Dra. Sarah Keller]: No en términos generales. El metabolismo de los dientes es diferente al metabolismo óseo. La fisiopatología y los cambios que se producen allí son muy diferentes, pero el debilitamiento de los huesos puede afectar la mandíbula.

(00:40:02): [Susan Stewart]: Bien, siguiente pregunta. ¿Existe un nivel seguro de prednisona? ¿Qué tan baja debe ser la dosis para reducir el riesgo?

(00:40:11): [Dra. Sarah Keller]: Bueno, esa es una gran pregunta y es algo que discutimos todo el tiempo en mi campo porque recetamos mucha prednisona. Como mencioné, si toma 7,5 miligramos al día o más, eso tiene un impacto significativo en el hueso. En términos generales, si toma cinco miligramos o menos, no creemos que esto afecte tanto.

(00:40:33): Sin embargo, no está claro si realmente existe un nivel seguro de prednisona, ya que cualquier prednisona adicional que tome puede causar algunos efectos secundarios y toxicidad. Pero antes de los cinco años, yo diría que el riesgo en el hueso es lo suficientemente bajo como para que no necesite tratamiento solo por ese nivel de prednisona.

(00:40:52): [Susan Stewart]:   Genial, gracias por eso. Siguiente pregunta. ¿Es probable que una pérdida de varios centímetros de altura en un año o dos se deba a fracturas por compresión?

(00:41:03): [Dra. Sarah Keller]:   Esa es una gran pregunta. Definitivamente, debe informar cualquier pérdida de altura a su médico o proveedor. Ahora bien, existen muchas causas diferentes para la pérdida de altura, pero varios centímetros en uno o dos años me preocuparían y, sin duda, me haría radiografías de la columna para asegurarme de que no haya compresión. Por lo tanto, siempre que haya perdido dos pulgadas de altura o más, debemos evaluar y asegurarnos de que no se deba a la compresión de la columna.

(00:41:29): Existen otras causas de pérdida de altura. Por ejemplo, puede tener una enfermedad degenerativa del disco o una osteoartritis en la columna vertebral, y eso puede provocar una pérdida de altura. Pero, por supuesto, si pierde más de dos pulgadas, asegúrese de mencionarlo y le recomendaría que se haga una radiografía para ver si se debe a la osteoporosis.

(00:41:47): [Susan Stewart]:   Bien, gracias. La siguiente pregunta: ¿el estrógeno tópico ayuda a disminuir la progresión de la osteopenia?

(00:41:56): [Dra. Sarah Keller]:  Oh, esta es una gran pregunta, en realidad. Y tengo que confesar que no tengo todos los datos a mi alcance, pero el estrógeno en general, como creo que esta persona sabe, disminuye el riesgo de pérdida ósea. Entonces, si sigues una terapia de reemplazo hormonal con estrógeno, eso puede disminuir el riesgo de pérdida ósea.

(00:42:17): El estrógeno tópico, como un parche, probablemente también lo haga, pero no en la misma medida que el estrógeno oral. Sin embargo, creo que hay datos que indican que el estrógeno tópico disminuye el riesgo de pérdida de densidad ósea.

(00:42:31): Una cosa que no mencioné es que cuando atraviesas la menopausia, puedes perder densidad ósea rápidamente. Puedes perder hasta el 10 % de tu masa ósea por año durante 10 años. Para las mujeres, atravesar la menopausia es uno de los mayores factores de riesgo de osteoporosis. Y hay muchas situaciones en las que la terapia de reemplazo hormonal, ya sea con estrógeno oral o tópico, es el tratamiento adecuado. Así que eso es algo sobre lo que definitivamente debería hablar con tu médico si está interesada.

(00:42:58): [Susan Stewart]:    Genial. Muy bien, la siguiente pregunta es sobre la terapia con células CAR T. ¿La terapia con células CAR T también afecta la osteoporosis?

(00:43:07): [Dra. Sarah Keller]:   Esta es una gran pregunta y sé que el título de mi charla fue CAR T, y no hablé tanto de eso, y eso se debe a que no tenemos tantos datos sobre la terapia CAR T cuando se trata de huesos. No creemos que disminuya la pérdida de densidad ósea en la misma medida que el trasplante de médula ósea. Por lo tanto, no existe la misma asociación con la terapia CAR T que con el trasplante de médula ósea.

(00:43:36): [Susan Stewart]:   Muy bien. La siguiente persona quiere saber si tiene osteoporosis grave, ¿está bien ir a un quiropráctico para recibir tratamiento?

(00:43:45): [Dra. Sarah Keller]:   Oh, esta es una pregunta fabulosa. Es una pregunta que me hacen todos los días. Lo que les digo a mis pacientes es que deben asegurarse de decirle a cualquier persona que visiten, ya sea un quiropráctico, un masaje o fisioterapia, o cualquier persona que vaya a poner las manos sobre su cuerpo, que quieren que sepan que tienen osteoporosis y que, si es grave, sin duda deben decírselo.

(00:44:07): Ahora bien, lo que ocurre con ir a un quiropráctico es que algunas de las manipulaciones que realizan pueden aumentar el riesgo de fractura. Por eso, cuando mis pacientes me piden mi opinión, suelo decir que si tienen osteoporosis grave o han sufrido una fractura en la columna, yo personalmente no iría a un quiropráctico.

(00:44:27): Sin embargo, sé que hay muchos quiroprácticos excelentes y, si les informa sobre el grado de osteoporosis, tal vez ajustarse a esta situación. Pero la naturaleza de ir a un quiropráctico es que va a ejercer presión sobre tu columna, a veces haciéndote crujir. Y aquí es donde debemos ser muy conscientes del aumento del riesgo de fractura. Como mínimo, le diría a tu quiropráctico que tienes osteoporosis grave y, si has sufrido una fractura o si tu densidad ósea es muy baja en la columna, realmente me lo pensaría dos veces antes de que alguien te aplique presión sobre la columna.

(00:45:03): [Susan Stewart]: Bien, siguiente pregunta. ¿Importa la forma del calcio en los suplementos de calcio?

(00:45:11): [Dra. Sarah Keller]: Esa es una gran pregunta. En términos generales, no, aunque mencioné antes que si está tomando un inhibidor de la bomba de protones o un medicamento que disminuye el ácido estomacal, debe tomar citrato de calcio. La otra cosa es que si ha tenido cálculos renales, también debes tomar citrato de calcio porque el componente de citrato ayuda a disminuir la formación de cálculos renales. A menudo recomiendo citrato de calcio por esas razones, porque muchas personas han tenido cálculos renales o están tomando un inhibidor de bomba de protones. Sin embargo, si no tiene esas afecciones, puede tomar algo como fosfato de calcio o carbonato de calcio.

(00:45:50): [Susan Stewart]: ¿Con qué frecuencia debe una persona con mieloma múltiple recibir infusiones de zoledronato después de un trasplante de médula ósea?

(00:46:01): [Dra. Sarah Keller]:   Gran pregunta porque el ácido zoledrónico se usa para tratar el mieloma múltiple. También se usa para tratar otros tipos de cáncer, como el cáncer de mama o el cáncer de próstata, para ayudar a prevenir la metástasis en los huesos. En estos casos, trabajamos muy de cerca con el equipo de trasplantes y el oncólogo. Desde una perspectiva ósea, si está tomando ácido zoledrónico para tratar la osteoporosis, y esa es la única razón, entonces lo administramos una vez al año.

(00:46:33): Sin embargo, si está tomando ácido zoledrónico para tratar el mieloma múltiple, se administra con mucha más frecuencia. Y si se somete a un trasplante y ya no necesita ese ácido zoledrónico para el mieloma en sí, entonces lo administraríamos una vez al año para la osteoporosis. Sin embargo, es una discusión muy cercana entre todos los diferentes proveedores porque la dosis es diferente según la afección que estemos tratando.

(00:46:58): [Susan Stewart]: Muy bien, la siguiente persona quisiera que hablara sobre la necrosis avascular, también muy común con el uso de esteroides. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

(00:47:07): [Dra. Sarah Keller]: Sí, desafortunadamente es muy común. Esto es interesante porque se pensaba que los bifosfonatos como el ácido zoledrónico trataban la necrosis avascular, y solo lo mencionaré para que estemos en la misma onda, la AVN o necrosis avascular es la muerte del hueso, y puede suceder en ciertas condiciones. Puede suceder con el uso de prednisona en dosis altas o con un uso significativo de prednisona. Se pensaba que los bifosfonatos trataban la necrosis avascular.

(00:47:36): Sin embargo, los datos realmente no son muy convincentes. En nuestro centro, no usamos únicamente bifosfonatos para tratar la AVN. En términos de opciones de tratamiento, fisioterapia, manejo del dolor y, cuando es grave, esos pacientes se someten a un reemplazo de cadera si es en la cadera, o cirugía según la articulación afectada. Pero no usamos bifosfonatos para tratar la AVN en sí.

(00:48:05): [Susan Stewart]: ¿La carbonatación en el agua carbonatada contribuye a una pérdida ósea adicional?

(00:48:13): [Dra. Sarah Keller]: Buena pregunta. Soy fanática del agua carbonatada, así que busqué esto yo misma específicamente. No, no lo hace. Si tomas agua carbonatada sin cafeína adicional, agua con gas, por ejemplo, eso no aumenta el riesgo de pérdida de densidad ósea o fractura. Sin embargo, los refrescos de color oscuro, como Pepsi y Cola, que tienen cafeína, sí aumentan el riesgo de fractura. Y recomendamos reducir ese tipo de refrescos. Tienen cafeína, que puede ser un riesgo de osteoporosis en grandes cantidades. También tienen ácido fosfórico. Por esos motivos, recomiendo evitar las bebidas de cola de color oscuro, pero el agua con gas y el agua carbonatada están totalmente bien.

(00:48:57): [Susan Stewart]: Si toma dexametasona semanalmente, ¿convierte eso al equivalente de prednisona diaria para determinar el riesgo?

(00:49:07): [Dra. Sarah Keller]: Es una gran idea, sí. Eso es lo que yo haría. Convertiría eso para obtener un equivalente de prednisona porque las recomendaciones y pautas realmente analizan la prednisona. Si puede convertir eso o hacer que su médico lo haga, y si esa dosis es más del equivalente a 7,5 miligramos al día durante tres a seis meses, entonces sí, calificaría para la terapia para prevenir la osteoporosis. Pero ese es un muy buen punto. Tenemos muchos tipos diferentes de glucocorticoides y esteroides que usamos, y tenemos que convertir esos números al equivalente de prednisona para determinar el riesgo.

(00:49:45): [Susan Stewart]: ¿Qué puedo hacer para tratar el daño que las lesiones provocan en mi columna vertebral y el sacro, fracturas por compresión en la zona lumbar, torácica y sacra? Todavía me cuesta caminar largas distancias y, al final del día, suelo tener dolor, sobre todo si he tenido un día activo.

(00:50:05): [Dra. Sarah Keller]: Bueno, antes que nada, lamento mucho escuchar que tuvo fracturas, y el dolor puede durar mucho tiempo después de la fractura, a veces hasta seis meses. Depende del tipo de fractura, pero si sufre fracturas en la columna, hay datos que indican que la calcitonina puede ayudar con el dolor de esas fracturas. Eso es algo sobre lo que podría preguntar. Es un medicamento nasal que se usa para aliviar el dolor. Solía ​​usarse para tratar la osteoporosis, pero no es tan bueno como otros. Debería preguntar sobre la calcitonina.

(00:50:38): Sin embargo, también hay procedimientos que se pueden realizar si alguien ha tenido fracturas vertebrales, lo que se llama cifoplastia. Sin embargo, esto no se recomienda para todos. La mayoría de las personas que tienen una fractura vertebral se curan por sí solas, pero puede llevar mucho tiempo. Lo que normalmente hacemos es que se reúna con un médico especialista en columna y trabajemos en el control del dolor, a veces con terapia, pero la recuperación puede llevar mucho tiempo. Debería volver a la normalidad en cuanto a tu dolor. Luego, su movilidad también debería volver a la normalidad. Pero puede llevar muchos, muchos meses si ha tenido esas fracturas.

(00:51:18): Asegúrese de hablar con su médico sobre la posibilidad de tomar un medicamento que fortalezca el hueso si también es candidato para un medicamento de ese tipo, porque existe la idea de que los análogos de PTH (mencioné Forteo o Tymlos) pueden ayudar a la curación de las fracturas. Le preguntaría a su médico sobre la calcitonina, Forteo o Tymlos si es candidato para ellos, porque todos pueden ayudar con el dolor y el proceso de curación de las fracturas. De lo contrario, es realmente un tratamiento de apoyo.

(00:51:48): [Susan Stewart]:   Bien, esta persona quiere saber, su médico le ha recetado Xgeva cada tres meses, y se pregunta si eso es demasiado seguido.

(00:52:00): [Dra. Sarah Keller]:   Gran pregunta. Xgeva es otro nombre para el denosumab. El denosumab, cuando se usa por razones de cáncer, se llama Xgeva. Cuando se usa para la osteoporosis, lo llamamos Prolia. Para la osteoporosis, lo administramos cada seis meses. Cuando se usa por razones de cáncer, en realidad se administra con mayor frecuencia, y se ha estudiado para administrarlo cada tres o cuatro meses.

(00:52:20): Pero definitivamente le preguntaría a su médico qué protocolo está siuiendo, porque si el protocolo es para tratar el cáncer, eso es una cosa. Si el protocolo es para la osteoporosis, entonces debería ser cada seis meses. También recuerde que no puede dejar de tomar ese medicamento de forma abrupta porque puedes perder densidad ósea rápidamente y sufrir una fractura. Hay algunos proveedores que dan un medicamento como Xgeva durante cinco años y luego lo dejan de tomar de forma abrupta. Así que tenga en cuenta que si va a dejarlo, debe tomar otro medicamento para no perder masa ósea rápidamente.

(00:52:56): [Susan Stewart]: Para el dolor de columna, me han recomendado fisioterapia MedX, que utiliza una resistencia significativa al inclinarse hacia atrás. ¿Es es una buena idea si se tienes osteoporosis?

(00:53:10): [Dra. Sarah Keller]: Correcto. Yo tendría mucho cuidado con doblar la columna y les digo a las personas que eviten doblar completamente la columna hacia adelante o hacia atrás, también que eviten torcerse. Como dije antes, puede decirle al terapeuta con el que estás trabajando que tienes osteoporosis y que no quieres poner una presión indebida en tu columna. Si está haciendo ejercicios en casa, definitivamente recomendaría evitar agacharse por completo o doblarse hacia atrás o torcerse porque esto puede provocar un aumento en la fractura de la columna.

(00:53:41): [Susan Stewart]: ¿Afectan los esteroides tópicos al cuerpo de la misma manera que los esteroides sistémicos, por ejemplo, las cremas para la piel y las gotas oftálmicas Restasis?

(00:53:56): [Dra. Sarah Keller]: Bien. La respuesta es no. Los esteroides orales, los esteroides intravenosos, esos esteroides inyectables, aumentan el riesgo de pérdida ósea mucho, mucho más que los esteroides tópicos o las gotas oftálmicas con esteroides. Sin embargo, si usa medicamentos como gotas oftálmicas con esteroides durante un largo período de tiempo, eso puede causar otros problemas, como un mayor riesgo de glaucoma y cambios de presión en el ojo.

(00:54:22): Lo que les digo a los pacientes es que esos esteroides orales e intravenosos representan la mayor amenaza. La inyección de esteroides en una articulación, como la rodilla, no es tan preocupante desde el punto de vista de la pérdida ósea. Los esteroides tópicos son mucho menos preocupantes, al igual que los esteroides nasales. Si los inhala a través de un inhalador o usa esteroides nasales, también son menos preocupantes. Suponen un riesgo menor. Los tópicos suponen el menor riesgo porque no se absorben todos de forma sistémica. De hecho, se absorbe muy poco de forma sistémica. Así que no, el riesgo de los tópicos no me preocupa en absoluto.

(00:55:01): [Susan Stewart]:   “Estaba tomando Xgeva cada tres meses como parte de mi tratamiento para el mieloma múltiple. Acabo de recibir un trasplante autólogo de células madre y mi Xgeva ha estado suspendido durante tres meses. ¿Debería tomarlo?”

(00:55:18): [Dra. Sarah Keller]:   Puede dejar de tomar un medicamento como Xgeva durante varios meses. Los datos que tenemos para la osteoporosis son con Prolia, y lo administramos cada seis meses. Obviamente, existen diferentes protocolos para el trasplante de médula ósea cuando se usa Xgeva, y solo le pediría a su médico que confirme que no hay pérdida de hueso por dejar de tomar Xgeva. Pero si solo lo dejas durante tres meses, eso no debería ser un problema. En realidad, es cuando lo dejas durante períodos prolongados, seis meses o más. Pero diré que en diferentes campos, denosumab, Xgeva en oncología, Prolia en osteoporosis, se dosifica de manera diferente. He visto muchas variaciones con esto. Por lo tanto, vale la pena tener una conversación y hablar con su médico o proveedor solo para asegurarse de que no va a perder masa ósea rápidamente si deja de tomarlo durante demasiado tiempo. Tres meses no deberían ser demasiado tiempo, pero creo que vale la pena tener una conversación sobre el intervalo de dosificación y la frecuencia de las mismas.

(00:56:21): [Susan Stewart]:   Hay alguien que quisiera que hablara sobre las infusiones de Reclast, ¿cuándo es apropiado usarlas?

(00:56:29): [Dra. Sarah Keller]:   Reclast es ácido zoledrónico. En el mundo de la osteoporosis, lo llamamos Reclast. En el mundo de la oncología, se llama Zometa. Nuestra dosis para la osteoporosis es de cinco miligramos, una vez al año. Generalmente uso Reclast con bastante frecuencia porque funciona muy bien. Los datos son muy buenos para prevenir las fracturas de cadera y de vértebras y es fácil para los pacientes porque no es una pastilla que se tiene que tomar de una determinada manera y que se puede olvidar. Es una infusión que administramos una vez al año. Hay muchos, muchos pacientes a los que les receto este medicamento. Si ha tenido una fractura, también es un buen medicamento porque previene las fracturas en la columna y la cadera con cifras bastante buenas. No es tan bueno como un agente de formación ósea, así que si alguien ha tenido una fractura de cadera, podría utilizar el análogo de PTH o Evenity en su lugar.

(00:57:25): Pero, de nuevo, mucho de esto se basa en la preferencia del paciente y, lamentablemente, en el seguro. A veces también utilizamos Reclast para pacientes que han tenido fracturas de cadera, pero básicamente cualquier persona con osteoporosis u osteopenia con un mayor riesgo de fractura podría ser candidata a Reclast, siempre que su función renal sea adecuada. No se puede tener los riñones dañados o una enfermedad renal grave y recibir Reclast porque podría dañar aún más los riñones, así que hay que tener en cuenta esa consideración. También es necesario tener niveles normales de calcio para recibir Reclast, pero es un medicamento excelente para personas con osteoporosis.

(00:58:01): [Susan Stewart]: ¿Son buenos los dispositivos de vibración de cuerpo entero para la osteoporosis o la necrosis avascular?

(00:58:09): [Dra. Sarah Keller]: Los datos aquí no están realmente completos. Lo que yo diría es que lo que recomiendo es ejercicio con pesas. No necesariamente tiene que ser un dispositivo de vibración de cuerpo entero, y no lo recomendaría si tienes AVN, pero podrías considerar usarlo. Tengo muchos pacientes que lo hacen, aunque no hay datos que digan que esto sea mejor que lo que recomendamos, que es el ejercicio con pesas y bandas de resistencia y pesas estándar.

(00:58:44): [Susan Stewart]: Está bien. Y desafortunadamente, esta tendrá que ser nuestra última pregunta. Nos estamos quedando sin tiempo, pero la pregunta es, con el mieloma y muchas lesiones líticas en las costillas, la espalda y los hombros, ¿qué médicos son los mejores para trabajar con mis planes óseos?

(00:59:00): [Dra. Sarah Keller]:   Buena pregunta. Creo que lo que debe hacer es asegurarse de que le hagan una densitometría ósea y ver si tiene osteoporosis. Si la tiene, debes consultar a un médico especialista en huesos metabólicos, y no es necesario que tengas osteoporosis para consultar a un médico especialista en huesos metabólicos. Podrías tener pérdida de altura, o podrías tener antecedentes familiares, o podrías tener otras afecciones que te pongan en riesgo. Incluso si no te has hecho una densitometría ósea, puedes consultar a un médico especialista en huesos metabólicos para que te evalúe. No creo que esté de más pedir una derivación a alguien si tienes alguna pregunta sobre afecciones óseas como osteopenia u osteoporosis.

(00:59:37): [Susan Stewart]: Y con esto, vamos a tener que terminar el taller. Quiero agradecerles en nombre de BMT InfoNet y nuestros socios. Me gustaría agradecer a la Dra. Keller por una presentación muy útil y por la audiencia que envió muchas, muchas buenas preguntas. Fueron muy esclarecedoras. Comuníquese con BMT InfoNet si hay algo más que podamos hacer para ayudarlo y disfrute el resto del día y el resto de la semana del simposio. Gracias.